The Pharmaceutical Letter

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1 The Pharmaceutical Letter Lib. V; n.º 4 15 de Febrero de 2003 Periodicidad quincenal TRATAMIENTO DE LA DERMATITIS La dermatitis se define como una inflamación superficial de la piel, que se caracteriza histológicamente por edema epidérmico y clínicamente por la aparición de vesículas (cuando es aguda), enrojecimiento con límites mal definidos, edema, exudación, descamación, formación de costras, generalmente prurito y liquenificación causada por el rascado y el frotamiento. Podemos distinguir diferentes tipos de dermatitis: Dermatitis atópica Dermatitis de contacto alérgica irritativa Dermatitis seborreica Dermatitis herpetiforme Dermatitis palmoplantar juvenil Dermatitis venosa La tabla 1 resume las características más importantes de cada tipo, así como su localización y tratamiento. TRATAMIENTO DE LA DERMATITIS ATÓPICA La dermatitis atópica es una inflamación superficial crónica y pruriginosa de la piel que se suele asociar con antecedentes familiares o personales de enfermedades alérgicas (fiebre del heno, asma). Aunque la base es genética, la enfermedad se desencadena por diversos factores y agentes ambientales. Suele debutar en los primeros meses de vida. El curso no se puede predecir, aunque mejora hacia los 3 ó 4 años de edad. Se producen frecuentes exacerbaciones a lo largo de la infancia, la adolescencia y la juventud. En la tabla 1 se muestra un resumen de las características. El tratamiento de la dermatitis no es curativo pero ayuda a mejorar la sintomatología del cuadro. Tratamiento Tratamiento de primera línea: Disminución del número de baños y utilización de sustitutos del jabón. Deben evitarse los jabones y detergentes ya que eliminan la capa lipídica de la piel. Utilizar jabones sobregrasos que contengan avena, aceite de coco o glicerina o bien limpiadores sin detergentes. Mantener una adecuada hidratación utilizando agentes emolientes, al menos dos veces al día, especialmente después del baño y más frecuentemente en manos y cara. Se pueden también utilizar cremas o pomadas que contengan urea por su capacidad emoliente e hidratante (ver parte final del capítulo). Evitar los factores ambientales que pueden desencadenar los brotes de dermatitis atópica como cambios bruscos de temperatura, ropa de lana o tejidos no transpirables, sequedad ambiental, polvo, contacto con animales de pelo y el estrés. Utilizar corticoides tópicos de potencia baja o media (tabla 3), como la hidrocortisona al 1%, aplicada dos veces al día como máximo. En la cara debe utilizarse hidrocortisona al 1% ya que es la que presenta mayor porcentaje de absorción. Fomentos secantes (gasas empapadas en soluciones astringentes) como los fomentos de oxido de Zinc. Puede añadirse un antihistamínico de acción sedante (difenhidramina, clorfeniramina, ketotifeno, hidroxicina) por vía oral en casos de prurito severo. Los antihistamínicos no sedantes no son efectivos en el tratamiento de la dermatitis. En caso de infección se utilizan antibióticos tópicos u orales activos frente a estafilococos y estreptococos. Tratamiento de segunda línea: Uso de corticoides sistémicos durante un período corto de tiempo en caso de dermatitis atópica severa. Se utiliza prednisona durante días. PAG. 1 N.º COL. 25

