TRASPLANTE DE LIMBO ALOGÉNICO

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1 CAPÍTULO 44 TRASPLANTE DE LIMBO ALOGÉNICO Harminder S. Dua, Óscar Gris, José Luis Güell, Felicidad Manero, Aliver Barrera 1. INTRODUCCIÓN La superficie corneal, como parte de la superficie ocular, constituye probablemente los 125 mm 2 más especializados de toda la superficie corporal (1). Al igual que el resto de los epitelios de la superficie corporal, está formada por una población de células auto-renovables, originadas a partir de unas células germinales, progenitoras o células madre Células germinales Las células germinales o células madre constituyen sólo una pequeña proporción dentro de la población celular completa que sustentan. El porcentaje varía entre el 0,01% en las células germinales hematopoyéticas y el 10% en las células germinales epidérmicas (2,3). Estas células madre son indiferenciadas o pobremente diferenciadas y presentan una alta capacidad de auto-regeneración. Son una población de células auto-renovables que pueden proliferar indefinidamente (4) y que sobreviven durante toda la vida del organismo en el cual residen. Dos importantes propiedades de las células madre son: 1. Su potencial para dar lugar a diferentes estirpes celulares o fenotipos 2. Su plasticidad, que es la capacidad para variar de un fenotipo a otro en presencia del estímulo adecuado. La localización de las células madre suele estar limitada a su «nicho», el cual es un lugar específico dentro del órgano donde el microambiente apoya y mantiene la proliferación de las células madre y asegura un grado de protección. En órganos sólidos, donde la migración de las células comienza en un punto y progresa hasta otro punto distante donde las células finalmente son eliminadas, el nicho de las células germinales suele localizarse en el punto de inicio. A nivel de la superficie ocular se cree que el «nicho» para las células madre del epitelio corneal se encuentra en el limbo esclero-corneal. Aunque la identificación específica de estas células germinales es difícil de realizar, un gran número de evidencias clínicas y básicas soportan esta teoría. En condiciones normales la epitelización corneal se produce mediante la migración celular desde la periferia (limbo esclero-corneal) hacia el centro y desde las capas más profundas hacia las más superficieles. En situaciones patológicas como enfermedades o lesiones traumáticas que destruyan el limbo esclero-corneal, la ausencia de epitelio corneal puede dar lugar a distintas y consecutivas alteraciones que conducen a la pérdida visual o incluso ceguera. En estas situaciones hablamos de insuficiencia de células germinales del epitelio corneal o, más comúnmente, insuficiencia límbica. Aunque algunas enfermedades congénitas como la aniridia se asocian a insuficiencia límbica, ésta suele presentarse en la mayor parte de los casos relacionada con factores externos, como traumatismos oculares químicos o térmicos, radiaciones ionizantes o ultravioletas, síndrome de Stevens-Johnson, penfigoide ocular cicatricial, crioterapias o cirugías múltiples, uso de lentes de contacto o infecciones severas de la superficie ocular (5-16) Insuficiencia límbica El signo clave de la insuficiencia límbica es la conjuntivalizacion de la córnea, y la manifestación clínica mas significativa es el defecto epitelial corneal persistente. Los signos clínicos que podemos encontrar en la exploración con lámpara de hendidura en un paciente con insuficiencia limbica incluyen, de menor a mayor severidad (1,11,16-19): a) pérdida de la anatomía límbica, b) epitelio delgado e irregular, c) tinción punteada tardía con fluoresceina en las zonas cubiertas por epitelio anómalo, d) película lagrimal inestable, e) filamentos y erosiones, f) vascularización corneal superficial y profunda, g) defectos epiteliales persistentes que pueden conducir a la ulceración, lisis estromal y perforación, h) pannus fibrovascular, i) cicatrización, queratinización y calcificación (figs. 