GUÍA FORMATIVA DE RESIDENTES DE CARDIOLOGÍA

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1 1 GUÍA FORMATIVA DE RESIDENTES DE CARDIOLOGÍA Unidad Docente de CARDIOLOGÍA Jefatura de Unidad Docente: Dr. Manuel Aguilera Saldaña. Tutores/as: Dr. Carlos Lafuente Gormaz. Dra. Raquel Fuentes Manso. Centro asistencial: Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Aprobado en Comisión de docencia con fecha 10 de Diciembre de 2014

2 2 ÍNDICE Pág. 1. Bienvenida 3 2. Unidad Docente de Estructura física Organización jerárquica y funcional Cartera de Servicios Otros Programa Formativo oficial del especialista en Cardiología Guía o itinerario formativo del residente de Cardiología Competencias generales a adquirir durante la formación Plan de rotaciones Competencias específicas por rotación Rotaciones Externas recomendadas Asistencia a Actividades Formativas Bibliografía recomendada Guardias: Protocolo de supervisión de la Unidad Sesiones Objetivos de investigación/trabajos de campo Evaluación Formativa: hoja de entrevista estructurada tutor-residente Hojas de evaluación por rotación Hoja de evaluación final Permisos, licencias y vacaciones Plan individualizado de formación Otros 76

3 3 1. Bienvenida Habéis terminado un ciclo de vuestra vida académica y hoy entráis en el mundo profesional. Venís a formaros como profesionales de distintas especialidades y en vuestra actividad la docencia será capital, pero también habéis venido a trabajar, y esto es lo que marcará la diferencia con respecto a vuestro pasado inmediato. El mundo actual y la legítima exigencia de la sociedad de contar con profesionales de alta cualificación nos piden un gran esfuerzo ante una ciencia en continuo cambio y progreso. Lo que aprendisteis en la facultad será útil, pero ahora no será suficiente y tendréis que estudiar mucho. Todos vuestros compañeros de residencia, los adjuntos y los tutores, os ayudarán a orientaros, pero el esfuerzo final siempre tendrá que ser individual. Ser experto se adquiere con el entrenamiento y la práctica. La constancia os hará conseguir vuestro objetivo. No tengáis miedo, porque como todos los que hemos pasado por este período, conseguiréis superarlo, pero tenéis que ser abiertos para transformaros durante estos años, incorporando toda la experiencia científica y ética para que cuando acabéis vuestra residencia seáis excelentes profesionales. Como tutores del Servicio de Cardiología y en nombre de nuestros compañeros os damos la bienvenida y esperamos que esta etapa sea muy fructífera, no sólo a nivel profesional sino también personal, para vosotros. Dra. Raquel Fuentes y Dr. Carlos Lafuente 1.1. Jefatura de la Unidad Docente Dr. Manuel Aguilera Saldaña Tutores/as Dr. Carlos Lafuente y Dra. Raquel Fuentes Manso. 2. La Unidad Docente de Cardiología La Cardiología es la parte de la Medicina que se ocupa de la fisiología y patología del aparato cardiovascular, y especialmente del corazón. La importancia de esta especialidad reside principalmente en el hecho de que las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de mortalidad en España y en los países desarrollados, originando del 35% al 38% de todas las defunciones. Además, son una

4 4 de las principales causas de incapacidad física y laboral. Se estima que la prevalencia de las enfermedades cardiovasculares aumentará en las próximas décadas por el envejecimiento de la población, el aumento de los factores de riesgo cardiovascular entre la población y el abandono de la dieta mediterránea. De estos hechos deriva la importancia de asegurar la formación de un número suficiente de especialistas que puedan hacer frente a la demanda que previsiblemente ocurrirá en las próximas décadas. Por todo ello, el cardiólogo debe tener una extensa y profunda formación en clínica práctica y una formación específica en las técnicas diagnósticas y terapéuticas propias de las patologías cardiovasculares. De forma complementaria, el médico en formación debe recibir entrenamiento en investigación cardiovascular y en gestión clínica. Es, sin lugar a dudas, la especialidad médica que más se ha desarrollado en los últimos años, gracias a la incorporación incesante de nuevas técnicas diagnósticas y terapéuticas. En unos casos se ha tratado del desarrollo de técnicas de exploración netamente cardiológicas, y en otros se ha procedido a la incorporación a la Cardiología de técnicas utilizadas y desarrolladas por otras especialidades Estructura física El Servicio de Cardiología del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete tiene la planta de hospitalización general en la planta 2ª derecha del Hospital General. Tiene asignadas 24 camas en 12 habitaciones y dispone de 6 telemetrías para los pacientes aquí ingresados que requieran monitorización electrocardiográfica. En la misma planta, en la zona central, se ubica la Unidad Coronaria, con 6 camas, un despacho de trabajo y el dormitorio del médico adjunto de guardia. También se ubican en la planta 2ª derecha del Hospital General 4 despachos para la realización de pruebas no invasivas (Ergometría, Ecocardiografía, Eco de Estrés y Holter), un despacho de Secretaría, 1 despacho para la Supervisora de la Planta y 1 despacho de trabajo para los cardiólogos de planta (donde duerme además el residente de guardia). La Unidad de Hemodinámica está situada en la entreplanta del edificio anexo de Radioterapia. La Unidad de Arritmias se encuentra junto a la Unidad de Hemodinámica, en la entreplanta del edificio de Radioterapia. Junto a la sala de Hemodinámica y Arritmias se ubican 2 despachos médicos, 1 consulta de marcapasos, 1 consulta para

5 5 realización de Tilt tests y 1 sala intermedia de observación para cuidado y vigilancia de pacientes. El área de consultas externas se encuentra en la actualidad ubicada en la entreplanta del edificio de Radioterapia. Está formada por 3 despachos. En el Hospital Universitario Ntra. Sra. del Perpetuo Socorro existe una sala donde se realizan los electrocardiogramas, otra para realización de ecocardiogramas y 2 salas para pasar las consultas externas. No dispone de camas de cardiología Organización jerárquica y funcional En la actualidad, la plantilla real de Cardiología está formada por 20 facultativos que se distribuyen de la siguiente forma: - 1 Jefe de Servicio: Dr. Manuel Aguilera - 3 Jefes de Sección: Dr. Jesús Jiménez (Hemodinámica). Dr. Jesús Salas (Técnicas no invasivas). Dr. Carlos Lafuente (Hospitalización-Unidad Coronaria) Adjuntos/Facultativos de Área en el Hospital General: Dr. Jesús García Sacristán Dr. José Enero Dr. Arsenio Gallardo Dr. Driss Melehi Dr. Antonio Gutiérrez Dr. Alberto Gómez Dr. Moisés Barambio Dr. Ricardo Cabrera Dra. Antonia Tercero Dr. Juan Carlos García Dra. Raquel Fuentes Dr. Miguel Corbí Dr. Guillermo Vives Dr. Juan Carlos Gallego

