Prevención de las enfermedades infecciosas

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1 GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS A. Pareja Bezares (coordinador), M.J. Álvarez Pasquín, C. Batalla Martínez, E. Comín Bertrán, J.J. Gómez Marco, M.A. Mayer Pujadas, V. Niño Martín y R. Piñeiro Guerrero Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas. Vacunación contra la gripe 1-11 La gripe es una enfermedad respiratoria aguda causada por el virus Influenza de la familia de los Ortomyxoviridae. La enfermedad tiene un comienzo brusco con fiebre, cefalea, mialgias, debilidad y afectación del tracto respiratorio superior, inferior o ambos. Todos los inviernos se producen brotes de gripe de extensión y gravedad variables que provocan una morbilidad considerable en la población general y un incremento de la morbimortalidad en ancianos y en personas con enfermedades importantes subyacentes debido a complicaciones de la enfermedad. Es un problema importante de salud pública que afecta anualmente a un 20-30% de la población mundial. Se ha estimado que el 80-90% del exceso de mortalidad asociado a esta patología se da en mayores de 65 años (6.000 defunciones en la temporada ). En la temporada se notificaron en España casos. Para el control y prevención de la enfermedad existen dos medidas: profilaxis o tratamiento con fármacos específicos y vacunación con virus inactivados a la población de riesgo antes de la temporada de gripe. Existen dos tipos de vacunas: de virus vivos atenuados, no comercializada en nuestro país, y de virus inactivados, utilizadas habitualmente. Esta última es una suspensión acuosa de 2 cepas de virus A y una B de la gripe preparada según las recomendaciones de la OMS, y depende de las cepas circulantes cada temporada. Hay tres tipos de efectividad semejante: una de virus enteros, otra de virus fraccionados o subvirión y otra de antígenos de superficie purificados. Debido a las variaciones antigénicas del virus influenza, la vacuna de la gripe debe ser administrada anualmente. La eficacia de la vacuna de la gripe para prevenir o atenuar la gravedad de la enfermedad depende de la edad y la situación inmunitaria de la persona y de la afinidad de los virus incluidos en la vacuna con los virus circulantes. Si la composición es la adecuada, la protección que se confiere es del 65-85% en personas sanas menores de 65 años. En enfermos crónicos y personas mayores de 65 años es efectiva en la prevención de complicaciones. Se ha sugerido que es la medida preventiva con mejor coste-beneficio en este grupo de edad. Se puede evitar un 50-60% de hospitalizaciones y el 80% de fallecimientos. Sin embargo, en este grupo la eficacia es del 30-40% en cuanto a prevención de la enfermedad. España ocupa el primer lugar, en comparación con otros países europeos, Estados Unidos y Canadá, con 175 dosis de vacunas por habitantes. De todas maneras, sólo se aplica a una escasa proporción de las personas de riesgo (10-40%) y algo más a los mayores de 65 años (60-70%). A las personas mayores de 12 años se les administra una única dosis de 0,5 ml vía i.m. en región deltoidea, con periodicidad anual en los meses de otoño. Puede utilizarse cualquiera de los tres tipos (enteros, fraccionados o antígenos de superficie). La eficacia de la vacuna no está demostrada cuando se administra por otras vías (s.c., etc.). Se recomienda la vacunación en los siguientes casos: - Grupos de alto riesgo médico (patología cardiovascular, pulmonar o metabólica de evolución crónica). - Personas mayores de 65 años de edad. - Colectivos dedicados a servicios públicos necesarios para la comunidad como personal sanitario, policía, bomberos, maestros... - Grupos que puedan transmitir la gripe a los grupos de alto riesgo, caso de personal sanitario, personal de residencias de ancianos y hospitales de crónicos, cuidadores o convivientes con estas personas. - Mujeres en el segundo o tercer trimestres de gestación en la temporada de gripe. - Población general: para todo aquel que lo desee. Recomendaciones de otros grupos Los Centers for Diseases Control and Prevention de Estados Unidos recomiendan la vacunación sistemática de mayores de 50 años por motivos estratégicos. Los efectos adversos son escasos, alrededor del 5%. Éstos incluyen reacciones locales, como dolor local y eritema de aproximadamente 2 días de duración y reacciones sistémi- 72 Aten Primaria Vol. 28. Suplemento 2, Noviembre

2 A. Pareja Bezares (coordinador), M.J. Álvarez Pasquín, C. Batalla Martínez, E. Comín Bertrán, et al. GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS cas de dos tipos: síntomas generales, como fiebre, mialgia, malestar general y síntomas inmediatos (uno cada 4 millones), y otras presumiblemente de carácter alérgico, caso de asma, urticaria, angiedema y anafilaxia. Las contraindicaciones son hipersensibilidad a las proteínas de huevo y las enfermedades agudas con fiebre > 38 o C, hasta que remita. La hipersensibilidad a tiomersal, polimixina, aminoglucósidos o bisulfito sódico aconseja utilizar vacunas disponibles donde no esté presente el componente implicado. Se puede simultanear con las siguientes vacunas, siempre que se administren en lugares diferentes: vacuna antineumocócica, Td, polio oral, triple viral, Haemophilus influenza tipo b. Las estrategias de vacunación se basan en la administración de la vacuna a los grupos de riesgo a partir de octubre. Se debe realizar en los centros de salud, domicilios de aquellos pacientes de riesgo que no pueden acudir al centro, en las residencias de ancianos y en aquellos servicios sanitarios donde traten a pacientes de riesgo. Vacuna antineumocócica 2,3,6,12-21 El neumococo (Streptococcus pneumoniae) es un germen grampositivo, aerobio, con una cápsula que constituye su principal factor patogénico. Se conocen hasta 90 serotipos diferentes, aunque las cepas más virulentas, responsables de infecciones graves, suelen ser constantes. Es responsable del 15-30% de todas las neumonías, siendo el agente más frecuente de neumonías adquiridas en la comunidad. Es además la causa más habitual de meningitis purulenta en mayores de 25 años con una mortalidad superior al 50% cuando afecta a personas mayores de 75 años. Es, así mismo, responsable de otitis y sinusitis media aguda y en menor proporción de endocarditis bacteriana, peritonitis y artritis séptica. En Estados Unidos, la incidencia de bacteriemia neumocócica oscila en casos/ habitantes mayores de 65 años y 160 casos/ habitantes en menores de 2 años, constatándose además un incremento de la incidencia de enfermedad invasiva neumocócica en mayores de 65 años. Respecto a la meningitis neumocócica, se constata una incidencia anual de 1-2 casos/ habitantes, incrementándose en mayores de 65 años y en niños entre los 6 y 24 meses. La mortalidad estimada en Estados Unidosa atribuible al neumococo se cifra en fallecimientos anuales, lo que supone la mayor mortalidad de una enfermedad bacteriana prevenible por vacunación. Datos declarados referidos a España en el año 1996, señalan una incidencia de neumonía de 420 casos/ habitantes y año, siendo la tasa de mortalidad global por neumonía de 17 casos/ habitantes. La incidencia de la bacteriemia por neumococo es de casos/ habitantes-año con una letalidad media del 15-20%, alcanzando en ancianos hasta el 30-40%. También es importante destacar el aumento progresivo de cepas de neumococos resistentes a los antibióticos de uso más común: penicilinas, cefalosporinas y eritromicina, lo que supone una dificultad añadida en la terapia antineumocócica y el mayor interés en promover actuaciones preventivas como es el uso de la vacuna, alcanzando el mayor grado de implantación posible para buscar el objetivo de disminuir la morbimortalidad por enfermedad neumocócica, así como afrontar el problema de las resistencias a los antibióticos. La vacuna actualmente disponible está compuesta de 23 serotipos de polisacáridos capsulares que son los causantes del 90% de las infecciones graves. Es una vacuna no sistemática. La eficacia es variable en función de los diversos estudios publicados; no obstante, la mayoría de ellos demuestran una eficacia del 47-70%, siendo más eficaz en pacientes inmunocompetentes y disminuyendo la misma en inmunodeprimidos. Los estudios publicados respecto al costeefectividad de la vacuna son contradictorios. No es eficaz en menores de 2 años. Pauta de administración Se administra una dosis de 0,5 ml por vía i.m. o s.c. Se puede simultanear con otras vacunas siempre que se administren en lugares diferentes: vacuna antigripal, antimeningocócica, Haemophilus influenzae, toxoide tetánico o diftérico, triple viral o hepatitis B. Respecto a la revacunación, se recomienda una dosis de recuerdo siempre que hayan transcurridos más de 5 años de la primovacunación en aquellos pacientes con alto riesgo de enfermedad neumocócica (VIH, leucemia, síndrome nefrótico trasplantados...). Los mayores de 65 años recibirán una segunda dosis si han pasado más de 5 años de la primera y tenían menos de 65 años en la primovacunación. Los pacientes mayores de 65 años no vacunados recibirán una sola dosis, no estando indicado en estos pacientes la revacunación. Presenta una buena tolerancia; aunque las reacciones locales de la vacuna son frecuentes (hasta del 50%), son de carácter leve, como dolor e induración en el lugar de la inoculación. Las reacciones generales, caso de fiebre o mialgias, se dan en menos de un 1%, manifestándose de forma excepcional reacciones graves tipo anafilaxia. Estrategia vacunal 1. Hacer coincidir la vacunación antineumocócica con la vacunación antigripal, considerando que la vacuna antigripal es anual, mientras que la vacuna contra el neumococo se pone una sola vez en la mayoría de los pacientes. 83 Aten Primaria 2001 Vol. 28. Supl. 2. Noviembre 73

3 GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS A. Pareja Bezares (coordinador), M.J. Álvarez Pasquín, C. Batalla Martínez, E. Comín Bertrán, et al. 2. Aprovechar las actividades preventivas o asistenciales rutinarias, tanto del personal médico como de enfermería (apertura de historia clínica, visitas domiciliarias, etc.), para conocer el estado vacunal y completarlo si fuese necesario. 3. Hacer especial hincapié en la vacunación de personas mayores de 65 años y pacientes con enfermedades crónicas susceptibles de ser vacunadas que estén o vayan a ser institucionalizados (residencias, centros de acogida, hospitalización...). 4. Pacientes mayores de 2 años infectados VIH en el momento de conocer el diagnóstico. Nueva vacuna conjugada Existe una vacuna heptavalente (Prevenar ), consistente en la conjugación de antígenos capsulares a una proteína con el objetivo de hacerla más inmunógena. Es más eficaz que la de polisacáridos y, al ser una vacuna timo-dependiente, es eficaz en niños menores de 2 años. Con los datos disponibles actualmente los efectos secundarios son similares a la vacuna de polisacáridos. La vacuna está indicada en los siguientes grupos: 1. Adultos con alto riesgo de morbimortalidad por neumococo: - Personas mayores de 65 años, haciendo especial hincapié en aquellos que estén o vayan a ser institucionalizados. Las autoridades sanitarias españolas difieren en los criterios de vacunación a los mayores de 65 años según las diferentes autonomías en función de los trabajos con resultados contradictorios respecto al coste-efectividad. - Inmunodeprimidos: asplenia, infección por VIH, linfomas, mieloma múltiple, anemia de células falciformes. - Pacientes con enfermedades crónicas: insuficiencia cardíaca, neumopatías crónicas, cirrosis hepática, diabetes mellitus, insuficiencia renal, alcoholismo, pacientes con fístulas de LCR. 2. Niños mayores de 2 años con alto riesgo de morbimortalidad por neumococo: - Asplenia funcional u orgánica. - Niños con enfermedades crónicas: neumopatías crónicas, cardiopatías, insuficiencia renal, síndrome nefrótico. - Infección por VIH. - Anemia depranocítica. - Niños inmunodeprimidos: leucemia, linfomas, transplantados. Vacuna antitétanica y antidiftérica 2,3,5,22-38 El tétanos es una enfermedad neurológica grave producida por una neurotoxina de Clostridium tetani, responsable de la rigidez y contracturas musculares que caracterizan a la enfermedad. La infección se adquiere a través de las esporas presentes en determinados ambientes (polvo, heces, tierra), penetrando en el organismo humano por soluciones de continuidad (heridas) de la piel. Infrecuentemente, existe transmisión vertical (tétanos neonatal). No existe el contagio persona-persona; es por tanto una enfermedad infecciosa, pero no contagiosa. Datos referidos a España señalan una disminución progresiva del número de casos declarados; así en 1984 se declararon 89 casos, lo que supone una tasa de 0,23/ habitantes hasta los 37 casos declarados en 1999 (tasa de 0,09/ habitantes). No se ha comunicado en los últimos años ningún caso de tétanos neonatal. A pesar de presentar una incidencia baja, la letalidad aun con tratamiento correcto oscila en el 40-50%, siendo más frecuente en pacientes mayores de 60 años. Hay estudios realizados en España en determinados grupos de población, donde se resalta la elevada tasa de protección frente al tétanos en la población infantil (80-85% en edades de 7-14 años) debido a la amplia cobertura vacunal alcanzada en estas edades. Sin embargo, también ponen de manifiesto que la mayor parte de los adultos mayores de 50 años