ESCOLIOSIS, DORSO CURVO Y OTRAS DEFORMIDADES DE COLUMNA

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1 ESCOLIOSIS, DORSO CURVO Y OTRAS DEFORMIDADES DE COLUMNA EQUIPO COLUMNA SANTIAGO SPINE GROUP Equipo Columna SSG Página 1 de 23

2 1. INFORMACIÓN GENERAL 1.1. PREOPERATORIO. Antes de la cirugía, su médico le solicitará exámenes preoperatorios, que pueden ser de laboratorio o imágenes. Cada uno de estos puede presentar alguna complicación, por lo que es fundamental que Usted informe a su tratante sobre cualquier enfermedad que presente, así como alergias y medicamentos que utiliza. a) Debe ingresar con al menos 8 horas de ayuno (ni agua, ni comida). b) Debe ingresar con TODOS sus exámenes e imágenes. c) Debe ingresar con este u otros documentos de consentimiento informado debidamente leídos, entendidos, y firmados POSTOPERATORIO En el postoperatorio suelen tomarse exámenes e imágenes de control, tales como radiografías, tomografía axial computarizada ( scanner ), resonancia magnética, y otros. A veces es necesario exámenes adicionales para detectar una eventual complicación. Cada caso es evaluado en forma individual, por lo que conviene que hable con su cirujano respecto de cuáles exámenes se harán rutinariamente durante el período postoperatorio. En caso de presentarse alguna complicación, su equipo tratante tomará las medidas adecuadas, y solicitará aquellos exámenes que sean necesarios a fin de tratar exitosamente su condición, los cuales serán informados a Ud. o a su representante legal, familiar o persona vinculada de hecho. Después de una operación de la columna, muchas veces es necesario utilizar algún tipo de órtesis, como por ejemplo corsets, collaretes, etc. Estos implementos son parte integrante del tratamiento, sin cuya utilización los resultados de la cirugía pueden verse afectados. Por favor, siga exactamente las indicaciones que al respecto le de su cirujano. Es posible que después de un período de reposo variable tras la operación, se haga necesario realizar una terapia de rehabilitación, la cual puede ser imprescindible en algunos casos. Nuevamente, siga las indicaciones que al respecto le de su cirujano. Equipo Columna SSG Página 2 de 23

3 En algunos casos, para obtener los resultados deseados, es necesario ejercer tracción sobre la columna antes, durante, o después de la cirugía. Incluso, en algunas lesiones, como es el caso de algunas fracturas de la columna cervical, la tracción y posterior inmovilización con un halo -vest puede permitir evitar una cirugía. La tracción esquelética, así como el halo-vest se basan en el anclaje de un dispositivo al tejido óseo, como por ej. al cráneo, por medio de unos tornillos especialmente diseñados para tal efecto, lo cual permite traccionar con firmeza la columna, y de ser necesario, realizar un montaje que permite estabilizar un segmento de la columna (ej.: Halo- Vest ). La colocación de estos tornillos se realiza bajo anestesia (local o general), bajo estrictas condiciones de asepsia. Los riesgos de la tracción esquelética se detallan a continuación: Reacciones adversas a la anestesia. Lesión de estructuras neurológicas. Sangrado local. Irritación de la piel en el punto de inserción de los tornillos. Infección. Al traccionar la columna pueden producirse síntomas como cefalea, dolor en la nuca, dolores como calambre, sensación de corriente o sensación de adormecimiento en las extremidades (por irritación de estructuras nerviosas), vértigo, oscilaciones de la presión arterial, y episodios de fiebre. Es muy importante que esté atento a síntomas como los descritos e informe debidamente a tiempo a su cirujano de la aparición o variación de ellos RIESGOS COMUNES A TODAS LAS CIRUGÍAS. Trastornos de la coagulación, trombosis (formación de coágulos dentro de los vasos sanguíneos), embolias (migración de coágulos dentro de los vasos), incluyendo embolia pulmonar y falla circulatoria. Lesión de vasos sanguíneos. Embolias aéreas (transporte de burbujas de aire en el aparato circulatorio). Shock, infarto del miocardio, trastornos circulatorios encefálicos con las consecuentes secuelas neurológicas. Hipoxia (falta de oxigenación de los tejidos). Equipo Columna SSG Página 3 de 23