1 y 2). Dependiendo de la extensión de limbo afectado, la insuficiencia límbica puede ser clasificada en total o parcial. A su vez dentro de las insuficiencias parciales debemos distinguir entre aquellas formas con afectación únicamente periférica y localizada, de aquellas que aún siendo parciales presentan una alteración epitelial que invade el área pupilar. En las primeras, que no limitan la agudeza visual por encontrarse la córnea central respetada, no suele ser necesaria ninguna medida terapéutica importante y, en general, o no precisan tratamiento o suele ser suficiente el tratamiento tópico con lubricantes sin conservantes. Por el contrario, las insuficien-

2 418 Superficie ocular casos bilaterales deben ser tratados con alotrasplante, ya sea con un injerto procedente de un familiar próximo o a partir de un donante cadáver. Es importante tener presente que las formas bilaterales suelen presentarse de forma asimétrica, lo que en algunos casos puede plantear problemas para realizar el diagnóstico de insuficiencia límbica en el ojo menos afectado. Para evitar utilizar como donante un ojo con insuficiencia límbica subclínica deben considerarse como bilaterales todos aquellos casos en los que, aún observando alteraciones sólo en uno de los ojos, la historia clínica oriente a una lesión bilateral (por ejemplo usuarios de lentes de contacto, síndrome de Stevens-Johnson, etc.) (ver capítulo 4). 2. TRASPLANTE DE LIMBO ALOGÉNICO Figura 1: Insuficiencia límbica en un paciente con aniridia congénita. Se observa una vascularización corneal en los 360 º con opacificación del stroma. cias límbicas parciales con afectación de la córnea central requieren casi siempre de tratamiento quirúrgico para restaurar el epitelio central y mejorar la agudeza visual (la excepción la constituyen aquellos casos con insuficiencias límbicas transitorias y que pueden recuperarse espontáneamente al eliminar la causa como, por ejemplo, algunas formas secundarias a lentes de contacto). También dentro de las insuficiencias límbicas parciales se puede distinguir entre formas leves, en las que un epitelio anómalo cubre un zona variable de la córnea, de otras formas severas en las que el estroma se encuentra recubierto por un grueso pannus fibrovascular, que frecuentemente afecta al área pupilar. Con respecto a los casos de insuficiencia límbica total ésta puede ser uni o bilateral. Desde el punto de vista teórico la mejor opción terapéutica para el tratamiento de las insuficiencias límbicas totales unilaterales es el autotrasplante de limbo, mientras que los Figura 2: Paciente con insuficiencia límbica severa. La tinción con fluoresceína demuestra un epitelio irregular con tinción tardía en la mayor parte de la córnea. En la zona de las 3 horas se observa una pequeña porción de limbo respetado y, desde aquí, crece una banda de epitelio corneal hasta el centro de la córnea Definición El trasplante de limbo alogénico es el injerto quirúrgico de tejido límbico homólogo, no propio, en un intento de restaurar la superficie corneal en individuos con insuficiencia severa de las células germinales del limbo esclerocorneal Indicaciones La principal indicación para realizar un trasplante de limbo alogénico es la insuficiencia límbica total bilateral. En la insuficiencia límbica total unilateral, la posibilidad de obtener tejido con células madre a partir del ojo sano hace del autotrasplante de limbo una mejor opción. Sin embargo, en ocasiones el paciente puede rechazar cualquier intervención quirúrgica en su único ojo sano sin renunciar por ello a tratarse el ojo enfermo. En estos casos el trasplante de limbo alogénico se convierte en una opción terapéutica más. Como ya se ha comentado anteriormente, algunas enfermedades bilaterales pueden presentarse con tanta asimetría que simulen una lesión unilateral. Siempre que exista sospecha de lesión bilateral o riesgo claro de afectación contralateral en el futuro (por ejemplo ojos con inflamación mantenida en la superficie