está desprotegida (13% en mayores de 65 años). Especial relevancia adquieren los mayores de 70 años (8% de seroprotección) y las mujeres (20% de protección en parturientas). Según datos publicados por el Centro Nacional de Epidemiología, la cobertura alcanzada para la vacuna DTP en niños menores de un año (que han completado 3 dosis de vacuna) fue del 90%. Dado que no existe una inmunidad natural, la inmunización es la única forma de prevenir la enfermedad. La difteria es una enfermedad bacteriana aguda producida por Corynebacterium diphteriae. Es importante realizar un diagnóstico precoz porque la mortalidad aumenta con el retraso de éste. Las complicaciones incluyen obstrucción de las vías respiratorias, parálisis periférica y de los pares craneales y miocarditis. Su letalidad es del 3%. Existe también una forma cutánea (úlceras, conjuntivitis, tracto genital) generalmente secundaria a picaduras de insectos, quemaduras y heridas con higiene deficiente. Para controlar la enfermedad, es importante conseguir una alta cobertura vacunal. No se plantea la erradicación de la enfermedad debido a la ubicuidad de los gérmenes. Sin embargo, la amplia utilización del toxoide diftérico desde 1940 consiguió la virtual elimi- 74 Aten Primaria 2001 Vol. 28. Supl. 2. Noviembre 84

4 A. Pareja Bezares (coordinador), M.J. Álvarez Pasquín, C. Batalla Martínez, E. Comín Bertrán, et al. GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS nación de la difteria en muchos países europeos a partir de A partir de 1990, se ha producido un recrudecimiento de la enfermedad en algunos países de Europa (principalmente, Rusia y Ucrania) que hace temer la expansión a otros países. De hecho, en algunos ya se han declarado al menos 20 casos importados. En la antigua Unión Soviética la vacunación universal se introdujo a finales de los años cincuenta con la consiguiente efectividad ( casos en 1955 a 198 en 1976). Sin embargo, en los años noventa se detecta un resurgimiento de la enfermedad en Rusia y países vecinos, con casos en 1990 a en 1995, que ya descendió en Los factores aducidos para explicar esta epidemia actual son la baja cobertura vacunal, la desaparición de la inmunidad vacunal por falta de revacunación, los movimientos poblacionales y el deterioro socioeconómico del país. A principios del siglo pasado ocurrían en España unos casos de difteria y muertes al año. En 1945 se inició la vacunación antidiftérica a todos los niños y en 1964 se iniciaron las campañas anuales de vacunación masiva con DTP y antipoliomelítica, con la progresiva reducción de casos que puede observarse en la tabla 1. En España no se diagnostica ningún caso desde El factor más importante para el recrudecimiento de la difteria es el número de niños y adultos susceptibles de contraer la enfermedad. Aunque en España la cobertura vacunal infantil es satisfactoria (94% en niños menores de un año), la población de adultos jóvenes (18-44 años) presenta tasas de seroprotección del 22,8-30,9%. Los títulos de antitoxina antidiftérica son menores de 0,01 U/ml (no protectores) en un 10-33% de la población vacunada hace años, que asciende al 41-84% en personas mayores de 60 años. Los individuos con vacunación inadecuada contra la difteria tienen un riesgo relativo 11,5 veces superior de contraer la enfermedad que aquellos bien vacunados. TABLA 1 Estado de la vacunación Recomendaciones para la prevención del tétanos en caso de herida Heridas pequeñas y limpias Tipo de herida Otras heridas* Bien vacunado. Nada T/Td si última dosis Ultima dosis < 10 años > 5 años Bien vacunado. T/Td T/Td Ultima dosis > 10 años Mal vacunado o desconocido T/Td (completar T/Td (completar y/o 3 dosis) y/o 3 dosis) + IgT *Heridas contaminadas con tierra, polvo, pérdida de tejido, quemaduras o congelación. T/Td: vacuna antitetánica/tétanos-difteria tipo adulto, y IgT: inmunoglobulina antitetánica específica. Tipos de vacuna Se presenta en una suspensión de 0,5 ml. Existen varias formas de presentación: - Toxoide tetánico aislado (T). - Toxoide tetánico y diftérico combinados con el antígeno pertussis (DTP). - Toxoide tetánico y diftérico combinado con el antígeno pertussis acelular (DTPa). - Toxoide tetánico y diftérico combinado con el antígeno pertussis y Haemophilus influenzae (DTPHib). - Toxoide tetánico y diftérico adsorbido de tipo infantil (TD). - Toxoide tetánico y diftérico adsorbido tipo adulto (Td). Eficacia Si la pauta de inmunización de la vacuna antitetánica se realiza correctamente, la eficacia alcanza el 99%. La vacunación completa (al menos 3 dosis) con toxoide diftérico confiere una inmunidad del 90-95% durante varios años. Los títulos protectores decaen con el tiempo, pero persisten 10 años desde la última dosis. La administración de una dosis de difteria-tétanos del adulto (dt) en adultos previamente vacunados confiere títulos protectores en un 69-90% de los casos. Pauta de vacunación En adultos no inmunizados se administrarán 2 dosis separadas entre sí un mes y una tercera dosis al año. Posteriormente, y para mantener la inmunidad, se recomienda una dosis de refuerzo cada 10 años durante toda la vida (tabla 1). Aunque se pueden utilizar tanto la vía s.c. profunda como la i.m., es preferible esta última por la menor incidencia de reacciones locales adversas. De forma general podemos decir que no existen contraindicaciones. No obstante, conviene matizar algunas cuestiones: - Si se asocia a la vacuna antidiftérica y antipertusis (DTP) y existieran contraindicaciones de estas dos últimas. - Un paciente con una herida tetanígena debe ser vacunado aunque presente un episodio febril agudo. - En pacientes inmunodeprimidos se debe tener en cuenta que disminuye la eficacia de la vacuna. Tiene una buena tolerancia con escasa incidencia de efectos secundarios. Los más frecuentes son reacciones locales caracterizadas por eritema, tumefacción y dolor locales. Como reacción general, puede dar lugar a hipertermia, mialgias, cefalea, náuseas y vómitos. Estos efectos secundarios aumentan con la edad y el número de dosis recibidas. Ocasionalmente pueden manifestarse complicaciones más graves como reacciones anafilácticas agudas, urticaria y neuropatía periférica. Son más frecuentes en el adulto y se 85 Aten Primaria 2001 Vol. 28. Supl. 2. Noviembre 75

