XXIII Reunión de los Grupos de Trabajo de Litiasis y Endourología, Laparoscopia y Robótica. Valladolid. 8 y 9 de marzo de 2012

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1 XXIII Reunión de los Grupos de Trabajo de Litiasis y Endourología, Laparoscopia y Robótica. Valladolid. 8 y 9 Sesión: Abordaje retroperitoneal laparoscópico Moderadores: Antonio Rosales Bordes y Javier Cuervo Calvo Sala: 3; Día: viernes 9 de marzo; Hora: 13:30-14:30 V-58: PIELOLITOTOMIA POR RETROPERITONEOSCOPIA: Jose Antonio Bellido Petti; Juan Uría Gonsales-Tova; Alejandro Garcia Navarro; Yolanda Santos Gutierrez; Josep Dinares Prat Consorci Hospitalari de Vic - Hospital General de Vic V-59: NEFRECTOMÍA POR VÍA RETROPERITONEAL EN UNA PACIENTE EN DIÁLISIS PERITONEAL. Cabello Benavente, R; Quicios Dorado, C; Amaruch García, N; Simón Rodríguez, C; González Enguita, C Fundación Jiménez Díaz V-60: Tumorectomía renal por retroperitoneoscopia con clampaje vascular diferido Peña, J.A.; Farinha, R.; Ramos, E.; Palou, J.; Villavicencio, H. Fundació Puigvert V-61: ANATOMIA DE LAS FASCIAS Y COMPARTIMIENTOS DEL RETROPERITONEO. UNA VISION DESDE LA RETROPERITONEOSCOPIA PRERA VILASECA, ANGEL; MARTOS CALVO, RAUL; BARRIO MUÑOZ, MIRIAM; GONZALEZ SALA, JOSE LUIS; GARCIA ROJO, DARIO; GUAL FRAU, JOSEP; HANNAOUI HADI, NAIM; PRATS LOPEZ JOAN CORPORACIO SANITARIA I UNIVERSITARIA, PARC TAULI. HOSPITAL DE SABADELL V-62: Exéresis laparoscópica de masa residual postquimioterapia de teratoma maduro de testículo. Amón Sesmero, JH; Cepeda Delgado, M; Amo García, JA; Alonso Villalba, A; Rivero Cárdenes, A; Alvarez Buitrago, L; Martínez-Sagarra Oceja, JM Hospital RIO HORTEGA. Valladolid. España. V-63: Corrección Laparoscópica de Leak tipo II en aneurisma de aorta abdominal Ruibal Moldes. M.; García Casas R.; Vidal Insua,J.; Domínguez Bahamonde J. Servicio de Urología. Servicio de Cirugía Vascular. Complejo Hospitalario Pontevedra

2 64: URETEROLISIS LAPAROSCOPICA EN FIBROSIS RETROPERITONEAL José H. Amón Sesmero; Consuelo Conde Redondo; Fátima Castroviejo Royo; Marcos Cepeda Delgado; Alberto Rivero Cárdenes; Juan Francisco Sánchez García; José Mª Martinez-Sagarra Oceja Hospital RIO HORTEGA. Valladolid. España.

3 58 PIELOLITOTOMIA POR RETROPERITONEOSCOPIA: Jose Antonio Bellido Petti; Juan Uría Gonsales-Tova; Alejandro Garcia Navarro; Yolanda Santos Gutierrez; Josep Dinares Prat Consorci Hospitalari de Vic - Hospital General de Vic La cirugía laparoscópica, el cirujano se enfrenta a obstáculos que no existen en la cirugía abierta: debido a las dificultades del campo de visión, el manejo de los instrumentos laparoscópicos, el ángulo entre el brazo del cirujano y el instrumento, la limitación de los movimientos del cirujano. Todos estos obstáculos causan fatiga, sobre todo en las extremidades superiores y columna vertebral. El segundo principio de la organización espacial de los trocares es la SECTORIZACIÓN, El trocar óptico se coloca a la derecha o a la izquierda de los dos trócares de funcionamiento. Una distancia mínima de 5 a 7 centímetros es necesario entre dos trócares para los instrumentos que se encuentran en un ángulo tal que permite la ejecución de movimientos complejos (sutura y anudado). La principal ventaja de la sectorización es que permite que el cirujano pueda moverse libremente, mientras la cámara está fuera del campo operatorio y no hay contacto físico entre el cirujano y el titular de la cámara. La principal desventaja es que las fuerzas de la sectorización del cirujano para adaptarse a nueva ergonomía. Nuevas formas de realizar la cirugía debe ser aprendido, y no suelen reproducir lo que se hace en la cirugía Abierta. En el presente video presentamos nuestra técnica de sectorización, en la realización de una Pielolitotomia por retroperitoneoscopia, de una paciente de 54 años de edad con IMC de 38, con una litiasis única a nivel de pelvis renal derecha de 30 mm. La técnica consiste en la colocación previa de un catéter JJ vía endoscópica, posteriormente se coloca a la paciente en posición de lumbotomia con pille forzado. El primer trocar de la óptica (0º) se coloca a nivel de la cresta iliaca y la línea media axilar con una incisión de 10mm, se coloca balón de Gaur para crear el espacio retroperitoneal y posteriormente bajo visión directa se colocan 2 trocares de 5 mm en la línea axilar posterior y un cuarto trocar de tracción a nivel de la línea axilar anterior. La vía retroperitoneal es una vía adecuada para la realización de procedimientos de extracción de litiasis piélicas y ureterales evitando la contaminación de la cavidad abdominal, además es posible realizarla sin necesidad de tener pelvis exofíticas como se demuestra en este caso.