2 Tabla 1: tipos de dermatitis, etiología y tratamiento Dermatitis por Dermatitis por Dermatitis Dermatitis atópica contacto irritativa contacto alérgica Dermatitis seborreica Dermatitis herpetiforme palmoplantar juvenil Dermatitis venosa Etiología Genética y ambiental Mecanismo no Reacción de Desconocida. Autoanticuerpos Atopia? Multifactorial. inmunológico. hipersensibilidad Probablemente circulantes por Insuficiencia venosa Acción nociva directa retardada tipo IV. intervienen la seborrea hipersensibilidad a la de agentes irritantes Alergeno (laboral, y la inflamación gliadina del gluten sobre la piel fármacos tópicos, causada por cosméticos) Pityrosporum ovale Clínica Placas liquenificadas, Placas edematosas, Vesículas sobre base Placas rosadas Pápulas excoriadas y Placas eritematosas, Placas de eczema mal definidas, vesiculosas o eritematosa en zona superficiales. papulovesículas brillantes, de superficie subagudo, con escamocostras, escamocostrosas. de contacto del Descamación fina lisa, con fisuras y exudación y excoriaciones, xerosis, Color rojo vivo. alergeno amarillenta de descamación en cara escamocostrosas. prurito intenso Prurito intenso tacto untuoso. plantar de los dedos Excoriaciones por No alopecia de los pies rascado Localización Lactantes: mejillas y Frecuentemente cara Cara, manos y pies Afección difusa. Hombros, nalgas, Predominio en tercio Tercio distal extremidades y manos. Predominio en borde codos y rodillas anterior de los pies. de las piernas Niños: pliegues Lugar de contacto con de implantación En casos intensos antecubital y poplíteo, el irritante del pelo afecta a las manos párpados y labios Síntomas Prurito variable Prurito Prurito intenso Prurito ligero o Prurito intenso o Dolor en casos severos Prurito intenso moderado intermitente Asociaciones Atopia (eczema, Descamación y No Eczema centrofacial Enteropatía por gluten Dermatitis atópica Insuficiencia venosa rinoconjuntivitis o engrosamiento y centrotorácico clásica en otras crónica (edemas, asma) en el paciente o temporal de la piel localizaciones varices) sus familiares Edad Lactantes y niños Cualquier edad Adultos Cualquier edad. Niños y adolescentes Niños menores de Ancianos Mas frecuente en jóvenes 10 años adolescentes y adultos jóvenes Curso Mejora en verano. Variable. Si se detecta Agudo. Cede a las dos Crónico e intermitente Crónico con Crónico con Intermitente, con Mejora con el el agente causal sí semanas de suspender exacerbaciones y exacerbaciones y exacerbaciones y tratamiento. puede desaparecer, el contacto con el remisiones. remisiones. Cura remisiones Suele remitir al cabo si no cronifica alergeno Remite con dieta espontánea al llegar a de los años sin gluten la adolescencia Tratamiento Fomentos en la fase Prevenir el contacto Fomentos secantes. Champús Dieta sin gluten Evitar calzado oclusivo. Mejorar el retorno aguda, productos con el alergeno. Corticoides tópicos antiseborreicos dapsona oral Agentes hidratantes. venoso. hidratantes, corticoides Fase aguda: o antifúngicos. Corticoides tópicos de Fomentos secantes. de baja potencia, corticoides orales Corticoides tópicos potencia media Corticoides tópicos antihistamínicos Crónica: corticoides de potencia media sedantes tópicos N.º COL. 26 PAG. 2

3 Se han utilizado azatioprina y ciclosporina. Han aparecido soluciones tópicas de tacrolimus que pueden ser de interés en el tratamiento de la dermatitis atópica. Tratamiento de tercera línea: Se puede utilizar radiación ultravioleta con psoralenos o radiación ultravioleta de banda estrecha sin psoralenos. Sin embargo, deben tenerse en cuenta a la hora de utilizar este tratamiento los efectos adversos potenciales a largo plazo como el envejecimiento prematuro y malignidad en la piel. No suele utilizarse en adultos jóvenes. TRATAMIENTO DE LA DERMATITIS POR CONTACTO La dermatitis por contacto es una inflamación aguda o crónica, asimétrica, originada por el contacto de la piel con ciertas sustancias que producen reacciones tóxicas (irritativas) o alérgicas. Distinguiremos varios tipos de dermatitis por contacto: Dermatitis por contacto irritativa Dermatitis por contacto alérgica Dermatitis por fotocontacto Dermatitis por contacto irritativa: Este tipo de dermatitis por contacto se produce por un mecanismo no inmunológico causado por la acción nociva directa de un agente químico sobre la piel. Para que se manifieste en la piel es necesario que haya variables extrínsecas como