4 Hemorragias, con la consecuente necesidad de transfusiones sanguíneas. Transfusiones de sangre y sus derivados, a pesar de los test actuales, conllevan el riesgo de adquirir infecciones como SIDA, hepatitis, sífilis, etc., además de poder producir reacciones adversas. Infecciones, las que pueden aparecer desde pocas horas hasta mucho tiempo tras la operación. Durante el tiempo que dura la operación, el paciente debe permanecer inmóvil sobre la mesa operatoria, y a pesar de todos las precauciones necesarias, es posible que se produzcan lesiones en la piel, huesos y articulaciones, las que generalmente son de resolución espontánea y no dejan secuelas. Reacciones adversas a los medicamentos administrados durante la operación, lo que incluye a las drogas usadas en la anestesia. Para evitar la formación de hematomas, al finalizar la intervención es necesario a veces colocar un drenaje en la herida operatoria, el cual es retirado usualmente uno o más días después de la operación. Este drenaje puede causar molestias y/o irritar la piel. Al momento de ser retirado, puede cortarse, quedando una parte dentro de la herida, lo que puede hacer necesaria una revisión quirúrgica de la herida. Una vez finalizada la operación, su médico anestesista, junto a su cirujano, decidirán si es conveniente para su salud mantener durante un tiempo la intubación/respiración mecánica, estadía en una unidad de cuidados intensivos o intermedios, o si puede volver a su habitación RIESGOS GENERALES DE LAS CIRUGÍAS DE COLUMNA Debido a que en este tipo de cirugías la operación se efectúa muy cerca, o en directo contacto con estructuras nobles como la médula espinal, raíces nerviosas, vasos sanguíneos, vísceras, etc., estas se encuentran expuestas a algún riesgo. Las posibles complicaciones de una operación de columna se describen a continuación: Daño a nervios y a la médula espinal, que pueden producir, entre otras cosas, parálisis, trastornos de la sensibilidad, sensaciones dolorosas, trastornos intestinales, urogenitales y de la esfera sexual. En casos extremos de lesiones en la médula cervical puede producirse hasta una tetraplejia y parálisis de la musculatura respiratoria. Este tipo de lesiones puede ocurrir por lesión directa durante la cirugía, indirectamente durante maniobras de corrección de Equipo Columna SSG Página 4 de 23

5 deformidades que pueden producir estiramiento de los vasos que irrigan la médula; o después de ella, como por ejemplo por acumulación de sangre en el sitio operatorio (hematoma peridural), e incluso tardíamente, por tejido cicatricial que comprima o traccione alguna de estas estructuras. Durante la reducción de la deformidad ( enderezamiento de la columna) la función de la medula espinal y raíces nerviosas se puede dañar y a veces el daño es permanente, esto constituye la complicación mas grave, pero la menos frecuente de la cirugía de escoliosis y otras deformidades severas. Lesiones de las meninges (membrana que reviste a la médula espinal y encéfalo), las que pueden derivar en una pérdida de líquido cefalorraquídeo (líquido que baña a la médula espinal y al encéfalo). Una pérdida cuantiosa o continua de líquido cefalorraquídeo puede provocar dolores de cabeza. Las lesiones de las meninges son susceptibles de ser reparadas. Infección de las meninges (meningitis o meningoencefalitis), haciendo necesario su tratamiento específico. Trastornos de la circulación sanguínea durante la operación pueden producir las mismas complicaciones que las señaladas en el primer párrafo, además de necrosis (muerte) de otros tejidos y órganos. Aquellas cirugías que consisten en una fusión de segmentos vertebrales entre sí (artrodesis) producen como consecuencia inmediata una reducción en la movilidad del segmento operado. En los segmentos vecinos al operado se produce una redistribución de las fuerzas que normalmente se ejercen sobre ellos. En algunas cirugías correctoras de deformidades, como la escoliosis, puede producirse daño de la piel, así como de otros órganos, incluyendo vasos sanguíneos, debido a que en el momento de efectuar la corrección es necesario ejercer fuerzas que pueden producir tensión que resulte excesiva para algún órgano. Usualmente, estas lesiones son de recuperación espontánea. Aflojamiento e incluso rotura de los implantes utilizados, los que pueden llegar a migrar. Puede ser en algunos casos necesario volver a intervenir quirúrgicamente al paciente como consecuencia de lo anterior. Retardo o fracaso de la consolidación ósea. Su origen es muy diverso, entre algunos factores conocidos se encuentre el uso de tabaco, la coexistencia de algunas enfermedades, etc. El Equipo Columna SSG Página 5 de 23

6 retardo y el fracaso de consolidación pueden llevar a fractura de implantes por fatiga de material, aflojamiento de éstos, a ambas situaciones. Esto puede hacer necesario realizar una segunda intervención para aportar nuevo injerto óseo y eventualmente cambiar la posición y/o el tipo de implantes utilizados para mantener la estabilidad necesaria para la adecuada consolidación ósea. Rechazo de los implantes por parte del organismo, lo que puede hacer necesaria una segunda intervención. Complicaciones oftalmológicas: Déficit visual (parcial o total), lesiones en la córnea: transitorio o permanente. Debido a alteraciones en el nervio óptico (nervio que transmite la visión) o la arteria principal de la retina. Esto puede producirse por tiempo prolongado en la posición boca abajo, baja de la presión arterial durante la cirugía, ingreso de burbujas de aire al torrente circulatorio (embolia aérea), infartos cerebrales, etc. La evolución es variable dependiendo de cada causa y características del paciente. Infecciones tardías: Se pueden presentar años después de la instrumentación y requieren el tratamiento descrito previamente. Progresión de curvas secundarias: puede suceder que curvas no operadas progresen a través del tiempo y requieran de cirugía. Problemas degenerativos adyacente al sitio de la fusión. Esto puede ocurrir después de varios años y se debe al natural progreso de envejecimiento sumado a que los segmentos vecinos a la zona de fusión pueden tener una mayor carga de trabajo. Equipo Columna SSG Página 6 de 23

