PROTOCOLO DE ACCIDENTE OFÍDICO

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1 1 INSTITUTO NACIONAL DE SALUD PROTOCOLO DE ACCIDENTE OFÍDICO

2 1. Importancia epidemiológica del evento Caracterización epidemiológica Comportamiento mundial El accidente ofídico es de importancia médica en virtud de su frecuencia y gravedad. En el mundo existen aproximadamente especies de serpientes; alrededor de 272 se encuentran en Colombia: aproximadamente 49 son venenosas para el hombre, pertenecen a 2 familias, 9 géneros y se pueden encontrar por debajo de los m.s.n.m, con una sola especie marina -Pelamis platurus- que se encuentra exclusivamente en el Océano Pacífico. Anualmente en el mundo se presentan alrededor de accidentes ofídicos, de los cuales el 50% producen envenenamiento y 2.5% la muerte. Para Latinoamérica se estiman accidentes ofídicos y mueren unas personas por esta causa. Comportamiento nacional En Colombia el accidente ofídico no era un evento de notificación obligatoria hasta octubre de 2004, fecha a partir de la cual se estableció como evento de interés en salud pública. Durante el año 2005 se notificaron a través del SIVIGILA 2161 casos de accidentes ofídicos confirmados clínicamente. Dada la variedad topográfica y flora colombianas es frecuente encontrar serpientes hasta los msnm. Las regiones mas afectadas por accidente ofídico son: Orinoquía con 759 casos (35.1%),seguida por Costa Atlántica con 490 casos (22.6%), Centro Oriente con 411 casos (19%), Occidente con 319 casos (14.7%), y Amazonia con 182 casos (8.4%), siendo los departamentos mas afectados Arauca, Meta, Cesar, Norte de Santander, Casanare, Guaviare, Cauca, Córdoba, Putumayo y Huila. De los 2161 casos de accidente ofídico, se notificaron 15 muertos procedentes de Vaupés, Guaviare, Cesar, Magdalena, Bolívar, Cundinamarca, Chocó, Norte de Santander, Atlántico, Valle y Casanare Descripción del evento Serpientes de importancia médica El accidente ofídico es causado por mordedura de serpientes que poseen e inoculan sustancias toxicas que lesionan los tejidos y provocan alteraciones fisiopatológicas.

3 La identificación del animal causante del accidente es un procedimiento importante que: Orienta el tratamiento en los pacientes mordidos por ofidios venenosos. Brinda información que ayuda a la identificación de las especies de importancia médica en el ámbito regional. Las especies de serpientes de importancia médica en Colombia están agrupadas en tres familias: Viperidae, Elapidae y Colubridae (grupo de las opistoglifas) La familia Viperidae, subfamilia Crotalinae Es la más importante desde el punto de vista médico en las Américas. En Colombia está representada por los géneros Bothrops (sensu latus), Crotalus y Lachesis. Todas las especies de estos géneros se caracterizan, taxonómicamente, por tener un par de fosetas termorreceptoras o foseta loreal, situadas a cada lado, en la región supralabial, entre los orificios nasales y los ojos. Están provistas de un aparato venenífero bien desarrollado, con un par de colmillos inoculadores de veneno situados en el maxilar y dotados de gran movilidad antero posterior Género Bothrops Los ofidios de este género se distribuyen ampliamente en el territorio colombiano. Habitan desde los 2500 metros de altitud hasta las tierras y bosques situadas a nivel del mar. Las diferentes especies de Bothrops viven en habitats y biotopos variados. La mayoría de ellos son terrestres, otros arborícolas y algunos semifosarios (se esconden en huecos virtuales formados por hojas). A los Bothrops se les conoce en el país con diferentes nombres vernáculos: tayas x, cuatronarices, mapanare, pelo de gato, veinticuatro, guata, jergones, jararacas, boquidorá, pudridora, macabrel, barba amarilla, equis colorada, rabo de chucha, rabiseca, lora, dormilona, cabeza de candado, patoco, patoquilla, sapa, cachetona, víbora de pestaña, colgadora, víbora de tierra fría, granadilla, víbora cabeza de candado. Es importante señalar que desde el punto de vista clínico, en las mordeduras por cualquier especie del género Bothrops, los signos y síntomas observados en los pacientes son comunes a todas las especies de este género. En el territorio colombiano se han descrito y registrado 14 especies del género Bothrops y cualquiera que sea la especie de Bothrops que causó la mordedura, los procedimientos terapéuticos son iguales Género Lachesis Los ofidios de este género están representados en Colombia por dos especies: Lachesis muta muta

4 Lachesis acrochorda La primera se distribuye en la Amazonía y la Orinoquía colombiana, alcanza en su distribución vertical los 1000 metros de altitud, en el pie de monte de la cordillera oriental. La segunda habita en los valles de los ríos Magdalena, Cauca, San Jorge y sus afluentes y en toda la región Pacífica colombiana. Las serpientes del género Lachesis se denominan popularmente con los nombres de verrugoso, rieca (nombre vernáculo de los llanos orientales), surucucú, cascabel sorda, bushmaster. En el sur de la Amazonía colombiana se le conoce con los nombres populares de chuchupe o pico de jaca, denominaciones de origen peruano y brasilero, respectivamente Género Crotalus Una especie de este género ha sido descrita y registrada para todo el territorio colombiano: Crotalus durissus cumanensis Al igual que todas las especies de la familia Viperidae, las del género Crotalus tienen foseta termorreceptora o loreal. Las caras dorsolaterales del cuerpo están cubiertas con escamas imbricadas y quilladas, ojos con pupila vertical y aparato venenífero desarrollado. El elemento característico del género es la presencia del apéndice sonoro, situado en la porción terminal de la cola, denominado cascabel, por el cual recibe su nombre popular. Crotalus durissus cumanensis se distribuye ampliamente en el territorio colombiano. Habita en las regiones subdesérticas y desérticas cubiertas con vegetación seca. Sus poblaciones ocupan los valles alto, medio y bajo del río Magdalena, las sabanas de la orinoquía colombiana y hacia el sur del país, hasta las sabanas del río Jari, en los límites con la región norte de la Amazonía colombiana. De la familia Elapidae, existen en Colombia 2 subfamilias así: - Subfamilia Elapinae - Género Micrurus Con 29 especies ampliamente distribuidas en el país hasta los 2000 metros sobre el nivel del mar y conocidas popularmente como corales, rabo de ají, gargantilla, entre otros. Éstas no poseen la foseta termorreceptora pero se pueden identificar por poseer anillos completos de colores en el cuerpo muy vistosos y unos colmillos inoculadores pequeños, fijos en la parte anterior del maxilar. Subfamilia Hydrophiinae, Género Pelamis Serpiente acuática, se encuentra solamente en el mar pacífico, conocida popularmente como serpiente marina. El veneno de esta serpiente además de neurotóxico es miolítico y venolítico. Familia Colubridae Grupo Opistoglifas (Opistoglifodontes) Las serpientes de este grupo presentan gran variedad morfológica y rica biodiversidad de especies. Un total de 32 han sido descritas y registradas para Colombia. Se distribuyen ampliamente en el

