SUTURAS EN HERIDAS. Prof. Dr. Wilfredo Calderón O. Dr. Daniel Calderón M.

Transcripción

1 SUTURAS EN HERIDAS Prof. Dr. Wilfredo Calderón O. Dr. Daniel Calderón M.

2 INTRODUCCIÓN Las heridas son pérdida de continuidad de los tejidos superficiales y/o profundas, producto de un agente traumático externo. En el proceso de cicatrización de heridas se distinguen tres etapas: 1.- Fase Inflamatoria: (1-5 días). Existe respuesta vascular con trombo plaquetario y factores de crecimiento. Hay quimiotaxis para macrófagos y neutrófilos. Después de 48 horas se obtiene impermeabilidad de la herida. 2.- Fase Proliferativa: (5-40 días). Los fibroblastos producen colágeno tipo III que se deposita en forma desorganizada. Los factores de crecimiento estimulan la angiogénesis. 3.- Fase de Remodelación: (1 año). Se reemplaza colágeno tipo III por tipo I. Se organizan las fibras colágenas. Se mantiene resistencia máxima en 80%. Existen cambios externos de eritema y prurito, por lo menos durante 6 meses.

3 Tipo de Cierre de Heridas Cierre primario: Se realiza en heridas agudas quirúrgicas, heridas traumáticas agudas. Es normalmente la mejor opción. El objetivo es evitar la infección y la deformidad. Cierre secundario: Llamada por segunda intención. En esta etapa existe fase inflamatoria persistente con contracción y finalmente epitelización. Las curaciones deben ser húmedas. Se deja cicatrizar sin intervenir. Cierre terciario: Existe contaminación extensa. Se debe administrar antibióticos. El cierre es diferido (varios días). Recupera la misma resistencia. Siempre la herida debe ser examinada cuidadosamente bajo anestesia local (lidocaina al 1%) ó general; efectuar debridamiento, hemostasia, aseo con solución fisiológica a presión. Regularización de bordes con resección conservadora de bordes dudosos. La suturas deben ser retiradas de la piel en periodos variables de tiempo según la zona del organismo reemplazándolas por telas de papel. En los párpados pueden ser retiradas a los 4 días y en el dorso, la mano, el pie y pierna a los días.

4 Para el manejo adecuado de las heridas es imprescindible efectuar una clasificación de ellas, de modo que implique el tratamiento a seguir. Según el Profesor Dr. René Artigas (1) la clasificación de las heridas es: 1. Abrasivas 2. Netas 3. En bisel 4. Con pérdida de tejidos 5. A colgajos 6. Mutilantes 7. Complejas 8. Por armas de fuego

5 Abrasivas: Se producen por fricción de una superficie dura e irregular sobre la piel (ej: pavimento). Son lesiones erosivas con diferentes grados de profundidad. Netas: Tienen bordes regulares, simétricas con las del lado opuesto, que al afrontarse coinciden. Ej: Incisión quirúrgica y herida por arma blanca. En bisel: De corte oblicuo con bordes de distinto espesor, por lo tanto no coinciden. Si se sutura el borde más delgado se retrae resultando una cicatriz solevantada. El tratamiento implica resecar verticalmente los bordes transformándolos en heridas netas.

6 Con pérdida de tejidos: Se ha perdido una porción de tejido secundario a un agente traumático. Ej: Herida secundaria a mordedura de perro. A Colgajo: La solución de continuidad compromete la piel, aponeurosis y/o músculos. La piel queda plegada sobre sí misma en forma distal o adherida por un estrecho pedículo. Son irregulares, anfractuosa y con fondos de saco. Deben asearse, desbridarse, realizar hemostasia, afrontar y curar. No realizar suturas a tensión pues se agrava problema circulatorio. Heridas mutilantes: El agente externo destrozó completamente todas las estructuras de un segmento. Son producidas por engranajes, maquinarias pesadas y rodillos. Se deben regularizar los segmentos en la forma más económica posible.

