Manejo de heridas en equinos

Transcripción

1 Manejo de heridas en equinos Por Diego Quinteros Veterinario, Diplomado del Colegio Americano de Cirujanos Veterinarios El examen, manejo y tratamiento de las heridas en equinos es muy similar a otras especies. Lo más importante a tener en cuenta es determinar si alguna estructura sinovial (articulación, bolsa sinovial o vaina sinovial) está involucrada en la herida o no. De ello va a depender el tipo de tratamiento, pronóstico y costos de la terapia instaurada. El tema de infecciones sinoviales escapa al curso de cirugía general y será tratado en la materia de Practicas Hospitalarias en Equinos. Métodos de cierre de las heridas Cierre primario o Aposición inmediata de los márgenes de la herida o Efectuar un desbridamiento básico y esencial en todas las heridas pero no se efectúa en las heridas quirúrgicas limpias o Evitar involucrar estructuras vitales no comprometidas (nervios, estructuras sinoviales, etc.) o Lavar la herida con presiones de más de 36 a 77,5 mmhg (jeringa de 30cc con aguja 18g) o Cambiarse los guantes estériles, lencería e instrumentos quirúrgicos si el procedimiento es realizado en quirófano o Suturar la herida con patrón adecuado a la herida (ver teórico de suturas) o La herida debe tener bordes frescos viables o Aposición de los principales planos de los tejidos, evitar tensión excesiva o Considerar el uso de drenajes

2 Cierre secundario o Cierre de la herida después de la formación de tejido de granulación o Sirve para heridas en un principio severamente contaminadas e infectadas Cierre primario demorado o Cierre de la herida previamente a la formación de tejido de granulación o Dentro de los 4-5 días de ocurrida o Desbridar la herida eliminando material extraño y evidencia de contaminación o Previo al cierre de la herida mantenerla cubierta con un vendaje estéril o Medicación antiinflamatoria y antibiótica tópica y/o sistémica según necesidad o Desbridar nuevamente inmediatamente previo a la sutura de la herida Cierre terciario o Se produce por contracción y epitelizacion de la herida o Limpiar diariamente o Los equinos tienen tendencia a producir tejido de granulación exuberante producido por un desbalance de mediadores de la inflamación en la herida. o Tratar con vendajes oclusivos, inmovilización, usar corticoides tópicos de manera juiciosa, escisión del exceso de tejido y no usar cáusticos. Materiales de sutura y patrones o Se prefiere suturas sintéticas y monofilamento (ej.: PDS y Maxon) o Patrones (ver teórico de Síntesis del Dr. Catalano) Aplicación de vacio para la curación de heridas o Incrementa la tasa de curación o Mecanismo de acción es por remoción de fluidos y deformación mecánica

3 o La remoción de fluidos de la herida reduce el edema, disminuye la presión intersticial y disminuye las distancias de difusión celular y factores de crecimiento o La deformación mecánica es la base de la expansión tisular, acortando distancias entre los bordes de la herida o Una esponja celular se coloca sobre la herida y la superficie se cubre con un film oclusivo. Herida en el miembro de un equino con equipo de vacio cubierto con un film antibacteriano adherente. Fuente: Equine Surgery, Auer 3era edición, 2006 Factores de crecimiento o PDGF (factor de crecimiento derivado de las plaquetas) se ha comprobado que acelera la curación de heridas. Antibióticos y tétanos o Antibióticos: Sistémicos y/o locales (tópico, perfusión regional endovenosa o intraosea) Tener en cuenta la familia del antibiótico Modo de acción o Profilaxis contra Tétanos: Si fue vacunado en el último ano, administrar toxoide antitetánico Si no hay registro de vacunación, administrar toxoide y antitoxina

4 Vendajes o Aísla la herida de contaminación externa o Provee presión Reduce el tejido de granulación Reduce edema o Inmoviliza o Acelera la curación por reducir las chances de formación de tejido de granulación exuberante aunque reduce la tensión de oxigeno de la herida. o Mantiene en el sitio apósitos y medicamentos tópicos Terapia por oxigeno hiperbárico o Terapia extensamente probada en humanos con diabetes, pie de trinchera, etc.) o Los principios se basan en la hiperoxigenacion de los tejidos y consecuente aceleración de la curación de las heridas (angiogenesis, aumento del metabolismo celular reduciendo el consumo de energía celular) o Se presuriza al paciente a 1 atmosfera, respirando oxigeno al 100% en una cámara especialmente diseñada. Cámara hiperbárica en el hospital de equinos Kawell (Solis, Provincia de Buenos Aires) publicado con permiso. o La hiperoxia tiene un efecto anti-inflamatorio

5 o El oxigeno disuelto en sangre difunde por todos los tejidos sin necesidad de ser transportado por los glóbulos rojos, por eso es útil en casos de heridas crónicas con microtrombos donde la circulación esta interrumpida. o La terapia es bien tolerada por el equino o Desventajas: El costo del tratamiento es alto Experimentos recientes en equinos no demostraron beneficio con el uso de terapia hiperbárica en heridas tratadas con injertos, comparado con animales control. Tejido de granulación: o Debe estar a nivel de la piel para permitir la curación o Puede necesitar desbridamiento repetitivo o No tiene inervación o Abundantes vasos sanguíneos o Evitar la formación exuberante con inmovilización, presión con vendajes. Corticoides tópicos en algunos casos. o Evitar sustancias causticas por no ser selectivas. o Diferenciar el diagnostico con sarcoide equino. El tejido de granulación crónico puede transformarse en sarcoide. Cirugía reconstructiva o Principios generales Planear bien la cirugía