ocular) debe indicarse como primera opción el trasplante alogénico, ya que el autotrasplante presenta el grave riesgo de insuficiencia límbica en el ojo donante. Cuando se plantea un trasplante de limbo en un ojo «caliente» que presenta inflamación activa o se encuentra en una fase aguda de reparación tisular (por ejemplo inmediatamente después de un episodio de síndrome de Stevens- Johnson o en las etapas intermedias de curación tras una causticación química), es importante informar y hacer entender al paciente que el éxito del procedimiento puede ser sólo temporal y que puede ser necesario un nuevo procedimiento cuando la reacción aguda haya desaparecido. Por ello, en estos casos también está indicado realizar un trasplante de limbo alogénico, y el autotrasplante debería evitarse o diferirse hasta una fase crónica. Casos leves o moderados de insuficiencia limbica parcial bilateral (o unilateral) pueden tratarse mediante la técnica de epiteliectomía conjuntival secuencial en sector (20). Con este

3 Capítulo 44. Trasplante de limbo alogénico 419 procedimiento se puede conseguir una correcta epitelización de la córnea (ya sea en su totalidad o al menos en la zona pupilar) a partir de las áreas de limbo sano. Sin embargo, en casos severos la resección quirúrgica del pannus fibrovascular puede completarse con un alo-trasplante límbico en sector Tejido donante El tejido usado para el trasplante alogénico de limbo se obtiene generalmente de un donante cadáver. En condiciones ideales, debería ser preferentemente un donante joven (menos de años), tener el epitelio corneal conservado y debería ser obtenido lo antes posible después de la muerte. Si el cirujano prefiere utilizar un globo ocular completo éste puede mantenerse a 4º C en una cámara húmeda hasta su uso y debe ser trasplantado en las primeras 24 horas después de haber sido obtenido. El injerto de limbo también puede obtenerse a partir de discos corneoesclerales convencionales que incluyan 3-4 mm de conjuntiva. Los medios de conservación habituales para córneas pueden mantener el epitelio y las células germinales del botón esclerocorneal en buen estado hasta cinco días. (21,22) De manera alternativa, puede obtenerse también el tejido a partir de donantes vivos emparentados con el receptor, e incluso en ciertos casos a partir de donantes vivos no emparentados. Cuando sea posible, debe intentarse que coincida el HLA (clase I o clases I y II) del donante y el receptor Evaluación preoperativa Una evaluación preoperatoria detallada del paciente es de extrema importancia, tanto para determinar el procedimiento de elección como para conocer las posibilidades de éxito de la cirugía. En la evaluación preoperatoria deben tenerse en cuenta los siguientes aspectos: a) El grado de conjuntivalizacion, determinando si es leve (epitelio conjuntival sobre el estroma corneal o la membrana basal) o severa (presencia de pannus fibrovascular). b) La extensión de la insuficiencia de las células germinales, ya sea parcial o total. c) La lateralidad, ya sea uni o bilateral. d) La severidad de problemas palpebrales asociados como alteraciones en la anatomía del margen palpebral, rigidez de los párpados, dinámica del parpadeo y triquiasis. e) La extensión de la afectación conjuntival, valorando las zonas respetadas con conjuntiva sana y la presencia de simblefaron y queratinización. f) El estado del estroma corneal subyacente, ya sea normal (y transparente) u opaco, engrosado, adelgazado e irregular. g) La presion intraocular (normotensión, hipotonia o glaucoma secundario). h) La extensión del daño intraocular, especialmente el inicio de catarata ( intumescente) y la funcionalidad retiniana. i) El grado de afectación a nivel de la película lagrimal y la humidificación de la superficie ocular. En ocasiones, la misma enfermedad o lesión que produce la insuficiencia límbica puede también conducir a un ojo seco severo. Dado que la mayor parte de los trasplantes de limbo fracasan en un ambiente de