El Marco Jurídico de la Información en Materia de Salud en México

Transcripción

1 El Marco Jurídico de la Información en Materia de Salud en México por Carlos A. Gabuardi Introducción I. La jerarquía de las normas en el sistema mexicano y la congruencia del sistema... 3 II. La Norma Oficial de Información en Salud III. Breves notas sobre el régimen jurídico de la transparencia en la información pública... 7 IV. Qué es la información estadística, cuál es su régimen jurídico cómo se vincula esto con el sector salud?... 8 V. La Norma Oficial del Expediente Clínico en el Sistema Mexicano... 9 VI. El contenido y alcance de la Norma Oficial del Expediente Clínico VII. Las reglas para la interpretación de Norma Oficial del Expediente Clínico VIII. La obligatoriedad de la Norma Oficial del Expediente Clínico y el alcance de la misma IX. La Propiedad del Expediente Clínico X. Comentarios Finales Apéndice I. Norma Oficial Mexicana NOM-040-SSA2-2004, En materia de información en salud Apéndice II. NORMA Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, Del expediente clínico. (Texto vigente con reformas al 2005)... 39

2 2 Introducción. Hace ya casi 28 años, la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), convocaron a la Primera Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud, la cual se reunió en Alma-Ata, en la antigua Unión de Repúblicas Socialistas Sovieticas, del 6-12 de septiembre de 1978, i De esta conferencia surgió la llamada Declaración de Alma-Ata, la cual concluía con una exhortación urgente exhortación a los países de mundo para impulsar y poner en práctica la atención primaria de salud. ii Reflejando estas mismas inquietudes, en México, el derecho a la salud encuentra su máxima garantía en el artículo 4 de la Constitución Mexicana en donde se establece que conforme a las bases y modalidades que deberán ser establecidas por leyes del congreso, Toda persona tiene derecho a la protección de la salud. En este sentido el derecho a la salud debe ser considerado tanto desde una perspectiva individual; como de desde una perspectiva colectiva, que es justamente el tema de la salud pública. iii Así, en este trabajo habré de referirme al tratamiento jurídico de la información en materia de salud tanto desde una perspectiva individual, como desde una perspectiva colectiva. Enfocando el primero de estos aspectos a partir del estudio del marco jurídico del expediente clínico y el segundo desde la perspectiva del manejo estadístico de la información en materia de salud. Aunque la práctica médica de llevar expedientes clínicos es casi tan antigua como la medicina misma, en México el principal instrumento jurídico que enmarca el contenido que deben cubrir los expedientes clínicos, así como la obligación de elaborar los mismos se encuentra en la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA llamada Del Expediente Clínico (Norma Oficial del Expediente Clínico). iv Pero si el expediente clínico v es la fuente primaria de la información clínica en materia de salud, en México, el instrumento jurídico que establece los lineamientos fundamentales para compilar, organizar, sistematizar y difundir la información estadística en materia de salud está establecido por la Norma Oficial Mexicana NOM-040-SSA2-2004, en Materia de Información en Salud (Norma Oficial de Información en Salud). vi Así, el presente trabajo tiene como propósito analizar el contenido y alcance de la normatividad establecidas en estas dos Normas Oficiales Mexicanas. Por ello, primeramente daré algunos antecedentes que permitan comprender los principios que delimitan y enmarcan estos instrumentos, pues me parece que este antecedente es necesario para después comentar las particularidades de cada una estas Norma Oficiales Mexicanas. Tanto en cuanto se refiere a su naturaleza jurídica, como en cuanto a su posición normativa en el contexto de nuestro sistema legal, Luego habré de referirme al tema de la información estadística en materia de salud, para después concentrarme en el expediente clínico por cuanto fuente principalísima de la información individualizada Finalmente, discurriré sobre el alcance y contenido específico de algunos puntos de estos ordenamientos, en cuanto se vinculan con los derechos a la

3 3 transparencia de la información pública, vii y con los derechos fundamentales a la intimidad, a la vida privada y a la información personal. I. La jerarquía de las normas en el sistema mexicano y la congruencia del sistema. Para comprender el valor relativo de un determinado instrumento normativo dentro de nuestro sistema legal, es necesario entender cual el su posición jerárquica dentro del sistema y cuáles son los principios que permiten alcanzar la congruencia sistémica. En México la jerarquía normativa viii de los distintos instrumentos que rigen en nuestro sistema legal ix está establecida básicamente por dos fuentes principales: por el texto del artículo 133 de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicano x y por la interpretación que en un momento determinado ha sido dada por la Suprema Corte de Justicia de la Nación con respecto al texto de dicha disposición constitucional. xi Así, en la cúspide jerárquica de nuestro sistema vigente se encuentra la Constitución Mexicana, pues se ha dicho que ella revela el compromiso soberano del pueblo mexicano para normarse a sí mismo, expresado a través del poder constituyente (ya sea originario o permanente). De conformidad con la interpretación que actualmente ha dado la Suprema Corte del Justicia de la Nación al artículo 133 de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicano, en el segundo nivel jerárquico se encuentran los Tratados Internacionales. En opinión de la Corte, la posición de los Tratados en el segundo orden jerárquico se ha justificado porque ellos revelan los compromisos internacionales [que] xii son asumidos por el Estado mexicano en su conjunto y [que] comprometen a todas sus autoridades frente a la comunidad internacional ; xiii lo cual se explica en función del proceso mediante el cual el Constituyente facultó al presidente de la República a suscribir los tratados internacionales en su calidad de jefe de Estado, para que luego fuesen aprobados, con la intervención del Senado como representante de la voluntad de las entidades federativas. xiv De mismo modo, de conformidad con la interpretación que actualmente ha dado la Suprema Corte del Justicia de la Nación al artículo 133 de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicano, en el tercer orden jerárquico se encuentran leyes federales y estatales. xv Después de este tercer nivel jerárquico, la jurisprudencia ha reconocido que en el siguiente peldaño inferior es decir en el cuarto nivel jerárquico se ubican los reglamentos. Los reglamentos son instrumentos jurídicos formalmente administrativos emitidos por el Presidente de la República en el orden federal, y por los gobernadores de los estados en el orden estatal que tienen un contenido materialmente legislativo por cuanto participan de los atributos de la ley, pues ambos tipos de ordenamientos son de naturaleza impersonal, general y abstracta. xvi Y aún hay más. En la jerarquización de los instrumentos jurídicos que tiene una naturaleza materialmente legislativa, hay algunos que tienen una jerarquía normativa todavía inferior a la de los reglamentos y que por lo tanto se encuentra en el quinto nivel jerárquico o incluso en niveles inferiores a este último; tal como sucede con las Reglas Generales, las

