Programa de Evaluación Médica para Empleados y Voluntarios del World Trade Center CUESTIONARIO MÉDICO PARA COMPLETAR USTED MISMO

Transcripción

1 CUESTIONARIO MÉDICO PARA COMPLETAR USTED MISMO Sección A. Lesiones y enfermedades Las siguientes preguntas tratan sobre las lesiones o enfermedades que pudo haber desarrollado mientras trabajaba o se desempeñaba como voluntario en el sitio del WTC. 1. Sufrió alguna lesión o enfermedad por la cual recibió atención de primeros auxilios u otro tratamiento médico durante su trabajo / actividad como voluntario en el WTC? Sí No (Si su respuesta es No, pase a la Sección B, página 6) 2. Cuántas lesiones o enfermedades por separado sufrió por las cuales recibió atención de primeros auxilios u otro tratamiento médico durante su trabajo / actividad como voluntario en el WTC? Cantidad 3. En las páginas siguientes hay cuatro tablas proporcionadas para que usted describa las cuatro lesiones o enfermedades más severas contraídas durante su trabajo / actividad como voluntario en el WTC. Por favor ponga SOLO UNA herida o enfermedad en cada tabla. Si usted sufrió más que cuatro lesiones o enfermedades, enumere por favor sólo los cuatro más severas en las tablas. (Hay espacio para que usted enumere las otras después de las tablas.) Self-Administered Medical Questionnaire V14 SpanishB.doc Página 1 de 12

2 CUESTIONARIO MÉDICO PARA COMPLETAR USTED MISMO Lesión /Enfermedad # 1 Fecha de la lesión: Naturaleza de la lesión /enfermedad Del WTC (MARQUE SOLO UNO) Abrasión Amputación Asma Ampollas Quemaduras (térmicas / eléctricas) Quemaduras (químicas) Quemaduras (solares) Envenenamiento por monóxido de carbono (CO) Dolor de pecho Concusión Congestión Contusión (moretones) Aplastamiento Cortes / pinchazos Deshidratación Dislocación Lesión ocular Cuerpos extraños Fractura Dolor de cabeza Lesión / pérdida de la audición Agotamiento por calor Pulmonar (humo / polvo) Náuseas / vómitos / diarrea Dolor general Dolor abdominal Estrés psicológico Irritación / salpullido de la piel Dolor de garganta Esguince / torcedura Otras: Especifique Parte del cuerpo lesionada Ojo Oído Boca Rostro Cabeza Cuello Hombro Brazo Codo Antebrazo Muñeca Mano Dedo Tronco superior Tronco inferior Área púbica Rodilla Parte superior de la pierna o cadera Parte inferior de la pierna Pie Tobillo Dedo del pie / / Mes Día Año Interna (pulmones, etc.) 25%-50% del cuerpo Todo el cuerpo (>50%) Dónde recibió tratamiento médico? Lugar de clasificación de víctimas del WTC Puesto del DMAT Depto. de emergencias Consultorio del médico Hospital Otro centro hospitalario USNS Comfort Otro centro médico No recibió tratamiento Si los conoce, proporcione el nombre y la ubicación del lugar donde recibió tratamiento. Describa QUÉ sucedió, POR QUÉ y DÓNDE. Proporcione detalles (use el espacio a continuación o el reverso de la página si es necesario) Cuál fue el origen de los fondos para pagar el tratamiento que recibió? (marque todas las que Ninguno Seguro de terceros Compensación por accidentes de trabajo Fondos propios Otros: Especifique: Self-Administered Medical Questionnaire V14 SpanishB.doc Página 2 de 12

