Rehabilitación Cardiaca en niños

Transcripción

1 XII Curso-Taller Internacional de Rehabilitación Respiratoria Integral Rehabilitación Cardiaca en niños F.T. Ma. Alicia viveros Ramírez 10 julio 2007

2 XII Curso-Taller Internacional de Rehabilitación Respiratoria Integral 10 julio 2007 Índice: Rehabilitación Cardiaca en niños desarrollo del niño programa de rehabilitación cardiaca en niños factores de riesgo prescripción del ejercicio y entrenamiento resultados

3 Introducción Rehabilitación cardiaca en niños El niño NO es un hombre pequeño. La infancia es una etapa de cambios físicos, psicológicos 10 julio 2007 e intelectuales continuos. Guillen, bases biológicas y fisiológicas del móv.. humano. Ed Panamericana. Esp,2002pp.327

4 Rehabilitación cardiaca en niños Transportados Sobreprotección Poco espacio (evita contacto con la naturaleza) Limita el desarrollo y maduración natural del niño 10 julio Revista Digital. Año 4 Nº 15/ Buenos Aires Argentina

5 Rehabilitación cardiaca en niños Crecer: sometidos a estímulos de MADURACIÓN y DESARROLLO (por sí solo hasta los 6 años) Más adelante ESTIMULACIÓN EXTERNA (alimentación, ejercicio, coordinación psicomotora], 10 julio Revista Digital. Año 4 Nº 15/ Buenos Aires Argentina

6 Rehabilitación cardiaca en niños desarrollo psicomotor proceso de maduración neurológica de los primeros meses de vida. objetivo: optimizar el desarrollo del niño para que logre un equilibrio adecuado que permita el desarrollo integrado de su personalidad. 10 julio

7 Rehabilitación cardiaca en niños Cambios hemodinámicos FC recién nacidos 140 lpm (1 lpm*año) 5 años 6 años adultos lmp (15â) TAS / TAD aumenta linealmente con la intensidad de ejercicio 80/50 mmhg 100/55 mmhg < 1 mmhg < 0.4 mmhg 10 julio 2007 Guillien M, Linares D, Bases biológicas y fisiológicas del movimiento humano Editorial Panamericana, España, Madrid, 2002, p 329 Serra Grima, Ricardo. Corazón y Ejercicio físico en la infancia y adolescencia. Editorial Nasson, España, Barcelona, 2001, p 30

8 Cambios hemodinámicos volumen sistólico recién nacidos 5 años 6 años adultos es menor por el tamaño del corazón estable por taquicardia GC es bajo. La diferencia A- V es mayor. en esfuerzo aumenta de 5 a 6 veces 85% del flujo en músculos durante ejercicio 10 julio 2007 Guillien M, Linares D, Bases biológicas y fisiológicas del movimiento humano Editorial Panamericana, España, Madrid, 2002, p 329 Serra Grima, Ricardo. Corazón y Ejercicio físico en la infancia y adolescencia. Editorial Nasson, España, Barcelona, 2001, p 30

9 Fisiología del ejercicio en niños Rehabilitación cardiaca en niños â vía aeróbica vía anaeróbica umbral anaeróbico reserva energética = = = no hay grandes diferencias (niños/adultos) menor en niños y se incrementa progresivamente pico de crecimiento ocificación Guillien M, Linares D, Bases biológicas y fisiológicas del movimiento humano Editorial Panamericana, España, Madrid, 2002, p 329 Serra Grima, Ricardo. Corazón y Ejercicio físico en la infancia y adolescencia. Editorial Nasson, España, Barcelona, 2001, p 30

10 Rehabilitación cardiaca en niños Fisiología del ejercicio en niños coordinación agilidad flexibilidad Guillien M, Linares D, Bases biológicas y fisiológicas del movimiento humano Editorial Panamericana, España, Madrid, 2002, p 329

11 Fisiología del ejercicio en niños fuerza fuerza velocidad fuerza resistencia Guillien M, Linares D, Bases biológicas y fisiológicas del movimiento humano Editorial Panamericana, España, Madrid, 2002, p 329

12 Fisiología del ejercicio en niños Rehabilitación cardiaca en niños Resistencia aeróbica Resistencia anaeróbica velocidad velocidad de reacción Guillien M, Linares D, Bases biológicas y fisiológicas del movimiento humano Editorial Panamericana, España, Madrid, 2002, p 329