7 2. ABORDAJES QUIRÚRGICOS 2.1. ABORDAJES QUIRÚRGICOS DE LA COLUMNA CERVICAL ABORDAJE TRANSORALES. Este tipo de operación se realiza a través de la boca, permitiendo acceder en forma directa a la parte anterior de las primeras vértebras cervicales. Su uso es poco frecuente, y se reserva para algunos tumores, algunas infecciones, malformaciones y otras patologías. Debido a que es imposible obtener una esterilidad completa de la boca, pese a todas las medidas de antisepsia posibles, el riesgo de infección es mayor que para otras operaciones de la columna. Otros riesgos posibles son: Alteración transitoria o definitiva del sentido del olfato, gusto o audición. Eventualmente, cuando no exista otra alternativa, puede ser necesario instalar una intubación a través de una traqueostomía, es decir, a través de una pequeña incisión en el cuello. Esta intubación permite asegurar una ventilación adecuada de los pulmones. Los riesgos de la traqueostomía son: sangrado, lesión de la glándula tiroides o de las paratiroides, de la tráquea, de la laringe, alteraciones de las cuerdas vocales y la voz, infección e irritación de la traqueostomía, alteraciones de la cicatrización, cicatriz de aspecto antiestético. Daño a vasos sanguíneos, incluyendo las arterias vertebrales, entre otros. El paladar blando, y ocasionalmente el duro también, requiere ser separado en forma transitoria durante la operación. Existe el riesgo de producirse cambios en la voz, así como producirse cambios en la deglución (tragar), como consecuencia de lo anterior. Puede requerirse separar transitoriamente la lengua durante la operación. Al final de la misma, ésta será suturada. Como consecuencia, puede haber edema (hinchazón) y eventualmente sangrado postoperatorio de la lengua, además de infección, alteraciones en la deglución, y de la sensibilidad tanto en la boca como en el oído medio e interno. Durante algunos días después de la operación, puede ser necesario mantener una sonda gástrica, para permitir descomprimir el estómago, y por otra parte, para permitir eventualmente Equipo Columna SSG Página 7 de 23

8 una alimentación transitoria a través de la sonda. En contados casos puede ser necesario instalar dicha sonda directamente a través de una pequeña incisión en el abdomen. Esto implica los riesgos de todas las heridas, como infección, trastornos de la cicatrización, etc. (ver: puntos 1 y 2) ABORDAJES QUIRÚRGICO ANTERIORES DE LA COLUMNA CERVICAL. La cirugía anterior se utiliza con gran frecuencia y notable éxito para el tratamiento de muchas enfermedades de la columna cervical. En la mayoría de los pacientes, este abordaje permite la visualización de la cara anterior de los cuerpos vertebrales desde C2 hasta T1. Usualmente atraviesa planos naturales entre los músculos anteriores del cuello, y ocasiona escaso traumatismo en las partes blandas adyacentes. Este tipo de operaciones se desarrolla a través de la parte anterior del cuello. Esto implica la necesidad de operar en contacto o muy cerca de los órganos del cuello, como por ejemplo la glándula tiroides, las paratiroides, la tráquea, la laringe, las cuerdas vocales, el esófago, glándulas salivales, etc., los que pueden por lo tanto sufrir alguna lesión. Lesiones de vasos sanguíneos pueden conducir a sangrado intra- y postoperatorio, y en casos más graves, a trastornos del flujo sanguíneo de los órganos irrigados por estos vasos, los que como consecuencia pueden experimentar alteraciones de su función normal. Aquí se incluyen los vasos que nutren al encéfalo, entre otros. La lesión del nervio Laríngeo Recurrente, encargado de la función de las cuerdas vocales, puede producir desde una ronquera transitoria o definitiva, hasta la necesidad de una traqueostomía en los casos más extremos. En casos de lesión de la inervación de las cuerdas vocales puede ser necesario el tratamiento por fonoaudiología. La lesión de los nervios Frénico y Vago puede producir trastornos en la función del diafragma (músculo responsable en parte de los movimientos respiratorios) o de la deglución, respectivamente. La lesión del llamado Ganglio Estrellado puede provocar el llamado Síndrome de Horner, que consiste en estrechez de la pupila del lado afectado, además de imposibilidad de elevar el párpado superior, y trastornos en la producción de sudor. Equipo Columna SSG Página 8 de 23

9 La lesión de otros nervios puede provocar alteraciones de la sensibilidad o de la función de algún músculo. En aquellas operaciones de las vértebras cervicales bajas (C6 y C7) puede producirse una lesión de la punta de un pulmón, así como de la pleura, lo que puede provocar un neumotórax. Esto puede implicar la necesidad de tomar medidas para corregir esta complicación, como por ejemplo, colocar un tubo pleural durante algunos días. numeral 3). Días después de la operación, puede ser necesario mantener una sonda gástrica (ver Otras complicaciones posibles son: Edema ( hinchazón ) postoperatorio de la laringe, que puede provocar alteraciones transitorias en la respiración. Disfagia (dificultad al tragar). Rotura, migración o resorción del injerto óseo. Rotura, aflojamiento o migración postoperatoria de los implantes. Mortalidad (0% a 3%). Lesión medular nueva (agravamiento) (0,2% a 4%). Lesión medular preexistente (0,5% a 3,3%). Tetraplegia/Paraplejia (< 0,5%). Empeoramiento de mielopatía preexistente (hasta 3%). Empeoramiento dolor cervical (hasta 20%). Déficit radicular sensitivo / motor 5-10% Lesión duramadre (2%). Fístula de líquido cefalorraquídeo. Déficit radicular transitorio (1,2% a 19%). Déficit radicular persistente (0,4%). Subluxación. Infección: Superficial (de la herida), discitis (0,2% a 1,9%), meningitis (complicación casual), absceso (complicación casual). Complicaciones de la herida quirúrgica: hematoma (hasta 5%), infección (<3%). Necesidad de reintervención: (2% a 4%). Equipo Columna SSG Página 9 de 23