4 59 NEFRECTOMÍA POR VÍA RETROPERITONEAL EN UNA PACIENTE EN DIÁLISIS PERITONEAL. Cabello Benavente, R; Quicios Dorado, C; Amaruch García, N; Simón Rodríguez, C; González Enguita, C Fundación Jiménez Díaz INTRODUCCIÓN La cirugía transperitoneal en pacientes con insuficiencia renal crónica terminal (IRCT) en tratamiento sustitutivo mediante diálisis peritoneal (DP) puede poner en peligro esta forma de suplantación de la función renal. La DP tiene ventajas psicosociales para los pacientes en IRCT, sobre todo en los jóvenes y en aquellos que estudian o trabajan. Presentamos una nefrectomía por vía retroperitoneal en un paciente joven en DP. MATERIAL Y MÉTODOS Mujer de 30 años con IRCT secundaria a un lupus eritematoso sistémico en tratamiento sustitutivo mediante DP. La DP permite a la paciente trabajar y una integración social completa. En el estudio pretrasplante renal se objetiva un nódulo con realce de contraste en su riñón derecho que sugiere malignidad. Posición quirúrgica en decúbito lateral, con la espalda en el borde de la mesa quirúrgica. Antes de comenzar la cirugía se aseguró el vaciado del líquido peritoneal. Realizamos un abordaje retroperitoneal convencional (3 trocares: 10mm Hasson 2cm por delante y debajo del vértice de la 12ª costilla, 5mm subcostalparalumbar y 12mm en fosa ilíaca derecha tras rechazar el peritoneo de forma roma). Los vasos del pedículo renal se aseguraron con Hem-o-lock (Teleflex Medical). Se extrajo la pieza quirúrgica embolsada a través de la incisión ampliada del trocar de 12mm. RESULTADOS El tiempo quirúrgico fue de 150min con un sangrado estimado de <100cc. No hubo complicaciones intra o postoperatorias. Los valores analíticos pre y postoperatorios: Hb 9,9 y 9,3g/dl y Hto 28,6 y 27% respectivamente. La paciente retornó a la DP un mes después de la cirugía. El estudio histológico no reveló signos de malignidad, describiendo una lesión fibrosa relacionada con una nefritis lúpica avanzada. CONCLUSIÓN La nefrectomía por vía retroperitoneal es un procedimiento seguro incluso en paciente en DP, permitiendo preservar este método de tratamiento sustitutivo de la función renal.

