PROSTATECTOMÍA RADICAL CLÁSICA DE WALSH

Transcripción

1 PROSTATECTOMÍA RADICAL CLÁSICA DE WALSH PREPARACIÓN PREOPERATORIA Profilaxis tromboembólica: - Enoxaparina sódica (CLEXANE ) 20 mg (2000 UI) sc/día tras la cirugía, un total de 7-10 días - Vendaje elástico compresivo gradual que se mantiene durante 10 días acompañado de deambulación precoz. Preparación intestinal: - Dieta pobre en residuos desde una semana antes de la cirugía. - Ayuno de 8 horas previas a la intervención. Profilaxis antimicrobiana: - Tobramicina (TOBRADISTIN ) 100 mg im seguidos de otra dosis a las 8 h. - En caso de IRC se cambia la Tobramicina por Ceftriaxona (ROCEFA- LIN ) 1 g im. POSICIÓN DEL PACIENTE Decúbito supino. Mesa partida en posición de Trendelenburg 20º y con el ombligo discretamente por encima del ángulo de inflexión. Sonda de Foley de 18 F hinchando el globo con ml para su posterior tracción. VÍA DE ACCESO Cirujano a la izquierda del paciente. Incisión media infraumbilical extraperitoneal. Disección roma del espacio retropúbico y rechazo cefálico del paquete peritoneal. Colocación de un separador de Balfour con su tercera valva reteniendo el balón de la sonda en una posición cefálica. TÉCNICA QUIRÚRGICA Linfadenectomía ileo-obturatriz bilateral: Si el PSA es >10 o el Gleason >7. - Se extiende desde la vena ilíaca externa hasta el nervio obturador y cefálicamente hasta la bifurcación de arterias ilíacas. Tiempo uretral - Eliminación de la grasa que rodea la próstata, complejo venoso dorsal y fascia endopélvica con una torunda o disectora. - Incisión con bisturí eléctrico paralela a la vejiga de la fascia endopélvica lateralmente a los lig. puboprostáticos y lejos de su inserción en el complejo próstato-vesical (Fig. 1). - División de los lig. puboprostáticos cerca del ápex y bajo tracción prostática mediante una torunda. - Tras identificación de la uretra, ayudados por la sonda de Foley, se perfora el espacio entre el complejo dorsal y la uretra (Fig. 2). 312

2 ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA PROSTATECTOMÍA RADICAL CLÁSICA DE WALSH Figura 1 Figura 2 313

3 - Mediante una aguja curva y 1-2 puntos de material reabsorbible tipo Ácido poliglicólico o Poliglactin 910 (DEXON o VICRYL ) de 2/0 y se procede a la ligadura del complejo dorsal. Algunos autores intentan sustituir los ligamentos puboprostáticos anclando el complejo dorsal al pubis para impedir la retracción uretral (Fig. 3). - Sección del complejo dorsal previa separación de la uretra dejando expuesta la unión próstato-uretral. - Sutura proximal del complejo venoso dorsal sobre la próstata para disminuir el sangrado retrógrado. - Se identifican los plexos neurovasculares postero-laterales a la uretra y se diseca ésta separándola del recto y los haces neurovasculares y referenciándola con un vessel-loop (Fig. 4). - Tras la separación cefálica de la próstata mediante una torunda (lo que permite la exposición de la cara anterior de la unión uretroprostática se secciona la uretra entre las 9 y las 15 horas de su circunferencia mediante bisturí del número 11 extrayendo la sonda uretral y cortándola entre dos pinzas de referencia. En este momento se aplican hasta 4 puntos de sutura reabsorbible tipo Ácido poliglicólico, Poliglactin 910 (DEXON, VICRYL ) de 2/0, a las 9, 11, 1 y 3 h de fueraadentro en la uretra anterior y, sin cortar la aguja, se referencian para su posterior utilización. Otros prefieren el uso de un monofilamento con poca capacidad de fricción tipo Glicómero monofilamento (BYO- SIN ) (Fig. 5). 314

4 ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA PROSTATECTOMÍA RADICAL CLÁSICA DE WALSH Figura 3 Figura 4 Figura 5 315