5 territorio colombiano desde el nivel del mar hasta los 2500 metros de altitud. Popularmente se les conoce como cazadoras. Los registros y notificaciones de mordeduras por estos ofidios muestran una baja morbilidad. Aunque la mayoría de las serpientes opistoglifas no representan un peligro para el hombre y los animales domésticos, los venenos de algunas especies son altamente tóxicos y por sus mordeduras pueden causar envenenamientos graves, lo cual hace que estos envenenamientos hayan tomado considerable interés médico. Los colubridos de importancia médica pertenecen a los géneros Phylodryas (lora), Clelia (cazadora negra) y Erythrolamprus (falsa coral). Los colmillos inoculadores de veneno de tipo opistoglifo son pequeños y ubicados en la parte posterior de maxilar. Entre los accidentes ofídicos en Colombia, el 90 a 95% son Bothrópicos, el 2% Lachésicos, 1% Crotálicos, 1% Elapídicos y los restantes por serpientes no venenosas. Como una guía rápida para la identificación de la serpiente venenosa o no, se puede observar el siguiente diagrama. Foseta termorreceptora Ausente Presente Sin anillos en triadas Aparato inyector del veneno sitauado en la parte posterior del Con anillos de colores (rojo, negro, amarillo o blanco) y colmillos pequeños anteriores Aparato venenífero desarrollado. Cola lisa Cola con escamas erizadas Extremo de la cola con cascabel. Micrurus Bothrops Lachesis Crotalus NO VENENOSOS VENENOSOS

6 Efectos del veneno Veneno Bothrópico De modo didáctico se describen tres actividades fisiopatológicas: Proteolítica, definida también como una acción inflamatoria aguda, coagulante y hemorrágica. La actividad inflamatoria aguda (proteolítica) es causada por fracciones bioquímicamente heterogéneas y con especificidades diversas, responsables de los efectos locales generando gran edema y actuando directamente sobre las proteínas presentes en el medio o en las células, destruyéndolas de forma casi inmediata, dependiendo del lugar donde sea inyectado el veneno. Es necesario resaltar que en el proceso inflamatorio local agudo participa la actividad coagulante desencadenando la formación de trombos microvasculares con la consecuente hipoxia, agravando el edema y la necrosis residual. La actividad coagulante hace referencia a la capacidad del veneno bothrópico para activar factores de coagulación sanguínea, ocasionando consumo de fibrinógeno y formación de fibrina intravascular, induciendo con frecuencia incoagulabilidad sanguínea. La actividad hemorrágica debida a componentes específicos denominados hemorraginas que afectan la integridad del endotelio vascular, degradan componentes de la matriz extracelular como el colágeno e inhiben la agregación plaquetaria Veneno Lachésico Presenta actividades fisiopatológicas semejantes al bothrópico (coagulante, hemorrágica e inflamatoria aguda), describiéndose de manera complementaria para esta ofidiotoxicosis una actividad neurotóxica debida a una quinogenasa que produce activación del sistema nervioso autónomo parasimpático ocasionando un síndrome de excitación vagal.

7 Veneno Crotálico Se describen dos acciones principales: neurotóxica debido a la acción de la crotoxina que actúa sobre las terminaciones nerviosas motoras inhibiendo la liberación de acetilcolina en la placa neuromuscular y miotóxica atribuida también a la crotoxina junto con la crotamina que producen lesiones en el tejido muscular esquelético; eventualmente la literatura reporta alteraciones de la coagulación pero menos frecuentes en la cascabel colombiana Veneno Elapídico o Micrúrico Las serpientes corales poseen potentes neurotoxinas con dos mecanismos de acción: presinápticos (inhibiendo la liberación de acetilcolina) y postsinápticos (por competencia de receptores colinergicos y nicotínicos) Veneno de los colúbridos Las opistoglifas del género Philodryas producen hemorragias en la piel y tejido subcutáneo por acción de hemorraginas y fibrinogenolisinas contenidas en el veneno. La sangre puede estar incoagulable por consumo de la protorombina, el fibrinógeno y otros factores de la coagulación Objetivo de la vigilancia Objetivo general Generar información útil, confiable y oportuna que permita evaluar el comportamiento del Accidente Ofìdico en el país, facilitando la toma de decisiones frente a la prevención y control del evento. Objetivos Específicos Generar procesos sistemáticos de recolección y captura de datos de los accidentes ofìdicos Analizar la tendencia del evento en el país. Identificar los factores de riesgo Reducir la morbimortalidad por accidentes ofìdicos 2. Configuracion de caso Definiciones operativas de caso Caso confirmado: Todo sujeto que presenta signos y síntomas compatibles con el accidente ofídico por mordedura de una serpiente venenosa identificada o no.

