ANTICUERPOS EN ENFERMEDADES AUTOINMUNES. Dra. Estela Paz Artal Jefe de Servicio de Inmunología Hospital 12 de Octubre Madrid

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1 ANTICUERPOS EN ENFERMEDADES AUTOINMUNES Dra. Estela Paz Artal Jefe de Servicio de Inmunología Hospital 12 de Octubre Madrid

2 Índice Introducción: Conceptos básicos sobre tolerancia y Autoinmunidad Modulo I. Autoanticuerpos en Enfermedades Autoinmunes Sistémicas Modulo II. Autoanticuerpos en Enfermedades Autoinmunes Órgano-especificas

3 Modulo I Introducción: Aspectos básicos sobre tolerancia y Autoinmunidad Autoanticuerpos en Enfermedades Autoinmunes Sistémicas 1.Artritis Reumatoide Factor Reumatoide Anticuerpos anti-ccp 2.Lupus Eritematoso Sistémico Anticuerpos antinucleares (ANA) Anticuerpos frente a antígenos nucleares extraíbles (ENA) 3.Síndrome Anti-Fosfolípido Anticoagulante lúpico Anticuerpos anti-cardiolipina Anticuerpos anti-beta-2-glicoproteína 1 4.Esclerosis sistémica y Esclerodermia Anticuerpos anti-scl-70 (Topoisomerasa I) Anticuerpos anti-centrómero Anticuerpos anti-pmscl 5.Síndrome de Sjögren 6.Miopatías inflamatorias idiopáticas Anticuerpos anti-jo1 (trna-sintetasa) Anticuerpos anti-mi2 7.Enfermedad Mixta del Tejido Conectivo 8.Vasculitis sistémicas Anticuerpos ANCA (anti citoplasma de neutrófilos)

4 AUTOINMUNIDAD. CONCEPTOS CLÁSICOS Y RECIENTES Enfermedad autoinmune y autoanticuerpos no son sinónimos. Las enfermedades autoinmunes son más frecuentes en mujeres En la respuesta inmune participan tanto el componente Humoral (anticuerpos) como el Celular. Las células T reguladoras son imprescindibles para controlar los fenómenos autoinmunes (1). Las células Th17 están implicadas en el desarrollo de la autoinmunidad y por tanto son diana potencial de nuevas terapias (2) La síntesis de autoanticuerpos representa la activación policlonal de células B, producto de complejas interacciones genéticas y ambientales. Algunos fármacos producen autoinmunidad. Los fármacos biológicos anti-tnf pueden producir reacciones autoinmunes y autoanticuerpos (3).

5 1- ARTRITIS REUMATOIDE (AR) Características Aparece una sinovitis simétrica de articulaciones y vainas tendinosas. Sin tratamiento, el daño se extiende a tejidos blandos, cartílago y hueso, resultando en deformidad e invalidez. Se puede acompañar de nódulos subcutáneos y afectación de otros órganos (4,5). Diagnóstico: Los criterios diagnósticos de AR se publicaron por primera vez en Los criterios actuales fueron revisados y modificados en 2010 por el American College of Rheumatology (ACR) y la European League Against Rheumatism (EULAR), con dos objetivos (4): a) La identificación de casos de AR de corta evolución b) Criterios para el tratamiento precoz con los fármacos que modifiquen positivamente el curso natural de la enfermedad

6 AR: Criterios Diagnósticos 2010 Un paciente será clasificado de AR si la suma total es igual o superior a 6. Las variables que se valoran son: Afectación articular Articulaciones grandes o pequeñas y número Serología Factor Reumatoide (FR) Anticuerpos anti péptidos cíclicos (Anti-CCP) Velocidad de Sedimentación Globular (VSG) Proteína C reactiva (PCR) Duración: Superior o inferior a 6 semanas Los criterios diagnósticos son el conjunto de variables y su puntuación especifica para obtener el cómputo global.

7 AR: Criterios diagnósticos EULAR/ACR 2010 Arthritis & Rheumatism 2010, 62; (9): , Diagnostico de AR si suman 6 o más puntos de los siguientes criterios: Afectación articular 1 articulación mediana-grande (0 puntos) 2-10 articulaciones medianas-grandes (1 punto) 1-3 articulaciones pequeñas (2 puntos) 4-10 articulaciones pequeñas (3 puntos) >10 articulaciones pequeñas (5 puntos) Serológicos Negativo tanto para el factor reumatoide o para los anticuerpos anti-péptidos cíclicos citrulinados ( 0 puntos) Al menos 1 de los 2 anticuerpos positivos a títulos bajos (2 puntos) Al menos 1 de los 2 anticuerpos positivos a títulos altos (3 puntos) Duración de la sinovitis Menos de 6 semanas (0 puntos) Seis o más semanas (1 punto) Reactantes de fase aguda Tanto la PCR como la VSG normales (0 puntos) PCR o VSG elevadas (1 punto) Nota: Aquellos pacientes que cumplan en 1 dominio la máxima puntuación, se considerará dicha puntuación, por ejemplo, si un paciente tiene afectación de 5 articulaciones pequeñas y 4 articulaciones grandes puntuará 3 puntos.

8 Qué son los marcadores biológicos que aparecen en los criterios de 2010? 1. VSG y PCR (los más utilizados ) son reactantes de fase aguda No son específicos de AR. 2. El factor reumatoide (FR) (5) - Son Autoanticuerpos dirigidos contra la fracción Fc de la IgG. - Suelen ser del isotipo IgM, aunque también pueden aparecer isotipos IgG e IgA. - Se determina por nefelometría (ELISA para isotipos). 3. Los anticuerpos anti péptidos cíclicos citrulinados (anti-ccp) (se describen a continuación) Nota: El FR isotipo IgM aparece en cerca del 80% de los pacientes con AR, y clásicamente ha sido incluido cono criterio diagnostico, sin embargo no es especifico y puede presentarse en pacientes sanos o asociado a otras enfermedades autoinmunes.

