Enfermedades_glomerulares_primarias

Transcripción

1 Enfermedades glomerulares primarias Contenido 1 Repaso de la fisiología del riñón 2 Exploración del riñón 2.1 Exploración física 2.2 Exploración funcional 2.3 Estudios de imagen 2.4 Estudios anatómicos 3 MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LAS ENFERMEDADES RENALES 4 INSUFICIENCIA RENAL 4.1 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA IRA prerrenal IRA intrarrenal IRA posrenal IRA POR NECROSIS TUBULAR AGUDA Manifestaciones y fisiopatología IRA FUNCIONAL IRA POR OBSTÁCULO DE LAS VÍAS EXCRETORAS 4.2 INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA Mecanismos y causas Manifestaciones y fisiopatología 5 GLOMERULONEFRITIS 5.1 Enfermedad de cambios mínimos Anatomía patológica Patogenia 5.2 Glomeruloesclerosis segmentaria focal (GEFS) Anatomía patológica 5.3 Glomerulonefritis membranosa Patógena Anatomía Patológica 5.4 Glomerunefritis membranoproliferativa (GNMP) Anatomía Patológica Patogenia Evolución clínica 5.5 Glomerulonefritis proliferativa aguda (Postestreptocócica, postinfecciosa) Patogenia Anatomía Patológica 5.6 Glomeurlonefritis rapidamente progresiva (con?semilunas?) (GNRP) Patogenia Anatomía Patológica Evolución clínica 5.7 Glomerulonefritis crónica Anatomía Patológica Evolución clínica Contenido 1

2 6 BIBLIOGRAFÍA Repaso de la fisiología del riñón Se filtran al día l de sangre por los riñones para producir 1 l de orina. El riñón excreta los productos de residuo del metabolismo, regulando con precisión la concentración corporal de agua y sal, manteniendo el balance apropiado de ácido en plasma y actuando como un órgano endocrino que secreta hormonas tales como eritropoyetina, renina y prostaglandinas. 20% de las mujeres padecen una infección de vías urinarias o renales a lo largo de sus vidas. 5% de la población desarrolla litiasis renal. Las personas con una nefropatía crónica, aunque leve, tienen un riesgo mayor de enfermedad cardiovascular. La mayoría de las glomerulopatías son de mecanismo inmunitario, mientras que los problemas tubulares o intersticiales se deben a agentes tóxicos o infecciosos. Todas las formas de nefropatía crónica destruyen finalmente los cuatro componentes del riñón, terminando en una insuficiencia renal crónica? nefropatía terminal. La reserva funcional del riñón es grande y debe de producirse un gran daño antes de que el deterioro funcional sea evidente. FUNCIONES DE LOS RIÑONES: Regulación del equilibrio del agua y electrolitos. Excreción de productos metabólicos. Excreción de sustancias químicas exógenas. Regulación de la presión arterial. Regulación de la eritropoyesis. Activación de la vitamina D. Gluconeogénesis. EL RIÑÓN: El riñón tiene un millón de nefronas (mamíferos). Los componentes de una nefrona son: Cápsula de Bowman. Tubo contorneado proximal. Asa de Henle. Tubo contorneado distal. Tubo colector. El aparato yuxtaglomerular se compone de células yuxtaglomerulares ubicadas alrededor de la arteriola aferente. Secretan renina, activando la angiotensina y así forma parte de la regulación de la presión sanguínea. Están en contacto con las células epiteliales (mácula densa) del tubo contorneado distal. Los glomérulos están formados por una red de capilares anastomosados revestidos por un endotelio fenestrado y que se rodea de dos capas de epitelio: El epitelio visceral se incorpora a la pared capilar y se convierte en una parte intrínseca de la misma separada de las células endoteliales por la membrana basal. Repaso de la fisiología del riñón 2

3 El epitelio parietal, situado en la cápsula de Bowman, recubre el espacio urinario, la cavidad en la que se recoge primero el plasma filtrado. La pared del capilar glomerular es la membrana de filtración y está formada por: Células endoteliales fenestradas. Membrana basal glomerular. Células epiteliales viscerales (podocitos), que son células mioepiteliales complejas con prologaciones embebidas y adheridas a la membrana basal. Los podocitos (pedicelos) están separados por unas hendiduras de filtración. Todo el ovillo glomerular se apoya en las células mesangiales que se encuentran entre los capilares. La matriz mesangial (estroma), similar a la membrana basal, forma una red a través de la cual se centran las células mesangiales (tejido conectivo), que son contráctiles, fagocíticas y capaces de proliferar. Participan en muchas glomerulonefritis de los seres humanos. Exploración del riñón Exploración física Exploración funcional - Evaluación de la filtración glomerular: Medida en suero de sustancias de desecho Aclaramiento de sustancias - Evaluación del manejo tubular de iones: Excreción fraccional de sodio(efna) Gradiente transtubular de potasio(gttk) - Evaluación del manejo tubular del agua - Evaluación de la capacidad de acidificación de la orina Estudios de imagen Exploración radiológica Ecografía Tomografía computarizada(tc) Resonancia magnética Exploración con isótopos Estudios anatómicos Exploración del riñón 3