8 2.2. Clasificación de caso La clasificación del accidente ofídico debe ser realizada por el médico o por el personal de salud capacitado. Sin embargo por la diversidad de las serpientes venenosas y la diferencia en sus venenos, los casos se pueden clasificar así: Accidente Bothrópico Corresponde al accidente ofídico de mayor importancia epidemiológica en el país, estimándose entre el 90 al 95% de todos los accidentes ofídicos Cuadro clínico a) Manifestaciones locales: Aparición precoz y de carácter progresivo de los síntomas. Dolor intenso e inmediato proporcional al edema, linfoadenomegalia regional, induración, equimosis y sangrado en el sitio de la mordida por consumo de fibrinógeno con daño del endotelio capilar. Flictenas que pueden ser hemorrágicas por la acción necrótica del veneno, siendo esto último lo que deja más secuelas en las victimas de este tipo de accidente. b) Manifestaciones sistémicas: Sangrado gingival, digestivo o de cualquier otra parte del organismo. Hipotensión arterial secundaria. Síntomas neurológicos a causa de hemorragia intracraneana; oliguria o anuria por insuficiencia renal aguda o pre-renal y en mujeres embarazadas aborto Clasificación del accidente Bothrópico Con base en las manifestaciones clínicas y la prueba de coagulación, como una orientación terapéutica, el accidente Bothrópico es clasificado en: a) Leve: La forma más común de los envenenamientos, caracterizada por dolor y edema local discreto que compromete un solo segmento del miembro afectado, manifestaciones hemorrágicas discretas o ausentes, con o sin alteración del tiempo de coagulación (TC). Los accidentes causados por neonatos de Bothrops (longitud total inferior a 40 cm) pueden presentar como único elemento de diagnóstico la alteración en el tiempo de coagulación, sin cambios locales. b) Moderado: Caracterizado por dolor y edema evidente que sobrepasa el segmento anatómico mordido, acompañado o no de alteraciones hemorrágicas locales o sistémicas como gingivorragia, epistaxis y hematuria, con alteración en la coagulación. Pueden presentarse flictenas sin necrosis. c) Grave: Caracterizado por edema local duro, intenso y extensivo, pudiendo alcanzar todo el miembro en forma ascendente hasta comprometer incluso el tronco, generalmente acompañado de dolor intenso y eventualmente con presencia de ampollas. Con la evolución del edema, pueden aparecer signos de isquemia local debido a la compresión del sistema vasculo-venoso y de forma tardía necrosis. Manifestaciones sistémicas como hipotensión arterial, shock, oligo-anuria o hemorragia intensa definen el caso como grave, independiente del cuadro local.

9 Protocolo de clasificacion y manejo de las mordeduras por serpientes del genero bothrops ( Jergones, Jararacas, Tayas X-Mapaná-Pudridoras ) Clinica y diagnostico Estadio Aspectos clinicos Paraclinicos Estado I (LEVE) E s t a d o I I (MODERADO) Dolor, edema y eritema leves. Buen estado general Dolor, edema y eritema moderados. No hay manifestaciones sistémicas de sangrado. Gingivorragias moderadas Buen estado general. Exámenes paraclínicos normales. Pruebas de coagulación normales. Recuento de plaquetas normales Pruebas de coagulación prolongadas o indefinidas.. Fibrinógeno disminuido mgs% E s t a d o (GRAVE) I I I Dolor, edema y eritema severos. Flictenas o ampollas serohemáticas, equimosis, necrosis. Manifestaciones hemorrágicas sistémicas graves: hematemesis, hematuria, melenas. Estado de shock hipovolémico. Mal estado general. Pruebas de coagulación indefinidas en tiempo. Fibrinógeno menor de 100 mgs o consumo total Accidente Lachésico Este envenenamiento es poco frecuente en Colombia Cuadro Clínico a) Manifestaciones locales: Son semejantes a las descritas en el accidente Bothrópico, predominando el dolor y el edema, que puede progresar a todo el miembro. Pueden aparecer vesículas y ampollas de contenido seroso o sero-hemorrágico en las primeras horas después del accidente. Las manifestaciones hemorrágicas se limitan al área de mordida en la mayoría de los casos. b) Manifestaciones sistémicas: Alteraciones de la coagulación similares al accidente Bothrópico. Sin embargo posee también una acción neurotóxica que diferencia su envenenamiento del Bothrópico y que ocasiona un síndrome de excitación vagal manifestado por bradicardia, sudoración, náuseas, vómito, marcada hipotensión, cólico abdominal intenso y diarrea abundante, lo cual puede llevar al paciente a un rápido estado de shock Clasificación del accidente Lachésico El accidente Lachésico generalmente es considerado como grave por ser serpientes de gran porte, lo que implica que la cantidad de veneno inoculada es potencialmente grande. Sin embargo a continuación se presenta una clasificación por estadìos que puede ser útil a nivel clínico.

