ANCA. Utilidad diagnóstica. Bioq. Luciana Eidenson Bioq. Magalí Gastaldo

Transcripción

1 ANCA Utilidad diagnóstica Bioq. Luciana Eidenson Bioq. Magalí Gastaldo

2 DEFINICION Auto anticuerpos dirigidos contra antígenos que se encuentran en gránulos citoplasmáticos ticos de neutrófilos y monocitos.

3 HISTORIA 1989 : Segundo taller internacional de artritis reumatoidea años antes: anticuerpos antinucleares específicos de granulocitos. Antígenos dianas reconocidos actualmente. Herramienta diagnóstica.

4 VASCULITIS Definición. Inespecificidad etiológica de lesiones histológicas. Diferentes pronósticos y tratamientos.

5 CLASIFICACION DE VASCULITIS ANCA NEGATIVAS ANCA POSITIVAS NEJM, 1997; 337:

6 DETECCION IFI ELISA

7 IFI 1/20 con PBS 30 ANCA 30 ANCA antiγ Lavado Secado Lavado (Azul de Evans) Secado Montaje

8 IFI: Punto de corte Stone et al ; Arthritis Care and Research, December 2000: Vol. 13, No. 6.

9 IFI Patrones en improntas fijadas con etanol Fijación con etanol C-ANCA P-ANCA PR3 MPO A-ANCAANCA

10 IFI - Características de fijación Fijación con etanol PR3 MPO Fijación con formalina

11 IFI Patrones en improntas fijadas con etanol C-ANCA Citoplasmática tica homogénea o granular gruesa a fina con núcleos n negativos. Principal antígeno: PR3 Impronta fijada con etanol Impronta fijada con formalina C-ANCA C-ANCA

12 IFI Patrones en improntas fijadas con etanol P-ANCA Homogénea perinuclear con núcleos n negativos Principales antígenos: MPO, pero también n elastasa,catepsina G, lactoferrina, azurocidina, lisozima, histona-1 Impronta fijada con etanol Impronta fijada con formalina P-ANCA P-ANCA

13 IFI Patrones en improntas fijadas con etanol A-ANCAANCA Imagen citoplasmática tica granular fina o lineal alrededor del núcleo, n que puede semejar una P-ANCA, P pero con lóbulos l nucleares más m ensanchados y menos distintivos. Principales antígenos: lactoferrina, elastasa, catepsina G, b-glucuronidasa, b BPI. Impronta fijada con etanol A-ANCAANCA

14 ANA positivo que puede mimetizar imagen P-ANCAP Impronta fijada con etanol

15 Imagen C-ANCA C con ANA positivo Impronta fijada con etanol

16 IFI Patrones: características Tipo de anticuerpo Neutrófilos fijados con etanol Neutrófilos fijados con formalina HEp-2 C-ANCA Citoplasmática Citoplasmática Negativa P-ANCA Perinuclear Citoplasmática Negativa A-ANCA Muy perinuclear Negativa* Negativa ANA Nuclear/Perinuclear Negativa* Positiva P-ANCA +ANA Nuclear/Perinuclear Citoplasmática Positiva

17 ELISA Clin. Diagn. Lab. Inmmunol. 1999:

18 IFI vs. ELISA Stone et al ; Arthritis Care and Research, December 2000: Vol. 13, No. 6.

19 Algoritmo IFI C-ANCA P-ANCA A-ANCA E L I S A PR3 MPO MPO PR3 Stone et al ; Arthritis Care and Research, December 2000: Vol. 13, No. 6. Am J Clin Pathol 2003; 120:

20 UTILIDAD DIAGNOSTICA Vasculitis asociadas a ANCA Glomerulonefritis rápidamente progresivas Enfermedad inflamatoria intestinal

21 UTILIDAD DIAGNOSTICA Vasculitis asociadas a ANCA Glomerulonefritis rápidamente progresivas Enfermedad inflamatoria intestinal