7 Heridas complejas: Además de lesiones cutáneas, aponeuróticas y musculares hay lesión de otros tejidos como tendones, nervios, vasos sanguíneos importantes y huesos. Las lesiones vasculares deben ser tratadas de urgencia. Heridas por armas de fuego: Son producidas por proyectiles de alta y baja velocidad. Las heridas a bala tienen orificio de entrada con tatuaje y uno de salida que generalmente es de mayor dimensión que el de entrada. Los por explosivos (bombas, granadas y morteros) causan grave daño a las estructuras afectadas obligando a la amputación y regularización de segmentos. La herida a bala en sedal afectan sólo a la piel y tejido celular subcutáneo, no comprometiendo los planos profundos, puerta de entrada y salida en la piel. Se postula que una herida sobre 6 horas de ocurrido el accidente está contaminada, y no debe ser suturada. Pero si es cara, que tiene excelente irrigación, esta conducta puede obviarse. Los drenajes se usan cuando se trata de prevenir o tratar la acumulación de pus, sangre o fluidos. Deben ser retirados cuando dejen de drenar o cuando la cantidad de secreción es mínima. Se aconseja uso de antibióticos durante su permanencia. En el tratamiento de las heridas debe considerarse la indicación de profilaxis antitetánica y antirrábica según normas ministeriales vigentes.

8 MATERIAL DE SUTURA Las suturas mantienen los tejidos unidos el tiempo suficiente para que se constituya la fase inicial de la cicatrización. La elección de la sutura está basada en: fuerza tensil, absorción, manipulación y nudos, calibre y tipo de aguja. El material de sutura debe ser: estéril, multipropósito, fácil de manipular, fuerza tensil adecuada, resistencia a la infección, y tener resistencia a la tracción. La clasificación es según: su origen (natural o sintética), su absorción, número de filamentos, calibre y el tipo de aguja. Absorción y fuerza tensil: La fuerza tensil es el tiempo en que se mantiene el 50% la resistencia a la ruptura. Absorción es la degradación completa y desaparición del organismo. Ambos son modificables por cuadros infecciosos, fiebre y déficit proteico.

9 SUTURAS DE LA PIEL Las suturas pueden ser: 1.- Sutura en U longitudinal (conocida como Donatti). 2.- Sutura en U transversa. 3.- Sutura continua. 4.- Sutura subdérmica para ángulo de herida (Gillies). 5.- Suturas a puntos separados. 6.- Sutura intradérmica o subcuticular continua. En las heridas la sutura debe ser por planos. En el tejido celular subcutáneo la sutura debe ser realizada con material reabsorbible. Las suturas deben ser colocadas cerca una de otra para aliviar la tensión de la superficie de la herida 0,5 cm entre uno y otro. Las suturas a puntos separados de la piel deben ser atadas a tensión apropiada para impedir que el edema haga que las suturas corten la piel y dejen marcas de puntos. Estas marcas de puntos, también pueden ser causadas por suturas dejadas por largo tiempo. La sutura subcuticular ó intradérmica es excelente para el cierre cutáneo, dado que provee adecuada aproximación de los márgenes y puede ser dejada en su lugar por 2 ó 3 semanas sin producir reacción o marcas de puntos. Pueden utilizarse suturas absorbibles.

10 Las telas de papel sobre la herida son útiles para reforzar la no tensión y se puede seguir usando después del retiro de los puntos. En un período de 2 ó 3 semanas hasta que la fuerza tensil de la cicatriz sea suficiente para mantener adheridos los bordes de la herida y sin tensión. MATERIAL DE SUTURA Las suturas mantienen los tejidos unidos el tiempo suficiente para que se constituya la fase inicial de la cicatrización. La elección de la sutura está basada en: fuerza tensil, absorción, manipulación y nudos, calibre y tipo de aguja. El material de sutura debe ser: estéril, multipropósito, fácil de manipular, fuerza tensil adecuada, resistencia a la infección, y tener resistencia a la tracción. La clasificación es según: su origen (natural o sintética), su absorción, número de filamentos, calibre y el tipo de aguja. Absorción y fuerza tensil: La fuerza tensil es el tiempo en que se mantiene el 50% la resistencia a la ruptura. Absorción es la degradación completa y desaparición del organismo. Ambos son modificables por cuadros infecciosos, fiebre y déficit proteico.