sequedad ocular, es muy importante valorar este punto. En los casos con secrección lagrimal nula o casi nula debe intentarse en primer lugar la oclusión de los puntos lagrimales y los injertos de mucosa bucal. Si estas medidas no restauran la humedad necesaria en la superficie ocular debería considerarse una queratoprótesis definitiva como opción terapéutica. Todas las alteraciones palpebrales, problemas de presión intraocular y la presencia de catarata deberían, idealmente, ser tratados antes de llevar a cabo cualquier procedimiento quirúrgico restaurador de la superficie ocular. La corrección del simblefaron con injerto de mucosa bucal debe siempre preceder al trasplante de células germinales. En ocasiones, si se contempla la posibilidad de realizar una queratoplastia penetrante asociada al trasplante de limbo, puede combinarse también con la extracción de la catarata e implante de lente intraocular en el mismo acto quirúrgico. Esto puede convertirse en una necesidad si la presencia de un pannus fibrovascular denso o alguna cicatriz corneal impide la visualización de las estructuras intraoculares Técnica quirúrgica Obtención del tejido donante El procedimiento puede realizarse bajo anestesia local o general. Aunque nosotros utilizamos la anestesia local, algunos cirujanos prefieren la anestesia general debido a la duración del procedimiento quirúrgico que en casos de cirugía combinada puede alargarse hasta las tres horas. Para la obtención del tejido donante debe realizarse una disección lamelar de los 360º del limbo esclerocorneal, incluyendo unos 2 mm de córnea periférica y unos 4-5 mm de conjuntiva. Si se utiliza un globo ocular completo, éste debe tener un buen tono para realizar la disección y ello podemos conseguirlo mediante la inyección intraocular de aire o fluido a través del nervio óptico (fig. 3). Para realizar la disección el globo, éste puede fijarse a un soporte apropiado o puede mantenerse Figura 3: Inyección de fluido o aire en el globo donante para aumentar el tono previamente a la manipulación y disección.

4 420 Superficie ocular Figura 4: El globo ocular donante se mantiene con la mano mediante gasas durante la disección del tejido. La periferia corneal se delimita realizando una trepanación superficial con un trépano de 10 mm, y desde allí, se realiza la disección lamelar incluyendo córnea, limbo y esclera con un cuchillete angulado. sujeto con la mano mediante gasas. Si se utiliza esta segunda opción es importante no presionar en exceso durante la sujeción ya que la elevada presión introcular hace más fácil la perforación durante la disección. La córnea se marca con un trepano manual o de succión de 9 ó 10 mm de diámetro y se trepana a una profundidad lamelar superficial. Se diseca el anillo de limbo esclerocorneal (desde el centro hacia la periferia) de forma lamelar en los 360º con un cuchillete angulado y se corta el borde escleral con unas tijeras curvas (fig. 4). Normalmente se utiliza el anillo completo de un globo donante y un cuadrante del anillo de un segundo ojo donante. Como ya se ha comentado anteriormente, el anillo lamelar con el limbo para trasplante también puede obtenerse a partir de un botón esclerocorneal mantenido en el medio de conservación habitual para córneas. En este caso se puede utilizar una cámara anterior artificial o simplemente realizar la disección lamelar manual con tijeras (eliminando aproximadamente los 2/3 posteriores del espesor esclerocorneal). Figura 6: El tejido con el limbo donante se coloca sobre el lecho receptor. La zona que queda descubierta se rellena con un pequeño fragmento de limbo procedente del segundo ojo donante, como ilustra la figura en la posición de las 12 horas Preparación del lecho receptor En la insuficiencia límbica completa con conjuntivalización de toda la córnea, se realiza una peritomía de 360º con recesión de la conjuntiva. Se cauterizan los puntos importantes de sangrado usando diatermia bipolar con la mínima potencia necesaria. Se busca el