Laboratorio inmunológico: Uso e interpretación racional

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1 PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CHILE FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE INMUNOLOGIA CLINICA Y REUMATOLOGIA XXII Curso Problemas Frecuentes en Medicina Ambulatoria del Adulto 2012 Laboratorio inmunológico: Uso e interpretación racional Dra. Mirentxu Iruretagoyena 30 de julio 2012

2 Laboratorio Inmunológico Estos exámenes consisten principalmente en la detección de auto-anticuerpos séricos El laboratorio es una ayuda indispensable en el diagnóstico y seguimiento de las enfermedades autoinmunes Es siempre un complemento de la historia clínica y el examen físico

3 Laboratorio Inmunológico Las técnicas más utilizadas para la detección de autoanticuerpos son: Inmunofluorescencia (IFI) ELISA Aglutinación (látex) Nefelometría Radio-inmunoprecipitación

4 Inmunofluorescencia

5 ELISA

6 Temas a tratar Artritis Reumatoide (AR) Factor Reumatoide Anticuerpos Anti-Péptido Citrulinado Cíclico (Anti-CCP) Enfermedades del tejido conectivo Anticuerpos Antinucleares (ANA) Anticuerpos anti-dna Anticuerpos nucleares extractables (ENAs) Vasculitis ANCA positivas Anticuerpos anti citoplasma de neutrófilos (ANCA) Anticuerpos Anti-MPO y Anti-PR3 Síndrome Anti-Fosfolípidos (SAF) Anti-cardiolipinas Anticuerpos Anti-β2 Glicoproteína-I (Anti- β2 GP I)

7 Anticuerpos en Artritis Reumatoide Factor Reumatoide (FR) : Son autoanticuerpos dirigidos contra el fragmento Fc de la IgG

8 Anticuerpos Factor en Reumatoide Artritis Reumatoide (FR) Diagnóstico de Artritis Reumatoide (AR) - 75 a 80% de los pacientes con AR son (+) en algún momento de su evolución Poco específico - 5 a 7% de la población general sana son (+) (% aumenta con la edad) - Presente en otras enfermedades - Valor predictivo positivo bajo en la población general Marcador pronóstico en AR (enfermedad erosiva y extraarticular) Títulos no se modifican con el tratamiento No sirve para el seguimiento

9 Otras Anticuerpos enfermedades Artritis con Reumatoide FR positivo Sd. Sjögren Crioglobulinemia LES EMTC Miositis Esclerodermia Sarcoidosis Infecciones Hepatitis B, C Endocarditis TBC VIH Fibrosis pulmonar idiopática Neoplasias

10 Anticuerpos Anti-Péptido Citrulinado Cíclico (Anti-CCP) Autoanticuerpo más específico conocido para AR: dirigidos contra residuos de citrulina (derivado de arginina) Citrulinación es un cambio postraduccional generado por la deaminació n de la arginina Muchos antígenos citrulinados en la sinovial inflamada Citrulinación aumenta con el tabaquismo

11 Anticuerpos Anti-Pé ptido Citrulinado Cíclico (Anti-CCP) Anticuerpos de aparición temprana (años) Marcador pronóstico y de agresividad en AR Puede ser (+) en AR seronegativa 40% de los pacientes FR seronagativos son anti-ccp positivos Artritis indiferenciada con CCP (+) 90% de los pacientes desarrolla AR a 1 año Valor PP 93% Valor PN 75% Arthritis Rheum 2000;43:1831-5; Ann Rheum Dis 2004; 63:

12 Anticuerpos en Artritis Reumatoide Examen Anti-CCP FR IgM Sensibilidad 67% 69% Especificidad 95% 85% LR positivo 12,46 4,86 LR negativo 0,36 0,38 LR = likelihood ratio LR positivo = cuánto aumenta la probabilidad de tener la enfermedad cuando la prueba es positiva LR negativo = cuánto disminuye la probabilidad de tener la enfermedad cuando la prueba es negativa Ann Intern Med 2007; 146(11):

13 Anticuerpos en Artritis Reumatoide Factor Reumatoide (FR) Positividad en 80% de las AR Factor de mal pronóstico Sensible pero poco específico Anticuerpos anti-péptido citrulinado cíclico (anti-ccp) alta especificidad (>90%) Factor pronóstico Utilidad en AR sero (-) precoz

14 Anticuerpos anti-nucleares (ANA) Autoanticuerpos que reaccionan con Ag nucleares: Complejos con DNA Complejos RNA con proteínas Estructuras de membranas Antígenos solubles IFI es la técnica de elección células HEp-2 (carcinoma laringe) núcleo grande