13 termorregulación El 70% - 80% de la energía química durante la contracción = CALOR Niños producen más calor y menos sudor que adultos (precauciones) Niños menos eficaces que el adulto (flujo térmico: relación superficie corporal/peso es 36% mayor en niños) Guillén M, Linares D, Bases biológicas y fisiológicas del movimiento humano Editorial Panamericana, España, Madrid, 2002, p 331

14 PRHC EN NIÑOS

15 entrenamiento físico Objetivo PRHCP mejoría de las cualidades físicas del niño, así como incrementar la capacidad física del sujeto con cardiopatía mediante la terapia con ejercicio, educar al paciente y a su familia acerca de los diversos factores de riesgo y cómo pueden modificarlos mediante un cambio saludable de su estilo de vida. MRS Ilarraza Lomelí, H. La importancia de la rehabilitación y prevención cardiovascular. Revisión de rehabilitación y prevención cardiovascular: el complemento necesario a la terapéutica de hoy. Archivos de Cardiología de México, 73(4): , 2003

16 Prescripción del ejercicio por el equipo multidisciplinario Cardiólogo especialista en RhC Cardiólogo pediatra Enfermeros Fisioterapeuta Psicólogo Trabajadores sociales Nutriólogos

17 Niños con enfermedad cardiovascular - historia clínica - valoración funcional (P.E.) - ecocardiograma- doppler - exploración física - holter -EGC - evolución natural de la enfermedad Baño Rodrigo, A, Aptitud para el ejercicio físico y la práctica deportivea en niños y jóvenes. Monocardio No.1, Vol II, 57-64

18 FACTORES DE RIESGO Factores psicológicos, sociales, entorno familiar Obesidad, DM, HTA

19 FR SEDENTARISMO Disminución de las funciones dinámicas. Descontrol de la termorregulación Mal uso de los sustratos energéticos Pérdida de capacidad física y trabajo Guillen M, Linares D., Bases fisiológicas del movimiento humano. Ed Panamericana, España, 2002, pp.327

20 Se pueden reducir los riesgos de desarrollar otros problemas en la vida adulta a través de: Aprender hábitos saludables Practicar ejercicio No fumar Mantener el peso

21 Entrenamiento pediátrico en el paciente pediátrico ENTRENAMIENTO EN NIÑOS CON CARDIOPATÍA OBJETIVO PRINCIPAL: Mejorar su condición natural a través de la mejora de las cualidades físicas (cambios fisiológicos por entrenamiento = al crecimiento y al desarrollo del niño) Revista Digital. Año 4 Nº 15/ Buenos Aires Argentina

22 Control de la fibra Control visual movimientos musculares Edad biológica grado de exigencia al que se puede someter a un niño Objetos animados Edad cronológica edad correspondiente a la edad natural

23 Primeros años de vida: estimular sentidos coordinación de movimientos sentido del ritmo Juegos colectivos: convivencia = integración social Bagur C. bases fisiológicas del entrenamiento de las cualidades físicas en niños y adolescentes. V curso de actividad física y deportiva en la infancia en enf. Cardiovascular. Barcelona, 1990.pp132

24 Entrenamiento pediátrico en el paciente pediátrico DEFINICIONES Actividad física: Actividad de la musculatura esquelética que genera gasto energético. Ejercicio físico: Actividad física planeada, repetida para mejorar el rendimiento de grupos musculares y mejorar afecciones. Guillen M, Linares D., Bases fisiológicas del movimiento humano. Ed Panamericana, España, 2002, pp

25 DEFINICIONES Entrenamiento pediátrico en el paciente pediátrico Deporte: Actividad física reglamentada y competitiva Aptitud física: Estado dinámico de energía y vitalidad que permite a las personas realizar sus AVD. Produce una mejoría significativa del sistema Cardiorrespiratorio, metabólico y tono muscular. Guillen M, Linares D., Bases fisiológicas del movimiento humano. Ed Panamericana, España, 2002, pp

26 entrenamiento - adaptado a edad biológica - personalizado - planeado de forma racional - los cambios en el rendimiento físico siguen la curva de crecimiento. Serra Grima, Ricardo. Corazón y Ejercicio físico en la infancia y adolescencia. Editorial Nasson, España, Barcelona, 2001, p 32