5 GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS A. Pareja Bezares (coordinador), M.J. Álvarez Pasquín, C. Batalla Martínez, E. Comín Bertrán, et al. relacionan con los niveles de antitoxina consecuencia del uso excesivo de la vacuna. Presentación Td - Reacciones locales (eritema, dolor, inflamación...): se presentan en un 30-79% en las primeras horas tras la administración y desaparecen horas después. - Reacciones sistémicas (cefalea, mialgias...): en un 5-10% de los casos y que suelen remitir espontáneamente. - Reacciones anafilácticas: ocasionalmente. Si se administra en lugares distintos, puede simultanearse con las siguientes vacunas: tétanos, parotiditis, sarampión, rubéola, gripe, hepatitis B, antipolio oral, pertussis acelular, antineumocócica y Haemophilus influenza tipo b. Estrategias de vacunación - Completar primovacunación de todos los adultos contra tétanos difteria con Td. Para la captación, aprovechar todas las situaciones de visitas médicas (centro de salud, reconocimientos laborales, hospital...). - Completar el calendario oficial de vacunación infantil. - Cobertura de vacunación escolar. Debe vacunarse contra tétanos y difteria a cualquier persona independientemente de la edad, salvo contraindicaciones. Primovacunación - Niños mayores de 6 años o adultos no vacunados. - Las gestantes no vacunadas deberán recibir 2 dosis de vacuna separadas entre ambas 4 semanas y la segunda dosis se dará al menos 2 semanas antes del parto. Dosis de refuerzo - Todas las personas que tras una primovacunación correcta recibieron la última dosis hace más de 10 años. - Pacientes que hayan presentado la enfermedad. Contactos con casos de difteria - En individuos bien vacunados (3 o más dosis): se administrará una dosis de recuerdo Td, si no han recibido ninguna dosis en los últimos 5 años. - En los no vacunados, en los que su estatus vacunal sea desconocido o la vacunación sea incompleta, se administrarán 3 dosis con intervalos de 8 semanas y se hará profilaxis con antibióticos. Vacuna triple viral 2,3,38-42 En 1999 se notificaron 537 casos de rubéola con una incidencia anual de 1,4/ habitantes-año, la más baja de la enfermedad en España. El riesgo de la rubéola se centra básicamente en su teratogenicidad cuando afecta a la mujer gestante. En 1999 se notificaron 285 casos de sarampión en España, y en el año 2000 fueron 158. Respecto a la parotiditis, en 1999 se declararon 4.141, y en el Asimismo en 1999, tras analizar los datos de una encuesta seroepidemiológica realizada en 1996,. se decidió seguir administrando la primera dosis a los 15 meses y adelantar la segunda a los 4-6 años. El motivo fue la detección de los menores niveles de anticuerpos, precisamente en el grupo de edad de 6-9 años (90%). En la actualidad se utiliza esta pauta y además se sigue vacunando a los niños y niñas de años que no hayan recibido esta segunda dosis entre los 6-11 años. Composición Existen dos tipos de vacunas, conteniendo ambas virus vivos atenuados del sarampión, la rubéola y la parotiditis: - Vacuna de células de embrión de pollo: virus del sarampión (cepa Enders), virus de la rubéola (cepa Wistar 27/3) y virus de la parotiditis (cepa Jeryl Lynn). Contiene además sulfato de neomicina (25 µ). Es la recomendada. - Vacuna de células diploides humanas: virus del sarampión (cepa Edmonston-Zagreb), virus de la rubéola (cepa Wistar 27/3) y virus de la parotiditis (cepa Rubini). Esta vacuna se ha detectado que tiene una baja efectividad, en concreto el componente de la parotiditis, por lo que se recomienda restringir al máximo su uso y reservarla para los casos en que existan problemas de alergia al huevo o alguno de los otros componentes de las otras vacunas. Pauta y vía de administración - Niños: se administra una dosis a los meses y otra a los 4-6 años por vía s.c. - Adultos: se recomiendan 2 dosis de 0,5 ml por vía s.c., separadas al menos un mes. Eficacia Tras la administración de una dosis, la protección frente al sarampión es de alrededor del 95%. Tras la segunda dosis, la protección es prácticamente del 100%. Adultos jóvenes que no hayan sido vacunados previamente o que carezcan de un certificado médico que indique el haber tenido el sarampión. 76 Aten Primaria 2001 Vol. 28. Supl. 2. Noviembre 86

6 A. Pareja Bezares (coordinador), M.J. Álvarez Pasquín, C. Batalla Martínez, E. Comín Bertrán, et al. GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS Los grupos especialmente expuestos serían los estudiantes y el personal sanitario. En Estados Unidos se ha recomendado la administración a todos los nacidos después de En nuestro país no existen recomendaciones suficientemente consensuadas. - Adultos sanos expuestos al virus del sarampión, antes de que transcurran 72 horas de la exposición. - La vacunación antirrubeólica (administrando también triple viral) está indicada en mujeres susceptibles en edad fértil, descartando el embarazo actual y evitándolo en los 3 meses siguientes a la vacuna. - Investigar el estado vacunal de la población femenina fértil de manera sistemática. En caso de no evidencia o dudas sobre la vacunación, se procederá a ésta. Para la vacunación no es preciso conocer previamente el título de anticuerpos protectores. Se individualizará en cada caso. Vacunación contra la hepatitis B 2,3,38,43-67 La hepatitis B continúa siendo en España un problema da salud pública importante. Nuestro país se encuentra entre los de endemicidad intermedia en seroprevalencia de infección por este virus. En 1997 se notificaron casos, con una tasa de 2,94/ Un 14-21% de la población presenta algún marcador positivo de VHB. Se cronifica en un 5-10% de los casos. TABLA 2 Lista de condiciones de riesgo para la hepatitis B Contactos íntimos o convivientes con portadores del HBsAg Residentes y trabajadores en instituciones para disminuidos mentales Reclusos y personal de instituciones penitenciarias Homosexuales y heterosexuales con múltiples contactos Personas con ETS de repetición y sus parejas Personas que viajan a países endémicos durante 6 meses o menos si prevén tener relaciones sexuales Receptores de transfusiones y hemoderivados de manera repetida Insuficiencia renal en fases iniciales Trabajadores de salud y servicios relacionados Personas que practican punciones percutáneas (UDVP, tatuajes, acupuntura...) Grupos étnicos de elevada prevalencia La mayor parte de los contagios se siguen produciendo entre gente joven años y su transmisión sigue siendo preferentemente por vía sexual y parenteral por consumo de droga. En la vacunación actual se utilizan vacunas de recombinación genética, que tienen una eficacia del 90-95% en gente sana y de un 65% en inmunodeprimidos. La dosis utilizada es de 10 µg en recién nacidos y menores de 14 años y 20 µg en adultos de Engerix B y 5 µg en recién nacidos y menores de 18 años y de 10 µg en adultos de Recombivax. La dosis de 40 mg se reserva para pacientes inmunodeprimidos en ambas marcas. Existe la posibilidad de emplear una pauta rápida de vacunación (0, 1, 2 meses) con otra dosis de refuerzo a los 12 meses en casos que tienen dificultades de acceso al centro sanitario o que necesitan una rápida protección (reclusos, usuarios de drogas por vía patenteral, viajeros a zonas endémicas, etc.). TABLA 3 Profilaxis postexposición Vacunación y estado de anticuerpos Fuente HbsAg a Fuente HbsAg- Fuente desconocida o no disponible en los trabajadores expuestos No vacunados HBIgx1 Iniciar vacunación Iniciar vacunación Iniciar vacunación Vacunados Respondedor conocido a No tratamiento No tratamiento No tratamiento No respondedor conocido b HBIgx1 e iniciar ravacunación No tratamiento Si la fuente se considera de alto riesgo, con 3 dosis o HBIgx2 c considerarla como HbsAg+ Respuesta desconocida Testar para conocer anti-hbs: No tratamiento Testar para conocer anti-hbs: 1. Si adecuada, no tratamiento. 