5 - Identificando la cara posterior uretral se pasan otros 3 puntos de sutura reabsorbible tipo Ácido poliglicólico, Poliglactin 910, Glicómero monofilamento (DEXON, VICRYL, BYOSIN ) de 2/0 a las 5, 6, 7 del horario y se secciona la uretra posterior (Fig. 6). - El complejo uretral semiseccionado queda unido a la próstata por haces musculares posteriores del esfínter uretral estriado que se adhieren al ápex prostático y a la fascia de Denonvilliers. Mediante el paso previo de una pinza de McDougal por debajo se seccionan dichos haces en sus márgenes laterales y en su porción central también llamada músculo rectouretralis (Fig. 7). Tiempo prostático - Despegamiento con disección roma del plano entre la próstata, con la fascia de Denonvilliers, y la cara anterior del recto - Mediante una pinza disectora y bisturí se procede a la separación de la fascia pélvica superficial lateral de la cara anterior de la próstata preservando los haces neurovasculares sitos en la porción posterolateral de la glándula prostática excepto en caso de sospecha de afectación tumoral de esta zona en que se procede a su extirpación con garantías oncológicas. - Apertura del espacio entre la fascia de Denonvilliers y el recto en la línea media posterior exponiendo la cara posterior de las vesículas seminales y ligando mediante ligaduras finas o clips metálicos los pedículos laterales que desde los haces neurovasculares se dirigen a la próstata (Fig. 8). 316

6 ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA PROSTATECTOMÍA RADICAL CLÁSICA DE WALSH Figura 6 Figura 7 Figura 8 317

7 - Identificación del cuello vesical y separación, mediante disección roma o electrocauterio, de la unión próstato vesical. El balón de la sonda es deshinchado y la sonda cerrada con un clamp en sus dos extremos con la próstata en medio. Mediante una suave tracción de la sonda se identifican los haces musculares del cuello seccionando éste bajo visión directa para evitar la lesión de los meatos ureterales en su cara posterior (Fig. 9). - Mediante una pinza de Allis se tracciona y eleva la porción posterior del cuello vesical y se identifican, ligan y seccionan los deferentes en su posición medial, los pedículos laterales restantes y las vesículas seminales lateralmente en su extremo distal por donde penetra su rama arterial (Fig. 10). - Tras el despegamiento de las últimas conexiones tisulares la pieza es totalmente extraída comprobando su integridad y la ausencia de zonas sospechosas de resección incompleta. Tiempo vesical - Para adecuar su tamaño al de la futura anastomosis con la uretra se reconstruye el cuello vesical mediante puntos interrumpidos de sutura reabsorbible tipo Ácido poliglicólico, Poliglactin 910 (DEXON, VICRYL ) de 2/0 comenzando por su porción posterior y teniendo siempre localizados los meatos. - Una vez confeccionado el nuevo cuello vesical al tamaño del dedo índice se procede a la exteriorización de la mucosa vesical mediante puntos interrumpidos de sutura reabsorbible tipo Ácido poliglicólico, Poliglactin 910 (DEXON, VICRYL ) de 4/0, de modo que la superficie de anastomosis entre la uretra y el cuello vesical sea exclusivamente mucosa. Este punto es objeto de controversia pues otros autores piensan que contribuiría a un peor sellado de la anastomosis (Fig. 11). - En este momento se comprueban el número de suturas uretrales de las que disponemos y si son insuficientes se procede a dar tantos puntos (de fuera-adentro) como sean necesarios con el apoyo de una torunda que deprime el recto y avanzando la propia sonda vesical (20 F) o una sonda metálica de Béniqué para exteriorizar el muñón uretral. 318

8 ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA PROSTATECTOMÍA RADICAL CLÁSICA DE WALSH Figura 9 Figura 10 Figura

9 - Se avanza la sonda vesical y se comprueba el balón introduciéndola en la vejiga y llenando el balón con ml de agua. En este momento se solicita la corrección de la posición de la mesa operatoria eliminando la hiperextensión para facilitar un anudado de las suturas sin tensión (Fig. 12). - Traccionando suavemente de la sonda de Foley con su balón hinchado se procede al anudado de las suturas comenzando por las posteriores, después las laterales y por último las anteriores. - Tras comprobar la ausencia de sangrado se coloca un drenaje en el lecho operatorio y se fija a piel. CUIDADOS POSTOPERATORIOS Fluidos hasta que el paciente pueda tolerar líquidos por vía oral. Mantenimiento del drenaje hasta que su débito sea menor de 50 ml. Retirada de la sonda vesical a los 14 días. Si hay dudas de la estanqueidad de la anastomosis se realiza previamente una cistografía. BIBLIOGRAFÍA 1. Walsh PC. Radical prostatectomy for the treatment of localized prostatic carcinoma. Urol Clin North Am 1980; 7: Cierre de la incisión - Aproximación de la fascia de los músculos rectos anteriores mediante una sutura continua o interrumpida reabsorbible tipo Ácido poliglicólico, Poliglactin 910, Glicómero monofilamento (DEXON, VICRYL, BYOSIN ), según preferencias. - Cierre del tejido subcutáneo mediante puntos interrumpidos de sutura reabsorbible tipo Ácido poliglicólico, Poliglactin 910 (DEXON, VI- CRYL ) de 2/0. - Cierre de la piel mediante agrafes metálicos. 320

10 ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA PROSTATECTOMÍA RADICAL CLÁSICA DE WALSH Figura