9 Resolviendo dudas..(2 cajas con SI, NO. La explicación aparece al marcar la respuesta correcta).. Mi paciente no tiene FR. Podría aún así tratarse de AR? SI. La presencia de FR en un paciente con poliartritis hace muy probable el diagnóstico de AR pero su ausencia no lo excluye (sensibilidad 40-80% según el ámbito en el que se realice) Mi paciente, con AR de comienzo reciente, no tiene FR. Podría aparecer en un futuro? SI. El FR puede estar ausente en estadios tempranos de la enfermedad Mi paciente, diagnosticado de AR hace 2 años, tiene el FR persistentemente elevado. Tiene este dato algún significado pronóstico? SI. El FR, sobre todo a títulos altos, tiene valor pronóstico ya que se asocia a enfermedad más grave.. Mi paciente de AR está en tratamiento y tiene una buena respuesta clínica. Puedo encontrar un descenso en el FR en la próxima analítica? SI. Sus niveles pueden modificarse en respuesta al tratamiento.

10 Cuál es el antígeno de los péptidos cíclicos citrulinados? En células en apoptosis la Arginina pierde un grupo amino dando como resultado un amino ácido llamado citrulina, esta reacción esta mediada por la enzima peptidoarginil deaminasa. Los residuos citrulinados de Péptidos y Proteínas se exponen al medio, entran en contacto con el sistema inmune y parecen ser esenciales en el reconocimiento del antígeno por los linfocitos T CD4 promoviendo la formación de anticuerpos (5).

11 Qué patrones existen de anticuerpos anti- péptidos/proteínas citrulinadas? Anticuerpos frente a proteínas citrulinadas sintéticas Existen diferentes patrones de reactividad según el Péptido citrulinado sintéticos que se utiliza. La utilización de péptidos cíclicos sintéticos citrulinados de ultima generación (CCP-2), como sustrato del ELISA presenta mayor sensibilidad manteniendo su elevada especificidad y además permite su cuantificación. Anticuerpos frene a Proteínas citrulinadas naturales (6-8) Ambos se determinan por Inmunofluorescencia Indirecta (IFI) 1- Anticuerpos anti-filagrina Los anticuerpos anti-filagrian se dirigen frente a la Filagrina que es una proteína filamentosa de agregación que forma parte del citoesqueleto de las células epiteliales. Esta proteína se produce durante la diferenciación de células epiteliales (cornificación) a partir de un percusor proteico fosforilado, Profilagrina, finalmente cerca del 20% de los residuos de Arginina son deaminados para dar residuos citrulinados. Este ultimo cambio es esencial para la autoantiginicidad de la Filagrina Posiblemente están involucrados en la fisiopatología de la AR por: Su elevada especificidad, Asociación con formas más activas y severas, Aparición en estadios muy precoces, incluso antes de la aparición de síntomas específicos de la AR La mayor concentración presente en membranas sinoviales donde se identifica el PANNUS reumático 2- Factor Perinuclear En este caso el antígeno se localiza en los gránulos perinucleares de las células de la mucosa superficial de la boca.

12 Resolviendo dudas..(2 cajas, la explicación aparece al marcar la respuesta correcta). Como biomarcador de AR, qué caracteriza a los anti-ccp frente a otros parámetros de laboratorio? Mayor sensibilidad, menor especificidad. Mayor especificidad, menor sensibilidad. -Se estima que su sensibilidad es del 70-80% y su especificidad alcanza el 98%. -El valor predictivo positivo de la presencia conjunta de FR + a-ccp es muy cercano al 100%.

13 Resolviendo dudas..(2 cajas, la explicación aparece al marcar la respuesta correcta). Sospecho que mi paciente tiene AR de comienzo reciente. Podría confirmar el diagnóstico si encontrara anti-ccp? SI. Los anti-ccp pueden preceder en años a la clínica. Las guías actuales recomiendan la determinación en AR de comienzo reciente ya que su presencia predice erosiones. Pido anti-ccp a este paciente de AR que lleva 6 meses en tratamiento con terapia biológica? SI. Su disminución indica respuesta al tratamiento.

14 2-LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO (LES) Características Prototipo de enfermedad autoinmune multisistémica cuya característica principal es la presencia de múltiples autoanticuerpos, dirigidos sobre todo a estructuras del núcleo celular (ANA) e indicativos de la rotura de la tolerancia frente a lo propio. Diagnóstico: Al menos 4 de los 11 criterios establecidos por el ACR (9). Dos de ellos hacen referencia a autoanticuerpos identificables en el laboratorio: - Presencia de células LE, o de anticuerpos frente a DNA nativo (dsdna), o anticuerpos anti-sm, o test serológico para sífilis falso positivo en los 6 últimos meses - ANA positivo (en ausencia de fármaco que puedan inducir su aparición)

15 1- Qué son los ANA? Son anticuerpos contra componentes del núcleo celular, como el DNA, las histonas o los nucléolos, o frente a proteínas nucleares no histonas denominadas Antígenos Nucleares Extractables (ENA) Tipos de ENA: Ro (SSA), La (SSB), Sm, Scl70, RNP, Jo1 o centrómero. En la práctica también suelen denominarse ANA a otros autoanticuerpos dirigidos frente a componentes celulares distintos del núcleo: ribosomas, y proteínas del aparato de Golgi.

16 Resolviendo dudas..(2 cajas, la explicación aparece al marcar la respuesta correcta). Son los ANA específicos de las enfermedades autoinmunes sistémicas? NO. Son frecuentes también en infecciones, hepatitis autoinmune, cirrosis biliar primaria, neoplasias, leucemias y linfomas, entre otros. También presentes en población sana, a títulos bajos (1/40). Su frecuencia aumenta con la edad. Todos los paciente con LES son ANA positivo? SI, en uno u otro momento de la enfermedad, incluso antes del debut, y adoptando cualquier patrón.