1. Si adecuada, no tratamiento 2. Si no adecuada, administrar HBIgx1 2. Si no adecuada, administrar dosis booster y dosis booster y revisar títulos en 1-2 meses a Respondedor conocido: aquel con título de anticuerpos contra el antígeno de superficie > 10 U. b No respondedor conocido: título de anticuerpos posvacunal < 10 U. c La opción de dosis de inmunoglobulina y reinicio de 3 dosis de revacunación en aquellos que no las han recibido previamente es de elección. La segunda opción se reserva para no respondedores conocidos que ya han recibido la pauta de revacunación completa con anterioridad. Modificada de MMWR 2001; 50 (RR-11); Aten Primaria 2001 Vol. 28. Supl. 2. Noviembre 77

7 GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS A. Pareja Bezares (coordinador), M.J. Álvarez Pasquín, C. Batalla Martínez, E. Comín Bertrán, et al. Se están ensayando otras dosis combinando 3 dosis de 4 µg por vía i.d. separadas por 2 semanas y una cuarta por vía i.m. a los 6 meses de 10 µg. La vacuna de la hepatitis B existe combinada con la vacuna frente a la hepatitis A. Otra combinación reciente usada en pediatría es DTP- Hib-VHB. De momento parece innecesario administrar una dosis de recuerdo en la población general. Las dosis para recién nacidos y menores de 14 años son de 10 µg y de 20 µg en adultos (Engerix B ), o de 5 µg y de y 10 µg (Recombivax ). Las dosis de 40 µg se reservan para los pacientes inmunodeprimidos: portadores del VIH, trasplantados, hemodializados, tratados con corticoides a largo plazo, etc. No es necesario realizar serología previa para la vacunación. Se administra por vía i.m. en deltoides en niños mayores y adultos, y en la cara anteroexterna del muslo en recién nacidos (en la nalga la inmunogenicidad es menor). Los datos aportados por el Ministerio de Sanidad y Consumo sobre la cobertura vacunal en la temporada son del 83% de la población juvenil en edad de vacunarse. Normalmente, se considera que la vacunación es protectora si se consiguen niveles de anti-hb superiores a 10 U/l, aunque un informe de los Centers for Disease Control and Prevention sugiere que incluso cifras inferiores son también protectoras. El grado de protección de la vacuna es variable. Se consideran protegido un 95% en personas sanas tras la administración de la pauta correcta y un 50% de los pacientes con inmunodepresión importante. Por este motivo, en los casos de inmunodeprimidos severos, como los portadores del VIH, deben medirse las tasas de anticuerpos después de la vacunación. Si los títulos son menores de 10 U/l, deberían administrarse 3 dosis adicionales. Los pacientes en hemodiálisis precisan una dosis total mayor de vacuna para alcanzar la eficacia deseada. Sería 3 dosis de la formulación especial de 40 µg de Recombivax HB o la administración de 2 dosis juntas en el mismo lugar de 20 µg de Engerix B en pauta de 4 dosis (0, 1, 2, 6). Los títulos de anticuerpos deben ser verificados anualmente, y si decaen por debajo de 10 U, se administrará una dosis de refuerzo. La protección inducida por esta vacuna, a pesar de la caída de anticuerpos producida por el paso del tiempo, es duradera, ya que en diversos estudios se ha comprobado que no se produce enfermedad clínica ni viremia detectable. Actualmente, no se recomienda la revacunación ni el seguimiento del título de anticuerpos en la población general. En caso de personal de riesgo, está justificada la determinación de anticuerpos posvacunal (2 meses después) para conocer la respuesta inicial. Si es menor, se administrarán otras 3 dosis en la misma pauta (0, 1, 6). Los HBcAc sólo se comprobarán antes de la vacunación de colectivos con alta prevalencia (mayor del 20%). Se recomienda la vacunación universal, ya que las estrategias de vacunación restringidas a los colectivos de riesgo no han demostrado ser eficaces, pero sin abandonar no obstante a estos colectivos hasta que toda la población esté cubierta (tablas 2 y 3). - Vacunación universal a todos los adolescentes de años. La vacunación en adolescentes debe efectuarse también en los colegios para proporcionar mejor cobertura. - Vacunación de los recién nacidos. Esta estrategia tardará muchos años en ser efectiva como medida de prevención en el ámbito colectivo. Algunas comunidades están prescindiendo de esta medida, aunque se siguen empleando simultáneamente para realizar más rápidamente la cobertura. - Vacunar a los colectivos de riesgo. - Hacer cribado serológico (HBsAg) en mujeres embarazadas en el tercer trimestre de gestación. Vacuna contra la hepatitis A 2,3,38,68-78 El patrón epidemiológico de la hepatitis A en España está variando de forma considerable en los últimos años, debido probablemente a la mejora en las condiciones higiénico-sanitarias. Entre 1977 y 1985 se observó en la población de años una disminución de la prevalencia de anticuerpos del 49% al 30% 9. En un estudio realizado en España en 1996 en la población menor de 40 años, se observó una prevalencia de la infección del 14,8% en el grupo de edad de años, del 29,1% en el de años, del 42% en el de y del 77,3% en el de años. La importancia de este cambio en el patrón epidemiológico reside en que las formas sintomáticas y las más graves se observan con mucha mayor frecuencia en personas adultas. En España en 1999 se declararon casos de hepatitis A y 972 en el año Composición Se dispone de 2 vacunas, ambas compuestas por una suspensión de virus de la hepatitis A (cepa HM175) inactivados con formaldehído. Pautas y vía de administración Es la misma para ambas vacunas. Se administran 2 dosis a los 0 y 6-12 meses. 78 Aten Primaria 2001 Vol. 28. Supl. 2. Noviembre 88