6 6 Dr. Víctor Hidalgo Dr. Juan Gabriel Córdoba - 10 Residentes de Cardiología (docencia concedida en 2005): R5: Cristina Llanos y Francisco Salmerón. R4: Javier Navarro y Daniel Prieto. R3: Mª Isabel Barrionuevo y Gonzalo Gallego. R2: Sofía Calero y Cristina Ramírez. R1: Juan José Portero y Concha Urraca. - Personal de enfermería: El Servicio de Cardiología cuenta con una enfermería especializada, perfectamente formada y con una amplia experiencia en la asistencia de los pacientes cardiológicos en las distintas áreas específicas. ENFERMERAS AUXILIARES CELADORES UNIDAD CORONARIA compartido UNIDAD HEMODINAMICA UNIDAD ARRITMIAS 3 1 HOSPITALIZACIÓN GABINETE IMAGEN 2 1 CONSULTAS EXTERNAS 2 PERPETUO SOCORRO 1 2 TOTAL /2 - Personal administrativo: se dispone de 2 auxiliares administrativos en la sala de hospitalización, otra en la Unidad Coronaria compartida con UCI Polivalente, y otra para la Unidad de Arritmias y Hemodinámica 2.3. Cartera de Servicios El Servicio de Cardiología atiende toda la patología cardiaca de adultos, tanto aguda como crónica de nuestra Área. Para ello dispone de 24 camas de hospitalización, con 6 telemetrías, ubicadas en el Hospital General y 5 consultas

7 7 externas diarias repartidas entre el Hospital General Universitario de Albacete y el Hospital Universitario de Ntra. Sra. del Perpetuo Socorro. Entre estas consultas se encuentra una de Alta Resolución y varias monográficas: Insuficiencia Cardiaca, Valvulopatías, Arritmias, Cardiopatías Congénitas, Genética y Muerte Súbita y Cardiopatía Isquémica. Para la atención del paciente agudo dispone en la actualidad de 6 camas en la Unidad Coronaria. Existe guardia de presencia física las 24h que cubren 1 facultativo adjunto y 1 residente para atender la Unidad Coronaria, la Planta de Cardiología y las Urgencias cardiológicas en general. Además hay guardia localizada las 24 horas de Hemodinámica para la realización de Urgencias de Hemodinámica (incluida la Angioplastia Primaria). La Cartera de Servicios del Servicio de Cardiología de Complejo Hospitalario Universitario de Albacete incluye: ÁREA DE HOSPITALIZACIÓN ÁREA DE CONSULTAS EXTERNAS: Consultas Externas Generales Consulta Monográfica de Insuficiencia Cardiaca Consulta Monográfica de Arritmias Consulta Monográfica de Valvulopatías Consulta Monográfica de Cardiopatías Congénitas Consulta Monográfica de Genética y Muerte Súbita Consulta Monográfica de Cardiopatía Isquémica Consulta de Alta Resolución Consulta de Marcapasos, DAI y DAI-TRC ATENCIÓN CARDIOLÓGICA CONTINUADA: Guardia de Cardiólogo de presencia física: 1 adjunto y 1 residente. Guardia de Hemodinámica localizada, con Programa de Angioplastia Primaria las 24 horas del día.

8 8 PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS Y TERAPÉUTICOS: Electrocardiografía estándar Ecocardiografía Doppler o Ecocardiograma Doppler transtorácico o Ecocardiograma con contraste o Ecocardiograma Doppler transesofágico o Ecocardiograma de estrés Ecocardiograma de estrés con esfuerzo Ecocardiograma de estrés farmacológico o Ecocardiograma de estudio de asincronía interventricular Pruebas de esfuerzo o Prueba de esfuerzo convencional o Prueba de estrés farmacológico Estudio de monitorización continua ambulatoria o Monitorización ambulatoria de ECG (Holter) o Monitorización ambulatoria de TA (MAPA) Test de Mesa Basculante (Tilt test) Procedimientos arritmológicos electrofisiológicos o Holter implantable o Postpotenciales tardíos o Cardioversiones eléctricas o Estudios electrofisiológicos diagnósticos (EEF) EEF diagnóstico de arritmias supraventriculares y ventriculares EEF de conducción o Procedimientos electrofisiológicos terapéuticos (ablación) Taquicardias intranodales

9 9 Vías accesorias (WPW) Flutter auricular Fibrilación auricular. Ablación de venas pulmonares Arritmias ventriculares o Desfibrilador automático (DAI) y DAI-TRC Implante de DAI/TRC. Seguimiento de DAI/TRC. o Implantación y seguimiento de marcapasos permanente Marcapasos unicameral Marcapasos bicameral Marcapasos resincronizador (TRC) Hemodinámica o Cateterismo diagnóstico Cateterismo diagnóstico simple Cateterismo diagnóstico con IVUS y Tomografía de Coherencia Óptica Estudio con Guía de Presión o Cateterismo derecho. Test de vasodilatación pulmonar. o Implante de prótesis aórtica percutánea y valvuloplastia aórtica. o Cateterismo terapeútico Angioplastia simple con balón Angioplastia coronaria con implante de prótesis intracoronaria (Stent) Trombectomía. Aterectomía con balón de corte y rotacional. Sistemas de protección distal

10 10 UNIDAD CORONARIA: Monitorización cardiaca y hemodinámica o Monitorización Electrocardiográfica o Monitorización de presiones Presión arterial invasiva y no invasiva Presión venosa central Presiones pulmonares y enclavamiento o Saturación oxígeno o Gasto cardíaco Reanimación cardiopulmonar básica y avanzada Implante de marcapasos temporal Ventilación mecánica invasiva Ventilación mecánica NO invasiva. Cardioversión eléctrica Tratamiento fibrinolítico y Angioplastia Primaria para el Infarto Agudo de Miocardio. Control y tratamiento de arritmias Soporte hemodinámico farmacológico Asistencia circulatoria con balón de contrapulsación Ecocardiografía Doppler urgente Pericardiocentesis La Cirugía Cardiaca está concertada con la Clínica Capio de Albacete. Los estudios isotópicos cardiacos se remiten igualmente a la Clínica Capio de Albacete. El Servicio de cardiología atiende la siguiente patología cardíaca del adulto: Insuficiencia cardiaca congestiva y shock cardiogénico.