3 Lesión /Enfermedad # 2 Fecha de la lesión: / / Mes Día Año Naturaleza de la lesión /enfermedad Del WTC (MARQUE SOLO UNO) Abrasión Amputación Asma Ampollas Quemaduras (térmicas / eléctricas) Quemaduras (químicas) Quemaduras (solares) Envenenamiento por monóxido de carbono (CO) Dolor de pecho Concusión Congestión Contusión (moretones) Aplastamiento Cortes / pinchazos Deshidratación Dislocación Lesión ocular Cuerpos extraños Fractura Dolor de cabeza Lesión / pérdida de la audición Agotamiento por calor Pulmonar (humo / polvo) Náuseas / vómitos / diarrea Dolor general Dolor abdominal Estrés psicológico Irritación / salpullido de la piel Dolor de garganta Esguince / torcedura Otras: Especifique Parte del cuerpo lesionada Ojo Oído Boca Rostro Cabeza Cuello Hombro Brazo Codo Antebrazo Muñeca Mano Dedo Tronco superior Tronco inferior Área púbica Rodilla Parte superior de la pierna o cadera Parte inferior de la pierna Pie Tobillo Dedo del pie Interna (pulmones, etc.) 25%-50% del cuerpo Todo el cuerpo (>50%) Dónde recibió tratamiento médico? Lugar de clasificación de víctimas del WTC Puesto del DMAT Depto. de emergencias Consultorio del médico Hospital Otro centro hospitalario USNS Comfort Otro centro médico No recibió tratamiento Si los conoce, proporcione el nombre y la ubicación del lugar donde recibió tratamiento. Describa QUÉ sucedió, POR QUÉ y DÓNDE. Proporcione detalles (use el espacio a continuación o el reverso de la página si es necesario) Cuál fue el origen de los fondos para pagar el tratamiento que recibió? (marque todas las que Ninguno Seguro de terceros Compensación por accidentes de trabajo Fondos propios Otros: Especifique: Self-Administered Medical Questionnaire V14 SpanishB.doc Página 3 de 12

4 Lesión / Enfermedad # 3 Fecha de la lesión: / / Mes Día Año Naturaleza de la lesión /enfermedad Del WTC (MARQUE SOLO UNO) Abrasión Amputación Asma Ampollas Quemaduras (térmicas / eléctricas) Quemaduras (químicas) Quemaduras (solares) Envenenamiento por monóxido de carbono (CO) Dolor de pecho Concusión Congestión Contusión (moretones) Aplastamiento Cortes / pinchazos Deshidratación Dislocación Lesión ocular Cuerpos extraños Fractura Dolor de cabeza Lesión / pérdida de la audición Agotamiento por calor Pulmonar (humo / polvo) Náuseas / vómitos / diarrea Dolor general Dolor abdominal Estrés psicológico Irritación / salpullido de la piel Dolor de garganta Esguince / torcedura Otras: Especifique Parte del cuerpo lesionada Ojo Oído Boca Rostro Cabeza Cuello Hombro Brazo Codo Antebrazo Muñeca Mano Dedo Tronco superior Tronco inferior Área púbica Rodilla Parte superior de la pierna o cadera Parte inferior de la pierna Pie Tobillo Dedo del pie Interna (pulmones, etc.) 25%-50% del cuerpo Todo el cuerpo (>50%) Dónde recibió tratamiento médico? Lugar de clasificación de víctimas del WTC Puesto del DMAT Depto. de emergencias Consultorio del médico Hospital Otro centro hospitalario USNS Comfort Otro centro médico No recibió tratamiento Si los conoce, proporcione el nombre y la ubicación del lugar donde recibió tratamiento. Describa QUÉ sucedió, POR QUÉ y DÓNDE. Proporcione detalles (use el espacio a continuación o el reverso de la página si es necesario) Cuál fue el origen de los fondos para pagar el tratamiento que recibió? Ninguno Seguro de terceros Compensación por accidentes de trabajo Fondos propios Otros: Especifique: Self-Administered Medical Questionnaire V14 SpanishB.doc Página 4 de 12

5 Lesión / Enfermedad # 4 Fecha de la lesión: / / Mes Día Año Naturaleza de la lesión /enfermedad Del WTC (MARQUE SOLO UNO) Abrasión Amputación Asma Ampollas Quemaduras (térmicas / eléctricas) Quemaduras (químicas) Quemaduras (solares) Envenenamiento por monóxido de carbono (CO) Dolor de pecho Concusión Congestión Contusión (moretones) Aplastamiento Cortes / pinchazos Deshidratación Dislocación Lesión ocular Cuerpos extraños Fractura Dolor de cabeza Lesión / pérdida de la audición Agotamiento por calor Pulmonar (humo / polvo) Náuseas / vómitos / diarrea Dolor general Dolor abdominal Estrés psicológico Irritación / salpullido de la piel Dolor de garganta Esguince / torcedura Otras: Especifique Parte del cuerpo lesionada Ojo Oído Boca Rostro Cabeza Cuello Hombro Brazo Codo Antebrazo Muñeca Mano Dedo Tronco superior Tronco inferior Área púbica Rodilla Parte superior de la pierna o cadera Parte inferior de la pierna Pie Tobillo Dedo del pie Interna (pulmones, etc.) 25%-50% del cuerpo Todo el cuerpo (>50%) Dónde recibió tratamiento médico? Lugar de clasificación de víctimas del WTC Puesto del DMAT Depto. de emergencias Consultorio del médico Hospital Otro centro hospitalario USNS Comfort Otro centro médico No recibió tratamiento Si los conoce, proporcione el nombre y la ubicación del lugar donde recibió tratamiento. Describa QUÉ sucedió, POR QUÉ y DÓNDE. Proporcione detalles (use el espacio a continuación o el reverso de la página si es necesario) Cuál fue el origen de los fondos para pagar el tratamiento que recibió? (marque todas las que Ninguno Seguro de terceros Compensación por accidentes de trabajo Fondos propios Otros: Especifique: 4. Si sufrió más de 4 lesiones o enfermedades, describa brevemente las lesiones/ enfermedades adicionales: Self-Administered Medical Questionnaire V14 SpanishB.doc Página 5 de 12