4 MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LAS ENFERMEDADES RENALES AZOTEMIA-UREMIA Anomalía bioquímica que se refiere a un incremento del nitrógeno ureico sanguíneo y creatinina. Se relaciona con una disminución del filtrado glomerular. La urea es una sustancia secretada a nivel del hígado, producto del metabolismo proteico, a su vez, es eliminada a través de los riñones. La uremia es la manifestación clínica en forma de gastroenteritis urémica, neuropatía urémica, pericarditis urémica. SÍNDROME NEFRÍTICO Enfermedad glomerular que se manifiesta con hematuria, proteinuria leve o moderada e hipertensión. Por ejemplo glomerulonefritis poststreptocócica. GLOMERULOPATÍA RÁPIDAMENTE PROGRESIVA Síndrome nefrítico con deterioro rápido de la función renal (Horas a Días). En un 50% de los casos, la GNRP se ve asociada con otra enfermedad de base, tal como el síndrome de Goodpasture, el lupus eritematoso sistémico (enfermedad autoinmune, muchas ocasiones se desconoce la razón de la producción excesiva y rápida de los autoanticuerpos, más frecuente en mujeres) o la granulomatosis de Wegener (se producen anticuerpos que afectan los vasos de mediano y pequeño calibre, con afectación pulmonar). El resto de los casos son idiopáticos. SÍNDROME NEFRÓTICO Enfermedad glomerular que se manifiesta con proteinuria importante de más de 3.5 d/ día, hipoalbuminemia, edema intenso, hiperlipidemia y lipiduria. Aumento de la permeabilidad de la pared capilar de los glomérulos renales. Está causado por afección glomerular, bien por enfermedad renal (glomerulonefritis primaria) o por enfermedades extrarrenales que afectan al riñón (glomerulonefritis secundaria). INSUFICIENCIA RENAL Enfermedad renal que se manifiesta con Oliguria o anuria. Azotemia de inicio reciente. Puede ser consecuencia de una lesión glomerular, intersticial o vascular o de una lesión tubular aguda. DEFECTOS TUBULARES Enfermedad renal que se manifiesta con: Poliuria Nicturia Transtornos electrolíticos. p.e acidosis metabólica. Puede ser consecuencia de una lesión glomerular, intersticial o vascular o de una lesión tubular aguda. INSUFICIENCIA RENAL Estado patológico en el que los riñones son incapaces de cumplir sus funciones de eliminación de productos de desecho, de regular el medio interno y de sintetizar sustancias. INSUFICIENCIA RENAL 4

5 No implica en sí misma alteraciones anatómicas, ni por el contrario, la presencia de lesiones anatómicas renales se traduce siempre por insuficiencia renal. La insuficiencia renal es un concepto funcional, no anatómico. Puede establecerse de forma aguda en unos riñones en principio normales, o desarrollarse lentamente, de forma crónica, en las nefropatías evolutivas que van reduciendo progresivamente el número de nefronas funcionantes. Se manifiesta con: Oliguria o anuria. Azotemia de inicio reciente. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Se entiende por insuficiencia renal aguda (IRA) el cese brusco y prolongado de la actividad renal, con el trastorno consiguiente en la formación de orina y en la regulación del medio interno, que se manifiesta por un síndrome grave de oligoanuria, hiperazoemia y desequilibrios humorales y hemodinámicos. La IRA puede ser prerrenal, intrarrenal y posrenal. El cuadro completo de la IRA puede producirse sin que exista ninguna alteración anatómica de los riñones o de las vías urinarias, por un lesión bilateral y extensa del parénquima o por obstrucción de las vías urinarias. IRA prerrenal Es la que se establece en la insuficiencia circulatoria cuando, por estar disminuida la perfusión renal, disminuye la presión hidrostática en los capilares glomerulares y la cantidad de filtrado. Además, se ponen en marcha los mecanismos para aumentar la volemia. Sus consecuencias son Oliguria: por la disminución del filtrado glomerular y la intensa absorción tubular de agua. Azoemia: Por disminución de la filtración glomerular. Además, por el aumento de reabsorción tubular de la urea, la elevación sanguínea de BUN es mayor que la de creatinina, (aumenta el cociente BUN/creatinina). Alteración de la composición de la orina en la que se observan: Cilindros hialinos, por precipitación de proteína de Tamm-Horsfall en presencia de orina concentrada Elevación de osmolalidad de la orina. Eliminación de sodio disminuida y, por lo tanto, la excreción fraccional de sodio será baja Las causas más frecuente son: -Hipovolemia: por deshidratación, vómitos, diarreas intensas... Son la causa más frecuente en nuestro país. -Trombosis -Fármacos nefrotóxicos como AINES o IECAS -Insuficiencia cardiaca congestiva IRA intrarrenal Es la consecuencia de diversas nefropatías agudas y graves, glomerulares, intersticiales, etc. Pero la IRA intrarrenal más frecuente y característica es la desencadenada por la necrosis tubular aguda. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA 5

