VASO-EPIDIDIMOSTOMÍA PREPARACIÓN PREOPERATORIA POSICIÓN Y VÍA DE ACCESO PREPARACIÓN PARA LA MICROCIRUGÍA

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1 VASO-EPIDIDIMOSTOMÍA 568 PREPARACIÓN PREOPERATORIA La profilaxis antimicrobiana no es necesaria al tratarse de una cirugía limpia. Rasurado de la región púbica y el escroto. POSICIÓN Y VÍA DE ACCESO Posición: Paciente en decúbito supino con cirujano en el lado de la anastomosis. Vía de acceso: - Incisión vertical de 3-4 cm a nivel escrotal alto (Fig. 1). - Apertura del dartos y exteriorización del testículo a través de la incisión. PREPARACIÓN DEL EXTREMO ABDOMINAL DEL DEFERENTE Identificación del deferente que se coge con una pinza de Babcock, aislamiento de un segmento a la altura de la unión de la zona recta con la convoluta y apertura longitudinal de la adventicia con microbisturí. Hemisección del deferente con el microbisturí y toma de muestra del fluido para confirmar la ausencia de espermatozoides y, por tanto, el diagnóstico de obstrucción epididimaria (Fig. 2). Canulación con un catéter venoso (AB- BOCATH ) 24G del extremo abdominal e irrigación con suero fisiológico para confirmar su permeabilidad. Si hay dudas se inyecta contraste diluido al 50% y se realiza una radiografía simple. Se disecan unos 3 cm de extremo abdominal del deferente preservando la adventicia para mantener la irrigación y con cuidado de no lesionar otras estructuras del cordón como la arteria espermática. Se completa la sección del deferente. PREPARACIÓN PARA LA MICROCIRUGÍA Ubicación del microscopio quirúrgico en el campo. Cirujano y ayundante sentados uno enfrente del otro con buen apoyo de los antebrazos. Se trabaja a 6-16 aumentos, con visión binocular de cirujano y ayudante a 180º. Irrigación periódica de los extremos distal y proximal con suero fisiológico durante todo el tiempo de la anastomosis. Secado cuando sea necesario con microesponjas oftalmológicas. Coagulación siempre con micropinzas bipolares para no dañar estructuras vecinas. ANASTOMOSIS TÉRMINO-TERMINAL Preferible para obstrucciones de la zona distal del cuerpo o de la cola del epidídimo.

2 ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA VASO-EPIDIDIMOSTOMÍA Figura 1 Figura 2 569

3 Inspección y apertura del túbulo epididimario: - Apertura de la vaginal testicular y exteriorización del testículo. - Frecuentemente se observa al microscopio quirúrgico un pequeño granuloma amarillento por encima del cual el túbulo epididimario está dilatado y tenso, y por debajo colapsado y blando. En este caso, se separa el cuerpo del epidídimo de la albugínea testicular para dejar libre una longitud adecuada y se secciona proximalmente a la obstrucción con un clamp fenestrado para nervios (Fig. 3). Se realizan secciones seriadas avanzando 1-2 mm hasta que salga líquido claro por un corte. Se toma una gota sobre un portaobjetos y se mezcla con otra gota de suero fisiológico. Se coloca encima un cubreobjetos y se comprueba la presencia de espermatozoides al microscopio óptico a 400 aumentos. También se aspira fluido con una micropipeta y se criopreserva para ICSI por si falla la microcirugía. Lo habitual es que salga fluido por más de un orificio porque el túbulo epididimario por su disposición enrollada ha sido cortado en más de un sitio. Para identificar el orificio más proximal (más cercano al testículo), donde se debe realizar la anastomosis, se obturan alternativamente los orificios con microesponjas al tiempo que se comprime la cabeza del epidídimo. - Cuando la inspección no muestra un sitio claro de obstrucción (puede haber un granuloma más distal que libere presión) o el epidídimo está tenso y dilatado en toda su longitud, entonces se presupone una obstrucción epididimaria muy distal, próxima a la unión deferento-epididimaria. En este caso se diseca y se libera bien esta unión y la primera sección se realiza preservando la máxima longitud epididimaria. Se realizan varias secciones seriadas avanzando 1-2 mm cada vez hasta que salga líquido claro y se comprueba la presencia de espermatozoides como se ha descrito antes. Anastomosis microquirúrgica término-terminal: - Colocación del clamp aproximador Goldstein Microspike Approximator Clamp for End-To-End Vasoepididymostomy o similar para fijar el extremo deferencial y el epididimario (Fig. 4). Por debajo se deja un depresor lingual cubierto por una drenaje de Penrose puntos mucosa-mucosa de polipropileno (PROLENE /SURGILE- NE ) o nylon monofilamento (ETHI- LON ) de 10/0 con doble aguja para pasar siempre dentro-fuera. Se dan primero los 2-3 posteriores y se dejan sin anudar, luego los 2-3 anteriores y se dejan sin anudar. Para evitar que se crucen los hilos conviene marcar bien los puntos: en el primero cortamos las agujas (Fig. 5A), en el segundo dejamos la aguja (Fig. 5B), en el tercero abrimos las agujas (Fig. 5C) y en el cuarto cerramos las agujas (Fig. 5D) puntos de polipropileno o nylon monofilamento de 9/0 desde la muscular-adventicia del deferente a la adventicia del epidídimo para asegurar la estanqueidad de la anastomosis (Fig. 6). 570

4 ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA VASO-EPIDIDIMOSTOMÍA Figura 3 Figura 4 Figura 5 Figura 6 571