6 Sección B. Preguntas adicionales 1. Ha presentado una reclamación para la compensación por accidentes de trabajo por alguna lesión o enfermedad relacionada con los ataques del 11/9/01? Sí No Si su respuesta es Sí, para cuál(es) condición(es)? Si su respuesta es Sí, conteste por favor las siguientes preguntas sobre su experiencia. Si presentó más de una reclamación, responda por la primera condición / reclamación que presentó relacionada con el 9/11/01: a. Al principio, fue su reclamación: 1) aceptada por el asegurador de Compensación por accidentes de trabajo? 2) cuestionada / controvertida por el asegurador de Compensación por accidentes de trabajo? 3) no sabe / nunca recibió una respuesta b. Cuál es el estado actual de su reclamación? 1) aceptada (se determinó que estaba relacionada con el trabajo) 2) pendiente (a la espera de una decisión) 3) rechazada (el juez determinó que no estaba relacionada con el trabajo) 4) otro (especifique) 5) no sabe c. Le negó alguna vez el asegurador de Compensación por accidentes de trabajo permiso para recibir algún tratamiento recomendado por su médico? 1) Sí 2) No 2. Ha presentado una reclamación para recibir Ingresos del Seguro Social por incapacidad por alguna lesión o enfermedad relacionada con los ataques del 11/9/01? Sí No Si su respuesta es Sí, cuál es el estado actual de su reclamación? 1) aceptada 2) pendiente (a la espera de una decisión) 3) rechazada 4) otro (especifique) 5) no sabe Self-Administered Medical Questionnaire V14 SpanishB.doc Página 6 de 12

7 3. Ha presentado una reclamación a la FEMA relacionada con los ataques del 11/9/01? Sí No Si su respuesta es Sí, para qué situación(es)? Si su respuesta es Sí, cuál es el estado actual de su reclamación? 1) aceptada 2) pendiente (a la espera de una decisión) 3) rechazada 4) otro (especifique) 5) no sabe 4. Ha presentado una reclamación por seguro de desempleo relacionada con el desastre del 11/9/01? Sí No Si su respuesta es Sí, cuál es el estado actual de su reclamación? 1) aceptada 2) pendiente (a la espera de una decisión) 3) rechazada 4) otro (especifique) 5) no sabe 5. Se encuentra en licencia por incapacidad debido a un problema de salud relacionado con el WTC? Sí No Si su respuesta es Sí, cuánto tiempo hace que se encuentra con licencia? _ meses 6. Se le han asignado tareas más livianas o modificadas, o ha cambiado su trabajo por problemas de salud relacionados con el WTC? Sí No 7. Está sin trabajar en este momento? Sí No Si su respuesta es Sí, cuál fue la última fecha en la que trabajó? / / 8. Ha perdido su seguro de salud como resultado de los ataques del 11/9? Sí No Self-Administered Medical Questionnaire V14 SpanishB.doc Página 7 de 12