17 Técnicas para determinación de ANA Técnica de Inmunofluorescencia Indirecta (IFI) La inmunofluorescencia se utiliza por primera vez en los años 50 cuando Coons y Kaplan utilizaron anticuerpos marcados con fluoresceína para localizar antígenos en los tejidos. Actualmente la inmunofluorescencia es usada para: Serotipificación e identificación de virus. Detección y cuantificación de niveles de anticuerpos en tejidos o células. Identificación de agentes infecciosos. Inmunofluorescencia Indirecta es cuando se detectan anticuerpos específicos presentes en el suero del paciente frente a un determinado antígeno mediante el uso de un segundo anticuerpo que es el que esta marcado con color (fluoresceina). Las células Hep2 se utilizan como sustrato Gold standard para screening de ANA (10). Células Hep2: cultivo de línea celular humana derivada de un carcinoma laríngeo epitelial, característicamente presenta mezcla de células en reposo (interfase) y células en división en varias fases de la mitosis, que permiten identificar estructuras nucleares.

18 Patrones de Inmunofluorescencia asociados a ANA Sugieren el tipo de anticuerpo presente en el suero. Se reconocen 4 patrones básicos, ninguno de los cuales es específico: Difuso u homogéneo Moteado Nucleolar Periférico o marginal A B C Fig 1. Distintos patrones de ANA en células Hep2. A) Difuso u homogéneo, B) Moteado, C) Nucleolar

19 Patrones de Inmunofluorescencia asociados a ANA Difuso u homogéneo Proteínas desoxirribonucleares, histonas, doble hebra de DNA Periférico o marginal: doble hebra de DNA, Moteado el más frecuente y menos específico. Constituyentes nucleares no DNA (histonas y ribonucleoproteínas) ENAs Nucleolar: pequeñas manchas dentro del núcleo que se asocian con anticuerpos a RNA nucleolar.

20 Autoanticuerpos y su patrón de IFI PATRON: Homogéneo y/o Periférico ANTICUERPO frente a: DNAn DNAs DNP soluble Histona H1, 2A, 2B, 3 y 4 ENFERMEDAD RELACIONADA LES LES otras Colagenopatias Células LE LES LES inducido por fármacos

21 Autoanticuerpos y su patrón de IFI PATRON: Moteado ANTICUERPO frente a: Histona 3 Sm (Smith) RNPn (Mo) Scl-70 Centrómero SL PM-1 (PM/Scl) PCNA (antígeno de proliferación celular). Nspl, Nspll Matriz nuclear SS-B (La) ENFERMEDAD RELACIONADA Enfermedad indiferenciada LES E. Mixta del Tejido Conectivo y LES Esclerodermia sistémica CREST LES/ Sjögren Miositis/Esclerodermia LES, poco frecuente Sjögren LES y Enfermedad indiferenciada Sjögren

22 Autoanticuerpos y su patrón de IFI OTROS PATRONES ANTICUERPO frente a: ENFERMEDAD RELACIONADA PATRON SS-A (Ro) Sjögren, Lupus cutaneo LES RNPc (Mu) LES Nucleolar Nucleolar Esclerodermia sistémica, LES Nucleolar U3 snrnp Esclerodermia. Nucleolar Jo-1 Polimiositis Citoplásmico Células en reposo: motas finas difuminado. Células en división tienen la cromatina negativa.

23 Autoanticuerpos y su patrón de IFI ANTICUERPO frente a ENFERMEDAD RELACIONADA PATRON RANA Mi-1 Ma OTROS PATRONES poco habituales NUMA (huso mitótico). AR Sjögren +AR Dermatomiositis LES LES, poco frecuente Negativo Fig.2. anticuerpos anti- Huso mitótico

24 -Por motivos de coste-efectividad, rapidez y especificidad, se están extendiendo otras técnicas para el screening de ANA, como: - los blots de antígenos múltiples - los arrays de microesferas (11,12). -La información que proporcionan distintas técnicas puede considerarse equivalente pero no 100% superponible Fig. 3. Array de microesferas. Cada conjunto de un mismo color lleva unido una especificidad antigénica. El informe de laboratorio siempre debe incluir la técnica empleada para la determinación de ANA.

25 2- Qué son los anticuerpos anti-dna? Son anticuerpos frente a estructuras del acido desoxiribonucleico (DNA) Se describen dos tipos: Los anti-dna nativo o de doble cadena (ADNn ó ADNdc, ó dsdna). Aparecen en algún momento de la enfermedad con una prevalencia del 99%. Los anti-dna desnaturalizado o de cadena sencilla (ADNd ó ADNcs). Son frecuentes en LES pero también pueden asociarse a otras enfermedades autoinmunes. Y en LES inducido por fármacos.

26 Técnicas para determinación de anti-dsdna - Método de Farr. - Primero se hace un cribado tipo inmuno-ensayo enzimático (ELISA, blot, u otros), de alta sensibilidad pero menor especificidad. - Posteriormente se utiliza una técnica de confirmación y titulación por IFI, suele ser una IFI sobre sustrato de Crithidia Lucillae. Fig.4. Patrón de IFI positivo para AntidsDNA sobre el hemoflagelado Crithidia Lucillae : tinción en el quinetoplasto Fig.5. Patrón de IFI positivo para AntidsDNA sobre células Hep2: se observan con patrón homogéneo con refuerzo periférico

27 Resolviendo dudas..(2 cajas, la explicación aparece al marcar la respuesta correcta). Ya he diagnosticado a mi paciente con LES, per qué anticuerpo pido al laboratorio para su seguimiento? ANA. anti-dna. SI. Los Anti-DNA detectan enfermedad activa y marcan pronóstico con afectación renal y neurológica. Los títulos disminuirán con el tratamiento inmunosupresor. Los ANA no tiene valor pronóstico.