concentración, ph, temperatura, duración de la exposición y oclusión que favorezcan la aparición de la irritación. Los irritantes pueden ser químicos como ácidos fuertes, bases, sustancias inestables, reactivos y agentes oxidantes y reductores, jabones, detergentes. Las principales características y clínica vienen reflejadas en la tabla 1. El conocimiento del agente causal es importante para la cura de la enfermedad, de lo contrario la dermatitis puede cronificar. El tratamiento consiste, en primer lugar, en evitar el contacto con la sustancia irritante y suprimir la erupción cutánea. Este tratamiento dependerá de la fase en que se encuentre la dermatitis por contacto. Fase aguda: Tratamiento sistémico con corticoesteroides orales a dosis altas por 10 a 14 días cuando el cuadro es muy severo y/o extenso. Tratamiento tópico con corticoesteroides potentes (tabla 3) y con compresas o baños con agua. Fase crónica: Tratamiento tópico con corticoesteroides de baja, mediana o alta potencia (tabla 3) según la liquenificación (en zonas muy liquenificadas utilizaremos corticoides potentes) y además lubricación frecuente utilizando cremas emolientes varias veces al día. Dermatitis por contacto alérgica: Esta afección es esencialmente una reacción de hipersensibilidad retardada tipo IV y representa una alergia verdadera ya que, sólo una mínima cantidad del contactante es necesaria para provocarla. Para que ocurra la dermatitis por contacto alérgica, el individuo deberá ser sensibilizado primero al alergeno, después, tener contactos subsecuentes con éste y manifestarse posteriormente con las alteraciones clínicas y patológicas clásicas. Los ingredientes de medicamentos tópicos, ciertas plantas, sensibilizantes utilizados en zapatos y ropa, tintes, cosméticos y otros productos industriales pueden provocar dermatitis por contacto alérgica. La tabla 2 resume los alergenos por contacto más frecuentes. El tratamiento de la dermatitis por contacto alérgica consiste en: Tabla 2: Alergenos por contacto más frecuentes Causas Ejemplos Medicamentos tópicos Antibióticos Penicilina, sulfonamidas, neomicina Antihistamínicos Difenhidramina, prometacina Anestésicos Benzocaína Antisépticos Timerosal, hexaclorofeno Plantas Hiedra venenosa, roble, ambrosía, prímula Conservantes Etilendiamina Metales Níquel, cromados, mercurio Cosméticos Depilatorios, esmalte de uñas, tintes de pelo y desodorantes Sustancias industriales Monómeros acrílicos, tintes, látex Sustancias químicas utilizadas en calzado y ropas Agentes para el tintado del calzado, formaldehído, antioxidantes en los guantes, zapa y otros PAG. 3 N.º COL. 27

4 Evitar la exposición al alergeno desencadenante. Se pueden utilizar en primer lugar fomentos secantes (gasas empapadas en soluciones astringentes) como los fomentos de óxido de Zinc en caso de que las lesiones sean muy agudas y exudativas. Aplicar un corticoide tópico de potencia media o alta (tabla 3) según la localización una o dos veces al día. En la fase aguda también pueden utilizarse corticoides orales durante breves períodos de tiempo. Dermatitis por fotocontacto: Las dermatitis por contacto fototóxicas y fotoalérgicas se producen por la exposición a la luz tras la aplicación tópica de determinadas sustancias químicas. Entre las sustancias implicadas más frecuentemente en las dermatitis fotoalérgicas destacan las lociones para después del afeitado, los filtros solares y las sulfonamidas tópicas. En las dermatitis fototóxicas están implicados determinados perfumes, alquitrán de hulla y psoralenos. Para su tratamiento debemos evitar la sustancia fotosensibilizante o la exposición a la luz y después seguir el tratamiento de la dermatitis por contacto explicado en el anterior apartado. TRATAMIENTO DE LA DERMATITIS SEBORREICA La dermatitis seborreica es una enfermedad inflamatoria de tipo descamativo que afecta principalmente al