4 4 Misceláneas Fiscales y de Comercio Exterior, las Normas Oficiales Mexicanas y otras más. xvii No obstante, la jurisprudencia de la Corte, como la de los Tribunales Colegiados de Circuito, habían insistido en considerar que todos los instrumentos administrativo con naturaleza de leyes en sentido material que no fueran expedidas por el Presidente de la República deberían ser considerados como inconstitucionales porque se asumía que transgredían las facultades otorgadas el la fracción I del artículo 89 Constitucional, que se identificaban de manera comprensiva con las potestades reglamentaria, las cuales se consideraban como exclusivas del Presidente. xviii Todo esto, a pesar del gran número de instrumentos de este tipo que habían poblado nuestro orden jurídico desde hace muchísimos años, y a pesar de que los efectos normativos que eran reconocidos a los mismos y de que estos instrumentos era aplicados en la vida ordinaria (por autoridades administrativas, legislativas y judiciales), con muchísimas consecuencias e implicaciones prácticas dentro de nuestro sistema legal. Afortunadamente, esta situación cambió en fechas recientes. Hoy día, la jurisprudencia finalmente ha reconocido que, al menos en el orden federal, efectivamente existen instrumentos jurídicos de naturaleza materialmente legislativa que son expedidos por las más diversas autoridades administrativas, aunque no necesariamente por el Presidente de la República, y que no por ello debe considerarse que los mismos son contrarios a la constitución. xix Ahora, una vez que han quedado establecidos los por lo menos cinco distintos niveles jerárquicos en que pueden encontrarse instrumentos jurídicos de naturaleza materialmente legislativa, es preciso reconocer que para mantener la congruencia del sistema es preciso contar con ciertos principios que garanticen la armonía funcional entre los distintos niveles normativos. En este sentido, la jurisprudencia ha reconocido algunos de estos principios fundamentales, tales como el llamado principio de reserva de ley, el de primacía de la ley y el de la prohibición ultra vires; y aun cuando en la jurisprudencia actual estos principios están referidos principalmente a las relaciones entre la constitución y las leyes, y entre las leyes y los reglamentos, considero que ellos son igualmente aplicables a las diversas relaciones de validez jerárquica entre normas superiores e inferiores, ya sea en el ámbito federal, estatal o municipal. El principio de reserva de ley establece que cuando la norma constitucional asigna la regulación de una materia determinada al órgano legislativo mediante una ley entendida ésta como un acto material y formalmente legislativo [esta reserva].... excluye la posibilidad de que [esta área reservada] pueda ser regulada por disposiciones de naturaleza distinta a ella; de esa manera, la materia reservada queda sustraída por imperativo constitucional a todas las normas distintas a la ley, lo que se traduce en que el legislador ordinario debe establecer la regulación de dicha materia, sin que pueda remitirla a otras normas secundarias, en especial al reglamento. xx El principio de primacía de la ley, o de la subordinación legal, establece que las normas de rango inferior, no puede derogar, limitar o excluir lo dispuesto en los actos formalmente legislativos, los que tienen una fuerza derogatoria y activa sobre aquéllas, pues pueden

5 5 derogarlas o, por el contrario, elevarlas de rango convirtiéndolas en ley, prestándoles con ello su propia fuerza superior. xxi Así, parafraseando el texto de la fracción I del artículo 89 Constitucional, xxii podríamos decir que por razones de congruencia, si bien la norma inferior puede proveer en la esfera su ámbito ya sea legislativo o administrativo a la exacta observancia de la norma superior, esta no puede exceder el alcance y contenido de las normas jerárquicamente superiores. En este mismo sentido, el principio de prohibición ultra vires xxiii significa que las normas inferiores no deben ir más allá de su ámbito autorizado, ni más allá de las potestades de quien las emite. xxiv Y aunque en México este principio no se conoce con ese nombre, dicho principio sí opera efectivamente con el mismo contenido y alcance que ha sido descrito por la doctrina y la jurisprudencia extranjera. xxv II. La Norma Oficial de Información en Salud. Mi primera impresión al leer la Norma Oficial de Información en Salud es que el título de la misma no describe adecuadamente su contenido, ya que ésta no se refiere ampliamente a todos los aspectos relacionadas con el derecho a la información en matera de salud, y es por ello que considero que el nombre la misma debería ser más explicito e indicar que únicamente se refiere a la información estadística en materia de salud, pues efectivamente este instrumento se refiere casi exclusivamente a fijar los criterios para obtener, integrar, organizar procesar, analizar y difundir la información en salud, en lo referente a población y cobertura, recursos disponibles, servicios otorgados, daños a la salud y evaluación del desempeño del Sistema Nacional de Salud. xxvi Asimismo, habidas las consideraciones anteriores, lo primero que observamos es que en el sistema legal mexicano la Norma Oficial de Información en Salud es un instrumento jurídico que se ubica en el quinto nivel jerárquico. xxvii Además de que desde el punto de vista de su redacción, ésta se presenta como un híbrido, que por un lado tiene la naturaleza de una ley en sentido material (en cuanto contiene normas jurídicas de carácter general, abstractas e impersonales) y que por el otro, también presenta algunas de las características que son propias de las actuaciones administrativas individualizadas, por cuanto su emisión está debidamente fundada y motivada conforme a los preceptos establecidos en los artículos 14 y 16 de la Constitución Federal, xxviii tal y como sucede con la mayor parte de los actos administrativos individualizados. La Norma Oficial del Información de Salud fue emitida por el Presidente del Comité Consultivo Nacional de Normalización de Prevención y Control de Enfermedades y por el Director General de Información en Salud, xxix y su emisión está fundada en los artículos 39 de la Ley Orgánica de la Administración Pública Federal; xxx 4o. de la Ley Federal de Procedimiento Administrativo; xxxi 3o. fracción X, xxxii 7o. fracciones V y X, xxxiii 13, apartado A, fracción I, xxxiv 104, xxxv 105, xxxvi 106, xxxvii 107, xxxviii 108, xxxix 109 xl y 140 xli de la Ley General de Salud; 38 fracción II, xlii 40 fracciones III y XI, xliii 41, xliv 43, xlv 46 fracción I xlvi y 47 fracciones I y IV xlvii de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización; 1o., xlviii 3o. fracción I, xlix 7o. fracción VII, l 38, li 39, lii 40, liii 41, liv 42, lv 43 lvi y 45 lvii de la Ley de Información Estadística y Geográfica; 28 lviii y 34 lix del Reglamento de la Ley Federal sobre

