CIRUGÍA CONSERVADORA RENAL: NEFRECTOMÍA PARCIAL

Transcripción

1 CIRUGÍA CONSERVADORA RENAL: NEFRECTOMÍA PARCIAL Las indicaciones de cirugía conservadora incluyen: - Carcinomas renales bilaterales - Tumores en riñones solitarios - Tumores en riñones con deterioro significativo de la función renal contralateral - Tumores pequeños (<4 cm) y superficiales en pacientes con riñón contralateral normal (indicación electiva). PREPARACIÓN PREOPERATORIA Profilaxis tromboembólica: Previene el tromboembolismo pulmonar o de miembros inferiores (1-1.3%) - Enoxaparina sódica (CLEXANE ) 20 mg (2000 UI) sc/día tras la cirugía un total de 7-10 días - Vendaje elástico compresivo gradual que se mantiene durante 10 días acompañado de deambulación precoz. Profilaxis antimicrobiana: Tobramicina (TOBRADISTIN ) 100 mg im seguidos de otra dosis a las 8 h. En caso de IRC se cambia la Tobramicina por Ceftriaxona (ROCEFALIN ) 1 g im. POSICIÓN DEL PACIENTE Y VÍA DE ACCESO Decúbito lateral del lado opuesto al de la localización tumoral. Pierna inferior flexionada completamente con la rodilla cerca del borde de la mesa de operaciones y la superior en extensión (entre ambas se coloca un protector almohadillado) para tensar al máximo el flanco. La duodécima costilla debe quedar sobre la hendidura de la mesa de operaciones, la cual debe estar en máxima flexión para tensar al máximo los músculos del flanco. Se sostiene al paciente en posición lateral completa (ambos hoyuelos sacros deben estar uno directamente por encima del otro) mientras se fija al paciente con tiras adhesivas anchas contra la barra de deslizamiento de la mesa por delante del paciente a la altura de la rodilla flexionada, adhiriéndola al trocánter mayor de la cadera para fijarla a la barra de deslizamiento de la mesa por detrás del paciente. Se coloca otra tira adhesiva a la altura del hombro fijándola a la barra de deslizamiento de la mesa por delante y por detrás, para evitar el desplazamiento del cuerpo durante la cirugía. Se inclina la mesa en posición de Trendelemburg hasta que el flanco quede en posición paralela al suelo. Se protege la axila declive con una almohada (protección del plexo axilar). Se apoya el brazo superior sobre una pernera almohadillada (Fig. 1). Acceso extraperitoneal por el flanco con incisión oblicua sobre la 11ª-12ª costilla, en función del tamaño y localización tumoral y de la posición del riñón. 44

2 ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA CIRUGÍA CONSERVADORA RENAL: NEFRECTOMÍA PARCIAL Figura 1 45

3 TÉCNICA QUIRÚRGICA Incisión cutánea con bisturí de hoja. Apertura de subcutáneo con bisturí eléctrico. Apertura de la fascia del músculo oblicuo externo y sección del mismo. Apertura de la fascia del oblicuo interno con sección del mismo y del músculo transverso hasta alcanzar el espacio retroperitoneal. Disección digital o con torunda de la reflexión peritoneal hacia la línea media. Se desplaza la fascia de Gerota con instrumento romo hacia la línea media hasta visualizar el músculo psoas (Fig. 2). Se coloca en este momento el separador de Gosset. Apertura de la fascia de Gerota y disección de la misma con movilización completa del riñón, comprobando la ausencia de otras lesiones. La grasa perirrenal sobre el tumor debe respetarse (Fig. 3). Se disecan la arteria y vena renal por separado, colocando un vessel loop alrededor de cada una (Fig. 4) y próxima a los grandes vasos. Si es posible identificar la arteria segmentaria del polo renal a resecar, ésta debe ser ligada ya que delimitará la zona a extirpar. La interrupción del flujo arterial puede no ser necesaria en tumores pequeños y periféricos. En estos casos se utiliza una compresión mediante un clamp intestinal o bien compresión manual. Cuando la isquemia fría se precisa para realizar la cirugía (tiempo de isquemia superior a 30 minutos), se puede inducir hipotermia local de dos formas: - El riñón es ubicado dentro de una bolsa intestinal débilmente atada al hilio renal y abierta por su extremo inferior por el que se introduce hielo picado. La vena renal no se debe clampar dado que reduce la isquemia intraoperatoria por reflujo venoso y permite identificar las venas intrarrenales lesionadas para su hemostasia. - Mediante perfusión fría in situ, tras canalizar mediante arteriotomía la arteria renal con una cánula de 16 G y 1,7 mm dirigida hacia la zona central renal (Fig. 5). El riñón se perfunde a una presión de 120 mm Hg con una solución fría (4ºC) de 500 ml de Ringer s lactato. Deben evitarse aquellas soluciones ricas en potasio (Euro Collins, solución de Wisconsi) por el riesgo cardiológico. La venotomía es necesaria para drenar el líquido de perfusión. Tras finalizar la perfusión, se retira la cánula y se cierran la arteriotomía y la venotomía con suturas de 5/0 de polipropileno monofilamento (PROLENE ). Para mantener el frío se coloca hielo picado sobre compresas alrededor del riñón. Se incide la cápsula renal a mm del tumor. El tumor se reseca con bisturí de hoja o eléctrico sobretodo a nivel cortical y de forma roma o con tijera a nivel medular (Fig. 6). Se recomienda tomar biopsias aleatorias del lecho quirúrgico, de tal forma que si son positivas, se debe realizar una resección más amplia o proceder con la nefrectomía radical. Si la vía urinaria es abierta durante la resección, debe ser cerrada mediante una sutura continua con puntos reabsorbibles de 4/0 ó 5/0 de ác. poliglicólico (DEXON ). Si el defecto es grande, se coloca un catéter doble J o una nefrostomía intraoperatoria (Fig. 7). 46