8 9. Díganos, por favor, si presentó una reclamación para recibir y /o recibió dinero o beneficios de las siguientes fuentes como resultado de los ataques del 11/9/01. Si ha recibido dinero o beneficios, díganos si el dinero o los beneficios eran necesarios debido a algún problema de salud relacionado con el WTC. Por último, díganos si recibió el dinero o los beneficios de estas fuentes en las últimas dos semanas. Fuentes del dinero o los beneficios a. Seguro social por incapacidad Presentó una reclamación para recibir este beneficio? b. Seguro social de retiro c. Pensión por retiro anticipado d. Incapacidad temporal e. Licencia por enfermedad/ Incapacidad general f. Seguro de desempleo g. FEMA h. Compensación por accidentes de trabajo i. Asistencia Social o General j. Cupones para alimentos k. AFDC (Asistencia pública) l. Donaciones de entidades de beneficencia, familiares, amigos, etc. m. Reconversión profesional Recibió dinero o beneficios? n. Préstamos de la familia o. Préstamos de amigos Eran necesarios debido a problemas de salud relacionados con el WTC? Los recibió en las últimas dos semanas? Self-Administered Medical Questionnaire V14 SpanishB.doc Página 8 de 12

9 10. Le gustaría hablar con alguno de nuestro personal sobre los programas de beneficios o seguros como FEMA, Seguro Social, seguro de desempleo o compensación por accidentes de trabajo? Sí No 11. a. Cuántos hijos menores de 18 años tiene usted? (que viven o no con usted) No deseo contestar b. Cuántos hijos menores de 6 años tiene usted? (que viven o no con usted) No deseo contestar 12. Cuál es su estado civil actual? (marque una) Casado o vive en pareja Separado o divorciado Nunca se casó Viudo No deseo contestar 13. Cuál es el nivel de educación más alto que ha completado? (marque una) Octavo grado o menor Alguna parte de la escuela secundaria Graduado de la escuela secundaria Universidad de dos años o instituto técnico después de la escuela secundaria Asistió a una universidad pero no se graduó Graduado de una universidad Asistió a una escuela para graduados o profesionales Completó la escuela para graduados o profesionales No deseo contestar Self-Administered Medical Questionnaire V14 SpanishB.doc Página 9 de 12

10 14. Esta pregunta es sólo para propósito estadístico. Cuál fue su ingreso individual anual durante el año 2001? (marque una) $0-10,000 $80,001-90,000 $10,001-20,000 $90, ,000 $20,001-30,000 $100, ,000 $30,001-40,000 $110, ,000 $40,001-50,000 $120, ,000 $50,001-60,000 $130, ,000 $60,001-70,000 $140,001- o superior $70,001-80,000 No deseo contestar Self-Administered Medical Questionnaire V14 SpanishB.doc Página 10 de 12

11 Sección C: Pacientes mujeres únicamente (Antecedentes menstruales) Nos gustaría hacerle algunas preguntas sobre sus antecedentes menstruales: 1. Cuántos años tenía cuando tuvo su primer período menstrual? Edad 2. Cuántos años tenía cuando su período se regularizó, es decir cuando podía predecir dentro de qué tres días tendría su período? (Redondee hacia abajo) Edad 3a. Durante el año anterior al 11/9/01, cuántos días había entre sus períodos, en promedio? Cant. de días 3b. (Si es demasiado variable, dé la mayor y la menor cantidad de días) Desde el 11/9/01, cuántos días había entre sus períodos, en promedio? Mayor Menor Cant. de días (Si es demasiado variable, dé la mayor y la menor cantidad de días) Mayor Menor 4a. Cuántas veces tuvo su período en el último año? Cant. de veces 4b. Si no ha tenido su período por más de un año, cuántos años tenía cuándo tuvo su período por última vez? Edad 5. Cuándo comenzó su último período? / / Mes Día Año 6. Después de la edad en que se regularizó su período, a excepción de los embarazos o períodos de lactancia, hubo 2 o más meses consecutivos en los que no tuvo su período? Sí No No sabe 7. Si su respuesta a la pregunta 6 es SÍ, cuántas veces? Cantidad de veces 8. Hay alguna posibilidad de que esté embarazada? Sí No No sabe Self-Administered Medical Questionnaire V14 SpanishB.doc Página 11 de 12

12 Sección D: Pacientes hombres únicamente (Salud sexual) La salud sexual es una parte importante del bienestar físico y emocional general de una persona. La disfunción eréctil, también conocida como impotencia, es un tipo de condición médica muy común que afecta la salud sexual. 1. Si tuviera que pasar el resto de su vida con la capacidad que tiene ahora para alcanzar o mantener una erección, cómo se sentiría? Muy insatisfecho Algo insatisfecho Intermedio, igual de satisfecho que Algo satisfecho Muy satisfecho insatisfecho Ha empeorado desde el 11/9? Sí No Self-Administered Medical Questionnaire V14 SpanishB.doc Página 12 de 12