6 6 Metrología y Normalización, y 8 fracciones V y XVI, lx 10 fracción XVI, lxi 16 fracción XIII, lxii y 24 lxiii del Reglamento Interior de la Secretaría de Salud, por lo que de la lectura de las disposiciones legales en que se funda la expedición de este instrumento normativo, considero que la autoridad que lo emitió efectivamente tiene potestades para ello y consecuentemente este instrumento tiene la obligatoriedad que en el mismo se le atribuye. lxiv En cuanto a su contenido, la Norma Oficial de Información en Salud está estructurada de la siguiente forma: a. Encabezado: aunque en el texto de la norma no recibe este nombre, en el encabezado de la misma se indica quien la emite y los fundamentos legales con base a los cuales se emite la misma, así como la orden para su publicación en el DOF. b. Considerando: En el considerando se establecen los antecedentes procesales que se siguieron para la elaboración de la Norma. c. Prefacio: En el prefacio se indican los nombres de las entidades que participaron en la elaboración de la Norma. lxv d. Índice: en el índice se establece la guía temática incluida en el texto de la Norma y que a su vez cubre los siguientes apartados: 0. Introducción, 1. Objetivo y campo de aplicación, 2. Referencias, 3. Definiciones y abreviaturas, 4. Generalidades, 5. Flujos de información, 6. Aspectos Específicos, 7. Subsistema de Población y Cobertura, 8. Subsistema de Recursos Humanos, Físicos y Materiales y Recursos Financieros, 9. Subsistema de Servicios Otorgados, 10. Subsistema de Dalis a la Salud, 11. Subsistema de Evaluación del Desempeño, 12. Solicitud de Información, 13. Acceso, Difusión y Uso de la Información en Salud, 14. Concordancia con Normas Internacionales y Mexicanas, 15. Bibliografía, 16. Observancia de la Norma, 17.Vigencia. lxvi La motivación lxvii de esta Norma queda explicada en la parte introductiva de la misma en donde se explica que tradicionalmente la generación de información en salud en nuestro país, se había venido incorporando a través de por lo menos diez sistemas, con diferentes formatos de captura, glosarios de términos y períodos de levantamiento que respondían a objetivos e intereses diferentes entre sí, por lo que ha existido vacíos de información que han generado información incompleta y deficiente, en razón de lo cual la Norma de referencia, según se explica en la sección 1.1. de la misma tiene por objeto establecer los criterios para obtener, integrar, organizar procesar, analizar y difundir la información en salud, en lo referente a población y cobertura, recursos disponibles, servicios otorgados, daños a la salud y evaluación del desempeño del Sistema Nacional de Salud. Por lo demás, la Norma Oficial de Información en Salud es eminentemente operativa, y aunque no lo establece expresamente toda la información que se recaba, compile y sistematice conforme a la misma, también queda sujeta a las modalidades y limitaciones a las que he venido haciendo referencia con respecto a los derechos a la intimidad, a la privacidad y la protección de datos personales.

7 7 III. Breves notas sobre el régimen jurídico de la transparencia en la información pública. En cierto modo parece contradictorio decir que la información pública, no siempre está al alcance del público y que en ocasiones quienes la detentan no quieren que se accese a la misma, o tratar de impedir que se accese a ella. Lo anterior es porque el adjetivo calificativo público o pública cuando está referido a una palabra de género femenino tiene diversas acepciones dependiendo del contexto en el que se use, ya que por un lado se dice que algo es público (o pública), porque ese algo es 1. adj. Notorio, patente, manifiesto, visto o sabido por todos., lxviii 2. adj. Vulgar, común y notado de todos. Ladrón público, lxix 4. adj. Perteneciente o relativo a todo el pueblo., 4. adj. Perteneciente o relativo a todo el pueblo., lxx 5. m. Común del pueblo o ciudad. ; lxxi y así concretamente referiendose al ámbito de la información se dice que lo que aparece públicado en los periódicos y revistas es información pública, o que el hecho de que la tierra gira alrededor del sol, es información pública. Sin embargo, por otro lado, el adjetivo calificativo público (o pública) también se usa para referir que algo pertenece o es relativo al estado, al gobierno o a algunos de los medios instrumentales a través de los que estos actúan; y así se dice que las actuaciones del estado, del gobierno o de algunos de los medios instrumentales a través de los que estos se exteriorizan son actos o actuaciones públicas, o que se trata de bienes públicos cuando pertenecen al gobierno o al estado, de donde también se dice que la información es pública cuando es pertinente o relativa al estado, al gobierno, o a algunos de los medios instrumentales a través de los que estos actúan. Así, por ejemplo, resulta obvio que la información publicada en los periódicos no puede estar sujeta al mismo régimen jurídico que la información pertinente o relativa al estado, al gobierno, o a algunos de los medios instrumentales a través de los que estos actúan. Ya que por ejemplo, la información publicada en los periódicos es o puede ser accesada o conocida por todos; y en ese sentido, se dice que la información contenida en los periódicos es transparente ya que todos la pueden ver. No obstante, la información pertinente o relativa al estado, al gobierno, o a algunos de los medios instrumentales a través de los que estos actúan es publica en cuanto pertinente o relativa a estas entidades, pero no necesariamente puede ser accesada o conocida por todos; y ha sido justamente esta imposibilidad y la renuente actitud de estas entidades para facilitar dicha información lo que ha dado pauta para la elaboración de leyes en materia de transparencia de la información pública, Por ello, con riesgo de parecer excesivamente reiterativo, aclaro que en el contexto de este trabajo estoy usando el vocablo información pública únicamente en el contexto de aquella pertinente o relativa al estado, al gobierno, o a algunos de los medios instrumentales a través de los que estos actúan Ya anteriormente mencioné que cuando se habla de derecho a la transparencia en la información pública, necesariamente hay que discernir entre la información que es propia del estado, del gobierno o de algunos de los medios instrumentales a través de los que estos actúan; entre aquella que no es necesariamente propiedad propia de estos pero que se vincula directamente con la actividad los mismos; y entre aquella información que el