6 También puede darse por sustancias tóxicas endógenas (mioglobina, hemoglobina, bilirrubina, oxalato...) y exógenas (aminoglucósidos, vancomicina, contrastes...) IRA posrenal Se da en un 5 % de la población. Y se caracteriza por una obstrucción bilateral de las vías urinarias altas (aunque también puede darse a nivel vesical o uretral) o unilateral si el paciente es monorreno. Es el tipo de insuficiencia típico en adultos con una hipertrofia prostática con uropatía obstructiva. La obstrucción de la vía urinaria, hace que haya un exceso de orina que se acumula y circula retrógadamente lo cual acaba ocasionando un aumento de la presión del espacio glomerular que hace que caiga el filtrado y que por tanto se produzca la insuficiencia renal. IRA POR NECROSIS TUBULAR AGUDA Es la primera causa de IRA. Puede deberse a distintos procesos como: 1. Obstrucción vascular orgánica, debida a la afectación de los vasos intrarrenales. 2. Enfermedades glomerulares graves. 3. Nefritis tubulointersticial aguda, que aparece sobre todo como consecuencia de reacciones de hipersensibilidad a los fármacos. 4. Infecciones masivas especialmente si se acompañan de necrosis papilar. 5. Coagulación intgravascular diseminada. 6. Obstrucción urinaria debida a tumores, hipertrofia prostática, o coágulo sanguíneos. 7. Necrosis tubular aguda. La necrosis tubular aguda (NTA) es una lesión reversible que aparece en distintas circunstancias clínicas, la mayoría de ellas tienen como antecedente común un episodio importante de reducción de riego sanguíneo a los órganos periféricos, que generalmente se acompaña de hipotensión intensa y de shock. Este tipo de NTA se llama NTA isquémica. También se puede producir NTA por la agresión por agentes tóxicos. 1. Isquemia renal sus causas son las del shock. En la insuficiencia circulatoria aguda se instaura una IRA prerrenal, y sólo si es grave y persistente se desarrolla la lesión tubular. En cuanto al mecanismo de la necrosis como en la isquemia de otros órganos, deben intervenir el calcio y los radicales libres de oxígeno. 2. Agentes nefrotóxicos son nefrotóxicos algunos antibióticos, metales pesados, medios de contraste radiológicos, la hemoglobina y mioglobina liberadas en crisis hemolíticas y en las necrosis musculares respectivamente. Manifestaciones y fisiopatología La IRA por NTA cursa en dos fases: 1. Primera fase u oligoanúrica aproximadamente dura 10 días. En esta fase la orina, además de ser escasa, muestra en el sedimento cilindros epiteliales y granulosos, integrados por células tubulares más o menos desintegradas y pigmenarios si han intervenido la mioglobina y la hemoglobina. 2. Segunda fase o poliúrica dura aproximadamente 2-3 semanas. Cuando se regenera el epitelio tubular se reestablece la filtración glomerular y la situación retorna a la normalidad, aunque lentamente. De esta forma durante este período la orina es abundante y poco densa. IRA intrarrenal 6