11 11 Arritmias cardiacas Bradiarrítmias: Enfermedad del seno Bloqueos auriculoventriculares Taquiarritmias: Extrasístoles Flutter y fibrilación auricular Taquicardias supraventriculares Síndrome de preexcitación Taquicardias ventriculares Flutter y fibrilación ventricular Síncope Muerte súbita cardiaca. Cardiopatías congénitas. Hipertensión arterial y cardiopatía hipertensiva. Cardiopatía isquémica: Angina de pecho estable. Síndrome Coronaria Agudo con elevación del ST. Síndrome Coronario Agudo sin elevación del ST. (angina inestable, infarto agudo de miocardio sin y con onda Q). Isquemia miocárdica silente Cardiopatías valvulares: Fiebre reumática. Endocarditis infecciosa Valvulopatía mitral. Valvulopatía aórtica Valvulopatía tricuspídea

12 12 Enfermedad valvular pulmonar Enfermedades del miocardio: Miocardiopatía dilatada Miocardiopatía hipertrófica Miocardiopatía restrictiva Miocarditis Enfermedades del pericardio. Hipertensión pulmonar: Hipertensión pulmonar primaria Cor pulmonale. Tumores cardiacos. Traumatismos cardiacos. Enfermedades de la aórtica torácica. En cuanto a las áreas de capacitación específica: - UNIDAD DE IMAGEN: Dr. Jesús Salas, Dr. Moisés Barambio, Dr. Juan Carlos García, Dra. Antonia Tercero, Dr. Juan Carlos Gallego. - UNIDAD DE HEMODINÁMICA (Procedimientos tanto diagnósticos como terapéuticos): Dr. Jesús Jiménez, Dr. Arsenio Gallardo, Dr. Driss Melehi, Dr. Antonio Gutiérrez y Dr. Juan Gabriel Córdoba. - UNIDAD DE ARRITMIAS (Estudios Electrofisiólógicos tanto diagnósticos como terapéuticos, implantes de marcapasos, desfibriladores...): Dr. Jesús García- Sacristán, Dr. José Enero, Dr. Víctor Hidalgo Otros Docencia pregrado: Clases Facultad de Medicina. El Servicio de Cardiología imparte docencia pregrado en el 4º curso de Licenciatura de Medicina en la Universidad de Castilla-La Mancha, en la asignatura de PATOLOGÍA CARDIOVASCULAR, en coordinación con el Servicio de Cirugía Vascular del Hospital General. En la actualidad hay 4 PROFESORES ASOCIADOS del Servicio de Cardiología. Además se cuenta con la participación activa del resto del personal

13 13 facultativo y no facultativo del Servicio en seminarios, conferencias, prácticas y rotaciones clínicas. Durante el curso académico un facultativo del Servicio imparte clase de 13 a 15 horas, siendo su actividad asumida por el resto del Servicio. Docencia postgrado: participa en la docencia postgrado no solo para la formación de futuros especialistas en Cardiología sino también de otras especialidades en las que se considera que los conocimientos y habilidades de la especialidad sean necesarios o aconsejables para su formación, como por ejemplo, Medicina Interna, Neumología, Medicina de Familia, Intensivos, etc. 3. Programa Formativo oficial del especialista en Cardiología La Comisión Nacional de la Especialidad de Cardiología ha elaborado el programa formativo de dicha especialidad que ha sido verificado por el Consejo Nacional de Especialidades Médicas, siendo publicado según Orden 1259/2007 del Ministerio de Sanidad y Consumo, en el B.O.E. del 8 de Mayo de 2007, para su conocimiento y aplicación. Enlace a la página web: 4. Guía o itinerario formativo del residente de Cardiología La cardiología se define como aquella parte de la medicina que se ocupa del aparato cardiovascular. Sus competencias se extienden al estudio, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de las enfermedades cardiovasculares. Incluye también acciones de promoción, investigación y educación para la salud cardiovascular. El médico cardiólogo es el profesional de la medicina clínica con formación específica para atender a los enfermos con problemas cardiovasculares. Entre sus competencias se incluyen aquellas que corresponden a su actuación como médico clínico y aquellas otras que se derivan de su especial capacitación técnica en los diversos procedimientos diagnósticos y terapéuticos específicos de la cardiología. El campo de actuación profesional de la Cardiología incluye: - Cardiología Clínica: Cardiología hospitalaria, Cardiología ambulatoria, Unidad de Cuidados Intensivos Cardiológicos, cuidado del paciente postoperado, Cardiología Pediátrica. - Realización de técnicas diagnósticas no invasivas e invasivas.

14 14 - Realización de técnicas terapéuticas específicas. - Cardiología Preventiva, Epidemiología y Rehabilitación. - Investigación cardiovascular. Según la Comisión Nacional de la Especialidad, las áreas del conocimiento médico que son competencia exclusiva o compartida de la especialidad de Cardiología, incluyen la etiología, la fisiopatología, la anatomía patológica, la epidemiología, las manifestaciones clínicas, los criterios diagnósticos, la historia natural, las posibilidades terapéuticas y el impacto social, psíquico y económico de las siguientes entidades: - Enfermedad coronaria, arteriosclerosis, dislipemias y trombosis sanguínea. - Hipertensión arterial sistémica. - Insuficiencia cardiaca. - Transplante cardíaco. - Valvulopatías. - Endocarditis bacteriana. - Miocardiopatías. - Enfermedades del pericardio. - Arritmias cardíacas. - Marcapasos y Desfibriladores. - Muerte súbita. - Síncope. - Cardiopatías congénitas en el niño y en el adulto. - Cor pulmonale y tromboembolismo pulmonar. - Hipertensión Pulmonar Primaria. - Traumatismos cardíacos. - Tumores cardíacos. - Cuidados postoperatorios tras la cirugía cardiaca. - Rehabilitación cardiaca. - Síndromes hipercinéticos.

