Variables predictoras de resultados en entrenamiento de memoria

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1 Variables predictoras de resultados en entrenamiento de memoria FUENTE: PSIQUIATRIA.COM. 2002; 6(5) Montejo Carrasco,P.; Montenegro Peña,M; Reinoso García, AI; de Andrés Montes, ME.; Claver Martín, MD. Unidad de Memoria. Ayuntamiento de Madrid. C/ Rafael Calvo, 6, Madrid Tf ; PALABRAS CLAVE: Memoria, Predictores, Mayores de 65 años, Trastornos cognitivos, Rendimiento cognitivo, Trastornos de memoria, Quejas de memoria, Entrenamiento de memoria. KEYWORDS: Memory, Predictors, Elderly, Cognitive impairmente, Memory disorders, Memory failures, AAMI, Memory training.) Resumen INTRODUCCIÓN: En un programa de entrenamiento de Memoria unos sujetos mejoran más que otros. Se han estudiado diversas variables que pueden predecir estos resultados. OBJETIVO: Estudiar las variables que predicen los resultados del Entrenamiento de Memoria. MATERIAL Y MÉTODOS: Población: 1083 con trastornos de memoria, edad media: años. Evaluación:: Mini Examen Cognoscitivo, Escala Geriátrica de Depresión, Test Conductual de Memoria Rivermead, Perfil de Salud de Nottingham, Cuestionario de Fallos de Memoria y Cuestionario General de Goldberg. Se hacen pruebas pre, post y a los 4 meses del Entrenamiento. Método de Entrenamiento multifactorial: UMAM. Método multifactorial realizado en grupos de 12 personas, con 11 sesiones de hora y media de duración cada una; se utilizan cuadernos de ejercicios, láminas, se hace relajación, tarea para casa, etc. RESULTADOS: La mejoría para todo el grupo es del 42,34 %. Variables predictoras: Edad Mejoría MEC Mejoría a.44,4 % <28 29,2 % a.36,0 % ,8 % a.35,2% ,7 % 80 y más 24,3 % Anova:F=5,65P<0.001 Anova:F=7,74P< 0,001 GHQ Mejoría MFE Mejoría No caso (0-6)44,0 <14 42 % Caso (>6)28, ,3 % Anova:F=5,85P< 0.01 >31 29,5 Anova F=4,63P<0,01 En el estudio bivariable, la edad, el MEC, las quejas de Memoria y el GHQ (o salud mental general) son predictoras de rendimiento. No lo son los estudios (p=0.07). Sin embargo en el estudio multivariable (Regresión múltiple) la R2 es de 0,04. (P < ). En el seguimiento a 4 meses sólo aparece como predictora la edad con una R2 es de CONCLUSIONES: Hay variables predictoras del rendimiento, pero su influencia es muy baja. Se concluye, teniendo en cuenta nuestros resultados y los estudios de otros autores, que, en nuestra población, el entrenamiento produce un efecto beneficioso en la memoria independientemente de las variables predictoras estudiadas. Introducción Una de las alteraciones de mayor relevancia en la tercera edad la constituyen los trastornos cognitivos. Estas alteraciones pueden ser debidas a demencia, depresión, alteraciones por la edad y otras causas menos frecuentes. El DSM-IV recoge el "deterioro cognoscitivo relacionado con la edad" como una condición que puede ser objeto de atención clínica y considera el trastorno de la memoria como un elemento fundamental de este deterioro. Un estudio nuestro sobre 3154 sujetos encuentra que desde los 60 años hay una disminución del rendimiento cognitivo medido por el MEC de 6,7 % mientras que en el rendimiento de memoria esta disminución es del 17 % (1). Para tratar estos trastornos se vienen desarrollando intervenciones más o menos sistematizadas y programas reglados de entrenamiento de memoria (2, 3, 4, 5). Se entrena en relajación, atención, percepción, lenguaje, visualización, asociación, categorización, método loci, reestructuración cognitiva, utilización de ayudas externas, etc. La mayoría de los autores utiliza el entrenamiento en grupo y actualmente los métodos más empleados son los multifactoriales dado que intervienen en varios procesos y la eficacia de una operación cognitiva puede

2 depender de la activación y cooperación de diversos procesos. Para aprendizajes concretos, por ejemplo recuerdo de nombres, y para investigación pueden seguir siendo necesarios los métodos unifactoriales. Los resultados beneficiosos de estas intervenciones son un hecho comprobado. Verhaeghen y su equipo (6) en un estudio de metaanálisis sobre 67 grupos y 1539 sujetos encuentran que con el estadístico de Cohen (7), el tamaño del efecto del entrenamiento es de 0,73, frente al 0,37 y 0,38 para los grupos placebo y control.. Con nuestro entrenamiento, y aplicando el mismo estadístico, el tamaño del efecto es de 0,69 (8). Un tema importante es el de los predictores