28 3- Qué son los ENA? Son Anticuerpos dirigidos contra antígenos nucleares extraíbles, proteínas no histonas, como Sm, U1-RNP, Ro (SSA) y La (SSB). Este término se utiliza también incluyendo otras especificidades, tanto citoplasmáticas, como la histidil trna sintetasa (Jo1), como nucleares (centrómero). Técnicas IFI sobre células Hep2: distintos patrones sugieren la presencia de anticuerpos frente a antígenos específicos. Muy utilizados en la actualidad son los métodos denominados perfil ENA, que detectan especificidades nucleares y citoplasmáticas por ELISA, inmunoblot o multi-array de microesferas.

29 ENA relevantes en LES (10, 13): 1- Anti-Sm (de Smith). Anticuerpos dirigidos frente al complejo nuclear del acido ribonucleico (RNA) y proteínas que forma parte del espliceosoma. Los anti-sm son criterio diagnóstico de LES, con especificidad muy alta (99%) pero baja sensibilidad (5-30% según razas). Está relativamente confirmada su asociación con manifestaciones renales, de SNC, de piel y mucosas y vasculitis. Fig.6. Patrón de IFI positivo para Anti-Sm sobre células Hep2: Patrón moteado reticular grueso correspondiente a especificidad Sm.

30 2-Anti-Ro (SSA) El antígeno se localiza en las proteínas Ro60 y Ro52 asociadas a un RNA citoplásmico humano (RNA hy), por tanto de localización nuclear y citoplasmática. Cuándo se recomienda la determinación? Ante sospecha de síndrome de Sjögren ya que es criterio diagnóstico de enfermedad (fundamentalmente Ro60). Ante afectación cutánea compatible con un lupus eritematoso cutáneo subagudo. En sospecha de LES, donde se observa una frecuencia entre el 20-60% (Ro60) de los casos. En mujeres con síndrome de Sjögren, LES o artritis reumatoide antes y durante el embarazo para identificar el lupus neonatal asociado a bloqueo cardíaco congénito. En Artritis reumatoide, previa a la administración de D-penicilamina En Miositis autoinmune donde los anticuerpos Anti-Ro52 se detectan en un 60-70% de pacientes. Fig.7. Patrón de IFI positivo para Anti-Ro sobre células Hep2: Patrón nuclear moteado fino con ligera tinción de algunos nucléolos (Ro). Los falsos negativos son frecuentes por lo que suelen utilizarse células Hep2000.

31 3-Anti-La (SSB) El complejo La/SS-B contiene una fosfoproteína que se expresa de forma generalizada y se asocia a diversos ARN pequeños como el ARN hy de la partícula Ro/SS-A. La proteína La/SS-B probablemente es un factor de terminación de la transcripción de la ARN-polimerasa III y se encuentra en el citoplasma y en el núcleo. Los anticuerpos anti-la/ssb se encuentran asociados casi siempre a los anticuerpos anti-ro, especialmente al componente de 52 kda. Junto con los anti-ro son marcadores diagnósticos del Síndrome de Sjögren. 4- Anti-U1-RNP. Como antígeno se identifican proteínas nucleares del espliceosoma. La frecuencia de aparición en LES es del 40% de los casos. Se consideran marcador de la Enfermedad Mixta de Tejido Conjuntivo, un síndrome de superposición LES/miositis/esclerodermia

32 Otros anticuerpos relevantes en LES (10, 13): 5. Anti-histonas: Frecuentes en muchas enfermedades autoinmunes y de otra naturaleza Son característicos del lupus inducido por fármacos. 6. Anti-nucleosomas: complejos que asocian DNA e histonas del núcleo. Alta especificidad y sensibilidad para LES, incluido el inducido por fármacos. Por tanto son muy relevantes para diagnóstico de LES en ausencia de anti-dna. Fig.8. Patrón de IFI positivo para Anti-histonas sobre células Hep2: patrón homogéneo

33 Otros anticuerpos relevantes en LES (10, 13): 8. Anti-ribosomal P: Muy específico pero poco sensible en LES. Poco utilizado en la práctica. Se ha descrito la asociación con síntomas neuropisquiátricos pero está todavía en controversia 9. Anti-C1q: En LES indica nefritis activa, fundamentalmente en forma de glomerulonefritis membranoproliferativa. Fig.9. Patrón de IFI positivo para Anti-ribosomal sobre células Hep2: Patrón citoplasmático en vía láctea

34 Resolviendo dudas..(2 cajas, la explicación aparece al marcar la respuesta correcta). Los anticuerpos que deben estudiarse SIEMPRE ante la sospecha de LES (10) son : Anti- dsdna (signo de correcto) Anti-fosfolípidos (signo de correcto) Anti-Sm (signo de correcto) Anti-SS-A (Ro) (signo de correcto) Anti-RNPc (Mu) (signo de incorrecto)

35 3-SÍNDROME ANTI-FOSFOLIPIDO (SAF) De acuerdo a los criterios de Sidney (2006) (14) el SAF se presenta cuando concurren al menos uno de los siguientes criterios clínicos: Trombosis vascular Morbilidad en el embarazo (abortos de repetición, Eclapsia y Preeclapsia) junto con al menos uno de los siguientes criterios de laboratorio: Anticoagulante lúpico (AL) Anticuerpos anti-cardiolipina (ACL) IgG y/o IgM Anticuerpos anti-beta 2 glicoproteína I (aβ2gpi) De forma conjunta los tres tipos de anticuerpos se denominan anticuerpos antifosfolípido

36 Qué es el anticoagulante lúpico (AL)?: Son Anticuerpos frente a fosfolípidos de membranas celulares y de factores de la coagulación que se asocian en la clínica con fenómenos trombóticos pero que in vitro actúan impidiendo la coagulación. La Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia ha establecido que la determinación del AL en el laboratorio debe llevarse a cabo con un ensayo de tres niveles (15): a) Test de screening: prolongación del tiempo de coagulación dependiente de fosfolípidos b) Test de mezcla de plasmas (la muestra problema y plasma normal) que confirme la presencia del inhibidor (si el plasma normal no corrige la prolongación del tiempo de coagulación) y que excluya la deficiencia de un factor de la coagulación (en este caso el plasma normal sería correctivo) c) Test de confirmación de que el inhibidor es fosfolípido-dependiente y no dirigido contra un factor de la coagulación. En la práctica la mayoría de los laboratorios realizan como prueba de screening el tiempo de tromboplastina parcial activado y a continuación el test de mezcla.

