XXVI Reunión Nacional de los Grupos de Litiasis y de Endourología, Laparoscopia y Robótica de la AEU

Transcripción

1 XXVI Reunión Nacional de los Grupos de Litiasis y de Endourología, Laparoscopia y Robótica de la AEU Sesión: Vídeos Nefrectomía Parcial I 0RGHUDGRUHVJ. Vicente Prados y J. Suárez Novo Sala: Sala 1; Día: Viernes 29 de enero; Hora: 15:00-16:00 V-64: NEFRECTOMÍA PARCIAL LAPAROSCÓPICA POR LITIASIS EN HIDROCALIZ Rodríguez-Izquierdo Jiménez, M.; Castillón Vela, I.; Ramírez Rodríguez-Bermejo, P.; Rodríguez- Monsalve Herrero, M.; Fernández Pascual, E.; Carballido Rodríguez, J.A. V-65: NEFRECTOMÍA PARCIAL LAPAROSCÓPICA. CONCEPTO DE ZONA ÓPTIMA Y RECURSOS TÉCNICOS PARA FACILITAR UNA EJECUCIÓN SEGURA Y EFICAZ. Castillón Vela, I.; Rodríguez-Monsalve Herrero, M.; Fernández Pascual, E.; Del Pozo Jiménez, G; Rodríguez-Izquierdo Jiménez, M.; Ramírez Rodríguez-Bermejo P; Carballido Rodríguez, J.A. V-66: NEFRECTOMÍA PARCIAL LAPAROSCÓPICA. TÉCNICA DE SUTURA CONTINUA DEL LECHO PRODUNDO CON MONOFILAMENTO. Castillón Vela, I.; Rodríguez-Izquierdo Jiménez, M.; Del Pozo Jiménez, G.; Rodríguez-Monsalve Herrero, M.; Fernández Pascual, E.; Carballido Rodríguez, J.A. V-67: Tumorectomia renal mínimante invasiva sin clampaje ni rafia de parénquima: presentación de 2 casos demostrativos. Vazquez-Martul, D.; Lopez Garcia, D.; Sanchez Vazquez, A.; Aller Rodriguez, M.; Barreiro Mallo, A.; Villar Vazquez, N.; Villegas Piguave, D.; Chantada Abal, V. &RPSOHMR+RVSLWDODULR8QLYHUVLWDULR$&RUXxD V-68: nefrectomía parcial laparoscópica asistida por aspirador ultrasónico (CUSA) Gili Massó JM; Pereira Barrios, JC; Caballero Giné, JM; Borrat Font, P; Ristol Pont, J +VSLWDO8QLYHULVWDUL0~WXDGH7HUUDVVD V-69: Tratamiento de tumor renal mediante ablación laparoscópica con microondas Pereira Barrios, JC; Gili Massó, JM; Caballero Giné, JM; Borrat Font, P; Martí Picas, L; Ristol Pont,

2 64 NEFRECTOMÍA PARCIAL LAPAROSCÓPICA POR LITIASIS EN HIDROCALIZ Rodríguez-Izquierdo Jiménez, M.; Castillón Vela, I.; Ramírez Rodríguez-Bermejo, P.; Rodríguez-Monsalve Herrero, M.; Fernández Pascual, E.; Carballido Rodríguez, J.A. INTRODUCCIÓN El tratamiento quirúrgico, no endourológico, de la litiasis ha quedado reducido hoy en día a casos excepcionales. En este video presentamos el caso de una paciente con litiasis en hidrocáliz de polo inferior del riñón izquierdo tratada con nefrectomía parcial laparoscópica. MATERIAL Y MÉTODOS Mujer de 51 años con cuadros de sepsis urinaria de repetición por litiasis renal izquierda persistente tras tratamiento con LEOC y técnicas endourológicas. Técnica quirúrgica: Se realiza un abordaje laparoscópico transperitoneal con 4 trocares: Un trocar de Hasson, un trocar de 12 mm y 2 trocares de 5 mm, previa colocación de catéter doble J. - Disección e identificación de pedículo renal individualizando arteria y vena para conseguir un buen control vascular. - Apertura de Gerota e identificación de los límites del hidrocaliz. La atrofia cortical ayuda en la localización del hidrocaliz sin necesidad de ecografía intraoperatoria. - Apertura cuidadosa y entrada en hidrocáliz que se encuentra lleno de material litiásico fragmentado y pulverizado, consecuencia de las litotricias previas. Tras eliminar todos los restos litiásicos se identifica orificio de infundíbulo que se cierra con sutura. - Renorrafia con técnica de sliding clip y aplicación de material hemostático en el lecho. El procedimiento se realizó sin isquemia renal y con un sangrado total de 150 cc. RESULTADOS La paciente presentó un postoperatorio sin incidencias, con retirada de drenaje en el 4º día postoperatorio y alta domiciliaria al 5º día tras la intervención. A las tres semanas, continúa con catéter JJ pendiente de retirada.