7 IRA FUNCIONAL En ella el riñón no está lesionado, pero es incapaz de funcionar por condiciones anormales de trabajo, tales como desequilibriio hidroeléctrico, o variaciones importantes de tensión arterial. Corrigiendo el trastorno funcional, el riñón reanuda su actividad sin secuela alguna, siendo por tanto una insuficiencia reversible. Dentro de este grupo se incluyen las IRA: a) por alteraciones hidroeléctricas y b) por trastornos circulatorios. A) IRA por trastornos hidroeléctricos es la consecuencia de la pérdida asociada de agua y sal en proporciones diversas, por vía digestiva, cutánea o renal. B) IRA por trastornos circulatorios la IRA a menudo se acompaña al fallo circulatorio del shock. En una primera fase esta IRA es transitoria pero si se prolonga, en fases más tardías, se producen lesiones tubulares características que responden a la, ya mencionada, NTA isquémica. IRA POR OBSTÁCULO DE LAS VÍAS EXCRETORAS Cualquier obstáculo que impida de un modo completo el curso de la orina por las vías excretoras es causa de IRA. La causa más común es la litiasis, por doble enclavamiento calculoso en los uréteres. Otras causas son los tumores ureterales, estenosis inflamatorias y ligadura de uréteres en intervenciones ginecológicas, tumores vesicales que engloban uréteres, el cáncer de próstata etc. Generalmente en la anuria obstructiva existen antecendentes clínicos orientadores, expulsión de cálculos, hematurias, trastornos miccionales, intervencines ginecológicas, etc. INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA Es el síndrome atribuible a la incapacidad para cumplir las funciones renales instaurada lentamente por la progresiva inutilización de nefronas que conduce a la disminución, también lenta y continua, del filtrado glomerular.el sustrato anatómico de la insuficiencia renal crónica es la reducción del número de nefronas por sustitución del parénquima por tejido conjuntivo. A diferencia de la IRA, que se establece y se resuelve en semanas, para considerar que una insuficiencia renal es crónica es preciso que la filtración glomerular se mantenga igual o menor a 60 ml/minuto durante al menos tres meses. Si no se establecen medidas adecuadas, la insuficiencia renal progresa hasta que sólo queda intacto un número mínimo de nefronas. No sólo se afecta la filtración glomerular sino también el resto de funciones del riñón como el control de la homeostasis, síntesis hormonal, funciones metabólicas etc... De forma independiente a la localización inicial de la agresión (glomérulo, túbulo, vasos, intersticio), finalmente termina destruyéndose toda la nefrona y sustituyéndose el parénquima renal por tejido conectivo dando lugar a una esclerosis renal. Mecanismos y causas 1. Lesiones focales: inflamaciones tumorales, ciertas inflamaciones y los quistes, siempre que sean bilaterales y extensos, conducen a la insuficiencia renal porque los tejidos patológicos sustituyen y comprimen al parénquima del riñón. 2. Agresión difusa al parénquimapuede ser de dos tipos: Agresión directa la ejercen la isquemia causada por las lesiones vasculares de la hipertensión y de las IRA FUNCIONAL 7

8 vasculitis, infecciones del intersticio, tóxicos y trastornos metabólicos (diabetes, hiperuricemia, hipercalcemia...), también es directa la agresión mecánica a las nefronas por la orina retenida a presión por encima de un obstáculo en las vías urinarias. Agresión indirecta inmunológica Si inicialmente, la afectación puede ser del glomérulo o del intersticio y los túbulos, a la larga abarca toda la nefrona. Un detalle interesante es que la reducción de nefronas progresa aunque cesen de actuar los mecanismos y las causas que hemos citado. Esto se explica porque para compensar la disminución de unidades funcionales, en las nefronas conservadas se producen una hipertrofia y un aumento del flujo sanguíneo y de la filtración, que las lesiona de dos formas: por la acción mecánica de la perfusión excesiva de los capilares glomerulares y por el paso de macromoléculas al mesangio. En la práctica, la mayor parte de causas responsables de IRC son la diabetes, la hipertensión arterial y los síndromes glomerulonefríticos. Manifestaciones y fisiopatología La fisiopatología de la insuficiencia renal crónica se explica mediante una teoría bien fundamentada experimentalmente, conocida como de la nefrona intacta, que supone que el número de nefronas está reducido pero que las conservadas tienen un comportamiento funcional normal e, incluso, supranormal por la hipertrofia compensadora. Sobre esta base se puede diferenciar varios periodos en la evolución del proceso. Este se divide en tres: periodo de compensación completa, parcial o de retención compensadora y el de uremia. 1. Periodo de compensación completa: fase asintomática en la cual el número de nefronas es todavía suficiente para mantener la función normal. Sólo el aclaramiento de creatinina, que demuestra la disminución del filtrado glomerular, pone de manifiesto que se ha reducido la reserva funcional renal. 2. Periodo de compensación parcial o de retención compensadora: Para conseguir la eliminación normal de diversos productos es preciso que aumente su concentración sanguínea, la de algunos desde el comienzo del período y la de otros sólo al final. En líneas generales la compensación (es decir, la eliminación de la cantidad obligada de productos por un número reducido de nefronas) sólo puede llevarse a cabo de dos formas: aumento de la carga filtrada por cada nefrona intacta y disminución de la absorción o aumento de la secreción en los túbulos. Cabe diferenciar 3 compensaciones: 1. Compensación mediante retención sin inervación del túbulo. De esta forma se consigue la eliminación normal de urea y creatinina al aumentar la carga filtrada en las nefronas conservadas por la elevación de la concentración plasmática (ya también de la cantidad de filtrado ya que están hipertrofiadas. 2. Compensación tubular parcial. En este caso, al comienzo del período se logra la eliminación normal mediante la adaptación tubular, y sólo al final es precioso que aumente la concentración en el plasma para que lo haga la carga filtrada o sea estimulada la función tubular. 3. Compensación tubular total. Las sustancias para las que es posible este tipo de compensación, que son el sodio, potasio y agua, son eliminadas hasta el final del período como en condiciones normales sin que cambie sensiblemente la concentración plasmática de los iones o la dotación de agua. Los datos bioquímicos patológicos son la azoemia y al final del período, hiperfosfatemia, hiperuricemia, disminución del bicarbonato plasmático- por la retención de hidrogeniones e hipocalcemia. Las manifestaciones características de este periodo son la poliuria- y nicturia-, por el trastorno de concentración urinaria, y la sed consiguiente. Se pueden iniciar otras que estarán plenamente desarrolladas en el período siguiente., como la hipertensión por retención de sodio y agua, y la anemia y Mecanismos y causas 8