27 Entrenamiento pediátrico en el paciente pediátrico Proceso de entrenamiento infantil Principios: - Adaptación A Los Niveles Evolutivos - Accesibilidad - Unidad Funcional - Participación Activa y Consiente - Creatividad - Versatilidad de la Carga - Continuidad - Progresión Revista Digital. Año 4 Nº 15/ Buenos Aires Argentina

28 Entrenamiento pediátrico en el paciente pediátrico Pautas de actividad física en niños PSICOMOTRICIDAD PREESCOLARES: - JUEGOS libres - Estimular la creatividad - Desarrollo de habilidades y movimientos - Enseñanza de habilidades motoras (actividades deportivas diversas) Baño Rodrigo, A, Aptitud para el ejercicio físico y la práctica deportivea en niños y jóvenes. Monocardio No.1, Vol II, 57-64

29 Entrenamiento pediátrico en el paciente pediátrico Pautas de actividad física en niños ESCOLARES: (inicio en los distintos deportes) - programa flexible de educación física en la escuela - gimnasios, parques - juegos deportivos (no organizados) durante y después de la escuela. Baño Rodrigo, A, Aptitud para el ejercicio físico y la práctica deportivea en niños y jóvenes. Monocardio No.1, Vol II, 57-64

30 Entrenamiento pediátrico en el paciente pediátrico Pautas de actividad física en niños PRE-ADOLESCENTES Y ADOLESCENTES:(deportes de competición) - enseñanza de actividades deportivas - educación física diaria en la escuela - participación en equipos y competiciones deportivas escolares y extra escolares - actividades al aire libre. Baño Rodrigo, A, Aptitud para el ejercicio físico y la práctica deportivea en niños y jóvenes. Monocardio No.1, Vol II, 57-64

31 JUEGO - Adquiere hábitos saludables. - Se da paso a la imaginación del niño. - Estimula la participación y aprendizaje, - Involucrar a los padres y hermanos (mejorando la interrelación familiar)

32 Recomendaciones para hacer deporte: clasificación convencional de los deportes según la carga (Mitchell 1994) clasificación de las cardiopatías

33 clasificación de Mitchell A. dinámico bajo B. d. Moderado C. d. Alto I. Estático bajo billar béisbol bádminton bolos softbol esquí de fondo golf tenis de mesa hockey de hierba* tiro tenis (dobles) orientación voleibol marcha atletismo (fondo) futbol * squash tenis * Peligro de colisión corporal + riesgo incrementado en caso de que ocurra un síncope. Deportes con componente dinámico se produce un aumento del consumo de oxígeno, y del gasto cardíaco, con aumento en el tamaño ventricular. Baño Rodrigo, A, Aptitud para el ejercicio físico y la práctica deportivea

34 clasificación de Mitchell A. dinámico bajo B. d. Moderado C. d. Alto I. Estático tiro con arco esgrima baloncesto* moderado automovilismo *+ atletismo (saltos) hockey (hielo) buceo*+ patinaje artístico* esquí de fondo hípica*+ futbol americano* atletismo (1/2 motociclismo*+ rugby fondo) atletismo (vel) natación surf*+ balonmano natación sincronizada * Peligro de colisión corporal + riesgo incrementado en caso de que ocurra un síncope. Baño Rodrigo, A, Aptitud para el ejercicio físico y la práctica deportivea en niños y jóvenes. Monocardio No.1, Vol II, 57-64

35 clasificación de Mitchell A. dinámico bajo B. d. Moderado C. d. Alto I. Estático bobsleigh*+ culturismo boxeo* alto atletismo (lanzamientos) esquí alpino piragûinismo gimnasia*+ lucha* ciclismo*+ karate/judo* atletismo motociclismo*+ rugby (decathlón) vela patinaje de escalada*+ velocidad esquí acuático*+ halterofilia*+ windsurf*+ * Peligro de colisión corporal + riesgo incrementado en caso de que ocurra un síncope. Baño Rodrigo, A, Aptitud para el ejercicio físico y la práctica deportivea en niños y jóvenes. Monocardio No.1, Vol II, 57-64

36 sobreentrenamiento el exceso de carga física y psíquica no sólo afecta a las funciones fisiológicas del organismo, sino que puede generar alteraciones psicológicas graves como trastornos de la conducta alimentaria. Serra Grima, Ricardo. Corazón y Ejercicio físico en la infancia y adolescencia.