cuero cabelludo, a la cara y en ocasiones a otras zonas con elevada actividad de las glándulas sebáceas. La inflamación se debe a la reacción corporal contra los Pityrosporum y los productos que degradan el sebo. Ver características en tabla 1. Los recién nacidos pueden desarrollar un tipo de dermatitis seborreica en el cuero cabelludo, caracterizada por una lesión costrosa gruesa de color amarillo, fisuras y descamación detrás de las orejas y exantema anogenital persistente. Un tipo de dermatitis seborreica es la dermatitis del pañal que se produce en los bebés en la zona anogenital. Se trata de una forma de dermatitis seborreica complicada con una infección secundaria por Candida. El tratamiento consiste en: Uso de agentes queratolíticos para frenar el ciclo metabólico de reposición cutánea. Se pueden utilizar en forma de loción o champú. Aplicar una vez al día. Como agentes queratolíticos se utilizan la piritiona de zinc, el sulfuro de selenio, el sulfuro de cadmio y el ácido salicílico. En caso de dermatitis seborreica de la cara, las cejas, los surcos nasogenianos, regiones retroarticulares y el conducto auditivo externo puede tratarse el brote agudo con corticoides de baja potencia (tabla 3) en forma de loción, espuma, crema o emulsión administrados 2-3 veces al día durante 4-6 días. Para prevenir los brotes puede utilizarse un antifúngico tópico como el ketoconazol, el clotrimazol, el miconazol o un queratolítico de los comentados anteriormente. En caso de no control de la descamación o caspa puede utilizarse una crema o loción de brea de hulla 2 ó 3 veces al día. En los lactantes se emplea un champú infantil diario y una crema de hidrocortisona al 1% dos veces al día. En lesiones gruesas puede utilizarse ácido salicílico al 2% o un gel de corticosteroides. El tratamiento de la dermatitis del pañal se basa en la utilización de un corticoide tópico de potencia media, cremas que contengan fármacos antifúngicos como nistatina o miconazol, uso de pomadas o cremas emolientes que contengan silicona y óxido de zinc y, en casos severos la eliminación de Candida albicans del estómago (por ejemplo utilizando nistatina oral). TRATAMIENTO DE LA DERMATITIS HERPETIFORME La dermatitis herpetiforme es una dermatitis rara que resulta crónica pero que tiene períodos de remisión. En la mayoría de los pacientes que la sufren existe un defecto de absorción gastrointestinal caracterizado por hipersensibilidad al gluten. El tratamiento consiste en una dieta sin gluten y la administración de dapsona oral. Las dosis utilizadas son inicialmente 50 mg/día y después individualizar según respuesta. Las dosis habituales oscilan entre mg/día aunque en algunos casos se han utilizado dosis mayores. TRATAMIENTO DE LA DERMATITIS PALMOPLANTAR JUVENIL Este tipo de dermatitis suele aparecer en niños menores de 10 años. Resulta crónico con exacerbaciones y remisiones. Cura espontáneamente al llegar a la adolescencia (ver características en tabla 1). El tratamiento consiste en: Aplicación de un corticoide tópico de mediana potencia (tabla 3). Uso de cremas emolientes (hidratantes) a discreción. Utilizar calcetines de algodón y calzado abierto de cuero. N.º COL. 28 PAG. 4

5 TRATAMIENTO DE LA DERMATITIS VENOSA Se trata de una inflamación persistente de la piel de la parte inferior de las piernas que se suele asociar con incompetencia venosa. Suele cursar con edema, eritema, descamación leve y coloración parduzca (ver características en tabla 1). El tratamiento consiste en: Fomentos en la fase aguda con soluciones astringentes (óxido de zinc, permanganato potásico al 1/10000 o suero fisiológico) durante minutos varias veces al día. Se aconseja utilizar medias o vendas elásticas para evitar las recidivas. Debe tratarse la enfermedad venosa de base. También puede aplicarse un corticoide tópico de potencia media (tabla 3). PRINCIPALES