11 Suturas Naturales: Absorbibles: Catgut simple y Catgut crómico No Absorbibles: seda. lino y acero. Suturas Sintéticas: Absorbibles: Acido poliglicólico (Dexon) poliglactina (Vicryl) polidioxanona (PDS), poligliconato (Maxón) y poliglecaprona (Monocryl). No Absorbible: Poliamida (Nylon), poliéster (Dacrón), polipropileno (Prolene): ethilon y tycron. Las suturas absorbibles se degradan por hidrólisis o degradación enzimática. Los sintéticos tienen menos reacción tisular. Monofilamentos: Tienen menos riesgo de colonización bacteriana tienen memoria y difícil manipulación. (Prolene) Multifilamentos: De fácil manipulación y poseen capilaridad. (Vycril) Calibre: Definido por el número de ceros, mientras más ceros, más delgada.

12 Catgut: Hecho de submucusa de tracto digestivo de oveja. Es degradada por proteolisis. Dura menos de una semana. El cromado retarda la degradación. Puede utilizarse para suturas intradérmicas o tejidos de reparación rápida. Poliglactina (Vicryl): Es un multifilamento trenzado recubierto. Su fuerza tensil es 65% a los 14 días, 40% a los 21 días y 10% a los 35 días. Absorción completa a los 70 días. Polidioxanona (PDS): Monofilamento de Poliéster. Tiene escasa reacción tisular y buen soporte de tejidos. Escasa afinidad a gérmenes. Fuerza tensil de 70% a los 14 días y 50% a los 35 días. Absorción mínima los primeros 90 días y completa a los 180 días. Poliglecaprona (Monocryl): Monofilamento sintético. Fácil de anudar y manipular. Fuerza tensil de 50 60% a los 7 días, la pierde a los 21 días. Absorción días. Se puede utilizar como intradérmico y no retirar. Nylon (Ethilon, Surgilon): Monofilamento, fácil de manipular. Fuerza tensil 80% al año, 66% a los 11 años. Útil para fijar tejidos.

13 Polipropileno (Prolene): Biológicamente inerte. Mínima reacción tisular. Fácil de retirar. Mantiene la fuerza tensil por 2 años. Difícilmente se infecta. Es monofilamento, tiene memoria lo que hace necesario varios nudos para que no se desarme la sutura. Las agujas usadas en el dermis y piel deben ser con agujas de puntas cortantes. Las romas se usan en tejidos profundos (celular subcutáneo, fascia y músculo). Las suturas irreabsorbibles se deben usar en tejidos de cicatrización lenta: piel, fascia y tendones. Usar mínimo calibre para obtener cierre sin tensión. Los monofilamentos se usan en tejidos potencialmente contaminados. Siempre evitar suturar a tensión pues genera puntos isquémicos infectables. Si se realizan muchos puntos se obtienen muchas zonas isquémicas. La suturas de piel deben ser sólo de afrontamiento pues la resistencia está en la dermis.

14 BIBLIOGRAFÍA: 1. Artigas R. Clasificación y manejo de las heridas. Laboratorio Parke Davis. Chile. 2. Calderón W. Texto de Cirugía Plástica. Sociedad de Cirujanos de Chile Grabb W.C. Basic techniques for Plastic Surgery. Plastic Surgery. W Grabb and J.W. Smith Little Brown and co Boston Converse J. M. Reconstructive Plastic Surgery. W.B. Sanders Company 1977.