10 ABORDAJES QUIRÚRGICOS POSTERIORES DE LA COLUMNA CERVICAL El abordaje cervical posterior es comúnmente utilizado para tratar diferentes patologías de este segmento. Permite un acceso eficiente y seguro a los elementos posteriores de la región occipital y cervical posterior, además de ser posible su extensión al resto de la columna vertebral. En condiciones habituales, las complicaciones asociadas con el abordaje cervical posterior superior e inferior son poco comunes. No obstante, durante esta vía de abordaje pueden producirse complicaciones específicas que se detallarán más adelante INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DEL ACCESO CERVICAL POSTERIOR Una amplia gama de trastornos pueden tratarse a través de un abordaje posterior cervical. Es más fácil considerar el abordaje en dos regiones anatómicas distintas: la unión occipitocervical (incluyendo el occipucio hasta C2) y la columna cervical subaxial (C3 a C7). Aunque el abordaje de ambas regiones es similar, la anatomía, función y rasgos patológicos asociados de estos dos segmentos vertebrales difieren. Por lo tanto, es más simple discutir estas regiones por separado. En la unión occipitocervical, se pueden realizar, entre otros, la descompresión del canal medular y de las raíces nerviosas, de la base del cráneo y del foramen magnum; el tratamiento de ciertas lesiones traumáticas, de algunas anomalías congénitas, algunos procesos infecciosos, y de algunas lesiones tumorales, entre otras enfermedades. A través de este abordaje es posible llevar a cabo distintas técnicas de instrumentación y de fusión ósea. El abordaje posterior de la columna cervical subaxial (C3 a C7), permite realizar la descompresión del canal raquídeo y las raíces nerviosas, el tratamiento de algunas lesiones traumáticas, de algunos tumores e infecciones, y el tratamiento de algunas condiciones de tipo degenerativo, así como la extirpación de algunas hernias discales., entre otros. Este abordaje no tiene contraindicaciones especificas, salvo las generales a cualquier cirugía. Equipo Columna SSG Página 10 de 23

11 POSICIONAMIENTO PARA EL ACCESO CERVICAL POSTERIOR Habitualmente se posiciona al paciente en decúbito prono (acostado boca abajo ), aunque algunos cirujanos prefieren colocar al paciente en una posición sentada. Antes de la operación, puede que sea necesario buscar una adecuada posición de la columna cervical del paciente, maniobrando cuidadosamente oscilado entre flexión y extensión para determinar la amplitud de movimiento que no produce síntomas. Puede ser necesario el uso de un dispositivo denominado halo para el adecuado y seguro posicionamiento de la cabeza. Los brazos y los hombros habitualmente se colocan al lado del paciente. La tracción excesiva sobre los hombros debe evitarse para minimizar el riesgo de lesión del plexo braquial o ampollas en la piel, entre otros PELIGROS Aunque el abordaje posterior de la columna cervical es relativamente sencillo, es necesario mencionar ciertos peligros específicos de esta vía de abordaje quirúrgico: Lesión de nervios, como el nervio occipital mayor; y/o de la médula espinal, ya sea por lesión directa durante la operación, así como por formación posterior de cicatrices que puedan comprimir estas estructuras. En aquellas operaciones en las que es necesario descomprimir la médula retirando la parte posterior de las vértebras, puede quedar sin protección mecánica la médula espinal, con el consiguiente riesgo de una lesión posterior por compresión extrínseca. En las operaciones de la parte alta de la columna cervical, puede producirse una lesión de los nervios responsables de la sensibilidad cutánea de la parte alta de la nuca y de la parte posterior de la cabeza con la consiguiente alteración sensitiva de esas zonas. La lesión de los vasos que nutren la parte posterior del cerebro, así como el cerebelo, puede provocar alteraciones del equilibrio, de la coordinación, de la visión, del lenguaje y de la conciencia. En ciertas circunstancias es inevitable lesionar vasos epidurales, los que pueden producir un importante sangrado intra- y eventualmente postoperatorio. Equipo Columna SSG Página 11 de 23