individuales de resultados, es decir aquellos factores individuales que interactúan con los efectos del entrenamiento, de manera que incrementan o disminuyen tales efectos. Aunque es evidente que unos sujetos mejoran más que otros, la búsqueda de los factores que se encuentran condicionando este hecho no ha dado hasta el presente resultados satisfactorios. Además uno de los objetivos del los programas es la generalización de resultados a los dominios a aspectos no entrenados y su trasferencia a las actividades dela vida diaria; también es interesante investigar qué variables están condicionando estos dos fenómenos. Las variables que se han estudiado son: edad, MMSE, ansiedad, depresión, educación, salud subjetiva inteligencia verbal, locus de control, valoración de la autoeficacia y otros. La edad y el rendimiento cognitivo general, han sido las variables más investigadas: Yesavage y cols (1989) (9) en una muestra de sujetos de 55 a 87 años encuentran que los sujetos más jóvenes y con un MMSE más elevado tienen un rendimiento mayor, en su estudio de regresión múltiple estas dos variables explican el 11 % y el 22 % de la varianza en dos pruebas de rendimiento distintas. Otras variables como ansiedad, depresión, educación y autopercepción de salud no entraron como predictoras de mejoría. En el estudio de mataanálisis citado, la edad sí fue predictora de resultados, sujetos más jóvenes-mejor rendimiento, mientras que no ocurrió así con la variable años de educación. La depresión está asociada con trastornos de memoria, tanto en estudios de recuerdo como de reconocimiento (10), aunque un estudio sobre 2495 sujetos no encontró que fuera predictora de la ejecución en memoria cotidiana (11). En cuanto a la predicción directa de resultados no hemos encontrado estudios, excepto el ya citado de Yesavage que dio resultados negativos. La inteligencia verbal también se ha estudiado: un grupo de sujetos fue evaluado con la escala verbal del WAIS entre otras pruebas; el entrenamiento tenía como objetivo la asociación cara-nombre mediante una técnica que incluía elaboración verbal, los sujetos que puntuaron más alto en la escala verbal del WAIS, presentaron mejoría más importante. El mismo trabajo indica que los sujetos que presentan mayor nivel de ansiedad se benefician más de las técnicas que incluyen relajación (12). Sin embargo no encontraron relación entre ansiedad y rendimiento en memoria. Otro estudio tampoco encontró correlación estadísticamente significativa entre ansiedad y mejoría (13). Según el mismo estudio el "locus de control", medido con una escala de 29 ítems, no parece que esté relacionado con la mejora en el rendimiento de memoria en adultos que siguen un entrenamiento. La puntuación preentrenamiento ha sido considerada por algunos autores como predictora. Shaffer y Poon (14) encontraron que los sujetos que mejoraban más eran aquellos que tenían una puntuación más baja, mientras que los de puntuación más alta mejoraban menos, esto que puede considerarse como un fenómeno de "reducción a la media" o un artefacto causado por el efecto techo de las pruebas, sin embargo en el estudio de Stigsdotter y Backman la puntuación-pre fue la única variable predictora de resultados, de modo que los sujetos con mayor puntuación conseguían una puntuación mayor (15). En lo que respecta a la generalización y transferencia de resultados, aunque hay varios trabajos que tratan estos temas, ninguno, que conozcamos, ha encontrado predictores de resultados, aunque los autores aportan diversas consideraciones sobre estas cuestiones ( 15, 16). Como hemos podido comprobar a través de esta breve revisión, faltan investigaciones sobre numerosos aspectos, especialmente sobre variables de personalidad y afectivas, estilos cognitivos, y predictores de mantenimiento, de generalización y de trasferencia de resultados. Nuestro estudio se basa en los datos tomados del Programa de Memoria para Mayores del Ayuntamiento de Madrid, que lleva realizándose desde Es un programa multifactorial que se oferta a todos los mayores de 65 años de la ciudad de Madrid. A diferencia de la mayor parte de los estudios antes citados que son de tipo experimental y con muestras muy pequeñas, nuestro trabajo aporta la magnitud de la muestra, el hecho de estar tomados los datos de un programa estable y multicéntrico y el que los sujetos son seguidos de modo sistemático durante un periodo de seis meses.