37 Qué son los anticuerpos ACL? Qué son los anticuerpos aβ2gpi? Son un tipo de anticuerpo antifosfolípido dirigidos específicamente frente a la cardiolipina. Son criterio diagnóstico de SAF (positivos en el 80%) Se determinan por ELISA, isotipos IgG e IgM. Son los responsables de las falsas positividades en las pruebas serológicas de la sifilis. Para detectar su reactividad es necesaria la presencia de una proteína llamada clásicamente cofactor, que es la β2gp1 Son los que se unen a la β-2- glicoproteína 1 en placas de ELISA de poliestireno oxigenadas y en ausencia de fosfolípidos como la cardiolipina. Son criterio diagnóstico de SAF (55% de los pacientes con SAF). Se determinan por ELISA, isotipos IgG e IgM.

38 Dada la gran variabilidad intra- e inter-laboratorio en las pruebas de anticuerpos anti-fosfolípido, existen constantes esfuerzos en marcha para lograr una estandarización de los materiales y procedimientos utilizados para su detección (16).

39 Resolviendo dudas..(2 cajas, la explicación aparece al marcar la respuesta correcta). Mi paciente, que finalmente parece que va a tener LES, está embarazada. No ha tenido trombosis, pero aun así solicito ACL y aβ2gpi al laboratorio? SI. Ambos anticuerpos aparecen con frecuencias variables en otras enfermedades autoinmunes, especialmente en el LES. Los anticuerpos aβ2gpi predicen el riesgo de trombosis.

40 4- ESCLEROSIS SISTEMICA y ESCLERODERMIA Es una enfermedad colágeno-vascular rara. Se presenta de 2.6 a 12 casos por millón de habitantes. Afecta a todas las razas, predomina en mujeres 4:1 Se inicia entre los 30 y 40 años de edad. Se caracteriza por: Fibrosis, alteraciones vasculares y presencia de anticuerpos. TIPOS Forma Limitada (CREST) Cuyo cuadro clínico incluye fibrosis restringida a cara, brazos y manos, fenómeno de Raynaud, hipertensión pulmonar y anticuerpos anti-centrómero. Forma Difusa Afectación cutánea más extensa y con afectación de órganos internos.

41 Criterios Diagnósticos de la Esclerodermia Sistémica Criterios clásicos: debe de sumar 1 Mayor y 2 Menores Mayores: esclerosis cutánea proximal. Menores: esclerodactilia, cicatrices puntiformes en pulpejos y fibrosis pulmonar en ambas bases. La tendencia actual es a tratar de identificar las presentaciones muy tempranas. Para ello, los expertos de la EULAR (17) proponen la combinación de los siguientes hallazgos: Fenómeno de Raynaud + dedos inflamados + autoanticuerpos específicos + capilaroscopia positiva.

42 Qué autoanticuerpos son característicos de Esclerodermia Sistémica (18)?: 1. Anti-Scl70. Reconocen como antígeno celular a la topoisomerasa I Actualmente en el laboratorio se prefieren ensayos en fase sólida (inmunoblot y ELISA). Frecuencia de asociación: Con la forma difusa superior al 70% Con la forma localizada del 35% Especificidad para Esclerodermia Sistémica cerca del 100% Pueden ser positivos antes de la expresión completa de la enfermedad acompañando al un fenómeno de Raynaud aislado. Fig.11. Patrón de IFI positivo para Anti-Scl70 sobre células Hep2: Patrón granular fino, nucleolar y de cromatina condensada en células en metafase.

43 Resolviendo dudas..(2 cajas, la explicación aparece al marcar la respuesta correcta). He encontrado anti-scl70 en mi paciente, ya sé que tiene Esclerodermia Sistémica. Tengo que volver a solicitar este anticuerpo al laboratorio en visitas futuras? NO. Los anticuerpos anti-scl70 pueden aparecer antes de la expresión completa de la enfermedad (anticuerpos predictivos) pero una vez detectados, no son una herramienta de seguimiento.

44 2. Anti-centrómero. El antígeno descrito como diana de estos anticuerpos son las proteínas CENP-A, B y C. En los ensayos en fase sólida (Inmunoblot, ELISA) solo se detecta CENP-B Aparece en el 60-80% de las formas limitadas y un 25% de las formas difusas, pudiendo manifestarse antes de la enfermedad. Aparecen en un 20% de pacientes con cirrosis biliar primaria de los cuales la mitad puede asociar Esclerodermia concomitante o presentar signos precoces Fig.12. Patrón de IFI positivo para Anti-centrómero sobre células Hep2: se visualiza un patrón de 40 a 60 puntos por núcleo, además si la célula está en mitosis se encuentran agregados en dos grupos (flecha).

45 Resolviendo dudas..(2 cajas -si y no-, la explicación aparece al marcar la respuesta correcta). He diagnosticado dos pacientes de Esclerodermia Sistémica: uno tiene anticuerpos anticentrómero y otro anti- Scl70. Debo esperar que evolucionen de forma diferente? SI. Los anti-cenp-b marcan formas de mejor pronóstico y asociadas a hipertensión pulmonar y disfunción esofágica. Los anti-scl70 marcan formas más severas con mayor concurrencia y gravedad de fibrosis pulmonar y afectación articular, renal y cardiaca.