8 8 estado, el gobierno o de algunos de los medios instrumentales a través de los que estos actúan obtienen de los particulares y que por diversas razones se permanecen en archivos manejados y operados en sus archivos; y la la información estadística producida a partir del ejercicio de las atribuciones y cometidos estatales. Así, consciente de la diversa naturaleza y tratamiento jurídico que corresponde a los diferentes tipos de información pública, en este trabajo habré de enfocarme únicamente en la información que se recaba para propósitos estadísticos y en la que se produce como resultado de procesos estadísticos, explorando la relación entre el derecho a la privacidad y el uso que se da a la información privada que se recaba durante los procesos estadísticos dirigidos por el Estado. lxxii IV. Qué es la información estadística, cuál es su régimen jurídico cómo se vincula esto con el sector salud? De conformidad con lo establecido en el artículo 25 de la Constitución Mexicana, corresponde al Estado la rectoría del desarrollo nacional para garantizar que éste sea integral y sustentable, así como la planeación, conducción, coordinación y orientación la actividad económica nacional dentro de los lineamientos maestros establecidos por dicha constitución y con la responsabilidad concurrente de los sectores social y privado. Muchas son las consecuencias implícitas que en una relación de medio a fin se pueden desprender de estos principios constitucionales, incluyendo la obligación jurídica del Estado de proveerse a sí mismo de una información estadística suficiente, adecuada y confiable que le sirva de base sólida para la toma de decisiones estratégicas orientadas a cumplir su papel como rector del desarrollo nacional. lxxiii En este orden de ideas, la fracción I del artículo 3 de la Ley de Información Estadística y Geográfica, la información estadística es el conjunto de resultados cuantitativos que se obtiene de un proceso sistemático de captación, tratamiento y divulgación de datos primarios obtenidos de los particulares, empresas e instituciones sobre hechos que son relevantes para el estudio de los fenómenos económicos, demográficos y sociales. ; para lo cual es necesario obtener datos primarios de particulares y empresas en consistencia con el principio de corresponsabilidad de los sectores social y privado establecido por el artículo 25 constitucional anteriormente citado. Por ello, ante la necesidad de proteger la secrecía y confidencialidad de la información que llegare a ser proporcionada por los particulares, la propia ley de la materia establece en el primer párrafo del artículo 5 que La Ley garantiza a los informantes de datos estadísticos la confidencialidad de los que proporcionen. No obstante, una vez que dicha información a sido procesada estadísticamente, los resultados cuantitativos obtenidos deben ser transparentes, ya que cualquier persona debe estar en posibilidad de acceder a ella, tal como se establece en el segundo párrafo del ya mencionado artículo 5 que señala que El Ejecutivo expedirá las normas que regulen la circulación y aseguren el acceso del público a la información estadística y geográfica producida., aunque el artículo 20 de la ley en cita indica que la información estadística sólo podrá proporcionarse por conducto de la Secretaría de Programación y Presupuesto (que ya no existe actualmente) lxxiv o por las unidades que formen parte de los servicios nacionales, que hubieran sido autorizados por aquélla.

9 9 Actualmente, el Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática (INEGI) que se encuentra adscrito a la esfera administrativa de la Secretaría de Hacienda y Crédito Público lxxv tiene asignadas las atribuciones para la integración, organización, funcionamiento, coordinación, planeación de actividades y evaluación de resultados de los Sistemas Nacionales Estadístico y de Información Geográfica de conformidad con procedimientos y normas que al efecto establezca el propio INEGI y cuyo propósito es brindar el servicio público de información estadística y geográfica para facilitar que cualquier persona pueda tener acceso a información pertinente, veraz y oportuna sobre la realidad nacional. lxxvi Es pues en este contexto como debe entenderse e interpretarse la Norma Oficial de Información en Salud, pues como se menciona en la introducción de la misma, ésta establece los lineamientos necesarios para alcanzar los Cambios requeridos para transitar de una multiplicidad de sistemas institucionales de información a un Sistema Nacional de Información en Salud, en el marco de los Sistemas Nacionales de Estadística y de Información Geográfica coordinados por el INEGI. V. La Norma Oficial del Expediente Clínico en el Sistema Mexicano. Al igual que la Norma Oficial del Información en Salud, la Norma Oficial del Expediente Clínico se ubica en el quinto nivel jerárquico y de la misma manera, también desde la perspectiva de su redacción ésta se presenta como un hibrido que combina la naturaleza de una ley en sentido material y por el otro también tiene características que son propias de la normas individualizadas. lxxvii A diferencia de la Norma Oficial de Información de Salud, la Norma Oficial del Expediente Clínico fue expedida por Presidente del Comité Consultivo Nacional de Normalización de Regulación y Fomento Sanitario el 14 de septiembre de 1999 y la emisión de dicho instrumento se fundamentó en distintos artículos de la Ley Orgánica de la Administración Pública Federal, de la Ley General de Salud, de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización, del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica y del Reglamento Interior de la Secretaría de Salud, aunque debe mencionarse que dicho reglamento ya fue totalmente abrogado y que el Reglamento Interior de la Secretaría de Salud actualmente vigente fue publicado, mucho después que el ordenamiento en discusión, en el DOF el 19 de enero de 2004, abrogando en su totalidad el diverso de 2001, que a su vez había abrogado el que se encontraba vigente cuando la Norma Oficial del Expediente Clínico fue publicada. Conforme a lo anterior podría pensarse que en nuestra legislación existe una amplia y detallada normatividad sobre el expediente clínico, pero esto no es así; pues las disposiciones citadas tan sólo apoyan a la Secretaría de Salud para establecer la normatividad propia del sector, así como los procedimientos que deben seguirse en materia de normalización. Por esta razón me parece importante identificar las distintas referencias que hace nuestro ordenamiento vigente con respecto al expediente clínico, aún y cuando las mismas no aparezcan necesariamente citadas en la fundamentación del ordenamiento que comentaros.

10 10 Así, la primera referencia al expediente clínico la encontramos en el contexto del Sistema de Protección Social en Salud, lxxviii en los artículos 77 bis de la Ley General de Salud, los cuales no son citados en los fundamentos de la Norma Oficial del Expediente Clínico. lxxix Efectivamente, el artículo 77 bis 9 establece que la integración de expedientes clínicos es uno de los requerimientos que deben ser considerados para garantizar la calidad de los servicios que son prestados en materia de salud y en el artículo 77 bis 37 se establece que los beneficiarios del Sistema de Protección Social en Salud tienen derecho a contar con su expediente clínico, Sin embargo hay que hacer notar que estas disposiciones sólo se establecen en el contexto de los beneficiarios del Sistema de Protección Social de Salud, pero no con respecto a otros usuarios de servicios médicos o de salud en general. Por otra parte, en el artículo 32 del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica, que sí se menciona en la fundamentación de la Norma Oficial del Expediente Clínico, se establece que Los establecimientos para el internamiento de enfermos, estarán obligados a conservar los expedientes clínicos de los usuarios, por periodo mínimo de cinco años. También se hace una referencia al expediente clínico en el segundo párrafo del artículo 81 del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica, que no se cita en la fundamentación de la Norma Oficial del Expediente Clínico, en donde se establece que Cuando no sea posible obtener la autorización por incapacidad del paciente y ausencia de las personas a que se refiere el párrafo que antecede, los médicos autorizadas del hospital de que se trate, previa valoración del caso y con el acuerdo de por lo menos dos de ellos, llevarán a cabo el procedimiento terapéutico que el caso requiera, dejando constancia por escrito, en el expediente clínico. Igualmente se hace referencia al expediente clínico en el artículo 134 del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica, que tampoco se cita en la fundamentación de la Norma Oficial del Expediente Clínico, en el que se establece que Los expedientes clínicos sólo serán manejados por personal autorizado. Finalmente, en el artículo 248 del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica, que tampoco se cita en la fundamentación de la Norma Oficial del Expediente Clínico, se establece que para servicios médicos psiquiátricos o de salud mental Se sancionará con multa de cien a quinientas veces el salario mínimo general diario, vigente en la zona económica de que se trate, al médico psiquiatra o cualquier integrante del personal especializado en salud mental que proporcione con fines diversos a los científicos o terapéuticos y sin que exista orden escrita de la autoridad judicial o sanitaria, la información contenida en el expediente clínico de algún paciente. Sin embargo, lo cierto es que en ninguna de las disposiciones del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica está expresamente establecida la obligación de llevar tales expedientes, por lo que ante esta situación cabría estudiar cual es el contenido, alcance e implicaciones jurídicas de las obligaciones establecidas la Norma Oficial del Expediente Clínico, pero ahora a la luz de la