4 ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA CIRUGÍA CONSERVADORA RENAL: NEFRECTOMÍA PARCIAL Figura 2 Figura 3 Figura 4 Figura 5 Figura 6 Figura 7 47

5 Los vasos abiertos más grandes se ligan por transfixión con puntos reabsorbibles de 4/0 ó 5/0 de ác. poliglicólico (DEXON ) o de poliglactin 910 (VICRYL ) y los más pequeños se electrocoagulan. Si es preciso, de forma adicional se coagula la superficie cruenta con corriente eléctrica (modo spray) o con otras fuentes como el láser Argón (Fig. 8). La cápsula renal se reaproxima con puntos sueltos reabsorbibles de 5/0 de ác. poliglicólico (DEXON ) y suele ser definitiva para el control de la hemostasia aunque se puede realizar sobre material reabsorbible hemostático SURGICEL o la interposición de un flap pediculado de grasa renal (Figs. 9-10). También se puede utilizar pegamentos biológicos como el adhesivo de fibrina (TISSUCOL ) aplicados sobre el lecho tras realizar el procedimiento hemostático descrito. Otra opción para aproximar el parénquima es la utilización de una sutura de colágeno simple (PARENQUIMA-SET ) junto al resto de las maniobras descritas (Fig. 11 y 12). MANIOBRAS QUIRÚRGICAS FINALES Drenaje en lecho. Cierre en dos planos, en el primero la fascia del músculo transverso y del oblicuo interno con puntos interrumpidos reabsorbibles del 2 de ác. poliglicólico (DEXON ) y en un segundo plano la fascia del músculo oblicuo externo con el mismo material. Plano subcutáneo con puntos del mismo material de 2/0, y piel con agrafes. CUIDADOS POSTOPERATORIOS Fluidoterapia durante horas. Movilización precoz en las primeras 24 horas. Se retira el drenaje cuando ha cesado el débito o éste es inferior a 50 ml. Complicaciones: - Insuficiencia renal temporal por isquemia: Puede precisar diálisis (principalmente en monorrenos). - Hemorragia postoperatoria: La inestabilidad hemodinámica del paciente puede requerir la revisión quirúrgica o la embolización de la arteria sangrante por angiografía. - Fístula urinaria: Se suele resolver en las primeras semanas. Suele precisar derivación urinaria con un catéter de doble J ureteral y sonda urinaria, ésta última para evitar el reflujo. - Urinoma: Seguimiento y profilaxis antibiótica, con valoración de drenaje guiado por ecografía, si es extenso. - Trombosis arterial tras arteriotomía: Riesgo muy bajo al utilizar una cánula muy fina y una arteriotomía mínima. BIBLIOGRAFÍA 1. Novick, AC. Resección parcial en el carcinoma renal. In Hohenfellner R, Castiñeiras J, Gillitzer R, Fichtner J. Innovaciones en Cirugía Urológica. Grafos SA 2000: Steffens J et al. Partial nephrectomy in cold ischemia. In Hohenfellner R, Fitzpatrick JM, McAninch JW. Advanced urologic Surgery. (III ed). Blackwell Publishing Ltd, 2005:

6 ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA CIRUGÍA CONSERVADORA RENAL: NEFRECTOMÍA PARCIAL Figura 8 Figura 9 Figura 10 Figura 11 Figura 12 49