46 3. Anticuerpos menos frecuentes en Esclerodermia Sistemica: Los anticuerpos anti-rna polimerasa III (en el 15% de los casos). Se asocian a formas de inicio más tardío con síndrome del túnel carpiano y elevado riesgo de crisis renal en su evolución. Los anti-pmscl (en el 4% de los casos) se determinan en Esclerodermias asociadas a polimiositis Anti-Th/To, solo presentes en un pequeño porcentaje de formas sistémicas. Se asocian con más frecuencia a hipertensión pulmonar (19). Fig.13. Patrón de IFI positivo para Anti-PmScl sobre células Hep2: Patrón nucleolar homogéneo y tinción difusa del nucleoplasma en células en metafase. Los anticuerpos anti-ku dan un patrón similar.

47 5-SINDROME DE SJÖGREN o Síndrome Seco Enfermedad autoinmune e inflamatoria crónica de las glándulas exocrinas que cursa típicamente con Queratoconjuntivitis seca y Xerostomía. Existen formas primarias y secundarias a otra enfermedad autoinmune: AR, LES, Esclerodermia Sistemica, entre otras. Puede aparecer además afectación cutánea, articular, pulmonar, renal o gastrointestinal Riesgo incrementado de linfomas. Fig.14. Test de Schirmer Criterios Diagnósticos Actualmente se aplican los criterios europeo-americanos del 2002, exigiendo el cumplimiento de al menos 4 de los 6 criterios, siempre y cuando uno de ellos sea una biopsia de glándula salival positiva o anticuerpos anti-ro/la positivos (20).

48 Qué autoanticuerpos son característicos del S. Sjögren? Anticuerpos anti-ro (SSA). Muchos laboratorios utilizan inmunodifusión, contrainmunoelectroforesis, o ensayos en soporte sólido como ELISA o blotting. Con estas técnicas su presencia en S. Sjögren es del 100%. Anticuerpos anti-la (SSB). Se presentan asociados a anti-ro. Se detectan por las mismas técnicas Estan presentes en un 70% de los pacientes con S. Sjögren, especialmente formas primarias. Otros autoanticuerpos detectables en el S. Sjögren: ANA, anticuerpos anti-alfa fodrina y FR. Fig.15. Patrón de IFI positivo para Anti-Ro/La sobre células Hep2: Patrón nuclear y nucleolar moteado fino y grueso.

49 6- MIOPATÍAS INFLAMATORIAS IDIOPÁTICAS Características Se trata de un grupo de enfermedades que cursan con inflamación crónica, difusa o local, del músculo estriado. Se incluyen en este grupo: Polimiositis (PM), Dermatomiositis (DM) y Miositis por cuerpos de Inclusión (MCI). Su presentación puede ser tanto Primaria como Secundaria, especialmente asociada a neoplasia. En estos pacientes puede afectarse miocardio, tracto gastrointestinal, hígado, bazo, riñones, pulmones y sistema nervioso. Criterios Diagnósticos Se utilizan los criterios de Tanimoto (1995) que incluyen lesiones cutáneas características (exantema en heliotropo, signo de Gottron), biopsia muscular de miositis inflamatoria, debilidad muscular proximal, y anticuerpos anti-jo, entre otros. Autoanticuerpos Específicos de Miositis (MSA) Asociados a Miositis (MAA) Otros La ausencia de MSA ó MAA no excluye el diagnóstico de PM ó DM

50 Autoanticuerpos Específicos de Miositis (21, 22) Todos los pacientes con anticuerpos MSA tienen miositis o una enfermedad del tejido conectivo. 1- Anti-Jo1 Presentes en el 30% de los casos, se identifica el antígeno: Histidil-tRNA sintetasa. Se determinan por técnicas de inmunodifusión, CIE, blotting o ELISA. Caracterizan a un grupo de pacientes con el llamado Síndrome anti-sintetasa, cuyo cuadro clínico típico incluye miositis, alveolitis fibrosante y presencia de anti-jo. Su presencia se asocia con peor pronostico y mayor severidad de la enfermedad. Pueden fluctuar y desaparecer con el tratamiento. Fig.16. Patrón de IFI positivo para Anti-Jo-1 sobre células Hep2: Patrón citoplasmático difuso, granular fino, concentrado alrededor del núcleo.

51 2- Anti-Mi-2. La proteína Mi-2 es componente del complejo de remodelación del nucleosoma NuRD. Presentes en el 15%-30% de los casos, sobre todo asociados a Dermatomiositis del adulto o juvenil con buen pronostico. Por IFI sobre Hep2 se observa un patrón nuclear moteado fino ausente en nucleolos y con cromatina visible en células en mitosis. También se detecta por inmunodifusión, CIE o blotting. 3-Anti-SRP El complejo SRP participa en el transporte de proteínas al retículo endoplásmico como partícula de reconocimiento de señal. Presentes en el 5% de los pacientes. Caracterizan formas severas de inicio abrupto y patología con necrosis de fibras musculares y poco infiltrado inflamatorio.