12 En ciertas enfermedades de la columna cervical, como por ejemplo, en inestabilidades traumáticas, pueden surgir complicaciones como resultado del posicionamiento del paciente en la mesa quirúrgica. La extensión o flexión mientras el paciente está bajo anestesia puede comprimir o traccionar la médula espinal y algún nervio. Consulte a su cirujano respecto de su caso individual y que medidas de seguridad serían recomendables. La tracción sobre los hombros puede resultar en lesiones del plexo braquial. La pérdida motora disociada postoperatoria ha sido reportado en 5% a 8% de los pacientes después de laminoplastía cervical. La raíz más frecuentemente afectada es C5 y luego C6. Esta complicación se observa principalmente en pacientes que se operan por estenosis central o foraminal severa. Suele ser transitoria. La lesión en la arteria vertebral o de alguna raíz nerviosa es un riesgo durante la colocación de tornillos en la vértebra. Ningún procedimiento invasivo está absolutamente exento de riesgos importantes, incluyendo el de mortalidad, si bien esta posibilidad es bastante infrecuente (0,02%), y se observa principalmente en pacientes con severo compromiso del estado general. Rotura, migración o resorción del injerto óseo. Rotura, aflojamiento o migración postoperatoria de los implantes. Empeoramiento de mielopatía preexistente. Empeoramiento dolor cervical. Déficit radicular sensitivo / motor. Lesión duramadre. Fístula de líquido cefalorraquídeo. Déficit radicular transitorio. Déficit radicular persistente. Subluxación. Infección: Superficial (de la herida), o profunda. Infección de las meninges (meningitis o meningoencefalitis). Complicaciones de la herida quirúrgica: hematomas, dehiscencia (apertura de la sutura), retardo de la cicatrización, formación de cicatriz anormal (ej.: queloide). Necesidad de reintervención. Equipo Columna SSG Página 12 de 23

13 Complicaciones oftalmológicas: Déficit visual (parcial o total), lesiones en la córnea: transitorio o permanente, debido a alteraciones en el nervio óptico (nervio que transmite la visión) o la arteria principal de la retina. Esto puede producirse por tiempo prolongado en la posición boca abajo, baja de la presión arterial durante la cirugía, ingreso de burbujas de aire al torrente circulatorio (embolia aérea), infartos cerebrales, etc. La evolución es variable dependiendo de cada causa y características individuales del paciente CONSIDERACIONES POSTOPERATORIAS. El uso de drenajes profundos tras un abordaje posterior se basa en la preferencia del cirujano. A veces es necesario colocar un collar cervical o incluso otro tipo de dispositivos, como por ejemplo un halo-vest, durante un período de tiempo, para asegurar la adecuada estabilidad de la zona intervenida. Este tipo de decisiones dependerán de muchos factores, por lo que es recomendable hablar de su caso en particular con su cirujano ABORDAJES QUIRÚRGICOS DE LA COLUMNA DORSAL Las operaciones de este tipo se pueden realizar a través de un abordaje posterior (por la espalda), o anterior. Muchas veces es necesario combinar abordajes. La vía anterior de la columna torácica o lumbar se puede realizar de varias maneras, como por ejemplo mediante un abordaje abierto tradicional, uno mínimamente invasivo o incluso laparoscópico. La gran ventaja de la vía anterior es que permite preservar la musculatura posterior de la columna y lograr una buena rehabilitación. Es a menudo un complemento de la vía posterior que permite una muy buena visualización de los elementos anteriores de la columna vertebral. La mayor dificultad está en la presencia de estructuras nobles que hay que desplazar para llegar a la columna, como órganos (pulmones, corazón, intestino, bazo, hígado) y por sobre todo los vasos sanguíneos. El abordaje anterior se realiza a través de las costillas o del esternón, pudiendo ser necesario en ocasiones resecar una o más costillas. Esto puede ser responsable de dolor postoperatorio que puede durar algunas semanas, y que en todo caso, puede ser controlado con analgésicos. Otras complicaciones posibles y estructuras que pueden sufrir algún tipo de lesión son, entre otras: Equipo Columna SSG Página 13 de 23

14 La pleura. Su lesión puede provocar un neumotórax, o un derrame pleural que sea necesario evacuar. También es susceptible de sangrar, infectarse, y producir adherencias que interfieran con la mecánica ventilatoria. Vasos sanguíneos, dentro de los que se incluye la aorta, entre otros. El pulmón, lo que puede provocar, entre otras cosas, un neumotórax. El esófago, lo que puede provocar una mediastinitis (inflamación del mediastino). El conducto torácico, lo que puede derivar en un quilotórax (derrame de líquido linfático dentro de la cavidad torácica). Esto puede hacer necesaria la instalación de un tubo pleural durante varios días a semanas. El diafragma, pudiendo resultar en la formación de una hernia, que eventualmente sea necesario reparar. El corazón y el pericardio. Nervios intercostales, lo que puede producir alteraciones sensitivas de la pared torácica. Nervios del plexo simpático, pudiendo resultar en alteraciones de la función neurovegetativa. Las mamas, con formación de asimetrías por cicatrices retráctiles. Médula espinal y raíces nerviosas. Rotura, migración o resorción del injerto óseo. Rotura, aflojamiento o migración postoperatoria de los implantes. Lesiones de las meninges (membrana que reviste a la médula espinal y encéfalo), las que pueden derivar en una pérdida de líquido cefalorraquídeo. Una pérdida cuantiosa o continua de líquido cefalorraquídeo puede provocar dolores de cabeza. Las lesiones de las meninges son susceptibles de ser reparadas. Pero en algunos cosas puede haber una fístula de líquido cefalorraquídeo, que puede llegar a requerir de una o más intervenciones. El riesgo de lesión de las meninges es mayor en pacientes con cicatriz quirúrgica previa en la zona a operar (es decir, que ya han sido operados anteriormente en dicha zona). Habitualmente, después de una operación de la columna torácica por vía anterior, es necesario instalar un tubo pleural por un par de días. Este es un tubo que se coloca en la cavidad torácica a través de una pequeña incisión efectuada mientras el paciente se encuentra aún anestesiado, y cuya función es permitir el drenaje de restos de sangre y aire acumulado en el tórax durante la Equipo Columna SSG Página 14 de 23