5 60 Tumorectomía renal por retroperitoneoscopia con clampaje vascular diferido Peña, J.A.; Farinha, R.; Ramos, E.; Palou, J.; Villavicencio, H. Fundació Puigvert Introducción La nefrectomía parcial es la técnica de elección para tumores T1a según las guías europeas. La tumorectomía/nefrectomía parcial laparoscópica presenta resultados oncológicos y funcionales similares a la cirugía abierta. Tras más de 200 nefrectomías parciales laparoscópicas transperitoneales realizadas en nuestra Institución, en la actualidad estamos realizando nefrectomías parciales por retroperitoneoscopia en tumores renales de cara posterior en pacientes seleccionados. Si bien se trata de una técnica atractiva, es un procedimiento técnicamente demandante, especialmente por el menor espacio disponible para realizar la sutura lo que puede aumentar el tiempo de isquemia. Presentamos el video de una tumorectomía de una lesión renal derecha por retroperitoneoscopia con clampaje vascular diferido e intercambio del instrumental entre los diferentes trócares para acortar el tiempo de isquemia. Material y métodos Paciente de 63 años con antecedentes patológicos de tumorectomia de mama derecha con linfadenectomia axilar. A raíz de una dolor lumbar derecho se realiza un TC que demuestra nódulo hipodenso e hipercaptante de 24.5mm en la cara posteromedial del polo superior del riñón derecho. Se decide realizar tumorectomía por retroperitoneoscopia. Resultados Se colocan 4 trócares retroperitoneales tras crear el espacio mediante digitodisección y el uso de un balón. Tras disecar el pedículo, se localiza la masa en cara posterior renal. Una vez expuesta toda la periferia del tumor, la tumorectomía se realiza con clampaje diferido del pedículo con torniquete de Rummel que se habia dejado ubicado previamente. La sutura de la via urinaria que se abre durante el procedimiento- se realiza con monofilamento reabsorbible anclado con clips y la nefrorrafia se realiza según técnica de sliding clip tras aplicar trombina humana local. La sutura resulta más compleja que por vía transperitoneal al disponer de menor espacio para la triangulación. Cambiar la ubicación de la cámara y colocarla en el trócar colocado inicalmente para la mano derecha del cirujano puede facilitar la sutura. El tiempo quirurgico fue de 3 horas y media. La isquemia caliente duro 19 minutos. El sangrado fue de 300 cc. Tras un postoperatorio sin incidencias, la paciente fue dada de alta en el sexto dia. El resultado del estudio anatomo patológico fue de oncocitoma con margenes negativos. Conclusión

6 61 ANATOMIA DE LAS FASCIAS Y COMPARTIMIENTOS DEL RETROPERITONEO. UNA VISION DESDE LA RETROPERITONEOSCOPIA PRERA VILASECA, ANGEL; MARTOS CALVO, RAUL; BARRIO MUÑOZ, MIRIAM; GONZALEZ SALA, JOSE LUIS; GARCIA ROJO, DARIO; GUAL FRAU, JOSEP; HANNAOUI HADI, NAIM; PRATS LOPEZ JOAN CORPORACIO SANITARIA I UNIVERSITARIA, PARC TAULI. HOSPITAL DE SABADELL La imagen magnificada que proporciona la óptica laparoscópica, consigue una exposición nítida de la anatomía de los espacios donde se realiza el procedimiento. Por esto, la cirugía por retroperitoneoscopia, permite dar una visión muy clara del retroperitoneo, con todos sus límites anatómicos y quirúrgicos, los diversos espacios o compartimientos que lo forman, las fascias o aponeurosis que los acotan y con los órganos típicamente retroperitoneales contenidos en dicho espacio: riñones, glándulas suprarenales y uréter. Estos diversos compartimientos, que tienen una gran importancia en procesos inflamatorios, oncológicos y quirúrgicos, necesitan un buen conocimiento para abordar cualquier procedimiento que se realice en el espacio retroperitoneal. Es este vídeo, queremos presentar, la compleja anatomía retroperitoneal y sus implicaciones quirúrgicas, ayudados por la imagen laparoscópica que aporta el abordaje retroperitoneal directo y con la idea de mostrar detalles que puedan facilitar dicho abordaje. Así se presentan, el espacio pararenal posterior con el abordaje pedicular, el espacio pararenal anterior y la disección del peritoneo posterior, y el espacio perirenal permitiendo el acceso a neoplasias renales localizadas en la cara posterior o la convexidad del parénquima renal, en los casos de nefrectomía parcial. Y también la localización y disección de la glándula suprarenal y el acceso al espacio paravesical y de Bogros para liberar el uréter del anclaje vesical, en los casos de nefroureterectomía por tumores de urotelio superior.

7 62 Exéresis laparoscópica de masa residual postquimioterapia de teratoma maduro de testículo. Amón Sesmero, JH; Cepeda Delgado, M; Amo García, JA; Alonso Villalba, A; Rivero Cárdenes, A; Alvarez Buitrago, L; Martínez-Sagarra Oceja, JM Hospital RIO HORTEGA. Valladolid. España. Introducción El teratoma testicular puro es un tumor poco frecuente con capacidad metástica y comportamiento como los tumores germinales no seminomatosos, a pesar de su histología benigna. Material y Método En este vídeo presentamos el caso de un paciente varón de 31 años, diagnosticado de teratoma maduro testículo izquierdo, estadio PT1, N3, M0 tratado con 4 ciclos de QT, que presentó en el PET-TAC de control masa retroperitoneal con posible malignidad. Se realizó ANGIOTAC en el que se apreció masa retroperitoneal de 11 por 9 cm, que ocupa la encrucijada aortorenal con componente quístico y polos sólidos hipercaptantes que sugiere metástasis tumoral. Se realizó linfadenectomía retroperitoneal por abordaje laparoscópico hasta vasos iliacos. Resultados. El estudio anatomopatológico de la masa retroperitoneal informó, al igual que el tumor primario, de teratoma maduro.

