Glomerulonefritis Extracapilares Dra. Julia Blanco. Hospital Clínico San Carlos. Madrid

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Lourdes Luna Soto
hace 5 años
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1 Glomerulonefritis Extracapilares Dra. Julia Blanco. Hospital Clínico San Carlos. Madrid

2 Glomerulonefritis Extracapilar (sinónimos) Glomerulonefritis rápidamente progresiva Glomerulonefritis proliferativa extracapilar o GN con Semilunas ( presencia de semilunas en >50% de los glomérulos) Enfermedad por anticuerpos anti-membrana basal Enfermedad por anticuerpos anti-citoplasma de los neutrófilos Glomerulonefritis Pauciinmune

5 Glomerulonefritis extracapilares Capítulo de enfermedades glomerulares: Glomerulonefritis por anticuerpos antimembrana basal Capítulo de enfermedades vascular: Glomerulonefritis relacionada a anticuerpos anti-citoplasma de los neutrófilos ( GN ANCA)

7 Definición de Semiluna (proliferación extracapilar) Proliferación celular que ocupa el espacio de Bowman, total o parcialmente, compuesta de elementos celulares en los que predominan las células epiteliales parietales, junto con podocitos, macrófagos, fibroblastos y PMN. El estímulo para su formación se debe a la salida de fibrina desde la luz de los capilares e indica ruptura de la membrana basal.

8 Componentes de las semilunas Células epiteliales parietales Podocitos parietales / células progenitoras (CD 133, CD24)* Monocitos / Macrófagos / Células gigantes Leucocitos polimorfonucleares Linfocitos T Fibrinógeno / Fibrina Fibroblastos / Fibras colágenas *New insights into the pathogenesis of cellullar crescent. Singh S K S et al. Curr Opin Nephrol Hypertens 20: , *Podocytes contribute to the formation of glomerular crescent. Thorner P S et al. J Am Soc Nephrol 19, , 2008

12 CK AE1-AE3 CD 68 CD 3 FIB

13 CD 45

14 Tipos de Semilunas (celulareses) Semiluna circunscrita Semiluna circunferencial

15 Tipos de semilunas Semiluna fibroepitelial Semiluna fibrosa

16 Clasificación de las GN Extracapilares (I.F.) Tipo I: Depósitos lineales de IgG con presencia de anticuerpos anti-membrana basal. Tipo II: Depósitos granulares de inmunoglobulinas y complemento en el glomérulo (pared capilar y mesangio) Tipo III: Ausencia de inmunoglobulinas y complemento o débil positividad (<++): GN Pauciinmune, con presencia de anticuerpos anticitoplasma de los neutrófilos (ANCA)

17 Glomerulonefritis con nº significativo de semilunas Glomerulonefritis por anticuerpos anti-membrana basal (forma renal y Síndrome de Goodpasture) Glomerulonefritis por anticuerpos anti-citoplasma de los neutrófilos (ANCA): -Poliangeitis Microscópica -Granulomatosis con Poliangeitis (WG) -Granulomatosis alérgica (CSS) -Glomerulonefritis pauciinmune (vasculitis limitada al riñón) Glomerulonefritis por inmunocomplejos: - GN post-infecciosas - GN Membranosa - GN Membrano-proliferativa - Nefropatía IgA -Glomerulonefritis secundarias a enfermedades sistémicas

18 Patogenia de las semilunas Anticuerpos anti-membrana basal (cadena α-3 del colágeno 4) Anticuerpos anti-citoplasma de los neutrófilos (anti-pr-3, anti- MPO,anti-LAMP-2) Inmunocomplejos (depósitos granulares de Ig y Complemento en IF y ME) Inducen daño de la pared de los capilares (proteasas de neutrófilos y monocitos, activación del complemento, liberación de citoquinas, expresión de moléculas de adherencia, actividad procoagulante): Ruptura de la pared del capilar Salida de fibrinógeno y monocitos y formación de la semiluna Evolución de la semiluna celular a semiluna fibroepitelial o fibrosa.