15 operación. La herida del tubo pleural es susceptible de sufrir cualquiera de las complicaciones de una herida, como infección, cicatriz antiestética, etc. Lesiones de nervios y de la médula espinal, que pueden producir, entre otras cosas, parálisis, trastornos de la sensibilidad, sensaciones dolorosas, trastornos intestinales, urogenitales y de la esfera sexual. Este tipo de lesiones puede ocurrir por lesión directa durante la cirugía, o tiempo después de ella, por tejido cicatricial ABORDAJES QUIRÚRGICOS DE LA COLUMNA LUMBOSACRA Éstas se pueden realizar a través de abordajes dorsales (por la espalda) o anteriores (a través del abdomen o de un flanco). Tanto en las operaciones realizadas a través de abordajes posteriores, como en las por abordajes anteriores, existe el riesgo de lesión de estructuras nerviosas y sus envolturas (Ver numeral 2 Riesgos Generales de las Cirugías de Columna ). En las operaciones realizadas a través de abordajes anteriores, dependiendo del segmento que se requiera operar, puede ser necesario ocasionalmente abrir la cavidad torácica, con los riesgos ya señalados en el numeral anterior. Durante un abordaje anterior de la columna lumbar pueden producirse las siguientes complicaciones o lesión los siguientes órganos, entre otros: Bazo. Una ruptura grave del bazo puede hacer necesaria su extracción, o una cirugía de revisión. Intestino, con el consecuente riesgo de una peritonitis y sus posibles complicaciones. Riñones, glándulas suprarrenales, uréteres, vejiga. Nervios del sistema simpático y parasimpático, lo que puede producir alteraciones neurovegetativas. En operaciones de L4 y L5 puede dañarse el llamado Plexo Hipogástrico, lo que puede provocar eyaculación retrógrada e impotencia en los varones. Hígado y vías biliares. Las lesiones hepáticas se pueden suturar con buenas resultados, sin embargo una lesión inadvertida durante la cirugía puede hacer necesario efectuar una segunda cirugía de revisión en caso de sangrado persistente o filtración de bilis. Formación de adherencias peritoneales, las que pueden determinar cuadros abdominales incluso largo tiempo después de la operación. Equipo Columna SSG Página 15 de 23

16 Fallas en la cicatrización, con la consecuente posibilidad de dehiscencias o herniaciones que puede ser necesario operar. Equipo Columna SSG Página 16 de 23

17 3. PROBLEABLES REQUERIMIENTOS ESPECIALES COSECHA DE HUESO PARA AUTOINJERTO ÓSEO En algunos casos es necesario añadir al segmento operado una cantidad variable de hueso, el que se usa como injerto. Este injerto permite la fusión sólida y estable en el tiempo de la zona operada. El tiempo mínimo que requiere un injerto para consolidar es de tres meses, pudiendo llegar en algunos casos al año o más. Esto hace que muchas veces sea necesario el uso de implantes, que cumplen la función de estabilizar el segmento operado, además de permitir corregir deformidades de la columna (ver numeral 9). En algunos casos, a pesar de una adecuada técnica de implantación, debido a múltiples factores entre los que se cuentan, entre otros, el tabaquismo y algunas enfermedades metabólicas, el injerto no logra su consolidación adecuada, siendo resorbido por el propio organismo, produciendo una falla en la consolidación que puede traer como consecuencia la pérdida de la estabilidad lograda durante la cirugía, y hacer necesaria una cirugía de revisión. Los sitios usualmente utilizados como dadores de injerto de hueso son: Cresta ilíaca posterior (pelvis). Cresta Ilíaca anterior (pelvis). Costilla. Tibia (pierna). Fíbula (pierna). Trocánter Mayor del fémur(cadera). Cúbito (codo). Radio (muñeca). En ocasiones se usa un pequeño tubo de drenaje en la zona dadora, el que es retirado al cabo de unos pocos días. Su función es evitar la formación de hematomas. Los riesgos que comprende la toma del injerto óseo pueden ser: Sangrado. Infección. Trastornos de la cicatrización. Lesión de vasos sanguíneos o de nervios. Equipo Columna SSG Página 17 de 23