15 15 - Enfermedades de los grandes vasos y patología vascular periférica. - Corazón y embarazo. - Afectación del aparato cardiovascular en las enfermedades renales, hematológicas, reumatológicas, etc. Básicamente, el periodo formativo del residente de Cardiología se estructura en rotaciones de duración variable. Tanto la duración como la distribución de cada rotación no son rígidas y podrán modificarse según las necesidades del residente o del Servicio. A su vez, cada rotación cuenta con unos objetivos específicos sobre conocimientos y habilidades; y una actividad asistencial, docente e investigadora a desarrollar, para asegurar la calidad de la formación. Aquellas rotaciones incluidas en el PFR que no puedan realizarse dentro del propio Complejo Hospitalario de Albacete por carecer de dicha técnica o especialidad y aquellas rotaciones especificadas como optativas, se podrán desarrollar en otro centro a convenir, siempre que sea aprobada por el Servicio receptor y la Comisión de Docencia y que la duración máxima no supere los 12 meses en total ni 4 meses en el mismo año. Para ello, el Servicio pondrá todas las facilidades para su desarrollo, de manera que no se vea obstaculizada por motivos asistenciales o de otra naturaleza ajemos al residente. Se fomentará que se realice en un Servicio de Cardiología destacado a nivel nacional o internacional Competencias generales a adquirir durante la formación La Cardiología Clínica es el pilar básico de la Cardiología, sin descuidar áreas tan importantes como la prevención primaria y secundaria, y, por supuesto, el aprendizaje de técnicas diagnósticas y terapéuticas. Un sólido entrenamiento en Cardiología clínica sigue siendo de vital importancia en la formación integral de un cardiólogo, por lo que el médico residente ha de adquirir una amplia experiencia en el tratamiento y diagnóstico de las enfermedades cardiovasculares agudas y crónicas tanto en el ámbito hospitalario como en el extrahospitalario, aprendiendo a hacer una utilización apropiada de los métodos diagnósticos que integren todos los datos clínicos. Asimismo, el médico residente debe adquirir preparación en el tratamiento de pacientes con otras patologías concomitantes o con pluripatologia. Finalmente, hay que tener en cuenta que la cardiología tiene áreas de actividad muy complejas en las que el especialista debe adquirir entrenamiento adicional, una vez concluido el programa formativo.

16 16 La actividad asistencial a realizar por el residente de Cardiología, aunque fundamentalmente clínica, se complementará con la adquisición de las habilidades técnicas que permitan una adecuada utilización de los recursos y una interpretación correcta de los resultados obtenidos. El residente siempre contará con la supervisión de un facultativo del Servicio del área en que esté desarrollando su actividad asistencial. Durante el periodo formativo del residente se pondrá especial cuidado en que adquiera la capacidad o habilidad para realizar determinados actos médicos, instrumentales o quirúrgicos, en relación con su nivel de conocimientos, experiencia y responsabilidad progresiva, según los siguientes niveles establecidos: - Nivel 1. Las habilidades adquiridas permiten al médico residente llevar a cabo actuaciones de manera independiente, sin necesidad de tutorización directa. Por lo tanto, el residente ejecuta y después informa. - Nivel 2. El residente tiene un extenso conocimiento pero no alcanza la suficiente experiencia para hacer un tratamiento completo de forma independiente, por lo que estas actividades deben realizarse bajo supervisión del tutor o personal sanitario del centro/servicio. - Nivel 3. El médico residente ha visto o asistido a determinadas actuaciones de las que sólo tiene un conocimiento teórico, por lo que estas actividades son llevadas a cabo por personal sanitario del centro/servicio y observadas/asistidas en su ejecución por el médico residente. La formación del médico residente tiene como objetivos fundamentales facilitar la adquisición de conocimientos, habilidades y actitudes para: a) Diagnosticar y tratar las enfermedades cardiovasculares, dominando las técnicas especiales, su tratamiento y diagnóstico. b) Desarrollar la prevención, la promoción de la salud y la educación sanitaria de los pacientes, de sus familiares y de la comunidad. c) Realizar con eficacia la asistencia a los pacientes con problemas cardiovasculares agudos y crónicos, tanto en el ámbito hospitalario como extrahospitalario a través del diagnóstico clínico y el tratamiento adecuado. d) Sentar las bases que aseguren su capacidad para el autoaprendizaje y la formación continuada a lo largo de su vida profesional.

17 17 e) Desarrollar investigación clínica y, si la infraestructura del centro lo permite, investigación básica. f) Adquirir conocimientos en gestión clínica y un nivel de conocimientos de la lengua inglesa. Al finalizar su ciclo formativo el médico residente ha tenido que alcanzar un nivel de habilidades y destrezas que le permitan estar capacitado para desarrollar una actividad profesional en plena competencia y por consiguiente será un experto en las siguientes áreas: - Atención clínica integral del paciente tanto en la consulta externa como en régimen de hospitalización. - Atención y tratamiento de pacientes con procesos cardiovasculares agudos, en medio extrahospitalario (UVI móvil, unidades de emergencia) y hospitalario (UCIC, UVI). - Métodos y procedimientos de la prevención cardiovascular. - Interpretar un registro de electrocardiografía basal. - Indicar e interpretar un Holter de ritmo cardiaco. - Interpretar y valorar una prueba de esfuerzo convencional. - Indicar e interpretar un test cardio-isotópico. - Realizar e interpretar un estudio de ecocardiografía-doppler convencional. - Indicar y practicar cardioversión eléctrica. - Asistencia vital básica y avanzada en reanimación cardiopulmonar. - Indicar e implantar un marcapaso endovenoso uni o bicameral, temporal o permanente. - Interpretar y realizar una coronariografía diagnóstica. El médico residente debe entender que su formación integral ha de completarse con otros aspectos de vital importancia para su futuro como especialista, esperándose de él que adquiera las siguientes actitudes:

18 18 - Como médico debe anteponer el bienestar físico, mental y social del paciente a cualquier otra consideración y ser especialmente sensible con los aspectos humanos y principios éticos y legales del ejercicio profesional. - Como clínico cuidará con esmero la relación interpersonal médico-enfermo así como la asistencia completa e integrada del paciente. - Como experto en procedimientos diagnósticos y terapéuticos, deberá ser siempre muy objetivo en el estudio y en los resultados, informará fielmente de los beneficios y riesgos, mantendrá una actitud crítica acerca de la eficacia y coste de los procedimientos y mostrará un constante interés por el autoaprendizaje y perfeccionamiento profesional continuado. - Como epidemiólogo, apreciará el valor de la Medicina Preventiva y la importancia del seguimiento de los pacientes y prestará suma atención a la educación sanitaria. - Como científico, debe tomar decisiones sobre la base de criterios objetivos y de validez contrastada, medicina basada en la evidencia y guías de práctica clínica. - Como miembro de un equipo asistencial, deberá mostrar una actitud de colaboración con otros profesionales de la salud. - Como responsable último de la aplicación de los recursos debe entender que éstos deben emplearse dentro de los cauces de una buena gestión clínica. En el aspecto docente, el residente impartirá desde el segundo año de residencia, sesiones monográficas actualizadas o relacionadas con la rotación que se esté llevando a cabo en ese momento, a todos los miembros del Servicio y al personal del hospital interesado. Se fomentarán los cursos de puesta al día con los médicos de Atención Primaria del Área de Salud y los cursos hospitalarios dirigidos a residentes de otras especialidades. En el curso de cada rotación, el responsable de la Unidad podrá organizar sesiones de puesta al día, revisión bibliográfica o creación de protocolos donde el residente podrá colaborar. Se facilitará a los residentes la asistencia a reuniones científicas, congresos, cursos, etc. El médico residente debe adquirir, durante su periodo de formación, conocimientos teóricos a través de un autoaprendizaje continuado y tutorizado, para lo que se servirá de los libros de texto básicos en Medicina Interna y Cardiología, de cursos de formación y actualización, de revistas médicas especializadas y de la formación recibida a través de la red. Se recomienda la lectura crítica de los artículos

19 19 originales publicados en las revistas de más impacto en Cardiología, especialmente The New England Journal of Medicine, Circulation, Journal of the American College of Cardiology, European Heart Journal y Revista Española de Cardiología, y de los artículos de revisión que periódicamente se publican en estas revistas. Será obligación del residente asistir y colaborar en las sesiones bibliográficas organizadas por el Servicio para el estudio crítico de estos trabajos. El médico residente debe recibir formación general en metodología de investigación básica y clínica que incluya la adquisición de conocimientos en aspectos básicos de gestión de datos y tratamiento estadístico de los mismos. La actividad investigadora del médico residente puede desarrollarse participando en las líneas de investigación que estén en marcha en la unidad docente en la que se esté formando. Se recomendará la realización de cursos de doctorado para obtener la "suficiencia" investigadora. Un elemento importante para el desarrollo de la actividad investigadora es obtener recursos para la misma por lo que el médico residente debe tener una información puntual de las becas de investigación que se convoquen anualmente, a fin de aportar el soporte científico, técnico y económico necesarios para llevar a cabo esta actividad investigadora. Como resultado del desarrollo de la línea de investigación emprendida, el médico residente debería presentar los resultados de la misma en Congresos Nacionales e Internacionales, publicaciones para validar su trabajo o finalmente podría concretarse en un proyecto de tesis doctoral. Se consideran obligaciones y compromisos del médico residente: 1. Conocer con detalle el PFR y cumplirlo en su integridad y en los plazos previstos. 2. Cumplir los objetivos determinados para cada rotación. 3. Poner el máximo interés y dedicación en adquirir los conocimientos, habilidades y aptitudes, ofrecidos por el Servicio durante este periodo de formación tutelada. 4. Trabajar siempre bajo la tutela de un adjunto responsable. 5. Hacer del estudio y del método científico herramientas fundamentales de trabajo. 6. Es fundamental que el residente se responsabilice de su propia formación.

20 20 La figura del tutor de residentes es fundamental en este proceso formativo. Las funciones genéricas del tutor se pueden resumir en estos puntos: 1. Orientar y guiar al residente en la asunción de los valores de la profesión y en la adquisición de las competencias propias de la especialidad. 2. Ayudar al residente a ser cada vez más autónomo en la gestión de su propio proceso formativo. 3. Velar por la responsabilidad progresiva del residente en sus tareas asistenciales. El residente debe ser el propio protagonista de su formación. 4. Ser el elemento primordial de contacto para la detección y resolución de las dificultades y problemas que se le puedan presentar al residente a lo largo de su formación. 5. Velar por el cumplimiento del programa de la especialidad. 6. Supervisar la formación del residente a través del análisis de la adquisición de competencias y de los objetivos de aprendizaje establecidos en el PFR. 7. Fomentar las actividades docentes y de investigación de los residentes. 8. Dinamizar las actividades formativas en el Servicio o centro consideradas de especial interés para los residentes. 9. Participar en la evaluación de los residentes. En este proceso formativo, el residente siempre contará con la ayuda de los residentes de Cardiología más antiguos, del tutor y del resto de componentes del Servicio. Los adjuntos de Servicio de Cardiología asumen el compromiso y la obligación de: 1. Responsabilizarse del aprendizaje del residente mientras esté a su cargo. 2. Supervisar todas las actividades asistenciales que éste realice. 3. Asegurar y facilitar la adquisición de conocimientos y habilidades. 4. Corregir los errores. 5. Valorar su grado de integración con el personal del Servicio. 6. Fomentar el estudio y la investigación. 7. Suministrar nociones básicas sobre metodología científica y de gestión clínica. 8. Fomentar controles de calidad.

21 21 Durante este periodo de formación se pondrá especial interés en que la relación residente-paciente esté basada en el respeto y confianza mutua. También se tendrá en cuenta el aspecto de la expresión oral y la utilización de un lenguaje comprensible para aquellas personas sin conocimientos en Medicina, evitando tecnicismos innecesarios. El médico residente deberá conocer y respetar los derechos del paciente en todo momento, especialmente en lo que se refiere al consentimiento informado y al secreto profesional. Estos vienen recogidos en el artículo 10 de la Ley General de Sanidad, en el Convenio relativo a los Derechos Humanos y la Biomedicina (Convenio de Oviedo) y en el vigente Código de Ética y Deontología Médica de la Organización Médica Colegial de España de R Plan de rotaciones ESQUEMA DE ROTACIONES DEL RESIDENTE DE CARDIOLOGÍA Cardiología (1 mes) A. Primaria (2 meses) Infecciosas (1 mes) Neumología (1 mes) Anestesia (1 mes) Medicina Interna (3 meses) Nefrología Endocrino Radiología (1 mes) (1 mes) (1 mes) R 2 Planta de Hospitalización (6 meses) Ecocardiografía (6 meses) R 3 TAC (2 meses) CardioRNM- Ergo-Holter- Med.Nuclear (2 meses) UCI (2 meses) Unidad Coronaria (6 meses)