37 Entrenamiento pediátrico en el paciente pediátrico los deportes de contacto están prohibidos en los pacientes anticoagulados y en los postoperados en el primer año de cirugía. las cardiopatías asociadas a muerte súbita durante el ejercicio está contraindicado todo tipo de actividad deportiva.

38 Entrenamiento pediátrico en el paciente pediátrico causas de muerte súbita durante el ejercicio en niños y adolescentes miocardiopatía hipertrófica (23%). anomalía coronaria (16%). aterosclerosis coronaria (12%). miocarditis (9%). displacia arritmogénica del VD (8%). prolapso de la válvula mitral (5%). trastornos de a conducción /4%). síndrome de QT largo estenosis aórtica síndrome de WPW tumores cardiacos hipertensión pulmonar cardiopatías congénitas cianóticas ruptura aórtica (síndrome de Marfán) Baño Rodrigo, A, Aptitud para el ejercicio físico y la práctica deportivea en niños y jóvenes. Monocardio No.1, Vol II, 57-64

39 Baño Rodrigo, A, Aptitud para el ejercicio físico y la práctica deportiva en niños y jóvenes. Monocardio No.1, Vol. II, CARDIOPATÍAS BENIGNAS CARDIOPATÍA PARÁMETROS HEMODINÁMICOS Estenosis aórtica leve Estenosis pulmonar leve Comunicación interauricular Comunicación interventricular Conducto arterioso persistente Coartación aórtica nativa u Gradiente sistólico pico <20 mmhg Gradiente sistólico pico <40 mmhg Presión normal en arteria pulmonar Presión normal en arteria pulmonar Presión normal en arteria pulmonar Con gradiente basal < 10 mmhg operada

40 CARDIOPATÍAS BENIGNAS CARDIOPATÍA PARÁMETROS HEMODINÁMICOS Insuficiencia aórtica leve Sin reperfusión hemodinámica Insuficiencia mitral leve Sin reperfusión hemodinámica Prolapso valvular mitral leve Sin reperfusión hemodinámica Extrasístoles auriculares Si desaparecen con el ejercicio leve Extrasístoles ventriculares Si desaparecen con el ejercicio leve Taquicardia supraventricular Sin historia de arritmias con el ejercicio Síndrome de pre-excitación WPW Sin historia de arritmias con el ejercicio Baño Rodrigo, A, Aptitud para el ejercicio físico y la práctica deportiva en niños y jóvenes. Monocardio No.1, Vol. II, 57-64

41 CARDIOPATÍAS LEVES CARDIOPATÍA Estenosis pulmonar moderada Comunicación interauricular* PARÁMETROS HEMODINÁMICOS Gradiente sistólico pico mmhg Presión arteria pulmonar <50% de la sistémica Comunicación interventricular* Presión en arteria pulmonar <50% de la sistémica Conducto arterioso persistente* Presión en arteria pulmonar <50% de la sistémica Coartación de aorta nativa u Con gradiente basal de mmhg operada (*) Relación Qp/Qs de 1.5 a 2 Baño Rodrigo, A, Aptitud para el ejercicio físico y la práctica deportiva en niños y jóvenes. Monocardio No.1, Vol. II, 57-64

42 CARDIOPATÍAS LEVES CARDIOPATÍA PARÁMETROS HEMODINÁMICOS Hipertensión arterial sistémica leve Superior al percentil 95 Extrasístoles ventriculares Que no desaparecen con ejercicio poco intenso Insuficiencia mitral leve-moderada Sin disfunción ventricular y dilatación leve Insuficiencia aórtica leve-moderada Sin dilatación o dilatación leve ventricular (*) Relación Qp/Qs de 1.5 a 2 Baño Rodrigo, A, Aptitud para el ejercicio físico y la práctica deportiva en niños y jóvenes. Monocardio No.1, Vol. II, 57-64

43 Cardiopatías moderadas CARDIOPATÍA PARÁMETROS HEMODINÁMICOS Estenosis aórtica moderada Gradiente sistólico pico mmhg Coartación de aorta nativa u operada Con gradiente basal > 20 mmhg Hipertensión pulmonar Presión sistólica en arteria pulmonar >40 mmhg Cardiopatías congénitas cianóticas Corregidas totalmente Prótesis valvulares Con gradiente residual mínimo Baño Rodrigo, A, Aptitud para el ejercicio físico y la práctica deportiva en niños y jóvenes. Monocardio No.1, Vol. II, 57-64