8 63 Corrección Laparoscópica de Leak tipo II en aneurisma de aorta abdominal Ruibal Moldes. M.; García Casas R.; Vidal Insua,J.; Domínguez Bahamonde J. Servicio de Urología. Servicio de Cirugía Vascular. Complejo Hospitalario Pontevedra Los aneurismas de aorta tienen una incidencia creciente con la edad situándose entorno al 2-5% a partir de los 60 años. Es cuatro veces más frecuente en varones que en mujeres. El riesgo de rotura es directamente proporcional al diámetro del aneurisma, situándose en el 20% en los mayores de 7 cm. El tratamiento clásico de cirugía abierta está siendo reemplazado por la colocación de endoprótesis dados sus buenos resultados y su menor morbimortalidad. Es esencial una adecuada colocación de la endoprótesis para el éxito terapéutico y reducir el riego de fracasos y complicaciones. En el seguimiento de estos pacientes es importante el despistaje de la aparición de una complicación relevante como son una comunicación de una arteria no ocluida que comunica con el saco aneurismático: Leak. Dentro de los Leak destaca por su relevancia clínica el Leak tipo II. El riesgo un Leak está en una presurización del saco por el aporte sanguíneo de una rama arterial no ocluida con el consiguiente riesgo de rotura. No todos os Leak tienen un comportamiento maligno y sólo estos requieren un tratamiento quirúrgico para su oclusión. Presentamos el caso de un paciente de 75 años con aneurisma de aorta infrarrenal al que se le realizó colocación de endoprótesis vascular para corrección del aneurisma. En el seguimiento presenta a los 24 meses de la cirugía crecimiento del saco del aneurisma con presurización del mismo a partir de una arteria lumbar izquierda. SE decide conjuntamente con el Servicio de Cirugía Vascular el cierre de dicha arteria lumbar izquierda mediante abordaje laparoscópico. Presentamos en el siguiente video la técnica empleada.

9 64 URETEROLISIS LAPAROSCOPICA EN FIBROSIS RETROPERITONEAL José H. Amón Sesmero; Consuelo Conde Redondo; Fátima Castroviejo Royo; Marcos Cepeda Delgado; Alberto Rivero Cárdenes; Juan Francisco Sánchez García; José Mª Martinez-Sagarra Oceja Hospital RIO HORTEGA. Valladolid. España. Introducción Presentamos en este video el caso de un varón de 55 años, diagnosticado de ureterohidronefrosis bilateral por fibrosis retroperitoneal idiopática con compromiso de ambos uréteres. Tras fracaso de tratamiento conservador con corticoterapia y cateterismo con doble J bilateral, el empeoramiento de la función renal obligó a derivación con nefrostomía bilateral e indicación uretrolisis bilateral laparoscópica. Material y Métodos En un primer tiempo, con el paciente en decubito lateral izquierdo y tras la colocación de cuatro puertos procedemos a la decolación derecha. Identificamos y abrimos la placa de fibrosis para proceder a la disección del ureter próximal hasta la pelvis renal. Continuamos la disección en sentido descendente extrayendo el uréter del estuche que le engloba hasta la pelvis. Un vez realizada la ureterolisis procedemos a la intraperitonización del uréter deslizando el colon derecho por debajo del mismo para reconstruir la línea de Told con puntos sueltos. Seis semanas después abordamos el lado izquierdo realizando idéntica técnica. Resultados El postoperatorio transcurrió con normalidad en ambos procedimientos. A los 4 meses de la segunda intervención el paciente se encuentra asintomático, con normalización de la función renal y desaparición de la ureterohidronefrosis. Conclusiones El empleo de la laparoscopia en la resolución de la fibrosis retroperitoneal puede ser una opción que debe ser meditada habida cuenta de la dificultad en la identificación y disección de las estructuras afectadas y la necesidad de emplear dos tiempos quirúrgicos.

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