TRATAMIENTO DEL TUMOR RENAL T1 CLÍNICO Archivos Españoles de Urología, vol. 67, núm. 6, julio-agosto, 2014, pp. 2-6 Iniestares S.A.U.

Transcripción

1 Archivos Españoles de Urología ISSN: Iniestares S.A.U. España TRATAMIENTO DEL TUMOR RENAL T1 CLÍNICO Archivos Españoles de Urología, vol. 67, núm. 6, julio-agosto, 2014, pp. 2-6 Iniestares S.A.U. Madrid, España Disponible en: Cómo citar el artículo Número completo Más información del artículo Página de la revista en redalyc.org Sistema de Información Científica Red de Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal Proyecto académico sin fines de lucro, desarrollado bajo la iniciativa de acceso abierto

2 Visión de conjunto Los Carcinomas Renales estadio T1 clínico (< 7,0 cm) son frecuentes (aproximadamente entre casos por año en los Estados Unidos). Aproximadamente el 20 % son benignos, el 60% parecen ser carcinomas de células renales (CCR) relativamente indolentes, y sólo un 20 % muestran características histopatológicas potencialmente agresivas. Las opciones de manejo incluyen nefrectomía radical (NR), nefrectomía parcial (NP), ablación térmica (TA) y vigilancia activa (VA). Principios del Tratamiento El control oncológico es la prioridad principal, porque el 20 % de estos tumores es potencialmente agresivo, el tratamiento de rescate en casos localizados puede ser difícil, y la enfermedad sistémica sigue siendo letal en la inmensa mayoría de los casos. o Siempre que sea posible, se debe utilizar los abordajes de ahorro de nefronas. o La morbilidad debe minimizarse, siempre que sea posible. Valoración inicial Cortes axiales de imagen (CT o MRI) de alta calidad sin y con contraste (en presencia de una función renal adecuada) para valorar el aumento de captación de contraste, o Excluir angiomiolipoma (AML), o valorar las características localmente invasivas, o definir la anatomía relevante y o valorar el estado del riñón contra lateral. La biopsia renal percutánea del tumor con o sin aspiración con aguja fina (PAAF) en pacientes en los que podría condicionar la opción de tratamiento. o En especial los pacientes con hallazgos clínicos o radiológicos sugerentes de linfoma, absceso o metástasis. Asesoramiento Revisar los conocimientos actuales sobre la historia natural de los tumores renales T1 clínicos, los riesgos relativos de patología benigna vs maligna y el papel potencial de la vigilancia activa (VA). Revisar las opciones de tratamiento disponibles y los beneficios y riesgos asociados, entre ellos: o consideraciones oncológicas, o consideraciones funcionales renales y o morbilidades potenciales. Discutir las ventajas potenciales de un abordaje de tratamiento conservador de nefronas en las indicaciones imperativas y electivas, incluyendo: o evitar la diálisis y o reducir el riesgo de enfermedad renal crónica con su consiguiente morbilidad y mortalidad. Declaraciones de Consenso de las Directrices de la AUA Adaptado de Campbell et al, J Urology, en prensa, octubre de 2009 Nefrectomía parcial (NP): extirpación quirúrgica por NP, es un patrón de referencia para el tratamiento de los tumores renales T1 clínico, ya sea por indicaciones imperativas o electivas, dada la importancia de la preservación del parénquima renal y para evitar la enfermedad renal crónica (IRC). Esta modalidad de tratamiento está infrautilizado en gran medida. La NP proporciona datos oncológicos longitudinales sólidos comparables a la NR. Son importantes los conocimientos técnicos adecuados y la selección cuidadosa de los pacientes. Nefrectomía radical (NR): La NR, particularmente la NR laparoscópica, está enormemente sobre utilizada. Los abordajes ahorro de nefronas deben considerarse en todos los pacientes con una tumor renal T1 clínico como un principio fundamental, asumiendo que se puede lograr el control oncológico adecuado, basándonos en datos convincentes que demuestran un mayor riesgo de enfermedad renal crónica (IRC) 2

