Guión Tema 11. Historia Clínica y secreto profesional

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1 Guión Tema 11 Historia Clínica y secreto profesional A S I G N A T U R A M E D I C I N A L E G A L Y T O X I C O L O G Í A G R A D O M E D I C I N A 5 º C U R S O P R O F E S O R F. B A N D R É S W W W. F E R N A N D O B A N D R E S. E S

2 Documentación clínica El soporte de cualquier tipo o clase que contiene un conjunto de datos e informaciones de carácter asistencial

3 Información clínica Todo dato, cualquiera que sea su forma, clase o tipo, que permite adquirir o ampliar conocimientos sobre el estado físico y la salud de una persona, o la forma de preservarla, cuidarla, mejorarla o recuperarla

4 Historia clínica El conjunto de documentos que contienen los datos valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial

5 Historia clínica Contiene el registro de los datos clínicos, preventivos y sociales de un paciente obtenidos de forma directa (el propio paciente, familiares o allegados) o indirecta (exploraciones físicas y pruebas complementarias)

6 Dr. Henry Stanley Plummer

7 Historia clínica Información aportada por el paciente Información obtenida de la exploración física Información emitida por las pruebas complementarias

8 Información de la historia clínica A veces desconocida por el paciente Protección y acceso escasamente protegidos Información genética (M. Personalizada?) Relaciones entre responsabilidad y calidad asistencial Consentimiento expreso La intimidad no es un derecho absoluto

9 La Historia Clínica Elementos conceptuales Una narración de acontecimientos pasados Una narración ordenada de sucesos Documento que se hace en el tiempo Documento no exclusivamente clínico Incluye juicios, informaciones, procedimientos Tiene una finalidad exigible

10 Historia clínica informatizada Rapidez en almacenamiento y recuperación de la información Se independiza el análisis de la información del sistema de registro Vocabulario, reglas y estructura propias Detección de errores Confidencialidad

11 Historia clínica. Gestión y elementos de valor Elaboración Contenido Custodia Uso Acceso Estamos en un proceso Nuevas actitudes Ser merecedor de confianza Confidencialidad tiene que ver con organización

12 Responsabilidad ético- legal Se satisface con el cumplimiento de las exigencias de diligencia debida, mandatos de leyes civiles, penales y administrativas RESPONSABILIDAD ÉTICA.-Implica asumir el respeto permanente a los principios éticos del ejercicio profesional

13 Documentos de la H.C.

14 Historia clínica actual prioriza Identificación de la enfermedad Orientada al tratamiento Uso en la AS con carácter esporádico/reactivo/agudo Centrada en la etiología, diagnóstico y tratamiento concreto Menos interés en el paciente. No hay enfermedades sino enfermos

15 La gestión clínica Es gestión de procesos asistenciales con y para el paciente Implica a los servicios clínicos en la toma de decisiones Determina la exigencia de responsabilidad a los profesionales Reduce la variabilidad en la práctica clínica Promueve el uso de la información, optimiza el uso de recursos y la transparencia Fortalece la cultura de mejora en los procesos de atención sanitaria Aumenta la satisfacción del paciente

16 Historia clínica del futuro (I) Una orientación Prospectiva ( mira hacia delante ) Documentar la valoración de riesgos para la salud Evaluación de nivel sanitario Rastreo de la patogénesis Predicción de sucesos de la enfermedad Planificación a largo plazo para mantener el bienestar. Terapéutica, riesgos previsibles etc. Criterios sobre la enfermedad limitante. Discapacidad, acciones de motivación al paciente etc.

17 Historia clínica del futuro (II). Incorpora datos genómicos en la práctica clínica Recogida y gestión de datos genómicos Definición de fenotipos Adjudicación de variantes genómicas Bioestadística y Bioinformática Distribución de los datos genómicos Aspectos éticos y legales National Consortium for Data Science. 2013

18 Historia clínica del futuro (III). Biomarcadores Biomarcadores estáticos Biomarcadores dinámicos Estudios de asociación de genoma completo. GWAS. (genoma Wide Association Study) Biomarcadores en tejido. Valor predictivo y pronóstico Biomarcadores en fluídos biológicos Fisiopatologia vs. Biopatologia. Medicina de Laboratorio

19 Información Documentación

20 Secreto profesional del médico Seña de identidad en el ejercicio de la medicina Uno de los pilares en los que se fundamenta la relación médicopaciente. Art CDM Secreto: aquello que, cuidadosamente, se tiene reservado y oculto Deber profesional y derecho del ciudadano lo que en el ejercicio de la profesión y aún fuera de ella viere u oyere acerca de la vida de las personas y que no deba ser revelado, callaré considerándolo secreto J. Hipocrático

21 Secreto. Norma del CDM Cap. V artículos 27 al 35 El secreto comporta para el médico la obligación de mantener la reserva y la confidencialidad de todo aquello que el paciente le haya revelado y confiado, lo que haya visto y deducido como consecuencia de su trabajo y tenga relación con la salud y la intimidad del paciente, incluyendo el contenido de la historia clínica. Art La muerte del paciente no exime al médico del deber de secreto profesional. Art Intimidad (interior intimus ). La respuesta a este derecho es la confidencialidad. Secreto compartido y secreto derivado.