plano de disección justo bajo la capa de conjuntivalización fibrovascular que hay sobre la córnea y se procede a realizar cuidadosamente la disección en este plano, desde el limbo hacia el centro de la córnea, utilizando un cuchillete angulado (fig. 5). En las zonas en que sea posible la disección roma con disector o tijeras de córnea ésta es preferible para no perder el plano de disección y evitar la profundización. Una vez eliminada completamente la capa fibrovascular se procede de nuevo a la cauterización de los puntos sangrantes, de manera que el lecho quede preparado para recibir el injerto. Finalmente, debe inspeccionarse el lecho corneal subyacente en busca de posibles áreas de cicatrización, opacificación y vascularización profunda que pudieran no ser visibles preoperatoriamente debido al tejido fibrovascular opalescente Técnica de implante y sutura Figura 5: Tras realizar una peritomía en 360º, se diseca cuidadosamente el tejido fibrovascular que cubre la córnea receptora. En primer lugar cortamos el anillo con el limbo esclerocorneal en cualquier punto para abrirlo, y a continuación se coloca a lo largo de la circunferencia del área límbica del receptor, ligeramente posterior al limbo anatómico. Esto deja un espacio de circunferencia descubierta, que se cubre con un injerto del tamaño adecuado extraído del cuadrante de tejido limbar obtenido a partir del segundo ojo donante (fig. 6). La circunferencia interna del injerto se sutura con puntos sueltos de nylon 10/0 monofilamento (entre 12 y 14

5 Capítulo 44. Trasplante de limbo alogénico 421 puntos) teniendo cuidado de enterrar los nudos en la córnea receptora, fuera del injerto. A continuación, se colocan las suturas correspondientes a lo largo de la circunferencia externa del injerto, directamente opuestas a las centrales, utilizando nylon de 10/0 o sutura reabsorvible de 9/0 según la preferencia del cirujano. Los puntos periféricos incluyen la epiesclera y el margen conjuntival de la peritomía, y su tensión debe ajustarse adecuadamente ya que influye también directamente en la tensión final de los puntos previos de la circunferencia interna. En la circunferencia externa los nudos de los puntos se orientan hacia a la conjuntiva y pueden dejarse sin enterrar (fig. 7). Finalmente, se coloca un lente de contacto terapéutica de gran diámetro recubriendo completamente el injerto. En el caso de los trasplantes de limbo alogénicos procedentes de un donante vivo (normalmente un familiar próximo) tanto la obtención del tejido donante, como la técnica de implante y sutura son iguales a las descritas en el autotrasplante de limbo, (9,23) utilizando dos fragmentos sectoriales de las zonas superior e inferior Procedimientos quirúrgicos asociados Figura 7: La figura muestra la disposición de las suturas para fijar el tejido con el limbo donante. En el ejemplo también se ha asociado una queratoplastia penetrante. a) Implante de membrana amniótica: El injerto de membrana amniótica sobre la córnea y sobre la conjuntiva aporta una membrana basal y una serie de factores biológicos que favorecen la reepitelización tisular (24-26). En los casos de insuficiencia límbica en que el lecho receptor se encuentra irregular y muy alterado, el trasplante de limbo puede no ser suficiente para conseguir la reepitelización corneal, ya que las células epiteliales se encuentran con serias dificultades para crecer sobre un estroma de estas características. En estos casos, un injerto de membrana amniótica (con la membrana basal-epitelio hacia arriba) recubriendo toda la zona de córnea y esclera descubierta favorece la epitelización. Después de suturar la membrana amniótica se procede al trasplante de limbo de manera que el margen interno del anillo límbico se encuentre sobre la membrana amniótica. De este modo las células epiteliales procedentes del limbo esclerocorneal trasplantado crecen con mayor facilidad sobre la membrana basal de la membrana amniótica. Al finalizar el procedimiento, toda la