3 Los objetivos que nos planteamos son: 1. Estudiar los resultados del Entrenamiento en una muestra de sujetos con alteraciones de memoria. 2. Estudiar qué variables funcionan como predictoras de resultados en el rendimiento objetivo de memoria. Material y métodos La población de nuestro estudio está tomada de los 1612 sujetos que han acudido a los 13 Centros Municipales de Salud del Ayuntamiento de Madrid, para realizar el Programa de Memoria y han participado en Grupos de Entrenamiento. Las vías de captación han sido: "mailing", medios de comunicación, servicios sociales y sanitarios y a través de otros usuarios que conocían el Programa. El Programa tiene dos actividades diferenciadas: Evaluación y Entrenamiento de Memoria, de modo que ser evaluado no indica compromiso de participar en el Entrenamiento. Dado que la población para la que está diseñado el Programa la constituyen, con criterios estrictos, los sujetos cuya edad es de 65 o más años y de estos los que tienen trastorno de memoria, se descartan por estas dos causas a los sujetos con memoria normal (n=364), edad inferior a 65 años (n = 107) o ambos (n = 58). El estudio de resultados y predictores se hará por lo tanto sobre 1083 sujetos. Las características de esta población (n =1083; media de edad 69,72 años D.T. 4,46) se presentan en la Tabla 1. (Un estudio nuestro anterior presentó los resultados de todos los sujetos que habían acudido al Programa de Memoria y fueron atendidos, aunque tuvieran menos de 65 años y memoria normal) (8). Tabla 1. Características de la muestra inicial (N= 1083) Evaluación Se realiza una entrevista clínica con evaluación "pre-entrenamiento", una evaluación al terminar el Entrenamiento ("evaluación post") y una "evaluación final"a los seis meses de la primera, con la que termina el Programa. Los 1083 sujetos fueron evaluados pre y post-entrenamiento. Se tienen los datos de la evaluación final de 404 sujetos (los demás o no la realizaron por muy variadas causas o no se han recibido los datos; para analizar si hay variables estudiadas que estuvieran condicionando esta pérdida se han realizado los correspondientes estudios de atrición). La evaluación y el entrenamiento es realizada por médicos o ATS. Estos profesionales han recibido una formación específica por parte de la Unidad de Memoria (equipo de psiquiatras, psicólogos y médico internista). Las pruebas utilizadas en la evaluación son: (Las citas de estas pruebas se pueden revisar en la Comunicación sobre elo Método UMAM) Mini Examen Cognoscitivo (MEC) adaptación española de Lobo y cols; la Escala Geriátrica de Depresión (GDS) de Yesavage y cols. El Test Conductual de Memoria Rivermead (The Rivermead Behavioural Memory Test- RBMT) de Wilson, Cockburn y Baddeley. El Cuestionario de Fallos de Memoria de la Vida Diaria (Memory Failures Everyday-MFE) de Sunderland, Harris y Gleave El Cuestionario de Salud General de Goldberg de 28 ítems (GHQ-28) que se utiliza para detección de probable patología psiquiátrica y califica a los sujetos en caso/no caso. El Perfil de Salud de Nottingham que mide el estado de salud global de los sujetos.

4 En la evaluación "pre" se utilizaron todas las pruebas, en la "post" se utilizaron el RBMT y la GDS y en la "final", además de estas dos, el MFE y el Perfil de Salud de Nottingham. Método de Entrenamiento El método de Entrenamiento de Memoria (UMAM) es el método creado por la Unidad de Memoria del Ayuntamiento de Madrid. Este método consta de 11 sesiones de hora y media de duración cada una. Cada sesión está estructurada con sus objetivos, materiales y actividades específicas. El Entrenamiento se organiza en grupos de personas y sigue un modelo de entrenamiento multifactorial. Los módulos que configuran el Entrenamiento son: 1. Estimulación de procesos cognitivos (atención, percepción, lenguaje,...) 