FÁRMACOS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA DERMATITIS Corticoides: Para el tratamiento de las dermatitis se utilizan generalmente corticoides por vía tópica. Sólo en casos concretos se recurre a la vía oral y en estos casos se suele utilizar prednisona a dosis de 30 mg durante períodos cortos de tiempo (10-14 días). Los corticoides por vía tópica se clasifican según su potencia (tabla 3). Tabla 3: Potencia de los distintos corticoides Potencia Principio activo Potencia baja Fluocortina 0,75% Hidrocortisona 0,25-2% Acetato de hidrocortisona 0,25-1% Acetónido de triamcinolona 0,0018% Potencia media o moderada Clobetasona butirato 0,05% Betametasona valerato 0,05% Dexametasona 0,05%, 0,08%, 0,1% Acetónido de fluocinolona 0,01% Hidrocortisona aceponato 0,1% Hidrocortisona butirato 0,1% Fluocortina butilo 0,75% Acetónido de triamcinolona 0,025%, 0,1% Potencia alta Beclometasona dipropionato 0,025% Betametasona dipropionato 0,05% Betametasona valerato 0,1% Budesonida 0,025% Desoximetasona 0,025% Diclorisona acetato 0,025%, 1% Difluocortolona valerato 0,1% Acetónido de fluocinolona 0,025% Fluocinolona 0,5% Fluocortolona 0,5% Fluticasona propionato 0,05% Prednicarbato 0,25% Acetónido de tramcinolona 0,5% Potencia muy alta Betametasona dipropionato 0,05% Clobetasol propionato 0,05% Difluocortolona valerato 0,3% Acetónido de fluocinolona 0,2% Halciónido 0,1% Según la zona a tratar, el tipo de dermatitis y su fase se utilizará un corticoide de una potencia determinada (ver tabla 4). En cada tipo de dermatitis se ha especificado la potencia recomendada del corticoide. PAG. 5 N.º COL. 29

6 Tabla 4: Dermopatías clasificadas por su respuesta a corticoides Sensibilidad Comenzar con Ejemplos Muy sensibles Potencia débil o media Dermatitis seborreica, dermatitis atópica, dermatitis con mínima descamación o liquenificación Moderadamente sensibles Potencia media o alta Dermatitis atópica en adultos, dermatitis venosa, dermatitis palmoplantar Relativamente resistentes Potencia alta o muy alta Dermatitis de contacto irritativa aguda Unas consideraciones a tener en cuenta a la hora de utilizar un corticoide tópico son: Generalmente se utilizan dos aplicaciones al día. Un mayor número de aplicaciones diarias no ha demostrado una mejora de la sintomatología y sí un aumento de los efectos adversos. El vehículo en el que esté formulado el corticoide tópico influye en la absorción y la potencia del fármaco. Así que podemos decir que a igualdad de dosis, principio activo y concentración, la potencia estaría en el siguiente orden: Ungüento > pomada > crema > gel > loción > aerosol En general los corticoides de potencia muy alta no deben utilizarse más de tres semanas. El lugar de absorción también es importante ya que la elección del corticoide tópico dependerá de la capacidad de absorción de la zona. El grado de absorción decrece en este orden según la zona de piel en la que se aplique: Genitales > cabeza > tronco > palma de la mano o planta del pie La tabla 5 recoge el tipo de corticoide a utilizar según la zona anatómica. Tabla 5: Potencia que debe tener un corticoide según el área anatómica Zona anatómica Mucosas genitales, párpados, cara y zona interna de los muslos Pliegues, áreas de flexión, zona interna de brazos y cuero cabelludo Pecho y espalda, brazos y muslos, piernas, dorsos de manos y pies Codos, rodillas, palmas y plantas, uñas Potencia Baja o intermedia. Puede utilizarse un corticoide de potencia alta durante períodos muy cortos de tiempo Baja-alta. Reducir la potencia tan pronto como sea posible Intermedia-alta o muy alta durante períodos cortos de tiempo Alta, muy alta Los efectos adversos de los corticoides suelen ser poco frecuentes aunque dependen de la potencia del corticoide, la frecuencia de aplicación, la duración y la zona de aplicación. La cara es una zona muy sensible. Las reacciones adversas sistémicas