9 la osteodistrofia renal por el fracaso de las funciones endocrinas del riñón. La exploración funcional demuestra que la disminución del filtrado glomerular es más intensa que en el período anterior y que está reducida la capacidad de concentrar la orina y de eliminar luna sobrecarga de hidrogeniones. 1. Período de uremia. Se instaura este período terminal cuando el número de nefronas intactas es mínimo, de modo que el riñón no es capaz de desempeñar sus funciones. La repercusión negativa sobre el organismo es notable y son varios los mecanismos que la explican: a) Anormalidad del medio interno : los datos bioquímicos patológicos son los del período anterior pero más intensos y, además, hiponatremia por retención de sodio y agua, aunque más de ésta por la incapacidad para diluir la orina e hiperpotasemia por el fallo de la calciuresis. b) Retención de toxinas urémicas y de hormonas peptídicas: las toxinas urémicas son distintas de los productos nitrogenados de la azoemia, aunque es posible que la urea sea tóxica. Se han identificado en gran número, pero es difícil atribuirles acciones concretas. Las hormonas peptídicas que son retenidas junto con sus fragmentos, son la gastrina, el glucagón, la hormona del crecimiento, la prolactina, etc., y tampoco es posible adscribirles acciones patológicas concretas. c) Efectos negativos de los mecanismos compensadores. Estos mecanismos reportan un beneficio, pero también tienen un precio. El ejemplo más demostrativo es el hiperparatiroidismo, que tiende a normalizar la calcemia y favorece la eliminación de fosfato, pero con la contrapartida de los efectos indeseables de exceso de PTH: agresión al hueso, trastorno de la función del sistema nervioso por acción neurotóxica directa y/o por introducir calcio en las neuronas, prurito y, quizá, impotencia. d)fracaso de las funciones endocrinas: la secreción insuficiente de eritropoyetina es responsable de la anemia y la incapacidad para hidroxilar el 25-OH-D de la hipocalcemia y de la osteomalacia. Los datos bioquímicos patológicos de este período son los la azoemia, hiperfosfatemia, etc., y tendencia a la hiperglucemia y a la hipertriglicidemia, que no son consecuencia directa de la IR. Las manifestaciones clínicas más constantes y significativas son la hipertensión, la anemia y la osteodistrofia renal. Al final del período, cuando prácticamente no hay nefronas activas, la cantidad de orina disminuye. La exploración funcional demuestra que el filtrado glomerular ha quedado reducido a menos de 15 ml/min y que está anulada la capacidad de concentrar y diluir la orina (isostenuria); también sería posible eliminar una sobrecarga de hidrogeniones. GLOMERULONEFRITIS Hay varias glomerulopatías que se caracterizan por la aparición de una o varias reacciones tisulares básicas, como son la hipercelularidad, el engrosamiento de la membrana basal, la hialinización del glomérulo y la esclerosis glomerular. Enfermedad de cambios mínimos Glomerulopatía no proliferativa que afecta principalmente a los niños (80% de los casos) frente a adultos (tan sólo 20%) con síndrome nefrótico. Es más frecuente en los varones. Se caracteriza por proteinuria selectiva: se pierde GLOMERULONEFRITIS 9