2. Desarrollo y práctica con estrategias de memoria (visualización, asociación, categorización...), 3. Aplicación a los olvidos cotidianos, 4. Metamemoria (Conocer el funcionamiento de la propia memoria, eliminación de prejuicios, reflexión y comprobación del modo de mejorar la memoria,...), 5. Conocimientos básicos sobre el funcionamiento general de la memoria y 6.Tareas para casa y 7. Facilitación y estímulo de ejercicios Post-Entrenamiento. Se han elaborado diversos materiales que facilitan el trabajo de estos módulos. La explicación más detallada del Método UMAM pueden verse en documentos del Programa (17) y en la Comunicación El método UMAM. La fundamentación teórica se encuentra en la Psicología cognitiva y la Psicología de la conducta. Las pruebas estadísticas utilizadas son la correlación de Pearson para variables cuantitativas, el ANOVA para estudiar la influencia de una variable independiente cualitativa sobre una dependiente cuantitativa y la comparación de medias mediante T de Student para muestras relacionadas para estudios pre-post-final. Los estudios de atrición se han realizado con la T de Student para muestras relacionadas y el estadístico Chi cuadrado. Para los estudios de predictores se ha utilizado el ANOVA con la prueba de Scheffe para las comparaciones post-hoc, la correlación de Pearson y la Regresión múltiple. Para resaltar más las diferencias entre los sujetos de la muestra, las variables MEC, MFE y Diferencia GDS (Pre-Post) se categorizaron en tres grupos: un grupo central formado por los sujetos que se hallaban incluídos en la media ± una D.T., y dos grupos situados a los extremos de éste. Se ha utilizado el Programa estadístico SPSS. Dado que la población tiene una procedencia multicéntrica, en algunos variables faltan los datos de algunos sujetos; cuando sucede esto en cada análisis tales sujetos fueron excluídos. Resultados En la Tabla 2 se presentan los niveles de memoria de la población objeto de nuestro estudio (n = 1083) Tabla 2. Niveles de memoria de n = 1083 La media del MEC = 30,83 (D.T.3,03), la del RBMT Global pre = 7,18 (D.T.1,71), la de GDS pre = 9,77 (D.T.5,83), GHQ =1,84 (D.T.3,31), Perfil de Salud = 11,78 (D.T.7,79), MFE =22,17 (D.T. 8,93).

5 Los resultados de las evaluaciones pre-post de RBMT y GDS y los Pre-final de RBMT, GDS y MFE se muestran en la Tabla 3. Puede observarse que hay mejoría por el Entrenamiento medida por las puntuaciones Pre-Post del RBMT. De igual modo sucede con la GDS. Tabla 3. Resultados de las evaluaciones Pre-Post (n=1083) y de las Pre-Final (n=404) El cambio en los niveles de memoria pre y post entrenamiento se puede ver en la Tabla 4. Tabla 4. Porcentajes de niveles de memoria antes y después del Entrenamiento (N = 1083) El porcentaje de mejoría logrado para todo el grupo según el indicador: mejoría conseguida dividido entre mejoría total posible, es del 40,30 % (DT. 42,86) y si eliminamos el 5% de los individuos que se sitúan en los extremos de la muestra, es del 42,34 %; hay un 9,8 % que empeoran y un 13,3 % que no mejoran. Si utilizamos la d de Cohen (1977), y a efectos de comparación, el tamaño del efecto para nuestra muestra sería d = 0,95 para el pre-post (n=1083) y de 1,18 para el pre-final. (n=404) En la Evaluación Final se ha comprobado que la mejoría en memoria se mantiene, hallándose diferencias significativas entre las evaluaciones pre y las finales realizadas a los seis meses con RBMT Global. En cuanto al estado de ánimo (GDS), a los seis meses se mantiene la mejoría, aunque si comparamos las medias post y final del grupo hay un aumento de la puntuación en el GDS, aunque esta diferencia no sea significativa: en el grupo que realizó la evaluación final (media GDS post: 8,17, media GDS final 8,44; t=-1,20; p=0,23). En la escala MFE también se observa mejoría a los seis meses. Hay un 24,4 % de sujetos que no mejoran el MFE con el entrenamiento; con el estadístico d de Cohen el tamaño del efecto fue de 0,64. La Mejoría Global Final se estudió con 404 sujetos de los 1083 que realizaron el entrenamiento. Realizados los pertinentes estudios de atrición para comprobar si había variables que estuvieran condicionando esta pérdida, encontramos que entre los sujetos con evaluación final (grupo final) y aquellos que han realizado entrenamiento pero no evaluación final (grupo sólo post), no había diferencias estadísticamente significativas en las pruebas de Memoria (RBMT Global) (Media grupo sólo post: 7,18;Media grupo final: 7,21; T=0.30; p=0,75). la edad (Media grupo post:69,63; Media grupo final:69,85; T=0,77; p=0,43), el sexo (Chi cuadrado = 0,36; P=0,52), la GDS Pre (Sujetos con post: Media grupo post:9,80; Media grupo final: 9,74; T= -0,17; p=0,85) y la MFE (Media grupo