22 22 R 4 Hemodinámica (6 meses) Electrofisiología (4 meses) Cardiología pediátrica (2 meses) R 5 Hospitalización (5 meses) Cirugía Cardiaca (2 meses) Trasplante Cardiaco (2 meses) Optativa externa (2 meses) Rehabilitación Cardiaca (1 mes) 4.3. Competencias específicas por rotación Residente de 1º Año En el primer año de formación el médico residente debe adquirir, mediante el estudio tutorizado, conocimientos teóricos en el área de la Medicina Interna, especialmente en las patologías más prevalentes y particularmente aquellas que concurran frecuentemente en el paciente con cardiopatía. Estos conocimientos deben extenderse de forma especial a temas relacionados con la patología pulmonar, renal y diabetes mellitus. Además, se debe comenzar el estudio teórico de la patología cardiovascular y particularmente de la electrocardiografía. Este periodo incluye rotaciones en: - Planta de Hospitalización de Cardiología: 1 mes - Medicina Interna: 3 meses - Enfermedades Infecciosas: 1 mes - Neumología: 1 mes - Anestesia: 1 mes - Nefrología: 1 mes - Endocrinología: 1 mes - Radiodiagnóstico: 1 mes. - Atención Primaria: 2 meses

23 23 Conocimientos teóricos Durante su rotación en Medicina Interna y especialidades, el médico residente debe conocer las bases de la Medicina Interna, el valor de la historia clínica y de la semiología y debe adquirir conocimientos en aquellas patologías más comunes, frecuentemente asociadas o relacionadas con la patología cardiovascular: - Diabetes mellitus y otras enfermedades endocrinas. - Patología pulmonar. - Patología cerebrovascular. - Patología renal. - Trastornos digestivos. - Enfermedades infecciosas. - Enfermedades sistémicas. - Enfermedades hematológicas. - Enfermedades cardiocirculatorias. - Radiología de tórax. - Electrocardiografía básica. Además en este periodo se incluye una rotación de 1 mes por Anestesia para practicar intubación orotraqueal y la inserción de vías centrales. Con el comienzo de la residencia el médico debe plantearse muy seriamente el compromiso de mejorar su nivel en lengua inglesa. Para ello debe recibir clases teóricas y prácticas (Curso organizado por la Comisión de Docencia) y leer asiduamente revistas médicas en inglés. Habilidades La gran disponibilidad y accesibilidad en recursos técnicos para el diagnóstico, no deben ser un impedimento para capacitar al médico residente en la elaboración de un diagnóstico clínico en consulta o a la cabecera del paciente que oriente de forma correcta la solicitud de exploraciones complementarias. Por ello, el médico residente debe adquirir experiencia en:

24 24 - Obtener los datos de la historia del paciente (anamnesis) y realizar una exploración física completa (Nivel 1) - Interpretar la semiología clínica, radiológica de laboratorio y de electrocardiografía (Nivel 2.). - Identificar los problemas, tomar decisiones sobre el diagnóstico y plantear razonadamente la solicitud de exploraciones especiales ( Nivel 2). - Tratamiento informático adecuado de todos los datos básicos (Nivel 2). - Elaboración de un informe de alta según las guías de práctica clínica y los criterios internacionales de codificación. (Nivel 2). - Mantener una adecuada y correcta relación con el paciente y sus familiares. (Nivel 2). - Conocer y practicar adecuadamente las técnicas de resucitación cardiopulmonar: básica y avanzada. (Nivel 1). Residente de 2º año. CARDIOLOGÍA CLÍNICA-PLANTA DE HOSPITALIZACIÓN El objetivo principal de esta rotación es mostrar la Cardiología Clínica como el pilar básico de la especialidad. Hacer ver al residente que a pesar de la elevada tecnificación de la Cardiología moderna, el diagnóstico a la cabecera del enfermo sigue teniendo una importancia crucial y puede evitar gran número de exploraciones innecesarias. El gran desarrollo de las técnicas diagnósticas y terapéuticas hace más necesario recalcar su importancia, porque la decisión final del cardiólogo debe ser consecuencia de la integración de toda la información recibida a través tanto de la clínica como de las técnicas diagnósticas. Conocimientos teóricos El médico residente conocerá las bases de la historia clínica, del examen físico y de las pruebas complementarias así como la historia natural, la etiología, la anatomía patológica, la fisiopatología, clínica, diagnostico, pronóstico y tratamiento de las diversas patologías cardiovasculares. También debe conocer las posibilidades rehabilitadoras y el impacto social y económico que determinan estos procesos. Para ello el médico residente adquirirá conocimientos teóricos a través del estudio tutorizado de los siguientes temas:

25 25 - Conocimiento e interpretación de los síntomas y signos de las enfermedades cardiovasculares, especialmente de la insuficiencia cardiaca, de la cardiopatía isquémica, enfermedades valvulares y endocarditis, miocardiopatías, pericardiopatías, arritmias cardiacas e hipertensión arterial. - Conocimiento de la etiología, fisiopatología, diagnostico, pronóstico y tratamiento del síndrome coronario agudo, de la insuficiencia cardiaca, de las arritmias cardiacas, de las valvulopatías, miocardiopatías y pericardiopatías e hipertensión arterial. - Conocimientos de la etiología, fisiopatología, diagnóstico, pronóstico y tratamiento de la hipertensión arterial, del tromboembolismo pulmonar y de la patología aórtica. - Conocimientos de electrocardiografía avanzada, lectura e interpretación de un registro ECG aislado y en el contexto clínico del paciente, con especial atención a las arritmias cardiacas. - Bases de la cardioversión/desfibrilación eléctrica, indicaciones, resultados, riesgos y complicaciones. El médico residente debe progresar en el aprendizaje constante de la lengua inglesa a través de lectura de trabajos científicos, conversación, asistencia a cursos, simposium y congresos en inglés, etc. (Nivel 2). Habilidades - Ser capaz de elaborar una historia clínica y exploración física cardiovascular. (Nivel 1). - Interpretar razonadamente un registro electrocardiográfico. (Nivel 1). - Interpretar una Radiografía de tórax. (Nivel 1). - Elaborar correctamente un informe de ingreso y alta. (Nivel 2). - Practicar una cardioversión eléctrica. (Nivel 2) y desfibrilación eléctrica. (Nivel 1).