5 ANASTOMOSIS TÉRMINO-LATERAL Requiere menos disección del epidídimo que la término-terminal y se obtiene más fácilmente una única luz tubular, por lo que es la mejor opción para identificar el segmento idóneo del túbulo epididimario donde realizar la anastomosis. Inspección y apertura del túbulo epididimario: - Búsqueda del sitio de la obstrucción como se ha descrito en la anastomosis término-terminal pero una vez identificado no se separa el cuerpo del epidídimo de la albugínea testicular ni se secciona el epidídimo sino que con unas microtijeras se abre una ventana de 2x2 mm en la adventicia del epidídimo proximal a la obstrucción. A continuación se incide longitudinalmente en una zona dilatada del túbulo epididimario con microbisturí o con microtijeras (Fig. 7). - Análisis al microscopio del fluido como en las anastomosis término-terminales. Si no hay espermatozoides se vuelve a examinar pasado un tiempo, y si continúa sin haber se incide sobre otra zona más proximal del túbulo. Clamp aproximador: Colocación del clamp aproximador Goldstein Microspike Approximator Clamp for End-To-Side Vasoepididymostomy o similar para fijar el deferente y el epidídimo. Debajo se deja un depresor lingual cubierto por un drenaje de Penrose. Anastomosis microquirúrgica término-lateral simple: puntos posteriores de polipropileno o nylon monofilamento de 9/0 desde la muscular-adventicia del deferente al borde posterior de la ventana del epidídimo (Fig. 8) puntos posteriores del mismo material pero de 10/0 desde la mucosa del deferente al borde posterior del túbulo abierto. Se anudan cuando están todos dados (Fig. 9) puntos anteriores de 10/0 desde la mucosa del deferente al borde anterior del túbulo. Se anudan al final puntos de 9/0 desde la muscular-adventicia del deferente hasta la adventicia del epidídimo para asegurar la estanqueidad de la anastomosis (Fig. 10). Anastomosis término-lateral con triangulación: - Se identifica la obstrucción y se crea la ventana en la adventicia del epidídimo pero antes de abrir el túbulo dilatado se dan los 3-4 puntos posteriores polipropileno o nylon monofilamento de 9/0 desde la muscular-adventicia del deferente al borde posterior de la ventana del epidídimo. - En el túbulo que se elija para la anastomosis (todavía no abierto) se dan 3 puntos de polipropileno o nylon monofilamento de 10/0 con doble aguja entrando y saliendo. Cada punto constituye un vértice de un espacio triangular. 572

6 ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA VASO-EPIDIDIMOSTOMÍA Figura 7 Figura 8 Figura 9 Figura

7 574 - Apertura longitudinal del túbulo en el espacio triangular y análisis al microscopio óptico del fluido. Si no hay espermatozoides, se busca otro túbulo más proximal. - Las dos agujas de cada punto se pasan dentro-fuera de la luz del deferente manteniendo la triangulación. No se anuda hasta que se han pasado las 6 agujas (Fig. 11) puntos de 9/0 desde la muscular-adventicia del deferente hasta la adventicia del epidídimo (Fig. 10). Anastomosis término-lateral con doble aguja e invaginación: Técnica sencilla y con buenos resultados. - Se montan en el microporta 2 agujas correspondientes a 2 suturas de polipropileno o nylon monofilamento de 10/0 con doble aguja. Se pasan simultáneamente dentro-fuera en uno de los los bordes de la incisión del túbulo. A continuación se pasan dentro-fuera en el deferente exteriorizando las agujas a 0,5 mm de borde seccionado del deferente. Se montan ahora las 2 agujas del otro extremo de la sutura y se pasan dentro-fuera en el deferente. Se dejan las 2 suturas sin anudar (Fig. 12). - Se montan otras 2 suturas y se pasan por el otro borde de la incisión del túbulo y por el otro lado del deferente con las 4 agujas como se ha hecho anteriormente. Al estirar los hilos el túbulo se invagina en la luz deferencial. Se anudan por separado cada una de las 4 suturas puntos de 9/0 desde la muscular-adventicia del deferente hasta la adventicia del epidídimo (Fig. 10). MANIOBRAS QUIRÚR- GICAS FINALES Revisión de la hemostasia y recolocación del testículo en el escroto. Drenaje de Penrose en la zona más declive de cada hemiescroto. Cierre del dartos con puntos simples de ác. poliglicólico (DEXON ) o poliglactin (VICRYL ) de 3/0 y de la piel con puntos de colchonero de poliglactin (VICRYL RAPIDE ), ác. poliglicólico (SAFIL QUICK ) o poliglitona (CAPROSYN ) de 2/0. REPETICIÓN DEL PROCEDIMIENTO EN EL LADO CONTRALATERAL Preparación del otro extremo abdominal del deferente, inspección y apertura del epidídimo y anastomosis microquirúrgica. CUIDADOS POSTOPERATORIOS Inicio de tolerancia oral a las 6 h de la intervención. A las 24 h retirada de los drenajes y alta con suspensorio testicular durante 5-7 días. Reposo físico relativo y abstinencia sexual durante 6-8 semanas. Espermiograma cada 3 meses hasta estabilización de los parámetros o embarazo. BIBLIOGRAFÍA 1. Goldstein MD et al. Section III: Surgery of the epididymis. En Goldstein MD. Surgery of male infertility. W.B. Saunders Company 1995: Lee RS et al. Vasoepididymostomy. En Graham SD, Glenn JF, Keane TE. Glenn s Urologic Surgery (VI ed.). Lippincott Williams & Wilkins 2004:

8 ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA VASO-EPIDIDIMOSTOMÍA Figura 11 Figura