11 11 Ley Federal Sobre Metrología y Normalización, así como a la luz de las atribuciones de la Secretaría de Salud en materia de normalización. Desde la perspectiva de la normalización, las potestades de la Secretaría de Salud para emitir la Norma Oficial del Expediente Clínico encuentran su principal fundamento legislativo en las atribuciones que le otorgan los artículos 39 fracciones VI, VII y XXI de la Ley Orgánica de la Administración Pública Federal; lxxx en los artículos 3o. fracciones I, II, III, VII, IX, XV, XVI, XVII y XXII; 13 apartado A, fracciones I y IX, 27 fracciones II, III, V, 32, 33, 45, 47 último párrafo, 48 y 51 de la Ley General de Salud; lxxxi así como en los artículos 1o., 2o. fracción II inciso c), 38 fracción II, 40, fracciones III, XI y XIII, 41, 44, 46 y 47 de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización, lxxxii de tal suerte que en razón de las amplias atribuciones otorgadas por la Ley General de Salud opino que la potestad para establecer la obligación de llevar expedientes clínicos está implícitamente contenida en dicha ley, a lo que habría que agregar que la Ley de Metrología y Normalización provee un instrumento jurídico viable para el establecimiento expreso de la obligación de llevar tales expedientes clínicos. Así, considerando que la normalización de los servicios de salud está dentro de las atribuciones de la Secretaría de Salud y que al elaborarla efectivamente se observaron los procedimientos de la Ley de Metrología y Normalización, por lo que considero que debe interpretarse que efectivamente sí existen atribuciones legislativas que autorizan a la Secretaría de Salud para emitir la Norma Oficial del Expediente Clínico y que la misma es obligatoria y tiene los alcances que se establecen en los términos de la fracción IX del artículo 9 de ese mismo ordenamiento que define a las Norma Oficiales Mexicanas como la regulación técnica de observancia obligatoria lxxxiii expedida por las dependencias competentes, conforme a las finalidades establecidas en el artículo 40, que establece reglas, especificaciones, atributos, directrices, características o prescripciones aplicables a un producto, proceso, instalación, sistema, actividad, servicio o método de producción u operación, así como aquellas relativas a terminología, simbología, embalaje, marcado o etiquetado y las que se refieran a su cumplimiento o aplicación;. VI. El contenido y alcance de la Norma Oficial del Expediente Clínico. La Norma Oficial del Expediente clínico esta estructurada de la siguiente forma: 1. Encabezado: aunque en el texto de la norma no recibe este nombre, en el encabezado de la misma se indica quien la emite y los fundamentos legales con base a los cuales se emite la misma, así como la orden para su publicación en el DOF. 2. Considerando: En el considerando se establecen los antecedentes procesales que se siguieron para la elaboración de la Norma. 3. Prefacio: En el prefacio se indican los nombres de las entidades que participaron en la elaboración de la Norma. lxxxiv 4. Índice: en el índice se establece la guía temática incluida en el texto de la Norma, y que a su vez cubre los siguientes apartados: 0. Introducción, 1. Objetivo, 2. Campo de Aplicación, 3. Referencias, 4. Definiciones, 5. Generalidades, 6. Del Expediente en Consulta Externa, 7. De las Notas Médicas en Urgencias, 8. De las Notas Médicas en Hospitalización, 9. De los Reportes del Personal Profesional, Técnico y Auxiliar, 10. Otros Documentos, 11.

12 12 Concordancia con Normas Internacionales y Mexicanas, 12. Bibliografía, 13. Observancia de la Norma, 14. Vigencia. lxxxv La motivación lxxxvi de esta Norma queda explicada en la parte introductiva de la misma en donde se señala que dicho instrumento está dirigido a sistematizar, homogeneizar y actualizar el manejo del expediente clínico que contiene los registros de los elementos técnicos esenciales para el estudio racional y la solución de los problemas de salud del usuario, involucrando acciones preventivas, curativas y rehabilitatorias y que se constituye como una herramienta de obligatoriedad para los sectores público, social y privado del Sistema Nacional de Salud., lxxxvii de tal suerte que la misma representa el instrumento para la regulación del expediente clínico y orienta al desarrollo de una cultura de la calidad, permitiendo los usos: médico, jurídico, de enseñanza, investigación, evaluación, administrativo y estadístico. lxxxviii Ahora, procederé a mencionar y comentar en mayor detalle varios aspectos cuyo contenido trasciende la disciplina médica y que desarrollan el contenido de las obligaciones jurídicas establecidas en la Norma Oficial del Expediente Clínico. VII. Las reglas para la interpretación de Norma Oficial del Expediente Clínico. Nuevamente aquí habría que distinguir entre las reglas expresas y las reglas implícitas. Las reglas expresas para la interpretación de la Norma Oficial del Expediente Clínico están contenidas en la introducción de la misma y como ya hemos señalado indican que.... para la correcta interpretación de la presente Norma Oficial Mexicana se tomarán en cuenta, invariablemente, los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica, especialmente el de la libertad prescriptiva en favor del personal médico a través de la cual los profesionales, técnicos y auxiliares de las disciplinas para la salud, habrán de prestar sus servicios a su leal saber y entender, en beneficio del usuario, atendiendo a las circunstancias de modo, tiempo y lugar en que presten sus servicios. lxxxix Lo anterior es consistente con lo establecido por la Ley de Metrología y Normalización en el sentido de que las Normas Oficiales Mexicanas son principalmente regulaciones técnicas en las que se establecen reglas, especificaciones, atributos, directrices, características o prescripciones aplicables como en este caso a proceso o a la prestación de servicios médicos, en particular, y en el área de la salud, en lo general. xc Sin embargo, aunque tales lineamientos resultan adecuados para la interpretación médica de la Norma, lo cierto es que resultan insuficientes para la interpretación jurídica de la misma. En este sentido, considero que la Norma Oficial del Expediente Clínico incluyendo los lineamientos técnicos para su interpretación deben ser jurídicamente interpretados primeramente a la luz de la Constitución Mexicana. Luego, subordinados a la constitución, considero que el parámetro de interpretación en todas las cuestiones de contenido médico y en las que sean pertinentes al sector salud lo deben proveer la Ley General de Salud y el Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica; y en todos aquellos aspectos que se refieran a los procesos de normalización, el parámetro de interpretación lo debe proveer la Ley de Metrología y Normalización