26 - Practicar correctamente técnicas de resucitación vital básica y avanzada. (Nivel 1). 26 Actividad asistencial - Le serán asignadas 4 habitaciones de la planta de hospitalización (8 pacientes) que llevará junto con un adjunto responsable del área, participando en todo el proceso, desde que el paciente ingresa hasta que se va de alta. - Participará en el sistema establecido por el Servicio para dar asistencia a los pacientes ingresados a cargo de Cardiología pero que ocupan una cama fuera de la planta ( ectópicos o periféricos ). - Participará en el sistema establecido por el Servicio para pasar visita en sábado y durante los puentes, para evitar que los pacientes cardiológicos ingresados permanezcan sin atención más de 24 horas. - Realizará hojas o partes de interconsulta con un mínimo de 30 en este periodo, también bajo la supervisión del adjunto correspondiente. ECOCARDIOGRAFÍA Las técnicas de imagen en cardiología han sufrido un gran desarrollo en las últimas décadas, gracias a lo cual se puede realizar un estudio preciso de la anatomía y función cardíacas de manera fiable y con un coste razonable, hasta el punto de que en la actualidad los departamentos de imagen cardíaca funcionan como verdaderos servicios centrales del hospital, que dan servicio a diferentes especialidades. Desde el punto de vista docente, sin ninguna duda, el conocimiento de estas técnicas supone uno de los pilares del aprendizaje del residente de cardiología en el momento actual. La parte más importante de esta rotación está constituida por el aprendizaje de la técnica de ecocardiografía (Eco) tanto transtorácica como transesofágica, pero cada vez en más centros y con más fuerza se están introduciendo otras técnicas de imagen cardíaca como la tomografía axial computarizada (TAC) y la resonancia magnética nuclear (RMN). Estas técnicas van a estudiar la anatomía del corazón y sus estructuras vecinas, por lo que será básico que el residente tenga estos conocimientos. Posteriormente deberá integrar esta información con la capacidad de

27 27 estudio de cada una de las técnicas de imagen. Además, cada técnica ha evolucionado para intentar analizar la función de las estructuras estudiadas, por lo que también será importante que el residente conozca la fisiología y la fisiopatología de las diferentes entidades patológicas para poder dar respuesta a lo que se pide a cada una de las exploraciones. El aprendizaje de la técnica ecocardiográfica debe incluir el conocimiento de los principios de formación de la imagen por ultrasonidos, de las indicaciones y de las limitaciones. Se debe reconocer la anatomía cardiológica en ecografía, evaluar la función sistólica y diastólica, y conocer la morfología y función valvulares normales, así como la morfología de estructuras relacionadas, como los grandes vasos, el pericardio u otras estructuras vecinas. Los residentes deben reconocer tanto las características de un estudio normal como las correspondientes a las diferentes patologías con posible repercusión cardíaca: cardiopatía isquémica, afectación valvular, miocardiopatías, patología pericárdica, masas intracardíacas o cardiopatías congénitas... Durante esta rotación de 6 meses el residente debe adquirir la capacidad de interpretar y realizar estudios por abordaje transtorácico y transesofágico, en las diferentes modalidades que permite la técnica: modo M, modo 2D, así como estudio Doppler-color y espectral de flujos o Doppler tisular y Eco de estrés, con los equipos disponibles en el CHUA. Para iniciarse en técnicas ecocardiográficas novedosas reservaremos el último mes para realizar una rotación en un centro de referencia a nivel nacional. El entrenamiento en la realización de cada una de las técnicas de imagen ha de servir no para formar especialistas en cada una de las técnicas, sino para comprender las limitaciones de cada técnica y poder integrar mejor el resultado de la exploración con los datos de la historia clínica, la exploración física (especialmente la auscultación cardíaca) y el resto de exploraciones complementarias para poder reafirmar el diagnóstico del paciente. En definitiva, el desarrollo tecnológico ha proporcionado técnicas de imagen de mayor calidad y mejores herramientas diagnósticas en cardiología. Es de prever que el progreso informático y técnico siga desarrollando progresiva y rápidamente nuevas posibilidades. Esto implica que cada vez es necesario aprender un mayor número de habilidades en un tiempo de formación que resulta reducido. Por este motivo, se trata de una rotación exigente pero al mismo tiempo altamente atractiva.

28 28 Conocimientos teóricos Los conocimientos que se deben adquirir durante esta rotación en el Laboratorio de Ecocardiografía son: - Bases del Eco en modo M y bidimensional y del Doppler cardíaco: - Principios físicos de la imagen por ultrasonidos. - Conocimiento de los equipos. - Técnica, indicaciones y limitaciones. - Diferentes planos de adquisición: paraesternal, apical, subcostal, supraesternal, etc. - Anatomía y función cardíaca normales. - Estudio Doppler: válvulas, vasos, Doppler tisular. - Limitaciones. - El Eco en la cardiopatía isquémica, valvulopatías y miocardiopatías: - Valoración de la contractilidad global y segmentaria. - Función diastólica. - Estudio de estenosis y regurgitaciones valvulares. - Comparación de métodos y limitaciones. - Estudio de la patología pericárdica, patología de la aorta y la arteria pulmonar, cardiopatías congénitas del adulto (la ecocardiografía de cardiopatías congénitas en el niño suele abordarse durante la rotación en cardiología pediátrica). - Estudio con Eco transesofágica: - Técnica, indicaciones y contraindicaciones. - Planos habituales: conocimiento de la anatomía y relaciones con las estructuras vecinas analizadas. - Eco transesofágica perioperatoria. - Ecocardiograma de estrés: - Indicaciones y contraindicaciones. - Diferentes técnicas: esfuerzo, dobutamina, dipiridamol. - Preparación del paciente, técnica de adquisición de imágenes.