10 10 Protocolo de clasificacion y manejo de las mordeduras por serpientes del genero lachesis ( Verrugosa, Rieca, Surucucu, pico de Jaca ) CLINICA Y DIAGNOSTICO ESTADIO ASPECTOS CLINICOS PARACLINICOS Estado I (LEVE) E s t a d o (MODERADO) I I Dolor, edema y eritema leves. Cólicos abdominales, mareos intensos, lipotimia, diarrea. Buen estado general. Dolor, edema y eritema moderados. Cólicos abdominales, mareos intensos, lipotimia, diarrea. Buen estado general. Gingivorragias moderadas. No hay manifestaciones sistémicas de sangrado. Exámenes paraclínicos normales. Pruebas de coagulación normales. Fibrinógeno normal.. Recuento de plaquetas normales Pruebas de coagulación prolongadas o indefinidas. Fibrinógeno disminuido mgs% Estado III (GRAVE) Dolor, edema y eritema severos. Cólicos abdominales, diarrea, bradicardia, ruidos cardíacos velados, hipotensión arterial. Flictenas o ampollas serohemáticas, equimosis, necrosis. Manifestaciones hemorrágicas sistémicas graves: hematemesis, hematurias, melenas. Estado de shock hipovolémico. Mal estado general. Alteración de las pruebas de coagulación: tiempos indefinidos. Fibrinógeno menor de 100 mgs o consumo total Accidente Crotálico Corresponde a cerca del 1% de los envenenamientos por ofidios en el país Cuadro Clínico a) Manifestaciones locales: Son poco importantes, a diferencia del accidente Bothrópico y Lachésico. No hay dolor o es de baja intensidad. Hay parestesia local o regional, que puede persistir por tiempo variable, pudiendo ser acompañado por edema discreto cerca al sitio de la mordida. b) Manifestaciones sistémicas: Generales: Pueden aparecer precozmente malestar, postración, sudoración, náuseas, vómito, cefalea, somnolencia o intranquilidad y resequedad en la boca. Neurológicas: Ocurren por la acción neurotóxica del veneno, surgen en las primeras 6 horas de la mordida y se caracterizan por fascies miasténicas (fascies neurotóxica de Rosenfeld) evidenciadas por ptosis palpebral uni o bilateral, flacidez muscular de la cara, alteración en el diámetro de la pupila (midriasis uni o bilateral), incapacidad en el movimiento del globo ocular (oftalmoplegia), pudiendo existir dificultad en la acomodación (visión borrosa y/o diplopía). Como manifestaciones menos frecuentes, puede encontrarse parálisis velopalatina, con dificultad en la deglución, disminución en el reflejo del vómito, alteraciones del gusto y olfato, disfagia, sialorrea y parálisis de la musculatura de los miembros y sistema respiratorio. Musculares: La acción miotóxica provoca dolores musculares generalizados (mialgias) que pueden aparecer precozmente. Las fibras musculares esqueléticas lesionadas liberan cantidades variables de mioglobina que es excretada por la orina (mioglobinuria), dándole

11 11 una tonalidad desde rojiza hasta marrón, que constituye la manifestación clínica más evidente de la rabdomiólisis y da indicios de la gravedad del envenenamiento. Disturbios en la coagulación: Puede haber incoagulabilidad sanguínea o aumento en el tiempo de coagulación (TC), observándose raras veces sangrado gingival (gingivorragia). Manifestaciones clínicas poco frecuentes: Insuficiencia respiratoria aguda y parálisis de grupos musculares. Estos fenómenos son interpretados como la consecuencia de la actividad neurotóxica y/o miotóxica de los venenos Clasificación del accidente Crotálico Con base en las manifestaciones clínicas, los envenenamientos crotálicos se clasifican en: La alteración del tiempo de coagulación puede estar presente en cualquiera de los estadíos pero no es considerada como criterio de gravedad. Protocolo de clasificacion y manejo de las mordeduras por serpientes del genero crotalus ( Cascabel ) Clinica y diagnostico Estadio Aspectos clinicos Paraclinicos Estado I (LEVE) E s t a d o (MODERADO) I I Dolores leves o moderados en sitio de la mordedura, lipotimias, mareos, visión borrosa, fotofobia. Edema leve en el miembro herido. Orina ligeramente coloreada. Dolor y edema moderados en el miembro herido; parestesias, mialgias generalizadas leves, nauseas, vómitos, ptosis palpebral. Alteración de la visión, visión doble (diplopia), visión borrosa, ceguera temporal, parálisis de los globos oculares (oftalmoplejía). Fascies miasténica (neurotóxica de Rosenfeld) moderada o evidente. Orina oscura (mioglobinuria). Pruebas de coagulación normales. Fibrinógeno normal. BUN y creatinina normales. Plaquetas normales. Valores séricos de CK, LDH normales. Pruebas de coagulación prolongadas o indefinidas. Fibrinógeno disminuido entre 100 a 140 mgs% BUN y creatinina normales. Plaquetas normales. Plasma coloreado por mioglobina libre. Valores séricos de CK, LDH elevados Estado III (GRAVE) Parálisis flácida generalizada, oftalmoplejía severa, ptosis palpebral severa, ptosis mandibular, fascies inexpresiva (fascies neurotóxica de Rosenfeld) por parálisis de los músculos faciales, mialgias severas generalizadas. Dificultad para la deglución, sialorrea. afonía., orina oscura (mioglobinuria) Pruebas de coagulación: tiempos indefinidos. Fibrinógeno disminuido entre 40 a 60 mgs% o consumido totalmente. Plaquetas disminuidas, anisopoiquilocitosis.. Plasma coloreado por mioglobina libre. Valores séricos de CK, LDH elevados. En insuficiencia renal aguda, elevación del BUN y la creatinina Accidente Elapídico o Micrúrico Las mordeduras por serpientes corales son poco frecuentes. Estos ofidios están distribuidos a lo largo de todo el territorio colombiano y son en general animales de pequeño porte y baja agresividad, presentando colmillos inoculadores anteriores y pequeños que dificultan la inyección del veneno; de este modo, el individuo es mordido por manipular la serpiente en forma inadecuada e imprudente.