6 Identificar las líneas de tensión de piel, paralelas al eje longitudinal del miembro Se requiere inmovilización post-operatoria Disección debajo de la piel de lateral a medial (no de proximal a distal) Mantener la piel en máxima tensión durante cirugía Utilizar drenajes penrose para drenar la zona disecada Usar suturas de tensión o vendajes stent Convertir defectos irregulares en simple líneas geométricas Tipos de defectos o Elongados o Cuadrados o Triangulares o Circular Técnicas de aliviamiento de tensión o Desbridamiento en masa Fuente: Equine Surgery, Auer 3era edición o V-Y flap

7 Fuente: Equine Surgery, Auer 3era edición o Z- plastia Fuente: Equine Surgery, Auer 3era edición o Expansión en malla o Expensares de piel

8 Fuente Equine Wound Management, Stashak 2da edición, 2008 Injertos de piel o Indicaciones: Heridas con gran pérdida de piel Heridas con poco exceso de piel Heridas donde la epitelizacion y contracción producirá una cicatriz deformante

9 o Desventajas: Necesidad de equipo especial Dermatomo Watson. Fuente Equine Surgery, Auer, 3era edición, 2006 Dermatomo barril. Fuente Equine Surgery, Auer, 3era edición,2006 Necesidad de monitorear y tratar el sitio del injerto antes y después de la cirugía Estudios recientes han observado una tasa de éxito alta en injertos de piel en equinos Tipos de injertos o Por pellizco (pinch) o Punch o En capa parcial o Malla o En capa completa Factores del área receptora a tener en cuenta

10 o Edad del defecto ( la zona receptora debe ser fresca y limpia) o Presencia de tejido de granulación: si es nuevo, limpio y libre de exudados infectados, entonces el injerto tiene más chances de sobrevivir. o Radiografías: para descartar secuestros, cuerpos extraños y osteomielitis Preparación del sitio o Esperar hasta que se forme un lecho de tejido de granulación o Asegurarse que no haya agujeros o tractos o Radiografías o Si el tejido de granulación es viejo, desbridar, esperar unos días y luego realizar el injerto o Tratar con lavajes y antibióticos tópicos si el lecho receptor está infectado Sitio donante o La selección depende de: El tipo de injerto Cantidad de piel requerida Si la cirugía va a ser con el equino en estación o bajo anestesia general Cosmética deseada Color y textura de la piel necesaria Cuidados del sitio donante o Remover el pelo con peladora eléctrica (hoja N0 40) pero no afeitar o Preparar el área para cirugía o Después de remover el/ los injertos, tratar el área como una herida post operatoria Técnicas de injertos: las zonas donantes pueden ser del pecho, abdomen y cuello

11 o Pinch: Barato Fácil de obtener No se requiere equipos especiales 50-75% de éxito Se realiza con el equino en estación No es muy cosmético Fuente Equine Surgery, Auer, 3era edición,2006 o Punch: Barato Fácil de obtener Requiere un punch de biopsia 50%-75% de éxito Se realiza con el equino en estación La cobertura de pelo es más uniforme

12 o Injerto en túnel: Se usa cuando el área a ser injertada es grande y el movimiento es inevitable Cuando la infección superficial no se puede controlar Requiere dos pasos para la realización Fuente Equine Surgery, Auer, 3era edición, 2006 Injerto en lamina: o Capa completa Es el más cosmético Es rechazado con más frecuencia

13 Requiere más piel de la zona donante Reservado para heridas limpias, frescas que pueden ser inmovilizadas o Capa parcial Se acepta mejor que el de capa completa Menos cosmética Mas difícil de obtener (requiere un dermatomo y experiencia) Corta las terminaciones nerviosas y es doloroso Se realiza un fenestrado en forma de malla con dermatomo u hoja de corte Permite el escape de exudados por las fenestras Permite la entrada de antibióticos Fuente Equine Surgery, Auer, 3era edición,2006 Incorporación del injerto o Después de la aplicación, el injerto se pondrá pálido, gris y edematizará por 2 días porque la nutrición es vía imbibición plasmática.

14 o Revascularización: 2 procesos: inosculación: por directa conexión de capilares del lecho y de los preexistentes en el injerto. Neoangiogenesis: migración de células endoteliales de las vénulas post capilares del lecho de la herida dentro del injerto o Para el día 12 el injerto debe estar firmemente adherido o La capa mas externa de la epidermis puede necrosarse para el día 10-14, luego volverá a formarse o La pigmentación del injerto aparecerá alrededor del día 30 o Puede haber falta de sensación y luego hiperalgesia. Referencias: 1.Auer and Stick. Equine Surgery, 3era edicion Sounders. J. Bailey, Principles of reconstructive and plastic surgery, Capitulo 24, pag Auer and Stick. Equine Surgery, 3era edicion Sounders. J. Schumacher, Skin grafting, Capitulo 25, pag Stashack y Theoret. Equine wound management 2nda edicion, Wiley-Blackwell. Capitulo 4. Approaches to wound closure Pag Holder TE, Schumacher J, Donnell RL, Rohrbach BW, Adair HS. Effects of hyperbaric oxygen on full-thickness meshed sheet skin grafts applied to fresh and granulating

15 wounds in horses. Department of Large Animal Clinical Sciences, College of Veterinary Medicine, University of Tennessee, Knoxville, TN 37996, USA. Am J Vet Res Jan; 69(1):144-7.