22 VASCULITIS ASOCIADAS A ANCA CARACTERISTICAS CLINICAS ENFERMEDAD DEFINICION PATOLOGICA MARCO CLINICO GRANULOMATOSIS DE WEGENER Granulomatosis INFLAMACION GRANULOMATOSA de Wegener QUE INVOLUCRA AL TRACTO RESPIRATORIO. VASCULITIS NECROTIZANTE AFECTA VASOS PEQUEÑOS Y MEDIANOS Síndrome de Churg-Strauss Sensibilidad C-ANCA: 81.3% Poliangeítis microscópica. EPISTAXIS,NEFRITIS, INFILTRACION PULMONAR, HEMOPTISIS European Journal of Internal Medicine 14 (2003):

23 GRANULOMATOSIS DE WEGENER EPIDEMIOLOGIA CARACTERISTICAS CLINICAS CURSO indolente rápidamente progresivo AFECTACION tracto respiratorio riñones limitada generalizada 11-18% inicio 77-85%durante Necrosis focal, con formación de medialunas, sin depósito de inmunocomplejos

24 VASCULITIS ASOCIADAS A ANCA CARACTERISTICAS CLINICAS ENFERMEDAD DEFINICION PATOLOGICA MARCO CLINICO GRANULOMATOSIS DE WEGENER SINDROME DE CHURG- STRAUSS POLIANGEITIS MICROSCOPICA INFLAMACION GRANULOMATOSA QUE INVOLUCRA AL TRACTO RESPIRATORIO. VASCULITIS NECROTIZANTE AFECTA VASOS PEQUEÑOS Y MEDIANOS INFLAMACION GRANULOMATOSA RICA EN EOSINOFILOS QUE INVOLUCRA AL TRACTO RESPIRATORIO. VASCULITIS NECROTIZANTE AFECTA VASOS PEQUEÑOS Y MEDIANOS GLOMERULONEFRITIS CON FORMACION DE MEDIALUNAS SIN DEPOSITO DE COMPLEJOS INMUNES. AUSENCIA DE VASCULITIS DE VASOS PEQUEÑOS EN OTROS ORGANOS EPISTAXIS,NEFRITIS, INFILTRACION PULMONAR, HEMOPTISIS ASMA, EOSINOFILIA, NEUROPATIA NEFRITIS Sensibilidad P-ANCA: 6.5 % Sensibilidad P-ANCA: 65.0 % European Journal of Internal Medicine 14 (2003):

25 VALOR DIAGNOSTICO DE ANCA GW PAM SCS S% E% VPP% S% E% VPP% S% E% VPP% C-ANCA C-ANCA + PR3-ANCA P-ANCA P-ANCA+MPO-ANCA ANCA ANCA+ Y PR3/MPO-ANCA Rheumatology 2001;40:

26 PATOGENIA DE LAS AAV TEORIAS POSTULADAS FALLA EN LA APOPTOSIS DE PMN EXPRESION SUPERFICIAL EN ENDOTELIO Nephrol Dial Transplant (2003) 18: J. Pathol. 2000; 190:

27 PATOGENIA DE LAS AAV THE SCOPE OF RHEUMATIC DISEASE (CAP 5)

28 TRATAMIENTO DE LAS AAV FASE AGUDA Ciclofosfamida + glucocorticoides Inhibidores biológicos FASE CRONICA Glucocorticoides depende de los títulos de ANCA? Nephrol Dial Transplant (2001) 16: NEJM 2003; 349:36-44

29 UTILIDAD DIAGNOSTICA Vasculitis asociadas a ANCA Glomerulonefritis rápidamente progresivas Enfermedad inflamatoria intestinal

30 GLOMERULONEFRITIS RAPIDAMENTE PROGRESIVA ANCA + GNRP tipo III - GNRP tipo I IF: pauci inmune a-mbg IF: Depósitos de IgG y C3 European Journal of Internal Medicine 14 (2003): ANCA a-mpo (30%)

31 UTILIDAD DIAGNOSTICA Vasculitis asociadas a ANCA Glomerulonefritis rápidamente progresivas Enfermedad inflamatoria intestinal