suelen ser poco frecuentes. Las reacciones locales son: atrofia dérmica y epidérmica, telagiectasia, hipertricosis, hipopigmentación y estrías. Tacrolimus El tacrolimus es el primer inmunomodulador tópico no esteroideo aprobado en España para el tratamiento de la dermatitis atópica de carácter moderado-grave en casos de falta de respuesta a la terapia convencional. Estudios comparativos frente a corticoides tópicos parecen indicar que es de una eficacia similar. Se necesitan estudios de seguridad a largo plazo que determinen su efecto sobre el sistema inmune y por tanto que indiquen si puede tener un papel más relevante en el tratamiento de la dermatitis atópica. Las presentaciones disponibles en España tienen una concentración de tacrolimus del 0,03% y del 0,1%. Emolientes Los emolientes son sustancias que se utilizan principalmente como base para la preparación de cremas, ungüentos y otras preparaciones tópicas. Las sustancias emolientes tienen carácter hidratante y por tanto forman parte de numerosos preparados con esas propiedades. Ya hemos comentado anteriormente que en las dermatitis es importante una buena hidratación para la mejora de los síntomas. N.º COL. 30 PAG. 6

7 Como emolientes e hidratantes podemos utilizar fórmulas que contengan los siguientes emolientes: lanolina, dimeticona, vaselina, vaselina boricada, ácido láctico, parafina, alcohol cetoestearílico, alcohol cetílico, aceite de coco, miristato de isopropilo, ácido oleico y extractos de avena. En el tratamiento de las dermatitis también se utilizan en algunos casos cremas que contienen urea por su acción hidratante y queratolítica. Podemos encontrar cremas o lociones que contienen urea en unas concentraciones que oscilan entre el 2% al 30%. En las dermatitis se han utilizado cremas que contenían entre 5-10% de urea y se han realizado varios estudios comparativos de cremas con urea frente a cremas con hidrocortisona al 1% habiéndose establecido una eficacia similar con ambos tratamientos. Productos de avena La avena actúa como un limpiador natural por absorción y por adsorción, suavizando y sedando la piel. Tiene actividad emoliente merced a su actividad normalizadora sobre la presión osmótica cutánea al contrario de muchos detergentes que actúan sobre la piel de manera agresiva debido a su estructura, a su capacidad de ligarse a las proteínas cutáneas, a su poder disolvente de las grasas y a su poder infiltrante en los estratos celulares que lo puede llevar a desprender aún más las grasas protectoras. Las principales características de la avena que la hacen adecuada para su uso en las dermatitis son: Eliminar completamente la suciedad sin desengrasar excesivamente la piel, no empobrecen el film hidrolipídico. Mecanismo de acción que elimina suciedad por absorción y adsorción, no por emulsión. Buena coordinación con el agua ya que forma una delgada cubierta protectora que retrasa su evaporación. Acción tamponadora. Potenciación de la acción antibacteriana espontánea de la piel. No interferencias con fármacos usados concomitantemente. No efectos colaterales. Podemos encontrar extractos de avena en jabones, geles, champúes, también para realizar baños coloidales y cremas con efecto barrera. Bibliografía 1. Sweetman SC editores. Martindale. The complete drug reference. 33 rd edition. London. Pharmaceutical Press Págs: Speight TM, Holford NHG editores. Avery s drug treatment. 4 th edition. Auckland. Adis International Limited, Págs: ; Drugdex Information System. MICROMEDEX Inc. Englewood, Colorado. Vol 115. Drug consult: comparative dosage tablecorticosteroid properties and potencies. 4. Drugdex Information System. MICROMEDEX Inc. Englewood, Colorado. Vol 115. Drug consult: Topical corticosteroids-dosing guidelines. 