13 13 Sin embargo, en aspectos distintos de los dos que he mencionado anteriormente (la interpretación técnica ya sea en materia de salud o en materia de normalización), considero que para la interpretación jurídica de la Norma Oficial del Expediente Clínico se deben tener en cuenta dos aspectos. Primeramente los aspectos sistémicos consagrados en los principios de reserva de la ley; primacía de la ley, o de la subordinación legal; y en el principio de la prohibición ultra vires, y en segundo lugar, también deberán considerarse los principios de supletoridad, que nos llevan a interpretar las Normas Oficiales Mexicanas a la luz de la legislación civil federal. xci VIII. La obligatoriedad de la Norma Oficial del Expediente Clínico y el alcance de la misma. Como he venido diciendo, de conformidad con la fracción XI de la Ley de Metrología y Normalización, las Normas Oficiales Mexicanas son obligatorias y consistentemente con este mandato legal la Norma Oficial del Expediente Clínico señala que la misma establece los criterios científicos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso y archivo del expediente clínico. xcii Asimismo, consistentemente con el espíritu y el articulado de la Ley General de Salud, la sección 2 de la Norma Oficial del Expediente Clínico establece que la misma es de observancia general en el territorio nacional y sus disposiciones son obligatorias para los prestadores de servicios de atención médica de los sectores público, social y privado, incluidos los consultorios, en los términos previstos en la misma. xciii Por otra parte, la Sección 5.5 de la Norma Oficial del Expediente Clínico establece que Los prestadores de servicios médicos de carácter público, social y privado estarán obligados a integrar y conservar el expediente clínico en los términos previstos en la presente Norma; los establecimientos, serán solidariamente responsables, respecto del cumplimiento de esta obligación por cuanto hace al personal que preste sus servicios en los mismos, independientemente de la forma en que fuere contratado dicho persona. xciv Sin embargo, la solidaridad pasiva xcv planteada por la mencionada Sección 5.5 me parece ultra vires, por las razones que explico a continuación: En primer lugar, me parece ultra vires en razón de los propósitos que la propia Norma Oficial del Expediente Clínico establece para sí, y que son los siguientes: a. a sistematizar, homogeneizar y actualizar el manejo del expediente clínico que contiene los registros de los elementos técnicos esenciales para el estudio racional y la solución de los problemas de salud del usuario, involucrando acciones preventivas, curativas y rehabilitatorias y que se constituye como una herramienta de obligatoriedad para los sectores público, social y privado del Sistema Nacional de Salud. xcvi b. al desarrollo de una cultura de la calidad, permitiendo los usos: médico, jurídico, de enseñanza, investigación, evaluación, administrativo y estadístico. xcvii c. Establecer los criterios científicos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso y archivo del expediente clínico. xcviii

14 14 En segundo lugar porque en este renglón la Ley General de Salud no establece en ningún lugar vínculos de solidaridad pasiva entre los diversos sujetos del sector salud, a lo que habría que agregar que en los términos del artículo 1988 del Código Civil Federal, xcix la solidaridad no se presume, si no que debe resultar de la ley (acto formalmente legislativo) c o de la voluntad de las partes, y ninguna de las dos hipótesis es el caso. IX. La Propiedad del Expediente Clínico. Aunque este tema también queda ubicado dentro del estudio de la obligatoriedad y alcance jurídico de las disposiciones de la Norma Oficial del Expediente Clínico, me parece que por la relevancia del tema éste amerita un tratamiento por separado. Así, en la sección de la Norma dedicada a las Generalidades se establece categóricamente que los expedientes clínicos son propiedad de la institución y del prestador de servicios médicos ci Con franqueza la inclusión de esta afirmación categórica en una Norma Oficial Mexicana me parece sorprendente. Además, de nueva cuenta me parece que dicha disposición es ultra vires, y sostengo mi opinión exactamente conforme a las mismas razones que argumente con respecto a la disposición que establece la solidaridad pasiva entre los establecimientos, cii pues como he dicho, parece que dicha disposición va más allá del propósito que la Norma Oficial del Expediente Clínico establece para sí. ciii Además, la disposición que comento también me parece ulta vires atendiendo a los propósitos que la Ley General de Salud y la Ley de Metrología y Normalización, así como los reglamentos respectivos, establecen para las Normas Oficiales Mexicanas en materia de salud. civ Por otra parte, a la luz del Código Civil Federal, que es el ordenamiento legal aplicable para determinar el alcance de la relación entre las partes encontramos que por definición, los contratos son traslativos de derechos y obligaciones; cv de donde resulta que por su propia naturaleza, en los contratos de prestación de servicios los clientes o pacientes cvi conforme al uso de la terminología médica son los beneficiarios de dichos servicios, uno de los cuales es la elaboración del expediente clínico. cvii Además, en todas las profesiones opera la costumbre jurídica de que el cliente es el beneficiario no solamente de los servicios que se le prestan, si no que por consecuencia, también se convierte en dueño de los contenidos materiales elaborados con motivo de la prestación de dichos servicios profesionales (amalgamas, prótesis dentales o de otra índole, planos, maquetas, obras y edificaciones, expedientes jurídicos, libros de registros contables, informes, dictámenes, opiniones, etc.). cviii Y a mayor abundamiento, la misma costumbre jurídica también reconoce que los profesionistas, o profesores como les llama el Código Civil, también tienen derecho a conservar en sus propios expedientes una copia de los contenidos materiales elaborados con motivo de la prestación de dichos servicios, cuando esto sea viable y físicamente posible.