15 Anticuerpos Anti-nucleares (ANA) Se informa : Título: positivo es 1:40 (se informa la última dilución positiva) Patrón: sugieren antígenos determinados Homogéneo (DNA) Moteado (RNP-Ro-La) Mixto (mezcla moteado y homogéneo) Nucleolar Centrómero Periférico

16 Anticuerpos Anti-nucleares (ANA) Enfermedad Autoinmune Sensibilidad (%) LES 93 Esclerodermia 85 EMTC 93 Poli/dermatomiosi9s 61 AR 41 Tiroidi9s Hashimoto 46 Enf Graves 50 Hepa99s Autoinmune Cirrosis Biliar Primaria Arthritis Rheum 2002; 47:

17 Anticuerpos Anti-nucleares (ANA) Patrón Homogéneo Fluorescencia homogénea en todo el núcleo Antígenos: dsdna, histonas Asociaciones: LES, lupus por drogas Patrón Moteado Patrón Mixto Fluorescencia granular, nucléolos negativos, mitosis negativa Antígenos: Ro, La, Sm, RNP Asociación: LES, EMTC, SS, PM, SSc y sobreposiciones Fluorescencia granular, nucléolos negativos, mitosis positiva (homogéneo-moteado): Asociación: Inespecífico

18 Anticuerpos Anti-nucleares (ANA) Patrón Centrómero Patrón Nucleolar Fluorescencia granular fina, mitosis positiva (en meta y anafase se ve barra, en profase nube ) Antígeno: CENP-B Asociaciones: Esclerodermia limitada (CREST), Raynaud Fluorescencia granular gruesa (nucléolos) Antígenos: Scl-70 (topoisomerasa-i), PM/Scl, RNA polimerasa-i Asociación: Esclerodermia difusa Patrón Periférico Fluorescencia en anillo alrededor del núcleo Antígenos: dsdna, histonas, anti-membrana nuclear Asociaciones: LES

19 Anticuerpos Anti-nucleares (ANA) Alta frecuencia en pacientes con enfermedades del tejido conectivo (LES, AR, SSc, Sjögren) Presente en población sana En personas sanas se describen valores de hasta: - >1/40: 20 a 30% - >1/80: 10 a 12% - >1/160: 5% - >1/320: 3,3% Arthritis Rheum 1997; 40:

20 Anticuerpos Anti-nucleares (ANA) Estudio 918 personas sanas y 153 pacientes ETC ANA Población sana ANA + se reevaluó 5 años después 118 (12,9%) población sana ANA + Arthritis Rheum 2011; 63:

21 Anticuerpos Anti-nucleares (ANA) Arthritis Rheum 2011; 63:

22 Anticuerpos anti-antígenos nucleares extractables (ENA) Anticuerpos dirigidos contra proteínas nucleares no histonas Anti-Ro (SSA) Anti-La (SSB) Anti-Sm Anti-RNP (anti-sm/rnp) Asociadas a RNA (complejo proteína-rna) Anti Scl-70 (anti-topoisomerasa I) Anti Jo-1 (anti-sintetasa)

23 Anticuerpos anti-antígenos nucleares extractables (ENA) Anti-ENA Ro 60 o 52 kd La Enfermedad o Manifestación Clínica Síndrome de Sjögren (70-97%) LES: Fotosensibilidad, lupus cutáneo subagudo Lupus neonatal Bloqueo AV completo (BAVC) neonatal (2-5% de madres Ro +) Síndrome de Sjögren BAVC neonatal Sm LES (25%) RNP Scl-70 Jo-1 EMTC Raynaud Esclerodermia difusa Fibrosis pulmonar Dermato/Polimiositis

24 Anticuerpos anti-antígenos nucleares extractables (ENA) Se determinan mediante ELISA Los valores no se utilizan para seguimiento (positivo o negativo) En pacientes con LES, Anti-Ro, La, Sm y RNP permanecen estables independiente del tratamiento. Lupus 2011; 20:

25 Anticuerpos Anti-DNA Uso: diagnóstico de LES Específico (97% para LES) Detección mediante IFI, ELISA y técnica de Farr (radioinmunoprecipitación) IFI: uso diagnóstico (informe positivo o negativo título 1/20) Farr: cuantitativo, seguimiento, asociaciones clínicas (nefritis) Arthritis Rheum 2002

26 Anticuerpos Anti-DNA

27 Anticuerpos Anti-DNA Farr Se usa para el seguimiento Indices de actividad: SLEDAI y SLEDAI-2K (SLE Disease Activity Index, 1992 y 2002) Se ha asociado con nefritis lúpica Inconvenientes: Uso de radioactividad Caro Tiempo de TM