3 asociada con la NR y una correlación directa entre la IRC y los episodios cardiovasculares y la mortalidad de manera longitudinal. La NR sigue siendo una opción viable cuando sea necesario basándose en el tamaño del tumor, la ubicación o la apariencia radiológica si el cirujano juzga que la cirugía ahorradora de nefronas no es posible o aconsejable. La ablación térmica (TA): La TA (crioablación o la ablación por radiofrecuencia (RFA), ya sea percutánea o laparoscópica, es una opción de tratamiento disponible para pacientes de alto riesgo quirúrgico que quieren tratamiento activo y aceptan la necesidad de vigilancia radiológica a largo plazo después del tratamiento. El asesoramiento sobre la TA debe incluir una discusión equilibrada del aumento del riesgo de recidiva local en comparación con la escisión quirúrgica, posible necesidad de reintervención, falta de parámetros radiológicos de eficacia probada para el éxito (sobre todo después de la RFA), difícil rescate quirúrgico si se encuentra progresión del tumor y falta de resultados de datos a largo plazo para los pacientes de TA. Los tumores más grandes (> 3.5 cm) y los que tienen un aspecto infiltrante pueden estar asociados con un mayor riesgo de recurrencia cuando se tratan con TA. Vigilancia activa (VA): La VA es una opción razonable para el tratamiento de tumores renales localizados que se deben discutir con todos los pacientes y debe ser de consideración primordial en pacientes con una esperanza de vida disminuida o importantes comorbilidades que harían la intervención de alto riesgo. El asesoramiento sobre la VA debe incluir un análisis equilibrado del pequeño pero real riesgo de progresión del cáncer, falta de terapias de rescate curativas si se desarrollan metástasis, posible pérdida de la ventana de oportunidad para la cirugía conservadora (NSS) y falta de datos de los resultados a largo plazo en pacientes con VA. Los tumores más grandes (> 3 a 4 cm) y aquellos con apariencia agresiva, tales como con patrón de crecimiento infiltrante, pueden estar asociados con un mayor riesgo y deben ser tratados de manera proactiva. Algoritmo para Tratamiento Paciente con tumor renal estadio T1 clínico Valoración Cortes axiales de imagen (CT o MRI) de alta calidad sin y con contraste (en presencia de una función renal adecuada) para valorar la captación del contraste, excluir angiomiolipoma, valorar las características en localmente avanzados, definir la anatomía relevante y valorar el estado del riñón contralateral. La biopsia renal percutánea del tumor con aguja fina o gruesa está indicada en pacientes en los que podría condicionar la opción terapeútica, en especial los pacientes con hallazgos clínicos o radiológicos sugerentes de linfoma, absceso o metástasis. Asesoramiento Revisar los conocimientos actuales sobre la historia natural de los tumores renales T1 clínicos, los riesgos relativos de patología benigna vs maligna y el papel potencial de la vigilancia activa (VA). 3

4 Revisar las opciones de tratamiento disponibles y los beneficios y riesgos asociados, entre ellos: consideraciones oncológicas, funcionales renales y morbilidades potenciales. Discutir las ventajas potenciales de un abordaje de ahorro de nefronas en los casos imperativos y electivos, incluyendo: evitar la diálisis y reducir el riesgo de enfermedad renal crónica con su consiguiente morbilidad y mortalidad. ÍNDICE PACIENTE 1 Sano: T1a Clínico ESTANDAR-NP: El tratamiento estándar es la escisión completa del tumor mediante NP y debe ser seriamente considerado. ESTANDAR-NR: Se deben analizar como norma alternativa de tratamiento si la NP no es técnicamente viable según lo determinado por el cirujano urológico. OPCIÓN-TA: Se deben contemplar como opciones de tratamiento menos invasivas la crioablación o RFA, conociendo la mayor probabilidad de que se produzca la recidiva local del tumor, sin estar bien definidas las posibilidades de éxito, y el rescate quirúrgico puede ser difícil. OPCIÓN-VA: La VA con intervención retardada puede ser una opción para los pacientes que desean evitar el tratamiento y estén dispuestos a asumir el riesgo oncológico. ÍNDICE PACIENTE 2 Comorbilidades importantes: Aumento riesgo quirúrgico: T1a Clínico ESTANDAR-NP: El tratamiento estándar es la escisión completa mediante PN y se debe ser seriamente considerado. ESTANDAR-NR: Se deben analizar como estándar de tratamiento con mayor riesgo de enfermedad renal crónica y en este paciente complicaciones quirúrgicas. RECOMENDACIÓN: TA La crioablación o RFA deben ser tenida en cuenta como opción de tratamiento menos invasiva que puede ser ventajosa pacientes de alto riesgo quirúrgico, reconociendo el aumento de riesgo de recidiva local del tumor en comparación con la escisión quirúrgica. 4