10 la carga negativa de la membrana filtradora y las proteínas escapan. Anatomía patológica Al observarse al microscopio óptico se ven glomérulos con escasa afectación, algo de ectasia vascular y edema en el epitelio. No hay atrofia tubular ni alteraciones intersticiales. Pueden verse depósitos de lípidos en el apitelio tubular, conformando una necrosis lipoidea. En el microscopio electrónico se divisa la fusión de los podocitos con la desaparicíón de espacio entre ellos. La inmunofluorescencia suele ser negativa, en algunos casos son IgM y C3 positiva. Entre un 2% y un 8% presenta hipercelularidad mesangial difusa. Patogenia La presencia de hipertrofia glomerular indica progresión a glomeruloesclerosis focal y segmentaria. Se produce un aumento de la permeabilidad glomerular. Presenta respuesta favorable a esteroides con disminución y recuperación de la proteinuria. La enfermedad de cambios mínimos no siempre es idiopática (aunque parece ser una glomerulopatía de base inmunitaria), se puede asociar al consumo de AINE y a linfoma de Hodgkin (acompañada de nefritis intersticial). Presenta una excelente respuesta al tratamiento con corticoides. Glomeruloesclerosis segmentaria focal (GEFS) También se trata de un tipo de glomerulopatía no proliferativa. La afectación glomerular comienza en los glomérulos yuxtaglomerulares (de ahí afectación focal), y después se extiende a los glomérulos corticales, apareciendo engrosamiento hialino mesangial en los segmentos periféricos del glomérulo (por eso se dice que es de afectación segmentaria). Parece iniciarse por el cambio adaptativo que se produce en los glomérulos relativamente no afectados de los riñones enfermos. La hipertrofia compensadora de los glomérulos restantes sirve para mantener la función renal, pero pronto desarrollan proteinuria y GEFS. La hipertrofia glomerular se asocia a cambios hemodinámicos (en el flujo sanguíneo glomerular, presión de filtración y transcapilar; y a menudo también hipertensión sistémica). Frecuentemente progresa a enfermedad renal terminal (40-60% de los casos, en años). Además recurre frecuentemente post-transplante: 15-50% sobre todo en pacientes jóvenes, con fracaso renal rápido (aproximadamente 3 años) y prominencia mensangial. CLÍNICA Proteinuria no selectiva. La respuesta a corticoides es insuficiente. Frecuentemente progresa a enfermedad renal terminal (40-60% de los casos, en años). Además recurre frecuentemente post-transplante: 15-50% sobre todo en pacientes jóvenes, con fracaso renal rápido (aproximadamente 3 años) y prominencia mensangial. Anatomía patológica La secuela que parece conducir a la esclerosis entraña la lesión de las células endoteliales y epiteliales, el aumento de la permeabilidad glomerular frente a las proteínas y la acumulación de estas en la matriz mesangial. Se observa una proliferación de células mesangiales, infiltración de macrófagos, aumento de los glomérulos...que va Enfermedad de cambios mínimos 10