3 65 NEFRECTOMÍA PARCIAL LAPAROSCÓPICA. CONCEPTO DE ZONA ÓPTIMA Y RECURSOS TÉCNICOS PARA FACILITAR UNA EJECUCIÓN SEGURA Y EFICAZ. Castillón Vela, I.; Rodríguez-Monsalve Herrero, M.; Fernández Pascual, E.; Del Pozo Jiménez, G; Rodríguez-Izquierdo Jiménez, M.; Ramírez Rodríguez-Bermejo P; Carballido Rodríguez, J.A. INTRODUCCIÓN La nefrectomía parcial laparoscópica (NPL) es técnicamente muy difícil. Exige dominio de la laparoscopia renal y gran destreza quirúrgica para la escisión y la sutura. Además tenemos que enfrentarnos a las limitaciones impuestas por el instrumental de laparoscopia. El robot quirúrgico Da Vinci permite la articulación de los instrumentos aumentando la facilidad y precisión de la ejecución. En EEUU, con la difusión de la nefrectomía parcial robótica (NPR), la NPL tiene una implantación muy limitada. Tanto que algunos llegan a afirmar que la NPL no es viable.(potretzke y Bhayani, Laparoscopic partial nephrectomy: Rest in peace (Eur Urol 67(2015) ). Sin embargo, en Europa y España la situación es la contraria y la NPL tiene una difusión mucho más alta que la NPR. Por lo tanto tenemos que enfrentarnos a los desafiós que plantea la realización de la técnica y sobre todo su aprendizaje. En este video presentamos una serie de recursos técnicos y de estrategia que ayudan a realizar la nefrectomía parcial laparoscópica de una forma segura y eficaz, consiguiendo una ejecución óptima, facilitando la curva de aprendizaje. MATERIAL Y MÉTODOS/ RESULTADOS 1. Introducimos el concepto de ZONA ÓPTIMA, definida como la zona del campo quirúrgico en la que dispondremos de la mejor combinación de visualización del tumor y triangulación de los instrumentos. La estrategia básica inicial de la NPL consiste en colocar la masa renal en la zona óptima para facilitar la mejor ejecución de la técnica. 2. Recursos técnicos que nos facilitan la precisión en la escisión y la renorrafia. - Movilización el riñón - Utilización de compresas para colocar el riñón. - Voltear riñón en sus dos ejes. - Utilización de vessel loops en los vasos.

4 66 NEFRECTOMÍA PARCIAL LAPAROSCÓPICA. TÉCNICA DE SUTURA CONTINUA DEL LECHO PRODUNDO CON MONOFILAMENTO. Castillón Vela, I.; Rodríguez-Izquierdo Jiménez, M.; Del Pozo Jiménez, G.; Rodríguez-Monsalve Herrero, M.; Fernández Pascual, E.; Carballido Rodríguez, J.A. INTRODUCCIÓN La nefrectomía parcial laparoscópica (NPL) es técnicamente muy difícil. Se ha definido el concepto de TRIFECTA como un triple objetivo a cumplir en NPL: Márgenes negativos, isquemia caliente menor de 25 minutos y ausencia de complicaciones. La realización de la sutura de forma precisa y segura exige una gran destreza quirúrgica e incide directamente en los dos últimos elementos. Los objetivos primarios de la sutura son la hemostasia y el cierre de la vía urinaria. En tumores anatómicamente favorables, pequeños, exofíticos la dificultad de la sutura es moderada. Por el contrario en tumores grandes, profundos o en localizaciones desfavorables la sutura puede suponer un gran desafío. En este video hacemos un análisis de los elementos técnicos de la sutura profunda del lecho quirúrgico y presentamos la técnica de sutura continua con monofilamento. MATERIAL Y MÉTODOS/ RESULTADOS Material - Sutura de monofilamento (20 cm) con un hemolock en el extremo, asegurado con un nudo, dejando 2,5 cm por fuera del nudo. - Agujas: GU 46 de 27 mm 5/8 en caso de defectos estrechos y profundos. SH Plus 26 mm ½ en defectos más amplios. Técnica de sutura - Inicio de la sutura en el exterior del riñón apoyada en el Hemolock del extremo.