19 Caso nº 1 Hombre, 29 años. Diagnosticado de Síndrome de Alport a los 9 años. Insuficiencia renal terminal a los 15 años. Primer trasplante renal en otro hospital a los 24 años. En el 6º mes post-trasplante, desarrolla Enfermedad por anticuerpos anti-membrana basal, con pérdida del injerto un mes mas tarde. 2º trasplante renal en el Hospital Clínico. En el día 15 post-trasplante, fracaso renal rápidamente progresivo con hematuria y cilindros hemáticos. Se realizan dos biopsias renales con 7 días de diferencia. Presencia de anticuerpos anti-membrana basal. Nefrectomía un mes después del Trasplante.

20 1ª Biopsia

21 1ª Biopsia

22 2ª Biopsia

23 Trasplantectomía

31 CD 68

32 IgG

33 IgG

34 C 3

35 Fibrinógeno

36 Dra. I. Garcia

37 Dra. I. García

38 Dra. I. García

39 Diagnóstico Glomerulonefritis extracapilar por anticuerpos anti-membrana basal en el injerto renal de un paciente con Enfermedad de Alport. (3-5% de pacientes con síndrome de Alport desarrollan Ac. Anti-membrana basal en el injerto)

40 Caso nº 2 Hombre, 65 años Ingresa en Urgencias por hemoptisis de 3-4 días de evolución. Tos y expectoración hemoptoica una semana antes. Síndrome constitucional (fiebre, artralgias, astenia) Insuficiencia renal (Cr 2,6, urea 90). ANCA anti-proteinasa 3 TC tórax: múltiples imágenes nodulares y condensación con halo en lóbulo de pulmón izdo.

48 CD 68

53 Fibrinog.

54 Diagnóstico Glomerulonefritis por anticuerpos anticitoplasma de los neutrófilos (ANCA): Granulomatosis con poliangeitis (WG)

55 Caso nº 3 Hombre 77 años. Diabetes tipo II en tratamiento con insulina desde días antes de su ingreso Ingresa por deterioro de la función renal(cr 5), proteinuria(2gr/l) y microhematuría, febrícula y reactantes de fase aguda muy elevados. ANCA antimieloperoxidasa

61 Fibrinógeno

62 50% 93% 76% 61%

63 Diagnóstico Glomerulonefritis asociada a ANCA antimieloperoxidasa, Clase mixta. (Glomerulonefritis necrotizante con semilunas asociada a ANCA)

64 Caso nº 4 Mujer de 69 años. Diabetes tipo II. Gota. Hipertensión arterial. Dos semanas antes del ingreso, fiebre, disnea progresiva, astenia, disminución de la diuresis y edemas. Proteinuria: 2,68 gr/l. Creatinina: 5,2.C3: 33

67 IgA C 3 IgG IgA FIB

69 Diagnóstico Glomerulonefritis proliferativa endo y extracapilar, con semilunas epiteliales en el 70% de los glomérulos, con depósitos preferentes de IgA.

70 GN post-infeciosa no estreptocócica Infecciones estafilocócicas secundarias a endocarditis, shunt ventrículo-atrial, abcesos viscerales. En la actualidad aumento de la incidencia en personas mayores, diabéticas, con infecciones localizadas en piel, pulmón, orofaringe, artritis.

72 GN IgA con Semilunas

73 Glomerulonefritis Membranosa con semilunas

74 Glomerulonefritis Membranoproliferativa con semilunas

75 Diagnóstico de las GN Extracapilares (Conclusiones prácticas para el patólogo) En las GN producidas por Ac anti-membrana basal o ANCAs, en el ovillo capilar predominan las lesiones necrotizantes y /o esclerosantes, con ruptura de la membrana basal de la cápsula de Bowman y extensión de la inflamación al espacio periglomerular, con presencia de macrófagos y células gigantes. En las GN producidas por inmunocomplejos predominan las lesiones proliferativas del ovillo capilar y /o el engrosamiento de la pared de los capilares. Las semilunas son mas compactas y contienen menos fibrina. No suele observarse ruptura de la membrana basal de la cápsula de Bowman. El diagnóstico diferencial se realiza por los hallazgos de inmunofluorescencia además de por la imprescindible correlación clínico morfológica.

76 Gracias por su atención y paciencia!

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