12 Cuadro clínico Los síntomas pueden aparecer en menos de una hora de la mordida. Se recomienda una observación clínica del accidentado por 24 horas, por si hay retardo en la aparición de los signos y síntomas. Pueden evolucionar a insuficiencia respiratoria, que es la causa de muerte por este tipo de envenenamiento a) Manifestaciones locales: Se caracteriza por la ausencia de signos locales, excepto escaso edema y dolor local en el sitio de la mordida de intensidad variable con tendencia a la progresión proximal, generalmente acompañado de parestesias. La marca de los colmillos en el sitio de la mordida puede ser variable, encontrándose dos o mas puntos de inoculación o incluso no identificarse ninguna marca de colmillos, evento que no se debe desestimar ya que no descarta la posibilidad de inoculación de veneno. b) Manifestaciones sistémicas: El inicio de las manifestaciones paralíticas es muy variable, pudiendo surgir de minutos a horas después de la mordida. De manera general esas manifestaciones se inician varias horas después del accidente y pueden progresar gravemente si no se instaura tratamiento adecuado. Las siguientes manifestaciones clínicas paralíticas han sido descritas de acuerdo con el inicio y secuencia de aparición: o o o o o o Ptosis palpebral bilateral, simétrica o asimétrica, con o sin limitación de movimientos oculares. Dificultad para la acomodación visual, visión borrosa que puede evolucionar a diplopía. Oftalmoplegía y anisocoria Dificultad para deglutir y masticar, sialorrea, disminución del reflejo del vómito y ptosis mandibular. Dificultad para mantener la posición erecta o para levantarse de la cama, hasta parálisis total de los miembros, asociada a la presencia de fasciculaciones musculares. Disnea restrictiva y obstructiva Clasificación del Accidente Elapídico Por los riesgos de insuficiencia respiratoria aguda, estos casos deben ser considerados como potencialmente graves. Sin embargo a continuación se presenta una clasificación por estadios que puede ser útil a nivel clínico

13 13 Protocolo de clasificacion y manejo de las mordeduras por serpientes del genero micrurico ( corales venenosas ) Estado I Clinica y diagnostico Estadio Aspectos clinicos Paraclinicos Manifestaciones clínicas leves: mareos, adormecimiento en el sitio de la mordedura, dolor leve, nauseas, vómitos y cefaleas. Buen estado general. Exámenes paraclínicos normales. Estado II Estado III Adormecimiento en el sitio de la mordedura, dolor, en algunos casos intenso según la especie que causó el accidente, en el sitio de la mordedura y reflejado a todo el miembro herido; nauseas y vómitos, sensación de cansancio muscular, astenia. Ptosis palpebral leve. Ptosis palpebral, disfonía o afonía, sialorrea, boca entreabierta, fascies neurotóxica de Rosenfeld, parálisis motora fláccida generalizada, hiporreflexia osteotendinosa, disnea, sensación de opresión en el cuello y cianosis, en algunos casos muy graves. Relajación de esfínteres, micción involuntaria Exámenes paraclínicos normales Exámenes paraclínicos normales Accidente por Colúbridos Cuadro Clínico Manifestaciones clínicas: Las manifestaciones más comúnmente observadas en los accidentes humanos por colubridos opistoglifodontes son: edema, eritema, linfangitis superficial con adenitis regional dolorosa del miembro herido. Algunos pacientes presentan adenomegalias regionales. Sensación de adormecimiento y parestesias en el sitio de la mordedura. Las del género Philodryas, provocan hemorragias en la piel y el tejido subcutáneo, locales y a distancia y edema severo del miembro herido. La sangre puede estar incoagulable. 3. Procesos operativos de la vigilancia 3.1. Flujo de la información Las unidades primarias generadoras de datos (UPGD), caracterizadas de conformidad con las normas vigentes, son las responsables de captar y notificar con periodicidad semanal, en los formatos y estructura establecidos, la presencia del evento de acuerdo a las definiciones de caso contenidas en este protocolo. Son responsabilidades primarias de estas unidades: Atender todo caso de accidente ofídico. Recolectar las variables mínimas en relación con el caso en la Ficha única de notificación de accidente ofídico.

14 14 Transferir los datos básicos al municipio en los plazos y formatos definidos. Participar en la adaptación de las propuestas de control y prevención planteadas para el evento, de acuerdo con las posibilidades institucionales de intervención. Las unidades notificadoras municipales y distritales, una vez consolidada y analizada la información para el desarrollo de las acciones respectivas, remitirá semanalmente la información de sus unidades a la unidad notificadora departamental correspondiente, para que ésta a su vez adelante el análisis respectivo y desarrolle las acciones complementarias requeridas. Son responsabilidades de la unidad notificadora municipal: Difundir y aplicar el protocolo nacional de vigilancia en salud pública de accidente ofídico. Identificar y clasificar el caso confirmado de acuerdo a los criterios establecidos en el protocolo. Analizar la información clínica y epidemiológica obtenida en la interacción con el paciente, en función de orientar la intervención sobre el individuo tanto desde la perspectiva terapéutica como en lo referido a la prevención. Diseñar los mecanismos de información de la población usuaria sobre la situación del evento y las estrategias de control y prevención. La notificación de los departamentos y distritos a la nación (Instituto Nacional de Salud) se hará teniendo en cuenta los siguientes criterios: La notificación de la ocurrencia de casos, deberá ser semanal y contener la información mínima requerida, de acuerdo con la ficha de notificación. Los datos deben estar contenidos en archivos planos delimitados por comas, con la estructura y características definidas y contenidas en los documentos técnicos que hacen parte del subsistema de información para la notificación de eventos de interés en salud pública del Instituto Nacional de Salud Ministerio de Protección Social Notificación A partir de la fecha de expedición de la circular 092 de 2004, la directriz del Ministerio de la Protección Social con respecto al accidente ofídico es de incluirlo como EVENTO DE NOTIFICACIÓN OBLIGATORIA al SIVIGILA Notificación semanal Los casos confirmados de accidente ofídico deben incorporarse a los reportes semanales que hacen las entidades territoriales al INS a través de la Ficha de Notificación Individual datos básicos y complementarios, de conformidad a la estructura y contenidos mínimos establecidos en el subsistema de información para la vigilancia de los eventos de interés en salud pública.

15 15 Flujograma de notificación semanal, Sivigila Organización Mundial de la Salud (OMS) Organización Panamericana de la Salud (OPS) Ámbito internacional Ministerio de la Protección Social (MPS) Instituto Nacional de Salud (INS) Ámbito nacional 4 Secretarías Distritales de Salud (Bogotá, D.C., Barranquilla, Cartagena y Santa Marta) 32 secretarías Departamentales de Salud Unidades Notificadoras Distritales (UND) Ámbito departamental y distrital Unidades Notificadoras Departamentales (UND) Secretarías Municipales de Salud ESE y IPS públicas donde no existe Unidades Notificadoras Municipales (UNM) Unidades primarias generadoras de datos (UPGD) o unidades informadoras Ámbito local Ajustes por periodos epidemiológicos Los ajustes a la información correspondiente de casos confirmados que no fueron notificados por el departamento durante las semanas del periodo anterior, se deben realizar a más tardar en el período epidemiológico inmediatamente posterior, de conformidad a los mecanismos definidos por el sistema.