8 A. Pareja Bezares (coordinador), M.J. Álvarez Pasquín, C. Batalla Martínez, E. Comín Bertrán, et al. GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS Niños (1-18 años), con la presentación de 720 UE. Mayores de 18 años, con la presentación de UE. - Niños (2-17 años) con la presentación de 25 U. - Mayores de 17 años, con la presentación de 50 U. Se administra por vía i.m. en deltoides. Eficacia La vacuna tiene una efectividad al mes de la primera dosis del %, que se mantiene tras la segunda dosis. Ministerio de Sanidad y Consumo, Viajeros a zonas endémicas (todos los destinos excepto Australia, Canadá, Estados Unidos, Europa Occidental, Japón y Nueva Zelanda). - Homosexuales masculinos y heterosexuales con prácticas de riesgo (oral-anal). - Usuarios de drogas por vía parenteral. - Hemofílicos o personas con otros déficit de coagulación que precisen derivados plasmáticos frecuentemente. - Trabajadores en contacto con aguas residuales no tratadas. - Personal de guarderías infantiles. - Personal sanitario y no sanitario que trabaja en hospitales y centros de día. - Contactos domésticos y cuidadores de personas infectadas. Otras indicaciones - Pacientes con hepatopatía crónica. - Manipuladores de alimentos. - Personal de centros de atención diurna. - Personal de laboratorio que manipule virus de la hepatitis A. - Personal que trabaje con primates. - Enfermos mentales ingresados en instituciones. - Personal militar. - Candidatos a transplantes de órganos. - Brotes de hepatitis A en comunidades de endemicidad intermedia. * *No está establecida la efectividad de esta medida para prevenir la transmisión a los contactos y controlar los brotes. Vacuna combinada de la hepatitis A y B 2,3,79,80 Se trata de una vacuna combinada, actualmente comercializada en nuestro país. En Cataluña ha sido incorporada al calendario vacunal sistemático para todos los niños de 11 años en sustitución de la vacuna de la hepatitis B. Composición Hay dos presentaciones: - Niños y adolescentes (1-18 años): contiene 360 UE de virus de la hepatitis A inactivados y 10 µg de proteína recombinante del HBsAg del virus de la hepatitis B. - Mayores de 18 años y adultos: contiene 720 UE de virus de la hepatitis A inactivados y 20 µg de proteína recombinante del HBsAg del virus de la hepatitis B. Pauta y vía de administración La pauta recomendada es de 3 dosis de 1 ml, administradas a los 0, 1 y 6 meses, por vía i.m. en deltoides. Eficacia Es comparable a la observada cuando se administran ambas vacunas simultáneamente por separado o de forma aislada cada una. Según el Ministerio de Sanidad y Consumo en 1997: - Viajeros a zonas endémicas de hepatitis A y de hepatitis B: África, América del Sur, Mediterráneo Oriental, Sudeste Asiático, China, Islas del Pacífico (excepto Australia, Nueva Zelanda y Japón). - Homosexuales masculinos con múltiples parejas. - Usuarios de drogas por vía parenteral. - Pacientes hemofílicos. - Personal sanitario de hospitales. Vacuna contra la fiebre tifoidea 2,3,38,81,82 En España, la magnitud de la incidencia de la fiebre tifoidea es aún considerable. En 1989 se declararon casos, que en 1999 descendieron a 206 casos y en 2000 fueron 204. Actualmente están disponibles 2 vacunas en nuestro país: una por vía oral y otra por vía parenteral de polisacáridos capsulares Vi. Composición - Vacuna oral: contiene gérmenes Salmonella typhi de la cepa Ty21a vivos atenuados en forma liofilizada. 89 Aten Primaria 2001 Vol. 28. Supl. 2. Noviembre 79

9 GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS A. Pareja Bezares (coordinador), M.J. Álvarez Pasquín, C. Batalla Martínez, E. Comín Bertrán, et al. - Vacuna de polisacáridos Vi: contiene polisacáridos capsulares purificados del antígeno Vi. Pautas y vía de administración - Vacuna oral: administrar una cápsula a días alternos al menos una hora antes de tomar cualquier alimento y acompañada de un líquido frío. Puede usarse una pauta de 3 o 4 dosis. - Vacuna de polisacáridos Vi: se administra por vía i.m. una única dosis. Eficacia. Revacunación - Vacuna oral: tras la administración de 3 dosis la eficacia es de aproximadamente un 51% durante unos 3 años. Cuando las dosis administradas son 4, la eficacia es superior y la duración de la inmunidad es de alrededor de 5 años, por ello ésta es la pauta más aconsejable. Si se precisa mantener la protección, algunos autores recomiendan administrar de nuevo una pauta completa de 4 dosis a los 5 años. - Vacuna de polisacáridos Vi: la eficacia se sitúa alrededor del 55%. En caso de persistir la exposición, se debería administrar una dosis de recuerdo cada 2 años. crónica o en situaciones de inmunodepresión. La neumonía es el cuadro más frecuente, y menos de un 50% de las infecciones son debidas a cepas encapsuladas del serotipo b. En el adulto inmunocompetente no se recomienda en la actualidad su administración sistemática. Composición Existen dos tipos de vacunas comercializadas en España: - Vacuna de polisacáridos de Hib (10 µg), conjugada con proteína diftérica. - Vacuna de polisacáridos de Hib (10 µg), conjugada con proteína del tétanos. Pauta y vía de administración Con ambas vacunas se administra una sola dosis por vía i.m. en deltoides. En el caso de la vacuna conjugada con proteínas del tétanos, podría inyectarse también por vía s.c. Eficacia Aún no se dispone de datos acerca de la eficacia de estas vacunas en adultos, y por tanto tampoco acerca de la duración de la protección que puedan conferir. - Viajeros a zonas con elevada endemia de fiebre tifoidea. - Trabajadores de laboratorios microbiológicos en contacto frecuente y repetido con el microorganismo. - Convivientes de portadores crónicos de Salmonella typhi. No está indicada la administración masiva de la vacuna en caso de catástrofes naturales que afecten las redes de suministro de agua o los sistemas de canalización de las aguas residuales. Adultos Se recomienda en casos de asplenia (anatómica o funcional), anemia de células falciformes, enfermedad de Hodgkin y otras neoplasias de origen hematológico. Vacuna contra la varicela 2,3,38,70,71,83-88 Vacuna contra haemophylus influenzae tipo B 2,3,38 La enfermedad invasiva por Haemophilus influenzae se presenta en la mayoría de los casos (85%). en niños menores de 5 años, en forma de meningitis, epiglotitis, artritis y celulitis. Está producida mayoritariamente por cepas encapsuladas del serotipo b. En el adulto, en cambio, la enfermedad invasiva por Haemophilus influenzae se presenta casi siempre en el contexto de una enfermedad pulmonar obstructiva La incidencia de la varicela en nuestro medio es muy elevada. En 1999 y 2000 se declararon en España y casos, respectivamente. La mayoría de casos se manifiesta en menores de 10 años y tiene un curso benigno. A partir de esta edad, se estima que un 90,9% de la población presenta anticuerpos frente al virus de la varicela. Cuando la varicela afecta a adultos, sobre todo a partir de los 30 años, puede producir complicaciones graves, caso de neumonía, encefalitis o incluso la muerte (aproximadamente 0,25%), y en caso de embarazo, afectación fetal. Composición Contiene virus vivos atenuados de la cepa OKA en cantidad no inferior a unidades placa formadora (UPF). 80 Aten Primaria 2001 Vol. 28. Supl. 2. Noviembre 90