5. Base datos Consejo Oficial Colegios Farmacéuticos. http: 6. Catálogo de Especialidades farmacéuticas Catálogo de Parafarmacia Beers NH, Berkow R et al. Manual Merck (edición española) 10ª edición. Madrid. Merck & Co Inc Págs: Casanova JM, Ribera M. Enfermedades de la piel (II). FMC-Formación médica continuada en atención primaria 2001 (supl 4): Casanova JM, Ribera M. Enfermedades de la piel (III). FMC-Formación médica continuada en atención primaria 2002 (supl 1): Casanova JM, Ribera M. Enfermedades de la piel (II). FMC-Formación médica continuada en atención primaria 2002 (supl 3): Azparren A. Corticoides tópicos. BIT (Boletín de información terapéutica de Navarra) 2001; vol 9, nº Portillo M et al. Diarrea asociada a antibióticos. FMC-Formación médica continuada en atención primaria 2001; 8: Anónimo. Dermatitis seborreica y caspa. PAM 2000; 24 (233): Anónimo Tacrolimus tópico (Protopic ) en dermatitis atópica. PAM 2002; 26 (258): PAG. 7 N.º COL. 31

8 Información de nuevos medicamentos Aporta mejoras Eventualmente útil No aporta nada nuevo RACECADOTRILO El racecadotrilo es un fármaco que se utiliza en el tratamiento de la diarrea aguda. En realidad es un profármaco del tiorfano que se forma mediante hidrólisis en el organismo. Indicaciones Tratamiento sintomático complementario de la diarrea aguda en lactantes (mayores de 3 meses) y en niños cuando la rehidratación oral y las medidas de soporte habituales sean insuficientes para controlar el cuadro clínico. Mecanismo de acción El racecadotrilo es un profármaco que se convierte en tiorfano mediante hidrólisis. El tiorfano es un inhibidor selectivo de la encefalinasa plasmática. Su inhibición provoca, a nivel de la mucosa intestinal, un efecto mantenido de las encefalinas sobre los receptores opioides tipo δ, implicados en la reabsorción intestinal de agua y electrolitos. Su acción mantenida provoca un efecto antisecretor de agua y electrolitos. Posología Se administra vía oral. Dosis adultos 15 (uso todavía no autorizado): 100 mg/8h durante 7 días como máximo. Se han utilizado dosis de hasta 300 mg/8 h en el tratamiento de la diarrea crónica en pacientes con VIH aunque esta indicación no está aprobada. Dosis niños mayores de 3 meses: se dosifica en función del peso corporal: 1,5 mg/kg/8 h. El tratamiento no debe superar los siete días. No se recomienda su uso en pacientes con insuficiencia renal o hepática. Farmacocinética Absorción rápida vía oral. La actividad sobre la encefalinasa plasmática aparece a los 30 minutos. La duración de la actividad inhibidora es de aproximadamente 8 horas. Aproximadamente un 1% se distribuye a los tejidos. Los estudios disponibles parecen indicar que no atraviesa la barrera hematoencefálica cuando se administra vía oral. El racecadotrilo se metaboliza rápidamente mediante hidrólisis formando un metabolito activo, el tiorfano, que parece ser el responsable de toda la actividad. Este metabolito activo se une en un alto porcentaje a las proteínas plasmáticas. El tiorfano es metabolizado transformándose en metabolitos inactivos que se eliminan en el ámbito renal, fecal y pulmonar. La vida media de eliminación del racecadotrilo es de 3 horas. Contraindicaciones y precauciones Hipersensibilidad al fármaco. Diarrea enteroinvasiva, caracterizada por fiebre y sangre en las deposiciones. Diarrea provocada por antibióticos de amplio espectro. Insuficiencia renal e insuficiencia hepática. Efectos adversos Gastrointestinales: vómitos (5%), estreñimiento (<1%). Fiebre (1,3%). Vértigo (poco frecuente). Papel en terapéutica Se han realizado varios ensayos clínicos comparando el racecadotrilo con placebo y también con la loperamida. Frente a placebo ha demostrado una eficacia superior y frente a loperamida ha demostrado ser tan eficaz como ella pero teniendo el racecadotrilo un porcentaje menor de efectos adversos que la loperamida. En los estudios multicéntricos realizados en adultos comparando el racecadotrilo 100 mg/8 h frente a la loperamida 2 mg/8 h o tras cada