18 Dolor postoperatorio en la zona dadora. Hematomas postoperatorios que generalmente se reabsorben en forma espontánea, pero en algunas ocasiones puede ser necesario evacuar. Herniaciones. En las toma de injerto de la cresta ilíaca posterior existe riesgo de lesión de la articulación sacroilíaca con riesgo de dolor o incluso inestabilidad sacroilíaca. Fracturas en la zona dadora USO DE INJERTO DE HUESO ALÓGENO Y SUSTITUTOS ÓSEOS En algunos casos en que no se pueda obtener hueso propio para injerto, o su cantidad sea insuficiente, puede ser necesaria la utilización de hueso donante, es decir, hueso de otros pacientes almacenado a varios grados bajo cero en un banco de huesos. A pesar de todas las medidas de prevención de transmisión de enfermedades contagiosas, existe el riesgo de adquirir alguna infección, como por ejemplo SIDA, hepatitis, Chagas, sífilis, tuberculosis, etc. El injerto de hueso alógeno presenta un mayor riesgo de fracaso en la consolidación que el injerto de hueso autólogo (propio). Una alternativa es el uso de hueso liofilizado humano o de animales, que presenta la gran ventaja de evitar riesgo de transmisión de infecciones. Sin embargo, el hueso liofilizado de origen animal presenta un mayor porcentaje de reacciones de tipo alérgico por parte de los pacientes, así como presentar un menor porcentaje de fusión que el injerto autólogo. También existen una serie de sustitutos óseos disponibles. Usualmente se trata de compuestos minerales (hidroxiapatita, trifosfato cálcico) que permiten aumentar el volumen del autoinjerto óseo, pero que constituyen un coadyuvante que no logra reemplazar al autoinjerto, ya que al no aportar células propias ni factores de crecimiento celular, no tienen la misma eficacia que el autoinjerto. En forma inusual puede ser necesario el uso de sustancias osteoinductoras (inducen la formación ósea), llamadas proteínas morfogenéticas. Estas sustancias son obtenidas mediante complejos procesos de bio-ingeniería, son de alto costo, y sus efectos a largo plazo aún están en Equipo Columna SSG Página 18 de 23

19 estudio, por lo que su uso se reserva para casos excepcionales. Converse con su cirujano respecto las alternativas e indicaciones específicas para su caso USO DE CEMENTO ÓSEO El cemento óseo es un polímero (polimetilmetacrilato) usado con mucha frecuencia en la cirugía ortopédica, que permite, entre otras cosas, rellenar defectos en el hueso y estabilizar segmentos del esqueleto. Durante el proceso de endurecido del cemento, éste se calienta a temperaturas de alrededor de los 50 grados Celsius, lo que en raras ocasiones puede producir lesiones por calor. Además, en muy contados casos, algunas personas pueden sufrir reacciones de intolerancia al cemento. Las complicaciones asociadas al cemento serán descritas más adelante (ver capítulo VERTEBROPLASTÍA) IMPLANTES El uso de implantes, como tornillos, barras, conectores, ganchos, alambres, etc., permite corregir deformidades, así como estabilizar la columna en forma inmediata. No siempre es posible o prudente corregir en 100% una deformidad, ya que en algunos casos, el grado y la rigidez de la deformidad son tales, que se hace riesgoso llevar la deformidad a la corrección total. Muchas veces basta con una corrección parcial para obtener excelentes resultados mecánicos, estéticos, y sobre todo, una columna libre de dolor, inestabilidad, o daño de sus estructuras nerviosas. Los implantes son fabricados en materiales que han demostrado su buena tolerancia por parte del organismo, y ser lo suficientemente firmes para obtener una fusión sólida. Sin embargo, y a pesar de lo anterior, en contados casos se han descrito reacciones de rechazo al material implantado, lo que puede hacer necesaria una cirugía de revisión. También, en contadas ocasiones, se puede producir fractura de algún implante, o su aflojamiento y eventual migración. Cuando hay un retardo o fracaso en la consolidación de los injertos óseos, existe un riesgo mayor de aflojamiento o rotura de algún implante, debido a una sobrecarga de éstos. Esto también puede hacer necesaria una cirugía de revisión. Equipo Columna SSG Página 19 de 23

20 3.5. WAKE UP TEST (TEST DEL DESPERTAR) En algunas operaciones de la columna, sobre todo en aquellas en que es necesario realizar corrección de deformidades severas, con riesgo de provocar una lesión neurológica por estiramiento, es recomendable efectuar el denominado Wake-Up Test, que consiste en que durante la cirugía, usted será despertado en forma transitoria, y se le solicitará mover las manos, los brazos, o los pies, según sea el caso. Esto permite realizar la corrección de la deformidad en forma más segura, al monitorear en directo la función de la médula y los nervios. Durante el Wake-Up Test usted no sentirá dolor, debido a que su anestesista utilizará drogas que permiten bloquear el dolor MONITORIZACIÓN NEUROFISIOLÓGICA INTRAOPERATORIA A menudo es necesario realizar un procedimiento denominado ELECTROMIOGRAFÍA Y POTENCIALES EVOCADOS en el contexto de la MONITORIZACIÓN INTRAOPERATORIA. No es obligatorio en todos los casos, depende de su tratante considerar la necesidad de incluirlo dentro de su cirugía. Normalmente se reserva para cirugías con riesgo considerable de daño neurológico, como es el caso de algunas deformidades severas. De ser necesario utilizarlo, su médico le informará oportunamente. Quién realiza este procedimiento, es otro médico, denominado neurofisiólogo, quién en comunicación directa con su cirujano y anestesista, realiza la monitorización de la función neurológica durante la cirugía. La electromiografía es un estudio que permite explorar las respuestas que se producen en los músculos debido a estímulos que se producen a nivel de raíces, plexos o nervios, ya sea por estímulos leves o por lesiones. Esto se logra a través de electrodos de agujas desechables muy finas insertadas dentro de los músculos o mediante electrodos de superficie colocados sobre la piel. Los potenciales evocados son la técnica diagnóstica que sirve para explorar las vías nerviosas que llevan la información desde los órganos de los sentidos hasta el cerebro (potenciales evocados sensitivos y auditivos) y desde el cerebro a los músculos (potenciales evocados motores). La forma de realizarlos depende de la vía sensorial que se quiera explorar, por lo que hay distintos tipos de potenciales evocados. En casi todos se colocarán electrodos de Equipo Columna SSG Página 20 de 23