52 Otros autoanticuerpos menos frecuentes asociados a Miositis Anti-PL-7 ó PL-12: el antígeno identificado es trna sintetasa Anti-155/140: anticuerpo asociado a DM y neoplasias. Anti-Pm/Scl Presente en el 10% de los casos de miositis. Hasta un 25% en los casos de síndromes de overlap PM- Esclerodermia Anti-Ku Presente en el 2% de los casos de miositis. Hasta un 50% en los síndromes de overlap PM-Esclerodermia Anti-U1-RNP y U2-RNP: asocia miositis y Fenómeno de Raynaud. La ausencia de Pm/Scl ó Ku no excluye el diagnóstico de un síndrome de overlap

53 7- ENFERMEDAD MIXTA DEL TEJIDO CONECTIVO (EMTC) Superposición de LES, AR, PM/DM y ES + autoanticuerpo anti-u1-rnp (23) Clínica Los síntomas más frecuentes son: Fenómeno de Raynaud, Esclerodactilia, Artralgias y mialgias, Afectación pulmonar Síndrome seco Laboratorio autoinmuniad: Anti-U1-RNP positivos Presente en el 100% de los pacientes con EMTC Se observa con menor frecuencia en LES, PM/Esclerodermia y Esclerodermia Sistemica. Se determinan por ELISA, blotting o CIE. Fig.17. Patrón de IFI positivo para Anti-U1- RNP sobre células Hep2: Patrón moteado reticular grueso. Las células en metafase muestran una intensa tinción granular.

54 8- VASCULITIS SISTEMICAS Características Las vasculitis sistémicas resultan de la penetración en las paredes de los vasos de un infiltrado inflamatorio y posterior necrosis. Los síntomas son muy variados porque dependerán del territorio y extensión de la vasculatura afectada. La Conferencia Consenso de Chapel Hill (1994) las clasificó de acuerdo al calibre de los vasos afectados. Autoanticuerpos asociados Vasculitis de grandes vasos: no se ha descrito asociación con anticuerpos específicos. Arteritis de Takayasu: Pueden presentarse anticuerpos anti-células endoteliales Arteritis de la temporal o de células gigantes: Pueden asociar anticuerpos anti-fosfolípido. Vasculitis de grandes vasos: Panarteritis nodosa : pueden encontrarse anticuerpos anti-citoplasma de neutrófilo (ANCA) o anticélulas endoteliales. Síndrome de Kawasaki : pueden encontrarse ANCA o anti-células endoteliales y anticuerpos anti-miosina. Vasculitis de vasos pequeños: se caracterizan por la aparición de ANCA por lo que se les denomina en conjunto Vasculitis asociadas a ANCA (VAA). Granulomatosis con poliangeítis (Síndrome de Wegener) Poliangeítis microscópica Granulomatosis eosinofílica con poliangeítis (Sindrome de Churg-Strauss) Algunas vasculitis inducidas por drogas donde también se puede encontrar anticuerpos

55 Qué son los ANCA? Son anticuerpos IgG o IgM con especificidad por diferentes antígenos de los gránulos primarios de células Polimorfonucleares. La técnica de screening inicial para su detección es por IFI sobre neutrófilos humanos fijados con etanol y formol, que al microscopio producen distintos patrones de tinción: canca (citoplasmático): en el 80% de las veces reconocen como antígeno a la proteinasa 3 (PR3) panca (perinuclear): en el 80% de las veces reconocen como antígeno a la mieloperoxidasa (MPO) aanca (atípico): reconocen otros antígenos: lactoferrina, lisozima, elastasa, catepsina, BPI (bacterial permeability-increasing protein) etc. A B Fig.18. Patrón de IFI positivo para ANCA sobre neutrófilos: A-patrón citoplasmático (canca). B- patrón perinuclear (panca).

56 Screening de ANCA por IFI: Deben montarse 3 portas: -Neutrófilos fijados en etanol -Neutrófilos fijados en formalina -Hep2 (necesario para discriminar entre panca y ANA) PATRON Neutrófilos fijados en etanol Neutrófilos fijados en formalina Hep2 Resultado Citoplasmático Perinuclear Perinuclear reforzado Citoplasmático Citoplasmático Negativo Positivo Positivo Positivo canca+, ANA+ panca+, ANA+ aanca?, ANA+ Negativo Negativo Negativo canca+, ANA- panca+, ANA- aanca+, ANA- La presencia de canca o panca positivo en el screening siempre debe seguirse de un test confirmatorio tipo ELISA con los antígenos específicos PR3 y MPO (recomendaciones EULAR) (24, 25).

57 Resolviendo dudas..(2 cajas, la explicación aparece al marcar la respuesta correcta). Como mi paciente no tiene ANCA, puedo excluir vasculitis NO. La sensibilidad de ANCA para las Vasculitis Asociadas a ANCA es del 90-95% (sobre todo por IFI) pero un test negativo no excluye la enfermedad.

58 Vasculitis asociadas a ANCA Tipos Granulomatosis con poliangeítis (Sdme. Wegener) Presencia de canca con especificidad PR3 en el 80-90% de los pacientes. Presencia de panca específico de MPO entre el 5-20% de los casos Raramente la presencia de otros antígenos. Poliangeítis microscópica Presencia de panca dirigido frente al antigeno específico MPO en el 80% de los casos. El porcentaje restante puede presentar panca de otras especificidades o canca Granulomatosis eosinofílica con poliangeítis (Sdme. Churg-Strauss) Presencia de panca con especificidad MPO en el 50% de los casos En menor porcentaje canca Algunas vasculitis inducidas por drogas panca (habitualmente elastasa) o aanca (catepsina, elastasa, azurocidina ) Relación con la actividad de la enfermedad (25) El tratamiento inmunomodulador reduce el nivel de canca PR3 y aumenta con la discontinuación. La reaparición de anti-pr3 en pacientes sin tratamiento puede reflejar enfermedad activa. El tratamiento inmunomodulador reduce el nivel de panca MPO y aumenta con la discontinuación. Las fluctuaciones no suelen relacionarse con actividad de la enfermedad.