5 67 Tumorectomia renal mínimante invasiva sin clampaje ni rafia de parénquima: presentación de 2 casos demostrativos. Vazquez-Martul, D.; Lopez Garcia, D.; Sanchez Vazquez, A.; Aller Rodriguez, M.; Barreiro Mallo, A.; Villar Vazquez, N.; Villegas Piguave, D.; Chantada Abal, V. &RPSOHMR+RVSLWDODULR8QLYHUVLWDULR$&RUXxD Introducción La cirugía preservadora de nefronas mediante abordaje mínimamente invasivo ha sustituído a la nefrectomía radical como tratamiento estándar para el tratamiento de tumores renales órgano-confinados y abordables quirúrgicamente con el fin de preservar función renal y evitar secuelas cardiovasculares. Diferentes escalas (PADUA, RENAL score) se han descrito para valorar la viabilidad y el riesgo de complicaciones de este tipo de abordajes. Material y Métodos Presentamos 2 casos de tumores renales periféricos con tamaños comprendidos entre 3 y 5 cm en donde se realiza una tumorectomía con linfadenectomía paraaórtica mediante abordaje transperitoneal en uno (PADUA 8) y tumorectomía retroperitoneal en otro (PADUA 6), sin clampaje vascular y evitando la rafia renal tras la exéresis en ambos casos. Resultados El tamaño de las neoformaciones fue de 4.3 y 3.7 cm. El tiempo quirúrgico medio fue de 107 minutos con un sangrado intraoperatorio en ambos casos inferior a 300 cc. El tiempo de estancia postoperatoria fue de 3 y 2 días respectivamente sin evidenciar ningún tipo de complicación. La anatomía patológica reveló un PEComa (pt1b R0) asociado a Linfoma no Hodgkin en el primer caso y un carcinoma cromófobo en el segundo caso (pt1a R0). Conclusiones En casos seleccionados la tumorectomía renal sin clampaje evitando la rafia renal posterior es una opción segura que minimiza todavía más el posible daño sobre el parénquima renal.

6 68 nefrectomía parcial laparoscópica asistida por aspirador ultrasónico (CUSA) Gili Massó JM; Pereira Barrios, JC; Caballero Giné, JM; Borrat Font, P; Ristol Pont, J +VSLWDO8QLYHULVWDUL0~WXDGH7HUUDVVD El aspirador quirúrgico ultrásonico cavitron (CUSA) es habitualmente utilizado en cirugía hepática. A partir de una fuente de energía ultrasónica permite resecar el parénquima preservando estructuras como conductos o vasos sanguíneos, que puedes ser tratados selectivamente. Ello se debe al diferente comportamiento frente a las diversas estructuras en función de las características el tejido. Presentamos el uso del aspirador ultrasónico cavitron en la práctica de nefrectomías parciales sin clampaje de pedículo minimizando la pérdida hemática gracias a la hemostasia selectiva de elementos vasculares. Complementamos su acción con la utilización de elementos hemostáticos como Tissuelink (emisor de radiofrecuencia con goteo contínuo ) o Aquamantys. Planteamos le necesidad de desarrollar este tipo de instrumental, para mejorar en la practica de la cirugía parcial renal tal como ha sucedido en la cirugía hepática.

7 69 Tratamiento de tumor renal mediante ablación laparoscópica con microondas Pereira Barrios, JC; Gili Massó, JM; Caballero Giné, JM; Borrat Font, P; Martí Picas, L; Ristol Pont, J +RVSLWDO8QLYHUVLWDUL0XWXDGH7HUUDVVD Las ténicas ablativas en el tratamiento del tumor renal (crioterapia o radiofrecuencia) son una alternativa válida en casos seleccionados, en los que la cirugía no esté indicada. El empleo de microondas aparece como otra opción, ya sea mediante su aplicación percutánea o laparoscópica Presentamos el caso de un paciente de 72 años con antecedentes de nefrectomía por carcinoma renal cuatro años antes y cirrosis hepática con alteración de la coagulación y plaquetopenia ( tiempo de protrombina del 50% y plaquetas x10^9/l), afecto de un tumor renal de valva anterior. Dada su situación clínica se contraindica terápia percutánea y se opta por ablación laparoscópica transperitoneal con microondas previa biopsia peroperatoria. Las ventajas teóricas del uso de microondas respecto a los otros sistemas son: la mayor temperatura alcanzada a nivel intratumoral, procedimiento más rápido, mayor precisión y su sencillez de aplicación. Por ello puede considerarse una opción válida en pacientes seleccionados, si bien la experiencia y el seguimiento reportado hasta ahora no es suficiente para extraer concusiones definitivas.