10 A. Pareja Bezares (coordinador), M.J. Álvarez Pasquín, C. Batalla Martínez, E. Comín Bertrán, et al. GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS Pauta y vía de administración Se administra una dosis de 0,5 ml por vía s.c. en menores de 12 años. En adultos y niños mayores de 12 años se administran 2 dosis de 0,5 ml separadas entre 4 y 8 semanas. Eficacia Tras la administración de una dosis, en niños sanos la seroconversión parece ser superior al 95%. En adolescentes y adultos se estima en un 78%, y tras la segunda dosis se llega al 99%. No se ha determinado aún con certeza la duración de la inmunidad para ninguno de los grupos de vacunados, ni si será preciso administrar dosis de recuerdo. Sus indicaciones varían de unos países a otros y aún no existe unanimidad de criterios. En la actualidad, la vacuna de la varicela forma parte del calendario vacunal de la infancia en Japón, Corea y Estados Unidos. En España es un preparado de uso exclusivo hospitalario y, por tanto, restringido a niños inmunodeprimidos, afectados de leucemias, respetando determinadas condiciones previas a su administración. Se ha descrito también que la vacuna de la varicela, administrada en los 3-5 días siguientes a la exposición al virus, puede evitar o atenuar la enfermedad. - Niños sanos de meses de edad. - Adolescentes a los 12 años de edad si no han presentado la varicela (detectados por anamnesis). - Niños sanos entre 12 meses y 12 años en cualquier momento si no la recibieron antes. - Adultos susceptibles, sin historia de varicela o con serología negativa. - Personal sanitario. - Contactos familiares susceptibles de inmunodeprimidos. - Personas que viven o trabajan en ámbitos donde existe gran facilidad de transmisión (guarderías, escuelas...). - Mujeres susceptibles en edad fértil, no embarazadas. - Profilaxis postexposición. - Niños VIH + con linfocitos CD4 25% del total de linfocitos. Vacuna contra la poliomielitis 2,3,38,89,90 En 1989 se notificaron los dos últimos casos de polio en nuestro país, uno de ellos importado de Mauritania. Actualmente la mayoría de la población adulta está inmunizada y los datos disponibles apuntan a que la cobertura vacunal en todos los grupos objeto de vacunación llega al menos al 90%. El riesgo actual de presentar una poliomielitis paralítica en España es, pues, prácticamente inexistente. Sin embargo, algunas circunstancias pueden considerarse de riesgo para los adultos y las valoraremos a continuación. Existen dos tipos de vacunas disponibles: una para administración oral y otra parenteral. Composición - Vacuna parenteral: desarrollada por Salk y potenciada posteriormente. Contiene virus de la poliomielitis de los 3 serotipos conocidos, cultivados en células de riñón de mono e inactivados con formol. - Vacuna oral: desarrollada por Sabin. Contiene virus vivos atenuados de los 3 serotipos, cultivados en células de riñón de mono. Es la que se utiliza para la vacunación sistemática de los niños. Contiene neomicina. Pautas y vía de administración Vacuna parenteral La primovacunación consiste en 3 dosis de 0,5 ml por vía s.c., separadas las dos primeras por un intervalo de 4-8 semanas y la tercera dosis con un mínimo de 4 semanas, y preferiblemente entre 6 y 12 meses. Vacuna oral La primovacunación incluye 3 dosis (0,5 ml o 3 gotas, según presentación). El intervalo entre las dos primeras será de 6-8 semanas y la tercera se administrará a los 6-12 meses. Debe evitarse la primovacunación por vía oral en mayores de 18 años. En caso de personas que sólo recibieron parte de la primovacunación, debe completarse la serie con vacuna parenteral. Cuando la serie inicial incompleta fue con vacuna parenteral, se completará con 4 dosis. En caso de que se hubiese iniciado la serie con vacuna oral, se completará con 3 dosis. La pauta de administración para personas no vacunadas es: - Si se dispone de más de 8 semanas antes de necesitar la protección, se administrarán 3 dosis de VPI, separadas 4 semanas cada una de ellas entre sí. - Si se requiere protección en un período de 4-8 semanas, se administrarán 2 dosis de VPI con un intervalo de 4 semanas. - Si la protección se requiere antes de 4 semanas, se recomienda una dosis de VPI. El resto de dosis se administrará posteriormente siguiendo los intervalos recomendados. 91 Aten Primaria 2001 Vol. 28. Supl. 2. Noviembre 81

11 GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS A. Pareja Bezares (coordinador), M.J. Álvarez Pasquín, C. Batalla Martínez, E. Comín Bertrán, et al. Eficacia. Revacunación La pauta de 3 dosis para cualquiera de las 2 vacunas provoca protección en más del 95% de vacunados frente a los tres tipos de virus, y probablemente para toda la vida. La vacuna oral induce además una respuesta inmunitaria local en faringe y tracto intestinal, que impide la colonización por el virus salvaje. Aquellas personas que recibieron una primovacunación completa hace más de 10 años, y han de viajar a zonas con endemia elevada durante largos períodos de tiempo, sólo requieren una dosis de recuerdo de vacuna parenteral a lo largo de su vida. La vacunación de rutina en los adultos no se considera necesaria en España, aunque no hayan recibido ninguna dosis en su infancia. Vacuna parenteral - Adultos de más de 18 años no inmunizados y con riesgo de exposición (personal sanitario, viajeros a zonas endémicas, personal de laboratorio). - Personal sanitario en estrecho contacto con pacientes inmunodeprimidos. - Personas inmunodeprimidas no vacunadas. - Primovacunación en niños inmunodeprimidos o que conviven con pacientes inmunodeprimidos. Vacuna oral - Menores de 18 años no vacunados. Vacuna antimeningocócica La enfermedad meningocócica continúa siendo un problema de salud mundial. Su distribución geográfica y temporal presenta variaciones considerables y es importante conocer bien la situación epidemiológica en una zona concreta para poder implementar las medidas más adecuadas en cada caso. Los serogrupos A, B y C son los responsables del 80-90% de los casos de enfermedad meningocócica. La incidencia en España es de alrededor de 3 casos/ habitantes-año observándose ondas epidémicas multianuales ligadas al predominio del serogrupo B. Desde comienzos de los noventa se ha observado un paulatino incremento de aislamientos de Neisseria meningitidis serogrupo C (sobre todo del subtipo C:2b:P1.2,5), especialmente en la temporada Por este motivo se decidió realizar una campaña de vacunación masiva llevada a cabo en gran parte del territorio nacional a finales del En 1998 la incidencia de la enfermedad fue de 2,82 casos/ habitantes-año. En 