15 15 Por ello, repito, me ha parecido sorprendente que la Norma Oficial del Expediente Clínico haya establecido una excepción tan expresa y categórica en el sentido de que los expedientes clínicos son propiedad de las instituciones y de los prestadores de servicios médico, y no de los pacientes. Por otro lado, también conviene señalar que la naturaleza material del expediente clínico, cix que no es otra que la de servir de instrumento para el registro de los servicios médicos o de salud prestados en beneficio de los pacientes, y que en consecuencia, el Expediente Clínico no es si no un resultado marginal y secundario obtenido como resultado de la prestación de servicios en materia de salud. cx Es decir, los expedientes clínicos son el registro de datos e información sobre los pacientes obtenida como resultado de la prestación de servicios profesionales. De donde en todo caso cabe plantearse las siguientes preguntarse: cuáles son los derechos que cada persona tiene sobre sí mismo?, con qué carácter recibe el paciente la información que le otorgan los prestadores de servicios de salud?, con qué carácter reciben y conservan la información los prestadores de servicios de salud?, quién es el dueño o propietario de tal información?, es posible disasociar la relación entre los datos registrados y el instrumento en el que se consigna un registro?, y en todo caso cuáles son los derechos del paciente y de los prestadores de servicios de salud con respecto a los instrumentos en los que se consignan dichos registro? He querido hacer este desglose de preguntas aunque quizá la respuesta de una implique consecuentemente la respuesta de la siguiente; no obstante, considero que es de buen rigor que los problemas se planteen y se analicen en todas y cada una sus partes. Ante estos planteamientos, me parece que la primera pregunta, cuáles son los derechos que cada persona tiene sobre sí mismo?, es la piedra angular de esta discusión. Al iniciar el análisis de este punto, me parece que lo primero que habría que hacer, sería reconocer que en general todos los derechos cxi de cualquier individuo encuentran su primer limite en el derecho ajeno, cxii y que precisamente por ser ajenos cada quien está obligado a respetar, cxiii pensando que como bien se dice todos somos los demás de los demás. cxiv Así enmarcado, debe también reconocerse que todo individuo goza de ciertos derechos fundamentales de los cuales es titular y que el sistema jurídico vigente en cada lugar protege implícitamente tales derechos, aún y cuando no los mencione expresamente, cxv a lo que yo agregaría que, en mi opinión cada individuo tiene la titularidad en carácter de dueño o propietario, de aquellos derechos que se refieren a sí mismo o que le derivan de sí mismo; cxvi aún y cuando estos derechos puedan quedar sujetos a las modalidades y limitaciones que les impongan el interés público, la sociedad o los derechos de terceros, conforme a lo determine el poder legislativo. cxvii En pocas palabras, cada quien es dueño de sí mismo y de los atributos que se refieran a su persona conforme a las modalidades y limitaciones que le impongan el interés público, la sociedad o los derechos de terceros, según lo determine el poder legislativo. Sobre este entendimiento se han desarrollado importantes concepciones respecto al derecho a la intimidad, a la privacidad, cxviii y a la protección de datos personales. cxix

16 16 De lo anterior, deriva que responderé a la segunda de las preguntas planteadas ( con qué carácter recibe el paciente la información que le otorgan los prestadores de servicios de salud?), diciendo que en mi opinión cuando los pacientes son atendidos por los prestadores de servicios de salud, los pacientes reciben la información en calidad de dueños o propietarios de la información. Entonces me planteo la tercera pregunta: con qué carácter reciben y conservan la información los prestadores de servicios de salud? Sobre este particular considero que los prestadores de servicios de salud, reciben la información de los pacientes única y exclusivamente en custodia y en la medida en que la requieren para prestar el servicio profesional de que se trata, de donde es mi opinión que esa información al reciben en carácter de depositarios, cxx con todas las consecuencias legales que ello trae aparejado, incluyendo la obligación de restituir los bienes depositados. cxxi Conforme a los razonamientos anteriormente expuestos me parece que la cuarta pregunta: quién es el dueño o propietario de tal información?, ha quedado respondida. En mi opinión los dueños de la información obtenida por los prestadores de servicios de salud son los pacientes mismos. Así, me planteo la quinta pregunta: es posible disasociar la relación entre los datos registrados y el instrumento en el que se consigna un registro? La respuesta a esta pregunta no es sencilla pues para responderla hay que considerar la diversidad de medios físicos en los que se puede almacenar un expediente clínico, cxxii pues no todos los medios de registro de información permiten la disociación física de los datos de los instrumentos en los que se consignan los registros; lo que quiere decir que en ocasiones no es físicamente posible devolverle a los pacientes los expediente originales, por lo que en todo caso habría que explorar la consecuencias jurídicas de esta situación; tanto desde la posición jurídica de los prestadores de servicios de salud, como de la de los pacientes y de otros terceros interesados, como podría ser la Secretaría de Salud y la sociedad en general. Es así, como llegamos a la sexta y última de las preguntas que nos hemos planteado: cuáles son los derechos del paciente y de los prestadores de servicios de salud con respecto a los instrumentos en los que se consignan dichos registro? Nuevamente la respuesta puede ser tan diversa como los distintos instrumentos en los que se consignen los registros, por lo considero que sobre este particular habría que desarrollar por lo menos un criterio orientador. Por ejemplo, quizá sería muy fácil pensarse que si toda la información se registro en papel, imágenes y otros elementos que se encuentra guardados en carpetas físicas, pudiera decirse que el dueño de los datos es también dueño del expediente; pero la situación no sería tan sencilla si la información esta registrada en una cinta magnética continua en la que la segregación de la información implicaría dañar la cinta y el resto de la información ahí contenida; y desde luego no sería posible pensar que el paciente es dueño del expediente original si los datos se encuentran en la memoria de una computadora que realiza trabajos médicos. Pero todo esto no cambia mi opinión. Opino que el paciente es el dueño de la información y los prestadores de servicios de salud son meros depositarios de los mismos.

17 17 X. Comentarios Finales. Tanto la Norma Oficial de Información en Salud, como la Norma Oficial del Expediente Clínico son instrumentos jurídicos que se ubican en el quinto nivel jerárquico de nuestro sistema normativo y ambos instrumentos son una aportación original al sistema jurídico, en cuanto que vienen a llenar un vacío jurídico existente en nuestro sistema positivo. Pero en un caso y en otro me parece que estos ámbitos están deficientemente tratados en los niveles legislativo y reglamentario, por lo que la efectividad real de las dos Normas Oficiales Mexicanas que hemos venido estudiando queda muy endeble y carente de una adecuada cimentación jurídica. No obstante, considero contenido sustantivo de la cuestión estadística del sector salud a través de la Norma Oficial de Información en Salud es adecuado, pues la misma contiene verdaderas regulaciones técnicas en el ámbito sobre el que incide. Sin embargo, tal y como ya lo he planteado, desde la perspectiva de la jerarquía normativa de este instrumento me parece que hay una deficiencia jurídica muy sería, por cuanto el grueso del marco jurídico que debería sostener a dicho instrumento jurídico, pues el hecho de que tal materia quede regulada únicamente mediante una norma jerárquica del quinto nivel me parece de no muy buena técnica jurídica, pues por la importancia de la materia la normativa legislativa y reglamentaria debería ser mucho más amplia y precisa. A esto debe agregarse que en nuestro sistema la producción de información estadística no es solamente es un asunto de buena gestión administrativa vinculada, si no que la producción de la información estadística es un deber jurídico del Estado vinculado con el tema de la soberanía nacional; de donde la eventual manipulación de la información aestadística podría ser una flagrante violación a los deberes fundamentales del aparato estatal. Así, considerando la vinculación de la cuestión estadística con el tema de la soberanía me parece sumamente riesgoso que la regulación sustantiva de esta materia quede asociada a la fragilidad de una disposición jurídica del quinto orden jerárquico. Y como si esto fuera poco, tampoco existen los instrumentos procesales adecuados como para exigir responsabilidades civiles e indemnizatorias por la producción y publicación de información estadística errónea. Por otra parte, quisiera también referirme particularmente a la garantía cxxiii de confidencialidad contenida en el artículo 5 de la Ley de Información Estadística y Geográfica, la cual se ve aparentemente fortalecida por la publicación del instrumento denominado Lineamientos de Protección de Datos Personales acordado por unanimidad del Pleno del Instituto Federal de Acceso a la Información Pública en sesión celebrada el 27 de julio de 2005 y publicado en el DOF del 30 de septiembre de Sin embargo, considero que en nuestro sistema legal no existen instrumentos procesales adecuados y suficientes para que las personas puedan efectivamente impedir que se vulnere esta seguridad de confidencialidad o para ser adecuadamente indemnizados en caso de que se infrinja esta garantía; además de que la naturaleza jurídica de los llamados Lineamientos de Protección de Datos Personales cxxiv no es clara, como tampoco son claros los derechos