5 RECOMENDACIÓN: VA Puede ofrecerse como un tratamiento aceptable que puede retrasar o evitar la necesidad de intervención en pacientes de alto riesgo. ÍNDICE PACIENTE 3 Sano: T1b Clínico ESTANDAR-NR: Se deben analizar como estándar de tratamiento en pacientes con un riñón contralateral normal. ESTANDAR - NP: La escisión quirúrgica mediante NP debe ser contemplada como un estándar alternativo de tratamiento, sobre todo cuando existe la necesidad de preservar la función renal. OPCIÓN-TA: La crio ablación o RFA podría ser discutida como una opción de tratamiento menos eficaz debido a un mayor riesgo de recidiva local. La TA puede representar un tratamiento no adecuado para este perfil de paciente. OPCIÓN-VA: La VA con intervención retardada puede/podría ser contemplada como una opción en los pacientes que quieren evitar la cirugía y están dispuestos a aceptar un mayor riesgo de progresión del tumor en comparación con la NR o la NP. La AS puede representar un tratamiento poco adecuado en pacientes sin comorbilidades. ÍNDICE PACIENTE 4 Sano: T1b Clínico Principales comorbilidades; Aumento riesgo quirúrgico; T1b Clínico ESTÁNDAR-NR: Se debe analizar como estándar de tratamiento para los pacientes con un riñón contralateral normal, aunque puede relacionarse con morbilidad quirúrgica y un mayor riesgo de IRC en este paciente. RECOMENDACIÓN - NP: La escisión quirúrgica completa por medio de NP se debe contemplar como una modalidad recomendada cuando existe la necesidad de preservar la función renal, aunque se asocia con aumento de morbilidad urológica en este paciente. RECOMENDACIÓN - VA: Se debe analizar con los pacientes que quieren evitar la cirugía o que se consideran de alto riesgo para el tratamiento quirúrgico. OPCIÓN-TA: La crio-ablación o RFA debe/puede ser analizada como una opción de tratamiento menos eficaz debido a un mayor riesgo de recidiva local. 5

6 CLAVES: VA=vigilancia activa, IRC=enfermedad renal crónica, CT= tomografía computarizada, FNA=aspiración con aguja fina, MRI=resonancia magnética, NP=nefrectomía parcial, RFA= ablación por radiofrecuencia, NR= nefrectomía radical, TA= ablación térmica Los procedimientos estándar se presentan en cuadros de color verde; Las recomendaciones en cuadros amarillos; Las opciones en cuadros rojos. CLAVE DE LA PAUTA DE LAS GUÍAS 1. Estándar: Una directriz es una norma si: (1) los resultados sanitarios de las intervenciones alternativas son lo suficientemente conocidos como para permitir decisiones significativas, y (2) existe prácticamente unanimidad sobre la intervención preferida. 2. Recomendación: Una directriz es una recomendación si: (1) los resultados sanitarios de las intervenciones alternativas son suficientemente bien conocidos como para permitir decisiones significativas, y (2) una mayoría apreciable, pero no unánime acepta que intervención prefiere. 3. Opción: Una directriz es una opción si: (1) los resultados sanitarios de las intervenciones no son suficientemente conocidos como para permitir decisiones fiables, o (2) las preferencias son desconocidas o dudosas. 6