21 registro en el cuero cabelludo que pueden ser de superficie y van pegados con una pasta conductora, o pueden ser una agujas muy finas, desechables para evitar riesgo de contagios. Dependiendo del tipo de potencial que se quiera evaluar se pueden poner electrodos en otros puntos del cuerpo. Para realizar esta prueba es necesario que el paciente acuda con el pelo lo más corto posible, lavado, sin llevar fijador, laca o cualquier otro producto cosmético y sin trenzar. La electromiografía de agujas finas no presenta complicaciones comunes y sólo pueden presentarse hematomas pequeños, dependiendo de la presencia o no de alteración de la coagulación. Los potenciales evocados, habitualmente no presentan complicaciones. Sin embargo, y con poca frecuencia, se pude presentar una mínima irritación en los sitios de inserción de los electrodos, que desaparece espontáneamente en pocos días. Equipo Columna SSG Página 21 de 23

22 3.7.ESCOLIOSIS, DORSO CURVO Y OTRAS DEFORMIDADES DE LA COLUMNA La escoliosis es una deformidad compleja, tridimensional de la columna, que causa cambios estructurales en los tres planos de la columna (sagital, frontal y transverso). Su nombre proviene del griego scolios, que significa torcido. Debe diferenciarse la escoliosis estructural de la escoliosis funcional. La escoliosis funcional se puede apreciar como consecuencia de una discrepancia de longitud de las extremidades inferiores, entre otras causas, y se caracteriza porque no es rígida, por lo que se puede corregir por ejemplo al acostar al paciente. La escoliosis puede producirse en todos los segmentos de la columna. Al observar una escoliosis en el plano frontal se puede observar una curva o desviación lateral de la columna. En al plano transverso se caracteriza por una rotación o torsión de la columna, y en el plano lateral se puede apreciar una alteración de las curvas fisiológicas -lordosis y cifosis- que puede variar según el tipo e escoliosis. Se clasifican según su causa en escoliosis secundarias (debidas a alguna causa conocida) e idiopáticas (sin causa conocida). Aproximadamente entre el 80% y el 90% de las escoliosis son idiopáticas. Es poco frecuente observar dolor en pacientes con escoliosis. En aquellas escoliosis con deformidad importante del tórax puede producirse una compresión del corazón y pulmón, lo que puede potencialmente ocasionar una reducción de la función respiratoria y cardiovascular. El tratamiento de la escoliosis no se puede resumir en una sola fórmula. Por mencionar un ejemplo, el enfoque terapéutico es muy diferente si se trata de una escoliosis secundaria (por ejemplo debida a una malformación congénita), que si se trata de una escoliosis idiopática. Se deben considerar una serie de aspectos para tomar la decisión terapéutica más adecuada para cada caso en particular. Además, se debe tomar en cuenta que en muchos casos la enfermedad se diagnostica cuando el esqueleto aún está en desarrollo, lo que puede determinar una progresión de la curva a lo largo del tiempo, que puede hacer necesario cambiar de estrategia terapéutica. En términos muy simplificados, las alternativas de tratamiento incluyen la fisio-kinesiterapia, el uso de Equipo Columna SSG Página 22 de 23

23 corsets (también llamados órtesis) y la cirugía. En algunos casos es necesario operar la escoliosis. Los objetivos habituales del tratamiento quirúrgico son la corrección tridimensional (usualmente parcial) de la deformidad, estabilizarla para evitar su progresión, aumentar la capacidad torácica, y hacer una corrección cosmética de la deformidad. El dorso curvo es una deformidad en el plano sagital (lateral) de la columna, en la cual ésta presenta una incurvación exagerada hacia adelante, lo que en algunos casos se puede apreciar como una joroba. Puede tener múltiples causas, y a diferencia de la escoliosis, por lo general produce dolor en el largo plazo. La espondilolistesis (del griego spondylos : vértebra, y olisthesis : deslizamiento) corresponde al desplazamiento de una vértebra sobre su vecina. Usualmente el desplazamiento es hacia adelante (anterolistesis), pero también puede ser hacia atrás (retrolistesis) o hacia un lado (laterolistesis). Dependiendo de su causa y severidad, entre otros factores, puede ir desde una condición asintomática hasta una severa enfermedad con trastornos neurológicos graves y dolor incapacitante. Las alternativas de tratamiento pueden ir desde el manejo conservador que incluye fármacos para el alivio del dolor, kinesiterapia, y órtesis; hasta procedimientos quirúrgicos muy variados. Los objetivos del tratamiento incluyen el alivio del dolor, prevenir la progresión de la enfermedad, y mejorar los síntomas neurológicos. Para poder corregir una deformidad en cualquier plano, a menudo se deben realizar cirugías de alta complejidad, que pueden ser por vía anterior, posterior o mixta. Se deben colocar elementos de osteosíntesis y muchas veces hacer cortes en el hueso denominados osteotomías. Son cirugías que sangran mucho y pueden tener complicaciones de todo tipo. Sin embargo el beneficio que se obtiene tanto en la calidad de vida, como en algunos casos la expectativa de vida del paciente, pueden ser muy significativos. Equipo Columna SSG Página 23 de 23