superficie de la córnea y el traslante puede cubrirse con otro fragmento de membrana amniótica, con la cara de la membrana basal-epitelio hacia abajo, para que actúe como recubrimiento. El margen externo de la membrana amniótica puede suturarse al borde de la conjuntiva en la peritomía con sutura de vicryl 8 ó 10/0. Esta membrana actúa como venda biológica, favoreciendo la epitelización bajo ella durante el tiempo que permanece en la superficie ocular. (27,28) Pasados 7-10 días suele desprenderse espontáneamente aunque también puede eliminarse fácilmente retirando las suturas que la mantienen. b) Trasplante de córnea: Si la córnea receptora está opacificada, adelgadaza e irregular, suele necesitarse también una queratoplastia (lamelar o penetrante) para conseguir la rehabilitación visual del paciente. Algunos cirujanos aconsejan realizarlo como un segundo procedimiento, cuando la superficie corneal se encuentra completamente epitelizada tras el trasplante de limbo y una vez que el ojo se haya estabilizado. Sin embargo, otros autores prefieren realizarlo de manera conjunta, utilizando la cornea y el limbo a partir del mismo donante. En el caso de que sea necesario, la extracción de la catarata y el implante de lente intraocular puede realizarse a cielo abierto durante el mismo acto quirúrgico de la queratoplastia Manejo postoperatorio El tratamiento postoperatorio estándar incluye esteroides y antibióticos profilácticos tópicos, así como inmunosupresión sistémica. El tratamiento tópico puede suplementarse con lágrimas artificiales sin conservantes y/o colirio de suero autólogo (al 20%) (21,29). Debe controlarse regularmente la epitelización de la córnea así como la presión intraocular. Debe sospecharse un episodio de rechazo del injerto cuando se observa: aumento de la congestión ocular, engrosamiento vascular a lo largo de la zona del trasplante, edema del injerto, pérdida de epitelio y defecto epitelial persistente sobre la zona de la córnea que corresponde al sector del rechazo. El diagnóstico precoz y el tratamiento enérgico ante un episodio de rechazo son dos factores básicos de cara a la supervivencia del injerto. El tratamiento consiste en esteroides topicos horarios y esteroides sistémicos a dosis elevadas (ya sea vía oral o en pulsos de metilpredniscolona endovenosa). La dosis de inmunosupresion sistémica también debe ser revisada y aumentada si procede. Dado que el limbo esclerocorneal es un tejido vascularizado y que presenta una elevada carga antigénica, cuando se realiza un trasplante de limbo alogénico (ya sea de donante cadáver o de un familiar próximo) debe asociarse siempre inmunosupresión sistémica en el receptor. Se con-

6 422 Superficie ocular Figura 8: Insuficiencia límbica y opacidad estromal en un paciente con antecedente de causticación ocular 20 años antes. Aspecto preoperatorio. Figura 10: Ocho meses después de la cirugía el paciente de la figura 8 presenta un injerto corneal transparente y un epitelio corneal normal a partir del limbo trasplantado. Figura 9: Aspecto postoperatorio del paciente de la figura 8, un día después de realizar un trasplante alogénico de limbo (360º) y trasplante de córnea. Figura 11: Tres años después de la cirugía el paciente mantiene un injerto transparente y una buena agudeza visual. Sin embargo, la tinción con fluoresceína demuestra un agotamiento del limbo en la zona superior con un nuevo crecimiento de epitelio conjuntival en esa zona. sidera que los niveles de inmunosupresión necesarios en el trasplante de limbo son similares a los que se utilizan para el trasplante renal. Para conseguir esta inmunosupresión se han utilizado distintos fármacos con éxito entre los que se encuentran la ciclosporina A, el tacrolimus (FK506), la azatioprina y el micofenolato mofetil, además de los esteroides orales que pueden asociarse durante las primeras semanas después del trasplante. Estos inmunosupresores pueden utilizarse sólos o en combinación, lo que permite reducir las dosis de cada