11 reduciendo la masa de las nefronas y activando de manera cíclica los mecanismos compensadores, de forma que el proceso continua. Mediante Microscopia Óptica podemos observar esclerosis hialina de las regiones mesangiales. Las asas capialres de las zonas de esclerosis pueden aparecer distorsionadas, pueden contener células cargadas de lípidos con citoplasma espumoso y/o presentar adherencias con la cápsula de Bowman ("tip-lesion"). La esclerosis mesangial junto ocn la acumulación intracapilar de células espumosas, la hiperplasia del epitelio visceral y la presencia de sinequias o adherencias dan lugar al colapso de las luces capilares. Mediante Micoscopía Electrónica podemos observar borramiento difuso de los podocitos que no se limita a las zonas de esclerosis. Aumento de la matriz mesangial. Con IF se observan depósitos de IgM y C3 en las áreas de esclerosis mesangial. PATOGENIA 1. Pregresión de la GNF-CM. 2. Cambio glomerular secundario a la pérdida de nefronas funcionantes, de la etiología que fuese: GNF focal nefropatía hipertensiva, nefropatía obstructiva, o por reflujo, nefritis por irradiación, obesidad, edad. El 80-85% de las lesiones glomerulares en pacientes VIH+ son Glomerulonefritis segmenaria y focal. Se caracteriza por una progresión clínica rápida a fallo renal. Una variante morfológica es la Glomerulopatía colapsante. También se asocia a la adicción a heronia (nefropatía por heroína). Glomerulonefritis membranosa Enfermedad lentamente progresiva, es más frecuente entre los 30 y los 50 años de edad. Es la causa más frecuente de síndrome nefrótico del adulto. Se caracteriza por la presencia de depósitos subepiteliales que contienen inmunoglobulinas y que se disponen a lo largo de la MBG. Los casos bien desarrollados muestran un engrosamiento difuso de la pared capilar. La GN membranosa (GNM) puede asociarse a enfermedades como infecciones (hepatitis B crónica, sífilis, esquistosomiasis, paludismo) tumores malignos sobre todo cáncer de pulmón y de colon y melanoma; enfermedades auto inmunitarias, exposición a sales inorgánicas (oro, mercurio) y fármacos (penicilamina, AINES). Patógena La GNM es una forma de nefritis crónica por inmunocomplejos. Con lesiones muy semejantes a la de la nefritis experimental de Heymann. La susceptibilidad viene dada por el locus HLA, se considera que la GNM idiopática, es una enfermedad autoinmune vinculada con genes de susceptibilidad y causada por anticuerpos frente a un antígeno renal. Por acción directa del C5b-C9, el complejo de ataque a la membrana del complemento, activa a las células epiteliales y mesangiales del glomérulo e induce en ellas la liberación de proteasas y oxidantes que pueden lesionar las paredes capilares. Anatomía Patológica Engrosamiento difuso de la MBG por depósitos subepiteliales acumulados en ella y que están separados entre si por abultamientos con forma de espina que dan a la MBG el aspecto del patrón?en espinas y cúpulas?. Están espinas se inclinan sobre los depósitos y los incorporan a la MBG. En las etapas tardías de la enfermedad, los depósitos incorporados se catabolizan y terminan por desaparecer, dejando oquedades en la MBG, que acaban siendo ocupadas por un material similar a la MBG. Los glomérulos finalmente se esclerosan. Evolución clínica: Lleva al desarrollo de un síndrome nefrótico, sin antecedentes de enfermedad. Hay proteinuria. La evolución de la enfermedad es muy variada, a menudo lenta. Aunque por lo general la proteinuria persiste en más del 60% de los pacientes, solo el 40% termina por llegar a una insuficiencia renal, después de 2 o 20 años. Anatomía patológica 11

12 Glomerunefritis membranoproliferativa (GNMP) La GNMP se caracteriza histológicamente por alteraciones de la membrana basal y del mesangio, junto con proliferación de células glomerulares. Responsable del 5% al 10% de casos de síndrome nefrótico idiopático en niños y adultos. Aparece hematuria o proteinuria inferior a la del síndrome nefrótico. Hay dos tipos de GNMP. Anatomía Patológica Ambos tipos de GNMP son parecidos, los glomérulos son grandes y muestran una proliferación de las células mesangiales e infiltración linfocítica, adoptando un aspecto lobulado. La MBG se encuentra engrosada y la pared de los capilares glomerulares suele mostrar un contorno doble o aspecto en?vías de tren?. Los tipos I Y II tienen características ultraestructurales y de inmunofluorescencia diferentes. La GNMP del tipo I tiene depósitos subendoteliales electrodensos. Mediante el microscopio de inmunofluorescencia se observan depósitos de C3 en un patrón granular acompañados de IgG y los componentes iniciales del complemento. Es una patogenia asociada a inmunocomplejos. La de tipo II tiene C3 en focos granulares-lineales e irregulares en la membrana basal, casi nunca se detectan iggs ni componentes iniciales del complemento. Patogenia La mayoría de los casos de GNMP de tipo I se deben a inmunocomplejos circulantes también se asocia a veces, con hepatitis B o C, LES, cortocircuitos auriculoventriculares infectados... La GNMP de tipo II tiene una patogenia menos clara. El suero de los pacientes con esta enfermedad tiene un factor denominado factor nefrítico C3 (C3NeF). En la GNMP existe una predisposición genética a su desarrollo. Evolución clínica El modo principal de presentación es el síndrome nefrótico aunque puede empezar como una nefritis aguda con proteinuria leve en algunas ocasiones. El pronóstico de la enfermedad de tipo II es peor y tiende a recidivar en los receptores de transplantes renales. Ambos tipos progresan lentamene. No responden a corticoides, ni a inmunosupresores ni a antiagregantes. Glomerulonefritis proliferativa aguda (Postestreptocócica, postinfecciosa) La causa de la GNP suele radicar en la acción de inmunocomplejos; el antígeno inductor puede ser exógeno o endógeno. El prototipo de patrón exógeno es la GN postinfecciosa, mientras que para la ocasionada por un antígeno endógeno es la nefritis lúpica, observada en el LES. Las infecciones por microorganismo diferentes del estreptococo también pueden ocasionar GNP, como aparece en infecciones neumocócicas y estafilocócicas, así como en hepatitis B y C. El caso clásico de GN postestreptocócica surge en niños entre una y cuatro semanas después de haber sufrido una infección por estreptococos del grupo A. Solo ciertas cepas son capaces de causar la enfermedad. Patogenia Se observan las características típicas de una enfermedad por inmunocomplejos, tales como hipocomplementemia y depósitos granulares de IgG y complemento de la MBG. Parece que los antígenos implicados son endostreptosina y la proteína de unión de la plasmina de la nefritis. Glomerunefritis membranoproliferativa (GNMP) 12