32 ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL Enfermedad de Crohn Colitis ulcerosa Colitis indeterminada (10%)

33 ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL ASCA P-ANCA COLITIS ULCEROSA ASCA - P-ANCA + ENFERMEDAD DE CROHN ASCA + P-ANCA - Gastroenterol Hepatol 2003; 26 (5):

34 PATOLOGIAS ASOCIADAS A ANCA Stone et al ; Arthritis Care and Research, December 2000: Vol. 13, No. 6.

35 CUANDO PEDIR ANCA? GUIAS GLOMERULONEFRITIS ESPECIALMENTE RAPIDAMENTE PROGRESIVA DEFINICION CLINICA A) crea >2.0mg/dl inmediatamente antes de ANCA B)cilindros hemáticos o hematuria HEMORRAGIA PULMONAR, ESPECIALMENTE SDME PULM-RENAL VASCULITIS CUTANEAS CON MIALGIAS, ARTRALGIAS O ARTRITIS NODULOS PULMONARES MULTIPLES ENFERMEDAD CRONICA DESTRUCTIVA DE VIAS AEREAS SUPERIORES SINUSISTIS U OTITIS PROLONGADAS ESTENOSIS SUBGLOTICA, TRAQUEAL MONONEURITIS U OTRA NEUROPATIA PERIFERICA MASA RETROORBITARIA hemoptisis o hemorragia pulmonar púrpura, rash, livedo, con fiebre, pérdida de peso, mialgias, artralgias o artritis visualización por imágenes epistaxis o cambios erosivos A)pérdida de audición, dolor de oído,sinusitis B)otitis como razón para pedir ANCA A) imágenes B)estenosis traqueal como razón para pedir ANCA alteraciones motoras o sensitivas visualización radiográfica Am J Clin Pathol 2003; 120:

36 ALGORITMO IFI ANA MPO PR3 C-ANCA P-ANCA A-ANCA NEGATIVO PR3 - PR3 + MPO + MPO - MPO - MPO + PR3 - MPO - MPO + DX INESP GW (<10%) PMA SCS GW PMA SCS CONFIRMACION HISTOLOGICA TTO. RECAIDAS REMISION OTROS AG EII / AI EII AI VASC. POR DROGAS GW TTO./ IN PMA RENAL SCS TTO VASC NO AAV Am J Clin Pathol 2003; 120:

37 CONCLUSIONES APLICACION DIAGNOSTICA IMPORTANCIA EN LA IDENTIFICACION DE LOS DISTINTOS PATRONES EN IFI. ESPECIFICIDAD DE ANCA: SOLO DOS ANTIGENOS CON SIGNIFICADO CLINICO: PR3 Y MPO TECNICAS NO ESTANDARIZADAS : VARIACIONES EN LA PERFOMANCE (IMPRONTAS, TIPOS DE ELISA) SIGNIFICADO DIAGNOSTICO: AUMENTO DE FALSOS POSITIVOS CUANDO SE DETERMINAN EN UN CONTEXTO CLINICO INAPROPIADO. SIGNIFICADO PRONOSTICO: ROL PATOGENICO (ACTIVIDAD) SU AUMENTO NO INDICA RECAIDA

38 24 años, sexo masculino Artralgias de 1 semana de evolución Edema en tobillos Lesiones tipo purpúricas en ambos pies Limitación de movilidad de tobillo derecho CASO CLINICO Manifestaciones clínicas Dolor en hombros Lesión ulcerativa en lengua Ojo derecho rojo Ulceraciones en tabique nasal Presenta: En Rx de tórax: compromiso de vía aérea inferior En Rx senos paranasales: sinusitis Laboratorio: C-ANCA:1/160 Hematuria, proteinuria Dx: Granulomatosis de Wegener Glucocorticoides + ciclofosfamida

39 CASO CLINICO Reinternación tras un año por odinofagia y progresión de la enfermedad pulmonar (TC con mayor cantidad de lesiones nodulares, algunas cavitadas) Aumento de las dosis de glucocorticoides y ciclofosfamida C-ANCA : negativo Fallece por TBC.

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