1999 se constató un nuevo incremento en el número de casos notificados (3,34 casos/ habitantes-año) a expensas del serogrupo B. Composición Las vacunas disponibles son de dos tipos: - Vacunas formadas por polisacáridos bacterianos capsulares purificados de los serogrupos A y C de N. meningitidis en estado liofilizado. - Vacuna conjugada: se han desarrollado vacunas conjugadas frente a N. meningitidis de serotipo C por conjugación del oligosacárido de la cápsula de N. meningitidis (10 µg) unido covalentemente a una proteína portadora de Corynebacterium diphtheriae. Proporciona una respuesta inmune timo-dependiente, por lo que son eficaces a partir de los 2 meses de edad. TABLA 4 Indicaciones de quimioprofilaxis contra la enfermedad meningocócica Personas que viven en el domicilio del caso Personas que hayan pernoctado en la misma habitación del caso en los 10 días previos a su hospitalización Personas que no viven en el mismo domicilio que el caso, pero que han tenido contactos próximos y repetidos en los últimos 10 días, durante más de 4 horas consecutivas al día Personas que han tenido contacto directo con las secreciones nasofarígeas del enfermo los 10 días previos a su hospitalización hasta 24 horas después de iniciado el tratamiento antibiótico En guarderías y centros de preescolares (hasta 5 años de edad). Un caso en un aula: todos los niños y personal del aula (valorar otros posibles contactos). Dos casos en aulas distintas: todos los niños y personal de la guardería o del centro preescolar En centros escolares (EGB y enseñanza media). Un caso en un aula: todos los alumnos del aula (valorar otros posibles contactos). Dos casos en aulas distintas: todos los alumnos de ambas aulas (valorar otros posibles contactos). Tres o más casos en el plazo de un mes, en al menos 2 aulas: todos los alumnos y personal del centro TABLA 5 Rifampicina Ceftriaxona Ciprofloxacino Esquema de la quimioprofilaxis contra la enfermedad meningocócica Adultos: 600 mg vía oral/12 h durante 2 días Niños entre 1 mes y 12 años: 10 mg/kg de peso vía oral/12 h durante 2 días, sin sobrepasar 600 mg por dosis Niños menores de un mes: 5 mg/kg de peso vía oral/12 h durante 2 días Adultos, embarazadas y niños mayores de 12 años: 250 mg i.m. en dosis única Niños menores de 12 años: 125 mg i.m. en dosis única Sólo en mayores de 18 años: 500 mg vía oral en dosis única 82 Aten Primaria 2001 Vol. 28. Supl. 2. Noviembre 92

12 A. Pareja Bezares (coordinador), M.J. Álvarez Pasquín, C. Batalla Martínez, E. Comín Bertrán, et al. GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS Pauta y vía de administración - Vacuna de polisacáridos: se administran 0,5 ml por vía i.m. en una sola dosis. Si persiste el riesgo, la revacunación se realiza en niños menores de 4 años a los 2-3 años, y para niños de 4 años o más y adultos, 5 años después de la primera dosis. - Vacuna conjugada: administración por vía i.m. de una dosis de 0,5 ml a los 2, 4 y 6 meses de edad. En niños de 6-12 meses, 2 dosis separadas por 2 meses. A partir de los 12 meses, en adolescentes y adultos se administra una sola dosis. En pacientes con tromobocitopenia o coagulopatías se puede administrar por vía s.c. Eficacia - Vacuna de polisacáridos: las tasas de seroconversión global son del 85-95%, dependiendo de la edad, disminuyendo la eficacia a partir del tercer año desde la aplicación, e incluso antes en menores de 4 años. La respuesta inmune es muy baja en niños menores de 2 años, a los que sólo se indicará la vacunación en condiciones especiales de muy alto riesgo y nunca en menores de 6 meses en el caso de la N. meningitidis A, y de 18 meses en el caso de la C. - Vacuna conjugada: estudios realizados han demostrado que se trata de una vacuna segura, con buena respuesta inmunógena con niveles protectores de anticuerpos en un 100% de los casos después de recibir 3 dosis de vacuna. Se ha observado que en los niños y adultos que habían recibido previamente una dosis de vacuna de polisacáridos no conjugada, la administración de la vacuna conjugada induce una respuesta inmunológica inferior a los que nunca estuvieron vacunados, aunque sin que se altere la efectividad. Vacunas de polisacáridos - Pacientes con déficit de properdina y fracciones terminales del complemento (C5-C9). - Asplenia anatómica y/o funcional. - Enfermedad de Hodgkin y otras neoplasias hematológicas. - Inmunodeficiencias primarias de tipo humoral o combinadas. - Vacunación a los contactos en caso de brotes. - Vacunación en caso de epidemia si está producida por un serogrupo contenido en la vacuna. - Vacunación en caso de viajar a los países de alta endemia para meningitis C. Los criterios para vacunar en casos de brotes o epidemias son distintos para cada país. Los CDC de Atlanta indican la vacunación frente a meningococo C cuando se superan los 10 casos/ habitantes durante 3 meses (número de casos durante un período de 3 meses/número de personas en riesgo por habitantes). La quimioprofilaxis de los contactos directos-íntimos (tabla 4) es la primera y principal medida para la prevención de la enfermedad meningocócica. Su objetivo es la erradicación del meningococo de la nasofaringe para evitar la presentación de casos secundarios. En la tabla 5 se indican los diferentes esquemas recomendados para la quimioprofilaxis. Inmunizaciones en el embarazo 38,68, Vacuna conjugada - Vacunación sistemática. - Todos los niños a partir de los 2 meses, de acuerdo con el calendario vacunal correspondiente. - Vacunación selectiva - Grupos de riesgo (personas con déficit de properdina o de los componentes terminales del complemento. Pacientes con asplenia funcional o anatómica). - Vacunación en caso de viajar a países de alta endemia para meningitis C. - Vacunación a los contactos en caso de brotes. Cualquier mujer en edad fértil debería estar inmunizada contra las enfermedades más comunes que pueden suponer un riesgo durante el embarazo y para las que existan vacunas efectivas. La decisión de vacunar a una mujer embarazada se debe basar en la valoración de la probabilidad real de infección, del riesgo que supone la enfermedad para la madre y el feto y de los efectos de la vacuna sobre ellos. Para valorar la indicación de las vacunas durante el embarazo, se debe distinguir entre las de gérmenes vivos atenuados y las de gérmenes inactivados o muertos (tabla 6). En general están contraindicadas las vacunas de virus vivos durante el embarazo. Sin embargo, algunas de ellas, como la vacuna la de la fiebre amarilla, se pueden administrar, valorando el riesgo-beneficio, si la exposición es inevitable. Las vacunas de virus vivos deben evitarse durante los 3 meses previos a la concepción. 93 Aten Primaria 2001 Vol. 28. Supl. 2. Noviembre 83