59 Cuándo solicito ANCA al laboratorio? Su presencia no es suficiente para evitar la realización de una biopsia confirmatoria de la vasculitis. la presencia de un ANCA positivo ayuda en la decisión de iniciar un tratamiento antes de realizar una biopsia, o antes de obtener el resultado de ésta. Ante la presencia de uno o más conjuntos de los siguientes síntomas (25): General: cuadro gripal con cefalea, mialgias, artralgias, adelgazamiento Cabeza: Pérdida auditiva lenta en ausencia de catarro precedente pero síntomas gripales. Estenosis nasal progresiva, dolor en hemicara, secreción purulenta- sanguinolenta con escaras y sin respuesta a antibióticos Ojos: Conjuntivitis inexplicable con síntomas generales, uveítis, proptosis unilateral, paresis de nervios motores oculares Pulmones: Tos y dificultad respiratoria de lenta instauración, esputos purulentos- sanguinolentos, infiltrados bilaterales en Rx sin respuesta a antibióticos, lesiones cavitadas no tuberculosas, hemorragia alveolar Riñones: Hematuria, proteinuria, hipertensión, descenso de la función renal Piel: Erupciones vasculíticas, pioderma gangrenoso, edema

60 Otras condiciones asociadas a ANCA distintas de vasculitis DIAGNOSTICO ANCA ANTIGENO Artritis Reumatoide panca Lactoferrina Colitis ulcerosa Enf. De Crohn aanca Catepsina Colangitis esclerosante LES LES por drogas panca MPO y otros Fibrosis quística Exposición al sílice canca Amebiasis Fármacos: fenitoína, hidralacina, MPO, elastasa y propiltiouracilo, panca otros omeprazol, penicilamina

61 Síndrome de Goodpasture (Síndrome pulmón-riñon) El síndrome de Goodpasture (SGP) es una patologia poc frecuente de carácter autoinmune con presencia de anticuerpos antimembrana basal glomerular Caracterizada por la asociación de: Glomerulonefritis rápidamente progresiva + capilaritis pulmonar (hemorragia alveolar). La presentación clínica del S. de Good-Pasture incluye fallo renal agudo y sangrado pulmonar. Supone una urgencia médica que requiere tratamiento monitorizado y un diagnóstico diferencial correcto entre las siguientes entidades (26): Vasculitis asociadas a ANCA Enfermedad de Goodpasture o enfermedad anti-membrana basal glomerular (MBG) Otras vasculitis Síndrome anti-fosfolípido catastrófico Fallo renal secundario a fallo cardíaco (en pacientes que asocian diabetes, aterosclerosis, otros) Fallo renal asociado a infección pulmonar (legionela y micoplasma, entre otros) Endocarditis Sepsis Estenosis arteria renal

62 Pruebas a solicitar ante un Síndrome Goodpasture Sedimento urinario Cultivo de orina, sangre y esputo Rx de tórax Ecografía renal Inmunohistoquímica en biopsia renal Laboratorio Inmunología: Determinación de moleculas del complemento, C3 y C4 Presencia de Autoanticuerpos: Fig.19. Patrón de IFI positivo para Anti- MBG sobre riñón de ratón. Reconocen cadenas α-3 del colágeno tipo IV de las membranas basales glomerular y alveolar. Tests rápidos de ANCA Anticuerpos anti-mbg

63 Síndrome Goodpasture Aproximadamente el 60% de los pacientes con síndrome riñón-pulmón presentan una Vasculitis Asociada a ANCA (alrededor del 70% de ellos) o anticuerpos anti-mbg (el 30% restante). Los test rápidos de anti-pr3, Anti-MPO y anti-mbg se realizan en la actualidad con ELISAs o dot blot con resultados en 30 minutos. Un 25% de los pacientes con anti-mbg tienen también ANCA- MPO

64 Resolviendo dudas..(2 cajas, la explicación aparece al marcar la respuesta correcta). Tengo un paciente en la urgencia con hemoptisis abundante y hematuria, además presenta una creatinina de 2,9 mg/dl. Sé que tengo que pedirle un tipo de anticuerpos inexcusablemente, pero no recuerdo cuál ANCA a-mbg. SI. Detectar la presencia de anticuerpos anti-mbg es imprescindible pues el tratamiento exige su eliminación inmediata por plasmaféresis

65 Bibliografía (I) 1. Cvetanovich GL et al. Human regulatory T cells in autoimmune diseases. Curr Op Immunol 2010, 22: Solt LA. Suppression of TH17 Differentiation and Autoimmunity by a Synthetic ROR Ligand. Nature 2011, 28, 472(7344): Dedeoglu T. Drug-induced autoimmunity. Curr Op Rheumatol 2009, 21: A. Gómez Nuevos criterios de clasificación de AR. Reumatología Clínica 6, S3, S33-S37, Conrad K et al. Profiling of rheumatoid arthritis associated autoantibodies. Autoimm Reviews 9 (2010): Whiting, PF et al. Systematic Review: Accuracy of Anti Citrullinated Peptide Antibodies for Diagnosing Rheumatoid. Annals of Internal Medicine 2010: 152: van Venrooij WJ et al. Anti-CCP antibodies: the past, the present and the future. Nature Rev Rheum Satoh M et al. Clinical interpretation of antinuclear antibody tests in systemic rheumatic diseases. Mod Rheumatol 2009, 19: Bonilla E, et al. Immunofluorescence microscopy is superior to fluorescent beads for detection of antinuclear antibody reactivity in systemic lupus erythematosus patients. Clin Immunol 2007, 124: Hanly JG et al. Measurement of autoantibodies using multiplex methodology in patients with systemic lupus erythematosus. J Immunol Methods 2010, 352: Castro C et al. Diagnostic testing and interpretation of test for autoimmunity. J Allergy Clin Immunol 2010, 125: S Miyakis S. et al. International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS). J Thromb Haemost 2006; 4: Giannakopoulos B et al. How we diagnose the antiphospholipid syndrome. Blood 2009, 113: Pierangeli S.S. et al. Standards and reference materials for the anticardiolipin and anti-β2glycoprotein I assays: A report of recommendations from the APL Task Force at the 13th International Congress on Antiphospholipid Antibodies. Clin Chim Acta 2012, 413:

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