44 Cardiopatías moderadas CARDIOPATÍA PARÁMETROS HEMODINÁMICOS Insuficiencia aórtica moderada-severa Con alteración del ECG (no isquémica) y dilatación de ventrículo izquierdo Insuficiencia mitral moderada-severa Con alteración del ECG (no isquémica) y dilatación del ventrículo izquierdo Extrasístoles ventriculares Polimórficas, parejas Hipertensión arterial sistémica Superior al percentil 97 Baño Rodrigo, A, Aptitud para el ejercicio físico y la práctica deportiva en niños y jóvenes. Monocardio No.1, Vol. II, 57-64

45 Cardiopatías graves (severas) CARDIOPATÍA Estenosis aórtica severa Miocardiopatía hipertrófica Hipertensión pulmonar severa Cardiopatías congénitas cianóticas Coartación de aorta PARÁMETROS HEMODINÁMICOS Gradiente sistólico pico >50 mmhg, o alteraciones isquémicas en el ECG Con o sin obstrucción Inversión del cortocircuito No operadas o paliadas Gradiente basal > 50 mmhg Anomalías coronarias congénitas Síndrome de Marfán Miocarditis Baño Rodrigo, A, Aptitud para el ejercicio físico y la práctica deportiva en niños y jóvenes. Monocardio No.1, Vol. II, 57-64

46 Cardiopatías graves (severas) CARDIOPATÍA PARÁMETROS HEMODINÁMICOS Insuficiencia cardiaca congestiva Insuficiencia mitral severa Insuficiencia aórtica severa Con disfunción ventricular y dilatación severa Con disfunción ventricular y dilatación severa Síndrome de QT largo congénito Estenosis pulmonar severa Taquicardias supraventriculares Antecedentes de arritmias con el ejercicio Hipertensión arterial sistémica severa

47 Entrenamiento pediátrico en el paciente pediátrico Tipo De Cardiopatía Cardiopatía benigna Actividad Física Sin limitación Deporte De Competición Sin limitación Cardiopatía leve Sin limitación Permitido poco y moderadamente Intenso para competencia intensa se exige P. E. normal Cardiopatía moderada Prohibida la de alta intensidad Permitida la moderada o baja Intensidad Permitido poco intenso si la P. E. es normal. Prohibido el deporte intenso Cardiopatía severa Permitida de baja intensidad Prohibida la intensa Prohibido

48 La actitud general hacia el niño consiste en respetarlo, en considerarlo una persona, favoreciendo su desarrollo autónomo, manifestarle paciencia y consideración, evitar la manipulación, apresurar o intervenir en la aparición y el desarrollo de sus funciones Pikler, emmi. Moverse en libertad, desarrollo de la psicomotricidad global, Nancea, Madrid, 1995

49 Departamento de Rehabilitación Cardiaca del Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez

50 Base de Datos del Departamento de Rehabilitación Cardiaca del Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez, México, DF Julio 2007 Tabla demográfica: Parámetros de estratificación Rubro Mediana ± DE N (%) N 83 (100) Días de sesiones programadas (n) Grupo A 34 (40.96) Grupo B 35 (42.17) Grupo C 10 (12.05) Grupo D 4 (4.82) ± 6.37 FC diana (lpm) 129 ± 14.1 Borg diana 12 ± 0 Doble producto diana (lpm/mmhg) ± Carga diana (w) ± 14.27

51 Apego al programa de Rehabilitación Cardiaca Sesiones ergometría Sesiones kinesioterapia Sesiones asistidas, (69% de asistencia) Sesiones programadas sesiones sistidas, 7.45 (70% de asistencia) Sesiones programadas, Sesiones asistidas, 4.71 (73% de asistencia) Sesiones baile Sesiones programadas, 6.67 Base de Datos del Departamento de Rehabilitación Cardiaca del Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez, México, DF Julio 2007