16 1 4. Analisis de los datos Para analizar el conjunto de datos se recomienda tener en cuenta la incidencia mensual y anual de accidentes en el territorio para hacer su caracterización epidemiológica y clasificarlo dentro de los eventos de importancia en salud pública. Es importante analizar los datos por grupos etáreos que permitan identificar población de riesgo, lo cual es necesario para orientar las acciones de prevención y control. De igual forma es importante establecer el tipo de tratamiento instaurado y el número de casos tratados de forma hospitalaria para que las secretarías de salud departamental conozcan la situación real en cada municipio en lo que a oportunidad de servicios en accidente ofídico se refiere. La letalidad debe ser analizada buscando establecer fallas en el diagnóstico, disponibilidad de servicios de salud, manejo dado al caso y condiciones de acceso de la población a los servicios de atención. En todo caso es útil comparar la situación actual encontrada con la historia de los accidentes ofídicos en el municipio, y analizar críticamente las estrategias de intervención utilizadas en el control de los accidentes con el fin de enriquecer el proceso de toma de decisiones de acuerdo con el escenario epidemiológico caracterizado. Como modelo de indicadores del ofidismo, se incluyen los siguientes, sin embargo, con la ficha de notificación de accidentes ofídicos se pueden desarrollar otros índices que pueden ser útiles a nivel local o nacional. 4.1 Indicadores Incidencia Número de pacientes mordidos por serpientes venenosas Población a Riesgo x Se define la población a riesgo como la población rural de municipios con altitud menor a 2500 msnm. Letalidad Número de muertes por accidentes ofídicos Total de pacientes mordidos por serpiente venenosa según género Este indicador se determinará para cada género de serpiente agresora

17 1 Porcentaje de pacientes mordidos por serpiente venenosa con tratamiento especifico Número de pacientes que reciben tratamiento específi co Total de pacientes mordidos por serpientes venenosas Se define tratamiento específico como suero antiofídico exclusivamente Tasa de mortalidad Número de personas fallecidas por accidentes ofídicos Población a riesgo x Se define la población a riesgo como la población rural de municipios con altitud menor a 2500 msnm Porcentaje de municipios que notifican accidente ofidico Número de municipios que notifi can accidente ofídico Total de municipios Se tomarán como municipios aquellos con altitud menor a 2500 msnm. 5. Orientación de la acción El sistema de vigilancia brindará información a los responsables de las acciones de prevención y control, que permita tomar decisiones ante la presencia de un aumento súbito de accidentes Individual Notificación del caso de accidente ofídico inmediata e individualmente al responsable de vigilancia epidemiológica de la institución Investigación de Caso Se debe indagar al paciente tipo de actividad que realizaba en el momento del accidente ofídico, elementos de protección en caso de estar laborando, lugar de ocurrencia de los hechos, síntomas posteriores a la mordedura, tiempo entre accidente y consulta, circunstancias del accidente, características de la serpiente, parte del cuerpo afectado, antecedentes de accidente o uso de suero y tratamientos no médicos.

18 18 En el caso de mortalidad o morbilidad con otras complicaciones las Direcciones Locales de Salud (DLS), deben identificar inmediatamente la falla y corregirla para evitar nuevos casos; las Unidades Notificadoras Departamentales deben verificar que se haya corregido o de lo contrario tomar las acciones pertinentes para que esto se realice Manejo de caso El tratamiento en todos los casos de accidente ofídico, debe ser realizado por un médico e idealmente en condiciones hospitalarias y se fundamenta de forma específica en la administración de suero antiofídico, para neutralizar el veneno circulante y el que se está liberando en el sitio de la inoculación, además del tratamiento de soporte para las manifestaciones locales y sistémicas Tratamiento general Atención inicial Mantener al paciente en reposo absoluto con el miembro afectado e inmovilizado por debajo del corazón sin que quede colgando. Quitar anillos, pulseras, zapatos, medias y otros elementos que puedan presionar el miembro afectado. Lavar exhaustivamente la herida con abundante agua y desinfectar. Tomar muestras de sangre para pruebas de coagulación y, de ser posible, cuantificación de fibrinógeno y de productos de degradación (PDF); éstas deben repetirse periódicamente. También es importante vigilar en forma estrecha la función renal (BUN y Creatinina) y estar atentos a la aparición de anormalidades del sedimento urinario como hematuria, hemoglobinuria y cilindruria. Obtener gases arteriales de forma rutinaria y periódica cuando el accidente haya sido producido por cascabel, coral o serpiente marina, con el objeto de evaluar la aparición de insuficiencia ventilatoria por compromiso de la musculatura respiratoria. La estabilización hemodinámica se logra mediante la administración de soluciones isotónicas. Qué no hacer No hacer incisiones en los orificios de la mordedura y no succionar con la boca ni con ningún otro elemento. Aumenta el riesgo de infección y sangrado. No se deben aplicar torniquetes o vendajes ajustados. Aumentan el riesgo de necrosis. No suministrar bebidas alcohólicas. Pueden confundir la evaluación del compromiso neurológico. No realizar choques eléctricos. Aumenta el área de necrosis. No aplicar hielo local. Aumenta la necrosis y conserva el veneno.