18 18 que eventualmente podrían ejercer los particulares con fundamente en dichos Lineamientos, aún en el supuesto de que hubiere los instrumentos procesales adecuados para ello. Asimismo, considero que el sistema jurídico actualmente vigente, tampoco regula las consecuencias, sanciones e indemnizaciones que podrían generarse en virtud de cualquier injerencia ilegal en la vida privada de las personas en razón de cualquier información obtenida en infracción a las garantías de confidencialidad antes mencionadas, ya sea que dichas injerencias ilegales provengan de entidades estatales, gubernamentales o de otros particulares. cxxv Además de que la cuestión relativa a los instrumentos procesales a través de los cuales se podrían hacer efectivos tales derechos, permanece como una constante sin resolver. Por otro lado, me parece que aún y cuando en su mayor parte la Norma Oficial del Expediente Clínico cumple con su papel de auténtica regulación técnica en el ámbito sobre el que incide, también me parece que especialmente en los dos aspectos que he venido mencionando a lo largo de este trabajo, la Norma Oficial del Expediente Clínico es ilegal y excede el alcance de sus propósitos, tanto al establecer una solidaridad pasiva entre las instituciones y las personas físicas que deben elaborar los expedientes clínicos, como al establecer que las instituciones y prestadores de servicios de saludo son los propietarios de los expedientes clínicos. Asimismo, considero que estos dos puntos están reservados para el ámbito de las leyes formalmente legislativa, y que el tratamiento jurídico de estos dos aspectos no corresponden al ámbito reglamentario y por mayoría de razón, mucho menos al ámbito de las Normas Oficiales Mexicanas. En conclusión, mi análisis de los ordenamientos objeto de este estudio me lleva a plantear la necesidad de que los dos temas tratados (la información estadística en materia de salud y el expediente clínico) requieren imperiosamente de un tratamiento legislativo y reglamentario, además de que las ilegalidades actualmente existentes deben ser corregidas.

19 19 Apéndice I. Norma Oficial Mexicana NOM-040-SSA2-2004, En materia de información en salud. ROBERTO TAPIA CONYER, Presidente del Comité Consultivo Nacional de Normalización de Prevención y Control de Enfermedades, y RAFAEL LOZANO ASCENCIO, Director General de lnformación en Salud, con fundamento en los artículos 39 de la Ley Orgánica de la Administración Pública Federal; 4o. de la Ley Federal de Procedimiento Administrativo; 3o. fracción X, 7o. fracciones V y X, 13, apartado A, fracción I, 104, 105, 106, 107, 108, 109 y 140 de la Ley General de Salud; 38 fracción II, 40 fracciones III y XI, 41, 43 y 47 fracción IV de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización; 1o., 3o. fracción I, 7o. fracción VII, 38, 39, 40, 41, 42, 43 y 45 de la Ley de Información Estadística y Geográfica; 28 y 34 del Reglamento de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización, y 8 fracciones V y XVI, 10 fracción XVI, 16 fracción XIII, y 24 del Reglamento Interior de la Secretaría de Salud, y CONSIDERANDO Que con fecha 5 de octubre de 2000, en cumplimiento de lo previsto en el artículo 46 fracción I de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización, la entonces Dirección General de Estadística e Informática, ahora Dirección General de Información en Salud, presentó al Comité Consultivo Nacional de Normalización de Prevención y Control de Enfermedades, el anteproyecto de la presente Norma Oficial Mexicana. Que con fecha 8 de marzo de 2004, en cumplimiento del acuerdo del Comité y lo previsto en el artículo 47 fracción I de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización, se publicó en el Diario Oficial de la Federación el Proyecto de Norma, a efecto de que dentro de los siguientes sesenta días naturales posteriores a dicha publicación, los interesados presentaran sus comentarios al Comité Consultivo Nacional de Normalización de Prevención y Control de Enfermedades. Que con fecha previa, fueron publicadas en el Diario Oficial de la Federación las respuestas a los comentarios recibidos por el mencionado Comité, en los términos del artículo 47 fracción III de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización. Que en atención a las anteriores consideraciones, contando con la aprobación del Comité Consultivo Nacional de Normalización de Prevención y Control de Enfermedades, se expide la siguiente: NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-040-SSA2-2004, EN MATERIA DE INFORMACION EN SALUD PREFACIO En la elaboración de esta Norma Oficial Mexicana participaron: SECRETARIA DE SALUD Subsecretaría de Innovación y Calidad Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General de Planeación y Desarrollo en Salud Subsecretaría de Prevención y Promoción de la Salud Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades Dirección General Adjunta de Epidemiología

20 20 Dirección General de Promoción de la Salud Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva Unidad Coordinadora de Vinculación y Participación Social Unidad de Análisis Económico Dirección General de Información en Salud Dirección General de Evaluación del Desempeño Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios Instituto Nacional de Salud Pública Secretaría de Salud del Gobierno del Distrito Federal Dirección General de los Servicios de Salud en el Estado de Hidalgo Secretaría de Salud del Estado de Jalisco Secretaría de Salud del Estado de Michoacán Dirección General de los Servicios de Salud y Secretaría de Salud en el Estado de Nayarit Secretaría de Salud Estado de Oaxaca Secretaría de Salud y Dirección General de Servicios de Salud del Estado de Puebla Secretaría de Salud Pública del Estado de Sonora Secretaría de Salud y Dirección General de los Servicios de Salud del Estado de Tlaxcala Dirección General de Servicios de Salud del Estado de Zacatecas SECRETARIA DE GOBERNACION Secretaría General del Consejo Nacional de Población SECRETARIA DE LA DEFENSA NACIONAL Subdirección Operativa de la Dirección General de Sanidad SECRETARIA DE MARINA Dirección General de Sanidad Naval SECRETARIA DE HACIENDA Y CREDITO PUBLICO Unidad de Contabilidad Gubernamental e Informes sobre la Gestión Pública INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL Dirección de Prestaciones Médicas