uno de ellos. Distintos protocolos de inmunosupresión han demostrado ser eficaces (8,30-33) y, en nuestra opinión, la mejor conducta es la que involucra a un médico internista o reumatólogo con especial interés en inmunosupresión post trasplante. El tiempo que debe mantenerse el tratamiento inmunosupresor tras el trasplante sigue siendo un tema de debate aunque, desde el punto de vista teórico, debería ser indefinido o hasta que los efectos colaterales dicten lo contrario. El cambio a ciclosporina o tacrolimus tópicos después de 12 a 18 meses de inmunosupresion oral podría ser una opción intermedia entre mantener el tratamiento inmunosupresor sistémico o retirarlo por completo Pronóstico Estudios a largo plazo demuestran que una parte importante de los trasplantes de limbo alogénicos fracasan años después de la cirugía y que necesitan ser re-trasplantados. Se cree que esta nueva insuficiencia de las células germinales

7 Capítulo 44. Trasplante de limbo alogénico 423 Figura 12: Fracaso de una queratoplastia penetrante en un receptor con insuficiencia límbica secundaria a causticación ocular dos años antes. En la imagen se observa una conjuntivalización sobre el injerto corneal, con opacificación de éste. Figura 13: Aspecto postoperatorio del paciente de la figura 12 un día después de realizarse un trasplante alogénico de limbo (360º) asociado a una queratoplastia penetrante. trasplantadas ocurre como consecuencia de un proceso inflamatorio crónico, de episodios de rechazo subclínicos, o de una combinación de ambos. Incluso en casos con éxito a largo plazo documentado, la identificación de las células epiteliales derivadas del donante sobre la córnea receptora no ha sido posible en muchos casos (21,34-36) (figs. 8 a 11 y 12 a 14). BIBLIOGRAFÍA 1. Dua HS, Gomes JA, Singh A. Corneal epithelial wound healing. Br J Ophthalmol 1994; 78: Alison MR, Poulsom R, Forbes S, Wright NA. An introduction to stem cells. J Pathol 2002; 197: Janes SM, Lowell S, Hutter C. Epidermal stem cells. J Pathol 2002; 197: Fuchs E, Segre JA. Stem cells: A new lease on life. Cell 2000; 100: Cotsarelis G, Cheng SZ, Dong G, et al. Existence of slowcycling limbal epithelial basal cells that can be preferentially stimulated to proliferate: implications of epithelial stem cells. Cell 1989; 57: Davanger M, Evensen A. Role of the pericorneal papillary structure in renewal of corneal epithelium. Nature 1971; 229: Dua HS. Stem cells of the ocular surface: scientific principles and clinical applications. Br J Ophthalmol 1995; 79: Dua HS, Azuara-Blanco A. Allo-limbal transplantation in patients with corneal stem-cell deficiency. Br J Ophthalmol 1999; 83: Dua HS, Azuara-Blanco A. Auto-limbal transplantation in patients with unilateral corneal stem-cell deficiency. Br J Ophthalmol 2000; 84: Dua HS. The conjunctiva in corneal epithelial wound healing. Br J Ophthalmol 1998; 82: Dua HS, Forrester JV. The corneoscleral limbus in corneal epithelial wound healing. Am J Ophthalmol 1990; 110: Figura 14: Un año y medio después de la cirugía se mantiene el injerto corneal transparente y un epitelio corneal normal a partir del limbo trasplantado. 12. Holland EJ. Epithelial transplantation for the management of severe ocular surface disease. Trans Am Ophthalmol Soc 1996; 94: Holland EJ, Schwartz GS. The evolution of epithelial transplantation for severe ocular surface disease and a proposed classification system. Cornea 1996; 15: Fujishima H, Shimazaki J, Tsubota K. Temporary corneal stem cell dysfunction after radiation therapy. Br J Ophthalmol 1996; 80: Nishida K, Kinoshita S, Ohashi Y et al. Ocular surface abnormalities in aniridia. Am J Ophthalmol 1995; 120: Dua HS, Azuara-Blanco A. Limbal stem cells of the corneal epithelium. Surv Ophthalmol 2000; 44: Dua HS, Saini JS, Azuara-Blanco A, Gupta P. Limbal stem cell deficiency: concept, aetiology, clinical presentation, diagnosis and management. Indian J Ophthalmol 2000; 48:

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