19 19 No aplicar sustancias químicas ni extractos de plantas sobre la mordedura. Aumenta la necrosis y la infección. No elevar la extremidad, aumenta la circulación y diseminación del veneno en la extremidad, el miembro afectado debe ser inmovilizado por debajo del corazón sin que quede colgando Tratamiento específico El único tratamiento efectivo contra la mordedura de una serpiente venenosa es el suero antiofídico Aplicación del Suero Antiofídico: La cantidad de antiveneno a prescribir se realiza teniendo en cuenta la clasificación de la severidad descrita en este protocolo. Es aconsejable canalizar dos venas; una para la infusión del suero y la otra para la aplicación de los líquidos que garanticen la estabilidad hemodinámica del paciente. La dosis a aplicar y el tiempo de infusión en los niños es igual a la de los adultos. La totalidad del suero antiofídico determinado una vez clasificado el accidente debe diluirse en solución salina o solución glucosada, 250 ml para adultos y 100 ml en niños. El tiempo de infusión debe ser de 30 minutos a una hora máximo. En los pacientes que ingresan con torniquete o banda compresiva, este se les debe retirar una vez instaurada la infusión del antiveneno. Para el accidente por cascabel se recomienda alcalinizar la orina, por cuanto esta se acidifica por la presencia de mioglobina. El suero antiofídico puede ser: POLIVALENTE: Se utiliza para tratamiento provocados por accidentes Bothrópico (mapaná), Crotálico (cascabel) y en algunos sueros por reacción cruzada el Lachésico (verrugosa). MONOVALENTE: Usados exclusivamente para la mordedura de un solo tipo de serpientes y pueden ser: ANTIBOTRHOPICO: Contra la mordedura de mapaná, taya x, cuatro narices. ANTICROTALICO: Contra mordedura de cascabel ANTILACHESICO: Contra mordeduras de verrugosa, surucucú ANTICORAL: Contra mordedura de corales En el país se producen y comercializan sueros polivalentes y monovalentes antibothrópicos, no así el anticrotálico ni el antilachésico; por tanto frente a un accidente ofídico ocasionado por estos géneros se usará el polivalente.

20 20 En cuanto al suero contra mordedura de corales, éste es importado y suministrado por el Ministerio de la Protección Social a las distintas direcciones de salud, a través de la Oficina de Emergencias y Desastres. La cantidad de suero antiofídico inicial que debe aplicarse, depende de la clasificación del accidente ofídico y de la valoración médica realizada al paciente. A continuación se presenta la guía de la cantidad de suero a suministrar; sin embargo siempre se debe verificar las indicaciones dadas por el laboratorio productor en el inserto anexo al medicamento. Tratamiento específico para accidente ofídico Clasificacion Tipo de suero Leve Moderado Severo Bothropico Lachesico Crotalico Polivalente INS * Disueltas en 300 ml de SSN. Infundir en 30 minutos Suero antiofídico polivalente (INS)* Disueltas en 250 cc de SSN. Infundir en 30 minutos Suero antiofídico polivalente (INS)* Disueltas en 250 cc de SSN. Infundir en 30 minutos 4 ampollas de suero antiofídico 6 a 8 ampollas de suero antiofídico 10 a 12 ampollas de suero antiofídico 8 ampollas 10 a 12 ampollas 20 a 25 ampollas 8 ampollas 12 ampollas 20 ampollas Micrurico Suero antielapídico (Instituto Butantan, Brasil). Disueltas en 300 ml de SSN. Infundir en 30 minutos. 10 ampollas 10 ampollas 15 a 20 ampollas * Para otros laboratorios productores de suero antiofídico, seguir las indicaciones de dosificación descritas en su respectivo inserto. Se debe repetir la dosis de antiveneno en los siguientes casos y realizar medidas complementarias (transfusión sanguínea o de plasma, hidratación, antibioticoterapia, hemodiálisis): La evolución del paciente no muestra mejoría del tiempo de coagulación a las 48 horas Aumenta la necrosis La tensión arterial no se estabiliza El edema sigue progresando El estado general no mejora La hemorragia no desaparece

21 21 Es importante tener en cuenta que el edema y la necrosis solo se neutralizan parcialmente por el antiveneno, especialmente cuando su aplicación es tardía. Nunca es tarde para aplicar el antiveneno cuando hay envenenamiento sistémico, así hayan transcurrido varios días después de la mordedura. Se recomienda sólo realizar la prueba de sensibilidad en pacientes con antecedentes de reacciones alérgicas severas conocidas o que hayan recibido suero de origen equino (antirrábico o antitetánico). Por lo demás debe instaurarse el tratamiento lo más pronto posible y si el paciente presenta reacciones alérgicas la indicación es estabilizarlo con corticoides, antihistamínicos y adrenalina de ser necesario y continuar el tratamiento Tratamiento complementario Para intoxicaciones graves por micrurus (corales) ventilación respiratoria mecánica controlada, atropinización: Niños 0.05 mgs/kg IV. Adultos 0.5 mgs IV. Neostigmina: Niños 0.05 mgs/kg IV. Adultos: 0.05 mgs IV. Para casos graves por vipéridos (bothrops, lachesis, crotalus) se debe iniciar hidratación parenteral, sangre fresca para corrección de anemia e hipofibrinogenemia y analgésicos pirazolónicos. En cuanto a analgésicos, se debe evitar la administración de ASA por su efecto antiagregante plaquetario y morfina por su efecto depresor del centro respiratorio y vagotónico. La aplicación de globulina antitetánica y/o toxoide tetánico sigue las recomendaciones para heridas tetanógenas y no tetanógenas. El manejo antibiótico debe ir enfocado según la anamnesis y el cuadro clínico de cada paciente, en lo posible, no se debe generalizar esta profilaxis para todos los casos. Los antibióticos de elección son Clindamicina, gentamicina y/o amikacina, ampicilina, ajustando la dosis en caso de compromiso de la función renal. Corticoesteroides: Únicamente en el manejo urgente de anafilaxia al suero antiofídico, junto con la administración de epinefrina. Heparina: No es de ninguna utilidad en el manejo de los trastornos de coagulación inducidos por veneno de serpiente. Desbridamiento quirúrgico Fasciotomía Las IPS, Direcciones Locales de Salud (DLS) y las Administradoras de Servicios de Salud (EPS, ARS, ARP), deben investigar y verificar el evento, su tratamiento, el seguimiento a los accidentados, sobre todo si se presentan incapacidades permanentes y corregir las anormalidades que se puedan presentar durante la atención principalmente con el suministro oportuno de insumos: Antivenenos y medicamentos complementarios.