29 29 - Interpretación de resultados. Limitaciones. - Otras técnicas ecográficas: Eco de contraste, Eco de perfusión, Eco tridimensional, etc. - Bases, técnica e indicaciones de TAC y RMN cardíacas: - Principios físicos de cada técnica y conocimientos de la composición de las imágenes (integración informática). - Conocimiento de los equipos y su software. - Indicaciones, limitaciones y contraindicaciones. - Introducción a la interpretación de imágenes. - TC: score de calcio, imagen 2D y 3D, angiografía. - RMN: imagen 2D, cine RMN, realce tardío. Habilidades - Ser capaz de seleccionar adecuadamente los pacientes que se benefician de cada técnica de imagen en función de sus características, e integrar la información proporcionada en el contexto clínico. - El médico residente debe tener habilidad y capacidad para realizar un estudio de ecocardiografría y doppler convencional, analizar los resultados y emitir un informe. (Nivel 2). - Conocer las técnicas de Eco transesofágica, de estrés y perioperatoria, y habilidad para realizarlas. (Nivel 1/2). - Conocer otras técnicas de imagen RMN, TAC, etc. (Nivel 2). - Colaboración adecuada con miembros del equipo, técnicos y radiólogos (en el caso de TAC o RMN). Actividad asistencial - Realizar un mínimo de 400 ecocardiogramas transtorácicos básicos (modo M, bidimensional y Doppler); 200 estudios con Nivel 2 y 200 con Nivel 1. - Realizar un mínimo de 20 ecocardiogramas transesofágicos: 10 estudios con Nivel 3 y 10 estudios con Nivel 2.

30 30 - Realizar un mínimo de 20 ecocardiogramas de estrés: 10 estudios con Nivel 3 y 10 estudios con Nivel 2. - Interconsultas, realizando un mínimo de 20 en este periodo. Residente de 3º año CARDIO-RESONANCIA Y TAC APLICADO A LA CARDIOLOGÍA Dado el importante desarrollo de las técnicas de imagen en Cardiología, y especialmente, de la RNM y del TAC, se ha incluido esta rotación como obligatoria dentro del programa formativo del residente de Cardiología. Esta rotación se realizará en un centro con experiencia y de prestigio contrastado fuera de nuestro complejo. Se gestionará la solicitud con suficiente antelación a través de la Comisión de Docencia. En los últimos años se está realizando en el Hospital General Universitario de Valencia. Objetivos docentes generales 1. Conocer las indicaciones y contraindicaciones actuales de las técnicas. 2. Conocer los fundamentos físicos básicos para generar imagen en resonancia magnética y TAC multicorte. Objetivos asistenciales específicos 1. Conocer y diferenciar las secuencias más habitualmente utilizadas en cardio- RM y TAC multicorte y valorar su utilidad en cada patología. 2. Aprender a interpretar un estudio de cardio-rm y TAC multicorte y a obtener sus propias conclusiones. 3. Realizar cálculos básicos de fracción de eyección, masa, V max. y fracción regurgitante con los softwares disponibles. Actividad docente - Asistencia y participación en las sesiones conjuntas multidisciplinarias del Servicio de Cardiología y Radiología.

31 31 ERGOMETRÍA, ELECTROCARDIOGRAFÍA CONVENCIONAL Y DINÁMICA. Estas pruebas son utilizadas fundamentalmente para proporcionar la información sobre cómo el corazón responde al esfuerzo, y la mayor parte de las veces se realizan con fines diagnósticos y/o pronósticos en pacientes adultos con cardiopatía isquémica. Se trata de exploraciones que van a estudiar la función del corazón y no tanto su anatomía, por lo que es necesario el conocimiento de la fisiología del corazón normal y la fisiopatología de las enfermedades a valorar. El abanico de patologías cardíacas en las que se realizan estas técnicas es cada vez mayor: insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión arterial, trastornos del ritmo, valvulopatías, cardiopatías congénitas, etc. Es habitual incluso la realización de estas pruebas en sujetos sanos deportistas, en programas de entrenamiento físico, etc. La medicina nuclear, además de valorar la isquemia, permite valorar los volúmenes y la función sistólica y diastólica de ambos ventrículos, así como evaluar la contractilidad regional. Al igual que otras técnicas de diagnóstico no invasivo como la tomografía axial computarizada (TAC) o la resonancia magnética nuclear (RMN), la medicina nuclear es una técnica habitualmente externa y muchas veces no dependiente o no incluida en los servicios de cardiología. A pesar de ello, el cardiólogo debe conocer, además de las indicaciones y contraindicaciones, los principios de la técnica y su interpretación. Durante esta rotación, los objetivos específicos van orientados a conocer los fundamentos, metodología, indicaciones, sensibilidad y especificidad, riesgos y complicaciones, su rentabilidad diagnóstica y la implicación clínica de los resultados, de la ergometría, electrocardiografía convencional y dinámica, Medicina Nuclear y Holter de presión ambulatoria (MAPA). Conocimientos teóricos - Fisiología del ejercicio. - Bases y fundamentos de la ergometría, indicaciones, resultados, interpretación. Complicaciones. - Conocimiento de los equipos de ergometría y las unidades de medida. - Metodología de la prueba. - Indicaciones y contraindicaciones de la ergometría. - Complicaciones y actitud a seguir ante ellas.

32 32 - Protocolos de la prueba de esfuerzo convencional y estrés farmacológico. - Interpretación de la prueba de esfuerzo. - Bases, indicaciones e interpretación de ergometría con consumo de oxígeno. - Bases y fundamentos de los estudios isotópicos en cardiología. - Fármacos radioactivos. Farmacocinética y farmacodinámica de dichos fármacos. - Conocimiento teórico de los equipos. - Metodología de las diferentes pruebas y protocolos de estudio. - Indicaciones y contraindicaciones de los estudios isotópicos en cardiología. Complicaciones. - Interpretación de los estudios. - Indicaciones e interpretación de un registro de Holter y del MAPA (medida ambulatoria de la presión arterial). Habilidades - Adquirir la habilidad y la destreza para poder realizar como primer operador ergometrías convencionales. (Nivel: 1/2). - Preparación y evaluación del paciente preprocedimiento. - Elección del procedimiento (bicicleta, tapiz). - Diseño de la estrategia del procedimiento. - Formas de aplicar la carga: protocolos. - Valoración de los períodos intraesfuerzo, síntomas, ECG, presión arterial. - Criterios para detener el esfuerzo. - Período de recuperación. - Adquirir la habilidad para la interpretación de las pruebas de esfuerzo y elaborar un informe del procedimiento. - Habilidad y capacidad para interpretar un registro ambulatorio de electrocardiograma (Holter) y de presión arterial (MAPA). (Nivel 1).