6 post= 22,05; Media grupo final: 22,43; T=0,61; P=0,53). Sí hay diferencias significativas en el MEC (Media grupo post: 31; Media grupo final: 30,54; T=-2,36; p=0,018), aunque como puede observarse, estas diferencias son en el sentido de que el grupo que realizó la evaluación final rinde menos en el MEC. Para estudiar los predictores del rendimiento realizamos primero análisis univariable con edad, MEC, GlobalPre, Perfil de Salud, MFE, GHQ, Estudios, GDS y cambio en GDS (Pre-Post). El rendimiento es la variable dependiente medido con nuestro indicador Mejoría global. Tabla 5. Tabla 5. Correlación de Mejoría Global con distintas variables Dado que las correlaciones son pequeñas, vamos a estudiar la relación entre los distintos grupos de edad, las distintas categorías de estudios y el GHQ (caso / no caso) con la variable dependiente Mejoría Global; se realizaron Anovas y los resultados están en la Tabla 6. Tabla 6. Relación entre los factores Edad, Estudios y GHQ con la variable dependiente Mejoría Global Estudiamos también con ANOVA las variables MEC, MFE y DifGDS (Diferencia Pre-Post en GDS) categorizadas en tres grupos. Los resultados están en la tabla 7. Tabla 7. Relación entre los factores MEC, MFE y DifGDS con la variable dependiente Mejoría Global

7 Si juntamos los grupos establecidos mediante el RBMT Global, memoria débil y trastorno moderado y comparamos su rendimiento con el grupo de Trastorno severo mediante ANOVA el resultado es: Media ambos grupos unidos: 40,62, DT: 43,00; (media grupo Trastorno Severo: 20,21, DT: 26,79; p=0.51). El análisis multivariable se realizó mediante regresión lineal múltiple (método "stepwise", del SPSS). Se introdujeron los resultados de la primera evaluación del grupo que participó en el entrenamiento, variables con correlación más alta en el estudio bivariable: Edad, MEC, MFE, GHQ. También se introdujeron las variables estudios y DifGDS por ser, en el estudio bivariable, su p<0,10. (Dado que la GHQ sólo se pasó a la mitad de la muestra el análisis se ha realizado con y sin la GHQ, los resultados sin la GHQ para el resto de las variables no difieren de modo que sea útil reseñar). Los resultados se observan en la Tabla 8. Tabla 8. Regresión múltiple. Variable dependiente Mejoría Global Pre-Post Para toda la ecuación: F (4,465) = 6,539 p=0.000 Hay por lo tanto cuatro variables predictoras. Sin embargo la parte de la Varianza explicada es muy pequeña: R2 = 0,053. Para estudiar los predictores de mejoría a los seis meses (Indicador de mejoría con puntuación pre y puntuación final), realizamos primero análisis bivariable con: edad, MEC, MFE, RBMT pre, GDS pre, DifGDSpre-final, GHQ, Perfil de Salud, Estudios. Las variables que tienen una correlación estadísticamente significativa con Mejoría Global Final son: Edad (r = -0,14 p=0,003), GDS pre (r = -0,12 P= 0,01). Realizamos análisis de regresión multiple (método "stepwise", del SPSS) con estas variables y ambas son predictoras con una F (2,383) = 4,407 p= 0,01 y una R2 explicada de 0,02. La correlación entre la mejoría global post y la final es r = 0,30 (p=0.000). Si introducimos en el análisis multivariable, la puntuación en memoria post la R2 explicada es = 0,15 ; F (3,402) = 23,41; p= 0,000. (Tabla 9) Tabla 9. Regresión múltiple. Variable dependiente Mejoría Global Final. Conclusiones 1. El Programa de Entrenamiento de Memoria Método UMAM consigue una mejoría del rendimiento de memoria entre los sujetos mayores de 65 años con problemas de Memoria, mejora también el estado de ánimo y disminuyen las quejas de memoria, la mejoría para todo el grupo es del 40 %. 2. Se ha realizado un estudio con las variables: edad, nivel de estudios, puntuación en las pruebas del MEC, RBMT, MFE,, GHQ, Perfil de Salud, GDS y el cambio en el estado de ánimo; las variables predictoras de la mejoría son: edad, resultado del MEC y resultado del MFE (Cuestionario de Fallos de memoria) 3. Si tenemos en cuenta las variables predictoras de mejoría a los seis meses, los sujetos que mantienen sus resultados son los más jóvenes, los que han mejorado más durante el entrenamiento y los que tienen mejor estado de ánimo al comienzo del Programa. 4. Sin embargo, el porcentaje de variabilidad que predicen estas variables es muy pequeño. Consideramos que la investigación de los predictores de resultados en el Entrenamiento de memoria se encuentra en sus inicios. Es posible que otras variables no estudiadas expliquen un porcentaje mayor de la variabilidad.

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