28 Anticuerpos Anti-Citoplasma de Neutrófilos (ANCA) ANCA están dirigidos contra distintos componentes de los gránulos de los neutrófilos: proteinasa-3 (PR3) y mieloperoxidasa (MPO) citoplasmáticos o de membrana P-ANCA: distribución perinuclear en neutrófilos (etanol), asociado principalmente a MPO C-ANCA: citoplasmático, asociado a PR-3 Atípicos: antígenos desconocidos

29 ANCA IFI ELISA Asociación clínica C-ANCA citoplasmático Anti-PR-3 (proteinasa 3) G. Wegener P-ANCA perinuclear Anti-MPO (antimieloperoxidasa) Micropoliangeítis

30 Anticuerpos Anti-Citoplasma de Neutrófilos (ANCA) Asociados a vasculitis de vaso pequeño: G. Wegener (90% ANCA + > PR3) Churg-Strauss (50% ANCA + MPO-PR3) Micropoliangeítis (70% ANCA + > MPO) Detección mediante IFI y ELISA: complementarios

31 ANCA Se considera necesario al obtener un resultado positivo mediante IFI y confirmarlo mediante ELISA siempre (Colegio Americano de Patólogos, 2006). ANCA por IFI y ELISA aumenta su valor predictivo positivo: VPP IFI: 45%, VPP ELISA: 83%, VPP IFI má s ELISA: 88% Arthritis Care Res 2000; 13: 424

32 Síndrome antifosfolípidos SAF Síndrome Anti-Fosfolípidos (SAF): Clínica (trombosis, complicaciones obstétricas) Laboratorio (2 determinaciones separadas por 12 sem): Anti-cardiolipinas (acl) (ELISA) Anticoagulante lúpico (LAC) (prolonga TTPA, Laboratorio Hemostasia, ) Anti- β 2 glicoproteína-i (anti- β 2 GP-I) (ELISA)

33 Anticuerpos Sindrome antifosfolipidos anti-cardiolipinas Anticuerpos anti-cardiolipinas están dirigidos contra fosfolípidos: Participan en la cascada de la coagulación Están presentes sobre la membrana de plaquetas y de células endoteliales Contra proteínas plasmáticas que unen fosfolípidos como β2gp-i y anexina Determinación por ELISA de IgM e IgG

34 Anticuerpos Anti-β2 Glicoproteína-I (Anti- β2 GP I) Pueden estar presentes a pesar de la ausencia de acl o LAC Ante sospecha clínica importante se deben solicitar Determinación por ELISA de IgM e IgG

35 Síndrome antifosfolípidos SAF En pacientes con serología positiva, las determinaciones deben repetirse después de 12 semanas. Niveles elevados de anticardiolipinas, ACL y β 2 GP-I pueden observarse en individuos sanos durante infecciones bacterianas o virales.

36 Conclusiones el estudio de auto-anticuerpos es útil en el diagnóstico, clasificación y seguimiento de enfermedades autoinmunes No existen exámenes 100 % seguros para el diagnóstico Presentes en población normal no son útiles como método de screening de población general.

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38 Conclusiones An9cuerpos An9- Pép9do Citrulinado Cíclico (An9- CCP) Especificidad de > 95% Elevado valor predic3vo posi3vo en artri3s indiferenciada temprana y sujetos sanos Capacidad pronós3ca An9cuerpos An9- MPO y An9- PR3 Son un complemento indispensable en la evaluación diagnós3ca y seguimiento de las vasculi3s ANCA posi3vas

39 An9cuerpos An9- β2 Glicoproteína- I (An9- β2 GP I) Pueden estar posi3vos en ausencia de acl y LAC An9cuerpos an9- DNA por Farr U3lidad en el seguimiento de pacientes con LES Ventajas sobre el ELISA: asociación con ac3vidad (evaluado mediante escalas) y nefri3s

40 Comparación entre la eficacia de las 2 técnicas (Farr RIA y ELISA) para detectar an9cuerpos an9- DNA y su capacidad de medir ac9vidad de la enfermedad Determinación de Farr y ELISA, evaluación clínica y de laboratorio, SLEDAI- 2K 550 pacientes, 2940 visitas del 2000 al 2002 Correlación Farr y ELISA 0,46 (95% CI 0,39-0,52, p<0,0001) independiente del valor (1a visita) Farr anormal se asocia significa9vamente a mayor SLEDAI- 2K y a compromiso renal (121 pacientes) No se ve asociación con ELISA

41 Anticuerpos Anti-MPO y Anti-PR3 Sensibilidades distintas según la técnica de ELISA usado Uso de ELISA (Rheumatology 2004;43: ) Positividad PR3-ANCA fluctúa de 53 to 80% con ELISA directo y de 72 to 76% con ELISA por captura Seguimiento de la actividad de la enfermedad (principalmente ELISA por captura o sandwich in house) Diagnóstico mediante mediante ELISA directo comercial