22 Secreto. Valoración legal No hay norma específica que regule el secreto Protección de la intimidad es derecho fundamental de la persona Art de la constitución: derecho al honor, a la intimidad personal y familiar y a la propia imagen La intromisión es legítima cuando esté autorizada por la ley o el titular dé su consentimiento expreso. Ley 1/ Ley G. de sanidad de 1986: confidencialidad de toda la información relacionada con su proceso y estancia Art Así como la obligación de : quedar plenamente garantizados el derecho del enfermo a su intimidad personal y familiar y el deber de guardar secreto por quién, en virtud de sus competencias, tenga acceso a la historia clínica art. 260 Ley 15/1999 de protección de datos de Carácter personal.- art. 27 del CDM Ley 41/2002

23 Secreto. Obligación de revelar secreto Enfermedades de declaración obligatoria En las certificaciones de nacimiento y defunción Si con su silencio da lugar a un perjuicio al paciente, otras personal o peligro colectivo Estado de necesidad o cumplimiento del deber. (Verse injustamente perjudicado) Por imperativo legal: parte de lesiones, actuación como perito, inspector, médico forense, instructor o similar Ante requerimiento judicial En la medicina laboral

24 Ley Orgánica 15/1999/23750 Protección de datos de carácter personal. Definiciones Datos de carácter personal: Cualquier información concerniente a personas físicas identificadas o identificables.

25 Riesgos médico legales. Uso de la HC Información de la finalidad en la obtención de los datos Riesgos de los datos administrativos Derechos de acceso/rectificación/cancelación Ausencia de ley específica de secreto Diversas aplicaciones de la HC

26 Consentimiento Informado La conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a su salud

27 Consentimiento informado art. 8.2 El consentimiento será verbal por regla general. Sin embargo se prestará por escrito en los casos siguientes: intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general, aplicación de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente. Utilidad de la H.C. para objetivar la existencia de C.I.?

28 Confidencialidad Lo que se hace o se dice en confianza, con seguridad recíproca entre dos o más personas. Ello determina en el personal sanitario la situación de confidente necesario.

29 Ley 14/2007, de Investigación Biomédica Art 9.3. Sólo podrán hacerse pruebas predictivas de enfermedades genéticas o que permitan identificar al sujeto como portador de un gen responsable de una enfermedad, o detectar una predisposición o una susceptibilidad genética a una enfermedad, con fines médicos o de investigación médica y con un asesoramiento genético, cuando esté indicado, o en el caso del estudio de las diferencias interindividuales en la repuesta a los fármacos y las interacciones genético-ambientales o para el estudio de las bases moleculares de las enfermedades

30 Ley 14/2007 de Investigación biomédica Anonimización: proceso por el cual deja de ser posible establecer por medios razonables el nexo entre un dato y el sujeto al que se refiere. Es aplicable también a la muestra biológica. Dato anonimizado o irreversiblemente disociado: dato que no puede asociarse a una persona identificada o identificable por haberse destruido el nexo con toda información que identifique al sujeto, o porque dicha asociación exige un esfuerzo no razonable, entendiendo por tal el empleo de una cantidad de tiempo, gastos y trabajo desproporcionados.

31 Ley 14/2007, de 3 de julio, de Investigación biomédica Muestra biológica anonimizada o irreversiblemente disociada: muestra que no puede asociarse a una persona identificada o identificable por haberse destruido el nexo con toda información que identifique al sujeto, o porque dicha asociación exige un esfuerzo no razonable. Muestra biológica no identificable o anónima: muestra recogida sin un nexo con una persona identificada o identificable de la que, consiguientemente, no se conoce la procedencia y es imposible trazar el origen. Muestra biológica codificada o reversiblemente disociada: muestra no asociada a una persona identificada o identificable por haberse sustituido o desligado la información que identifica a esa persona utilizando un código que permita la operación inversa.

32 Áreas de investigación: 1.- Conocimiento de la legislación sobre confidencialidad 2.- Comportamientos/actitudes en el tratamiento de la información 3.- Manejo de la documentación en papel y de la historia clínica informatizada 4.- Valoración de los encuestados sobre el tratamiento que los profesionales sanitarios de su centro dan a la confidencialidad

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36 Herófilo de Calcedonia a. de C. Se dirige a Alejandro Magno Cuando la salud falta, la fuerza no puede actuar, la sabiduría no puede revelarse, el arte no se manifiesta y no es posible aplicar la inteligencia

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