52 Desempeño en Kinesioterapia FII Rubro Mediana ± DE N (%) FC (1 día FII) (lpm) 111 ± 24 TAS (1 día FII) (mm/hg) 105 ± 13 Doble producto (1 día FII) (lpm/mmhg) ± 3950 Borg 11 ± 1.1 FC (último día FII) ± 18 (lpm) TAS (último día FII) (mm/hg) 103 ± 10 Doble producto (último día FII) (lpm/mmhg) ± Borg 11 ± 1.1 Base de Datos del Departamento de Rehabilitación Cardiaca del Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez, México, DF Julio 2007 Rubro Desempeño en Kinesioterapia FIII Mediana ± DE N (%) FC (FIII) (LPM) 109 ± 24 TAS (FIII) (mm/hg) 107 ± 16 Borg 11 ± 1 Doble producto (FIII) (lpm/mmhg) ±

53 Rubro (lpm) Desempeño en Baile FII Mediana ± DE N (%) FC (1 día FII) (lpm) 107 ± 18 TAS (1 día FII) (mm/hg) 108 ± 11 Borg 11 ±1.2 Doble producto (1 día FII) (lpm/mmhg) ± 2652 FC (último día FII) ± TAS (último día FII) (mm/hg) 109 ± 12 Borg 11 ± 0.8 Doble producto (último día FII) (lpm/mmhg) ± Rubro Desempeño en Baile FIII Mediana ± DE N (%) FC (FIII) (LPM) 107 ± 25 TAS (FIII) (mm/hg) 106 ± 13 Borg 11 ± 0.9 Doble producto (FIII) (lpm/mmhg) ± Base de Datos del Departamento de Rehabilitación Cardiaca del Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez, México, DF Julio 2007

54 Desempeño en Ciclorgometría FII Rubro Mediana ± DE N (%) N 83 (100) Carga (inicial) (w) 29 ± FC (inicial) (mm/hg) 121 ± 19 TAS (inicial) (mm/hg) 120 ± 16 Doble producto (inicial) (lpm/mmhg) ± 3309 Carga (final) (mm/hg) ± FC (final) (w) ± TAS (final) (mm/hg) 121 ± 17 Doble producto (final) (lpm/mmhg) ± Doble producto (FIII) (lpm/mmhg) ± Rubro Tiempo del inicio (FII) al último refuerzo (Fase III) Mediana ± DE N (%) 8.53 ± 7.03 (meses) Carga (FIII) (w) ± FC (FIII) (LPM) 126 ± 15 Desempeño en Cicloergometría FIII TAS (FIII) (mm/hg) 126 ± 19 Doble producto (FIII) (lpm/mmhg) ± Base de Datos del Departamento de Rehabilitación Cardiaca del Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez, México, DF Julio 2007

55 Desempeño en Banda FII Rubro Mediana ± DE N (%) Carga (inicial) (METs) 3.30 ± 1.19 FC (inicial) (mm/hg) 118 ± 18 TAS (inicial) (mm/hg) 106 ±14 Doble producto (inicial) (lpm/mmhg) ±3060 Carga (final) (w) 4.36 ± 0.99 FC (final) (w) ± 28.1 TAS (final) (mm/hg) 105 ±14 Doble producto (final) (lpm/mmhg) ± Desempeño en Banda FIII Rubro Mediana ± DE N (%) Carga (FIII) (METs) 4.12 ±1.61 FC (FIII) (LPM) 117 ±15 TAS (FIII) (mm/hg) 110 ±12 Doble producto (FIII) (lpm/mmhg) ± Base de Datos del Departamento de Rehabilitación Cardiaca del Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez, México, DF Julio 2007

56 Base de Datos del Departamento de Rehabilitación Cardiaca del Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez, México, DF Julio 2007 Eventos adversos Rubro Eventos adversos Mediana ± DE N (%) Mortalidad 0 Arritmias (sesiones inicio y final) -Ectopia supraventricular frecuente (1 trigeminismo, 3 ESV frecuentes, 1 TSVP) - Ectopia supraventricular aislada (13) Síncope 0 Crisis de hipoxia 0 Otros BAV3 1 No completó PRHC 6 Sangrado pieza dental 1 Hipoglucemia 1 HTA 2

57 Conclusiones Reintegrar al niño a la familia y sociedad. Modificar factores de riesgo cardiovascular. Mejorar el desarrollo del niño y la tolerancia al esfuerzo. Aumentar la confianza en sí mismo. Aprender a vivir con sus limitaciones.

58 XII Curso-Taller Internacional de Rehabilitación Respiratoria Integral GRACIAS