PIELOPLASTIA ABIERTA PREPARACIÓN PREOPERATORIA POSICIÓN DEL PACIENTE Y VÍA DE ACCESO PIELOPLASTIA DESMEMBRADA TÉCNICA DE ACCESO A LA UPU

Transcripción

1 PIELOPLASTIA ABIERTA 108 PREPARACIÓN PREOPERATORIA Profilaxis antimicrobiana - Tobramicina (TOBRADISTIN ) 240 mg iv. En caso de IRC se cambia a Ceftriaxona (ROCEFALIN ) 1 g im. POSICIÓN DEL PACIENTE Y VÍA DE ACCESO Posición: Decúbito lateral contrario al lado de incisión, con una almohadilla abdominal o balón que abra el espacio costo-iliaco. La pierna más inferior se flexiona 90º y se coloca una almohada entre ambas piernas. Es importante proteger el brazo superior, que descansa, extendido, sobre una pernera almohadillada. Incisión subcostal: Suele ser la más utilizada en caso de situación baja del riñón. (véase cap. de Incisiones Lumbares) Incisión transcostal: Utilizada en caso de situación más alta del riñón. Lumbotomía dorsal: Proporciona un acceso adecuado, rápido y estético. TÉCNICA DE ACCESO A LA UPU Liberación del polo inferior renal de sus adherencias y grasa perirrenal. Liberación del uréter lumbar: Mediante una valva de Doyen en la porción medial e inferior de la incisión se retrae el contenido peritoneal permitiendo la disección del uréter y su liberación hasta la pelvis renal. Se referencia con un punto el borde lateral del uréter por debajo de la zona de estenosis para evitar rotaciones indeseadas. Liberación de la pelvis renal: Se libera, con una disectora, todo el tejido que recubre la cara posterior de la pelvis renal y la unión pielo-ureteral dejándola preparada para cualquiera de las técnicas de pieloplastia. (véase cap. de Pielolitotomía) PIELOPLASTIA DESMEMBRADA Indicación: Es la técnica más usada en caso de cruce vascular porque traspone la UPU por delante del vaso. Escisión de la UPU: Tras situar 2 suturas de referencia en la pelvis renal, se corta con tijera de Metzenbaum la zona estenótica de la UPU hasta llegar a zona completamente sana y amplia tanto de la pelvis como del uréter lumbar. En caso de pelvis redundante se modela ésta hasta dejarla de un tamaño adecuado (Fig. 1). Técnica anastomótica: Se espátula el borde lateral del uréter suturando su extremo medial al borde superior o medial de la pelvis y su extremo lateral al borde inferior o lateral. A continuación se efectúa una sutura estanca con puntos interrumpidos o continua de material reabsorbible tipo Ácido poliglicólico o Poliglactin 910 (DEXON o VICRYL ) de 4/0. En caso de gran desproporción entre la pelvis y el uréter se cierra la porción superior de la primera dejando un orificio en el segmento más declive para la anastomosis ureteral (Figs. 2 y 3).

2 ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA PIELOPLASTIA ABIERTA Figura 1 Figura 2 Figura 3 109

3 PIELOPLASTIA EN Y-V Indicación: Resulta ideal en caso de inserción alta del uréter. Al no resecar la pelvis ni interrumpir la continuidad ureteropiélica no es adecuada para casos con vaso polar o pelvis redundante. Incisión de la UPU: Tras situar 2 suturas de referencia en la pelvis renal, se incide en V invertida la zona estenótica de la UPU hasta llegar a zona completamente sana y amplia tanto de la pelvis como del uréter lumbar (Fig. 4). Técnica anastomótica: El vértice de la V invertida se transfiere a una posición caudal y se sutura al borde medial de la ureterotomía con puntos interrumpidos o sutura continua de material reabsorbible tipo Ácido poliglicólico o Poliglactin 910 (DEXON o VICRYL ) de 4/0 formando la cara posterior de la Y-V plastia. A continuación se cierra la cara anterior de la pelvis con la misma técnica y tipo de sutura (Figs. 5 y 6). PIELOPLASTIA ESPIRAL O VERTICAL Indicación: En caso de extensa estenosis ureteral unida a pelvis muy redundantes extrarrenales en las que interesa resecar parte de ella para evitar la estasis de la orina se pueden emplear colgajos espirales o verticales. Al no resecar la pelvis ni interrumpir la continuidad ureteropiélica no es adecuada para casos con vaso polar o pelvis redundante. Incisión de la UPU: Tras situar 2 suturas de referencia en la pelvis renal y el uréter, se incide la zona estenótica de la UPU logrando un colgajo espiral o vertical hasta llegar a zona completamente sana y amplia tanto de la pelvis como del uréter lumbar (Fig. 7). 110

4 ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA PIELOPLASTIA ABIERTA Figura 4 Figura 5 Figura 6 Figura 7 111

5 Técnica anastomótica: El vértice libre del colgajo se bascula caudalmente hasta poder suturar la cara medial con el borde medial de la ureterotomía con puntos interrumpidos o sutura continua de material reabsorbible tipo Ácido poliglicólico o Poliglactin 910 (DEXON o VI- CRYL ) de 4/0 formando la cara posterior de la pieloplastia espiral-vertical. A continuación se cierra la cara anterior de la pelvis con la misma técnica y tipo de sutura (Figs. 8 y 9). BIBLIOGRAFÍA 1.Carr MC: Anomalies and surgery of the uretereropelvic junction in children. En Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED, Wein AJ. Campbell s Urology. VIII ed. Saunders. 2002: Streem SB: Open pyeloplasty. En Preminger GM: Atlas Urol Clin North Am 2003; 11: URETEROCALICOSTOMÍA Indicación: En caso de pieloplastia previa fallida o cuando la pelvis restante es muy pequeña o fibrótica. Movilización del uréter: Es importante lograr un buen segmento ureteral lumbar sano que permita abocarlo al cáliz elegido. Movilización del riñón: También se moviliza el riñón para realizar una nefrectomía polar que permita el acceso al cáliz al cual se va a anastomosar el uréter. Técnica anastomótica: El extremo espatulado del uréter se une al cáliz inferior elegido con puntos interrumpidos de material reabsorbible tipo Ácido poliglicólico o Poliglactin 910 (DEXON o VICRYL ) de 4/0. Como la anastomosis ha de ser necesariamente intubada por un Doble J resulta más cómodo dar los puntos interrumpidos sin anudar y proceder a una anastomosis en paracaídas anudando todas las suturas una vez pasados los puntos (Figs. 10, 11 y 12). Cierre de la cápsula renal: Alrededor de la ureterocalicostomía se cierra la cápsula interponiendo grasa perirrenal o un colgajo epiploico. 112

6 ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA PIELOPLASTIA ABIERTA Figura 9 Figura 8 Figura 10 Figura 11 Figura