deposición, el tratamiento con racecadotrilo ha resultado ser tan eficaz como la loperamida (aproximadamente un 90% de respuesta con ambos fármacos). La incidencia de estreñimiento de rebote asociado al tratamiento fue mayor en el grupo tratado con loperamida (19-24%) que en el grupo con racecadotrilo (10-14%). También se han realizado estudios clínicos en niños comparando el racecadotrilo y la loperamida. En estos estudios se administraron 1,5 mg/kg/8h de racecadotrilo o 0,03 mg/kg/8 h de loperamida. La frecuencia de la diarrea y la duración hasta la recuperación fue equivalente en ambos grupos (2,7 deposiciones en 10,7 horas con racecadotrilo frente a 2,1 deposiciones en 8,8 horas con la loperamida). La frecuencia de efectos adversos producidos fue de un 11,5% y un 22% respectivamente. Conclusiones El racecadotrilo ha demostrado su efectividad en el tratamiento de la diarrea aguda. Es tan efectivo como la loperamida y ha demostrado una menor incidencia de efectos adversos que ésta, sobre todo, una menor incidencia de estreñimiento de rebote. Por tanto puede ser una alternativa al tratamiento de la diarrea aguda teniendo en cuenta que el tratamiento principal de la diarrea es la correcta hidratación del paciente y el tratamiento con antidiarreicos es controvertido. Debería utilizarse en los casos en que el número de deposiciones y el volumen de las mismas son muy importantes y molestas. En niños no se recomienda el uso de antidiarreicos salvo en casos que sea imprescindible. En estos casos, se podría utilizar el racecadotrilo en lugar de la loperamida por la menor incidencia de aparición de efectos adversos. Disponibilidad comercial Principio activo Nombre comercial PVP Racecadotrilo Bibliografía TIORFAN (lab. Ferrer) 100 mg 2 cap 14,63 e lactantes 10 mg 30 sobres 10,42 e niños 20 mg 30 sobres 10,63 e 1. Drugdex Information System. MICROMEDEX Inc. Englewood, Colorado. Volumen 115. Drug Evaluation Monograph of Racecadotril. 2. Anónimo. Racecadotrilo. PAM 2002; 26 (257): Cezard JP et al. Efficacy and tolerability of racecadotril in acute diarrhea in children. Gastroenterology 2001; 120: Salazar Lindo E et al. Racecadotril in the treatment of acute watery diarrhoea in children. N Engl J Med 2000; 343: Base de datos del medicamento. DICAF, S.L. Comité de Redacción de The Pharmaceutical Letter : Miquel Aguiló (FCC) Gloria Alba (FCH) Joan Altimiras (FCH) Manel Ballester (Cardiólogo) Josep Barrio (Infectólogo) Salvador Benito (Intensivista) Xavier Bonafont (FCH) Joaquim Bonal (FCH) Patricia Bravo (FCH) Neus Caelles (FCC) Daniel Cardona (FCH) Federico Castillo (FCH) Isabel Castro (FCH) Anna Clopés (FCH) Alfonso Domínguez-Gil (Catedrático Universidad de Salamanca) Rosa Farré (FCH) M.ª José Faus (Prof. Titular Universidad de Granada) Benet Fité (FCC) Jordi Foncuberta (Hematólogo) Miquel Franco (Internista) Pilar Gascón (FCC) M.ª Rosa Güell (Neumólogo) Gemma Guinovart (Pediatra) Eduard Hidalgo (FCH) José Ibáñez (FCC) Cristina de Irala Indart (FCH) Francesc Jané (Farmacólogo Clínico) Rosa Jordana (FCC) Fernando Fernández Llimós (FCC) Milagros García (FCH) M.ª Antonia Mangues (FCH) Francisco Martínez (FCC) Indro Mattei (FCC) Lluís Mendarte (FCH) Josep Monterde (FCH) Rita Moreira (FCH) M.ª Estela Moreno Martínez (FCH) Margarita Ramoneda (FCC) Gema Rodríguez Trigo (Neumóloga) M.ª Luisa Sala (FCH) Joaquim Sanchís (Neumólogo) Amparo Santamaría (Hematóloga) Pablo Torrebadella (Medicina y Cirugía) Laura Tuneu (FCH) Guillermo Vázquez (Internista e Intensivista) (FCH) = Farmacéutico Clínico Hospitalario (FCC) = Farmacéutico Clínico Comunitario Información y suscripciones: DICAF, S.L. C/. Muntaner, 560, pral. 1.ª BARCELONA Tel Fax dicaf@dicaf.es WEB: Edita: The Pharmaceutical Letter - DICAF, S.L. c/. Muntaner, 560, pral. 1.ª BARCELONA ISSN: N.I.F.: B Imprime: Gráficas Gispert, S.A. - Depósito Legal: GI-557/1999 N.º COL. 32 PAG. 8