13 Anatomía Patológica Incremento bastante uniforme de la celularidad en los ovillos glomerulares que afectan a casi todos los glomérulos, en ocasiones se ven trombos dentro de la luz de los capilares y necrosis de sus paredes. En algunos casos también pueden apreciarse?semilunas? que constituyen un signo de muy mal pronóstico, dentro de la cápsula de Bowman. Glomeurlonefritis rapidamente progresiva (con?semilunas?) (GNRP) Glomerulonefritis proliferativa difusa extracapilar. La GNRP desde un punto de vista clínico, se caracteriza por una perdida rápida y progresiva de la función renal acompañada de oliguria grave y signos de síndrome nefrítico. Sin tratamiento se produce la muerte por insuficiencia renal en semanas o meses. Independientemente de la causa, el cuadro histológico se caracteriza por la presencia de semilunas en la mayor parte de los glomérulos. Patogenia Se asocia a múltiples enfermedades: algunas puramente renales y otras sistémicas: LES, púrpura de Schoënlein-Henosh, GNF aguda, SHU, Crioglobulinemia, Wegener, poliangitis microscópica, Goodpasture, nefroesclerosis. La mayor parte de ellos son consecuencia de una lesión glomerular inmunitaria. La GNRP de tipo I se conoce como enfermedad antimbg, los anticuerpos antimbg también se unen a las membranas basales de los capilares alveolares pulmonares y ocasionan un cuadro clínico de hemorragia pulmonar acompañada de insuficiencia renal. La GNRP de tipo II es una enfermedad mediada por inmunocomplejos, como la GN postestreptocócica, el LES, la nefropatía por IgA. La GNRP de tipo III se conoce como pauciinmunitaria, por ausencia de anticuerpos antimbg. Casi todos estos pacientes tienen anticuerpos dirigidos contra el citoplasma de los neutrofilos (ANCA). Forma parte de una vasculitis sistémica, como la panarteritis nudosa o la granulomatosis de Wegener. Anatomía Patológica Riñones aumentados de tamaño y pálidos y con frecuencia presentan hemorragia petequiales en la superficie cortical. Los glomérulos pueden mostrar necrosis focal y trombosis, proliferación endotelial difusa o focal y proliferación mesangial. Existencia de las típicas semilunas. Se producen por la proliferación de las células parietales y por la migración de monolitos hacia el espacio de Bowman, a veces con formación de células gigantes multinucleadas, también hay linfocitos T. En último término las semilunas obliteran el espacio de Bowman y comprimen el glomérulo. Evolución clínica Con inicio muy parecido al síndrome nefrótico, solo que la oliguria es más pronunciada. El pronóstico depende del número de semilunas. Cuando el porcentaje de glomérulos con semilunas es mayor al 80% hay peor pronóstico. Glomerulonefritis crónica Causa importante de nefropatía terminal, se presenta como insuficiencia renal crónica. Quizás representa la etapa terminal de varias entidades entre las que destacan la GNRP, la GFS, la GNM y la GNMP. Puede presentarse a cualquier edad pero suele ser mas frecuente en adultos jóvenes y de edad media. Anatomía Patológica 13

14 Anatomía Patológica Los riñones presentan una disminución simétrica de volumen y su superficie es de color marrón rojizo y muestra un aspecto granular difuso. Cicatrización avanzada de los glomérulos y los espacios de Bowman, es el punto final de muchas enfermedades e impide identificar la naturaleza de la lesión primitiva. Fibrosis intersticial importante acompañada de atrofia y sustitución de gran parte de los túbulos de la corteza renal. Arteriolas de pequeño y mediana calibre muestran paredes engrosadas con estrechamiento de la luz vascular, se observan infiltrados linfocíticos y, en raras ocasiones, de células plasmáticas. Evolución clínica Proteinuria, hipertensión arterial. El pronóstico es desfavorable sin tratamiento, la velocidad de deterioro es muy variable y pueden transcurrir 10 años o más desde el inicio de los primeros síntomas hasta la insuficiencia renal terminal. BIBLIOGRAFÍA 1. Patología estructural y funcional. Robbins y Cotran. Elsevier, 8ª edición 2. Manual de patología general Sisinio de Castro. Pérez Arellano, J. Masson, 6ª edición BIBLIOGRAFÍA 14