22 22 Cuando el análisis de la información exprese incrementos en la letalidad derivados de fallas en la atención, es preciso impulsar acciones para el mejoramiento de la calidad en coordinación con las entidades promotoras de salud y las instituciones prestadoras de servicios. De forma complementaria, informar a la comunidad la red de prestadores de servicios disponible de acuerdo con su estado de afiliación y su lugar de residencia. El sistema de vigilancia brindará información a los responsables de las acciones de prevención y control, que permita tomar decisiones ante la presencia de un aumento súbito de accidentes Colectiva Investigación de Campo Verificar en la zona que clase de serpientes habitan o por lo menos las características físicas externas predominantes e indagar su nombre común para así poder clasificarlas como venenosas o no e identificar el tipo de accidente ofídico. Desplazamiento del Técnico de Saneamiento ambiental municipal o profesional encargado de esta área en cada municipio al lugar del accidente para determinar factores de riesgo y posibles nichos ecológicos, así como manejo y disposición final de residuos, saneamiento básico, control de roedores y otros animales que hacen parte de su cadena alimenticia, alrededor de las zonas habitadas. Ante todo caso de mortalidad debe ser enviada al Instituto Nacional de Salud copia de historia clínica del paciente sumada a investigación de campo y ficha de notificación, previa realización de unidad de análisis donde se determine el Plan de Mejoramiento, cuyo plazo de envío será de una semana posterior a la notificación del caso Acciones de control Para el control del accidente ofídico en un área específica, es preciso adelantar las siguientes acciones para minimizar el número de casos y/o la gravedad: El uso de botas de caña alta, evitan cerca del 80% de los accidentes. Usar guantes de caucho o de cuero para manejo de leña almacenada, escombros, rastrojo y otros. Nunca meter la mano en huecos. Las serpientes se esconden en lugares cálidos, oscuros y húmedos como pilas de madera, hojarasca, cañas. Tener cuidado al revisarlas. Garantizar la limpieza de terrenos cercanos a la vivienda. Tapar huecos. Evitar acumulación de residuos, piedras, tejas o madera y rastrojo alto cerca de las casas, que atraen y abrigan animales pequeños como los roedores los cuales sirven de alimento a las serpientes. No dejar niños solos. Mantener gatos y aves de corral. Ser cuidadoso al acampar y al hacer caminatas nocturnas.

23 23 Referencias 1. Angel Mejía, Rodrigo. Serpientes de Colombia, su relación con el Hombre. Edición Especial del Fondo rotatorio de Publicaciones. Secretaria de Educación y cultura de Medellín Otero R, Nuñez V, Barona J, Díaz B, Saldarriaga M. Características bioquímicas y capacidad neutralizante de cuatro antivenenos polivalentes frente a los efectos farmacológicos y enzimáticos del veneno de Bothrops Asper y Porthidium Nasutum de Antioquia y Chocó. Iatreia. 2002;(1): Otero R, Tobón GS, Gómez LF. en Antioquia y Chocó. Aspectos clínicos y epidemiológicos (marzo de 1989-febrero de 1990) Acta Med Colomb. 1992; 17: Otero R., Osorio R., Valderrama R., Giraldo CA. Efectos farmacológicos y enzimáticos de los venenos de serpientes de Antioquia y Chocó (Colombia). Toxicon. 1992; 30: Otero R, Gutiérrez JM, Nuñez V, Robles A, Estrada R, Segura E et al. A randomized double-blind clinical trial of two antivenoms in patients bitten by Bothrops atrox in Colombia. Trans R Soc Trop Med Hyg. 1996; 90: Otero R., Mesa MB. Mordeduras graves por serpientes. En: Fundamentos de Pediatría. El niño en estado crítico. Corporación para Investigaciones biológicas. Medellín; 2001: Otero R. Manual de diagnóstico y tratamiento del accidente ofídico. Editorial Universidad de Antioquia. Medellín; Sano-Martins I, Fan H, Castro S, Tomy S, Franca F et al. Reability of the simple 20 minute whole blood clotting test (WBCT20) as an indicator of low plasma fibrinogen concentration in patients envenomed by Bothrops snakes. Toxicon. 1994; 32, 9: Otero R, Silvia JJ, Barona J, Toro MF, Quintana JC et al. Estudio multicéntrico de la eficacia y seguridad de Antivipmyn-Tri en accidente bothópico en Colombia Otero R, Gutierrez JM, León G, Rojas G, Nuñez V et al. Estudio comparativo doble ciego aleatorizado de dos antivenenos polivalentes en mordeduras por Bothops Asper en Colombia: Hacia un tratamiento específico mas racional Otero R., Gutierrez J., Rodríguez O., Cárdenas S., Rodríguez L. et al. Aspectos actuales de las mordeduras de serpientes en Colombia. Propuesta de intervención para un problema grave de salud en Antioquia y Chocó. Revista Epidemiológica de Antioquia ; 26: García ME. Aspectos Clínicos y epidemiológicos del accidente ofídico en Antioquia y Chocó. En: Primer Simposio Colombiano de Toxinología. Editorial Universidad de Antioquia. Medellín. 1999: Otero R.. En: Fundamentos de pediatría. Urgencias. Corporación de Investigaciones Biológicas. Medellín; 1995: García ME. Aspectos Clínicos y epidemiológicos del accidente ofídico en Antioquia y Chocó. En: Primer Simposio Colombiano de Toxinología. Editorial Universidad de Antioquia. Medellín. 1999: Otero R., Gutierrez J., Mesa M., Duque E., Rodríguez O. et al. Complications of Bothrops, Porthidium and Bothriechis snakebites in Colombia. A clinical and epidemiological satudy of 39 cases attended in university hospital. Toxicon ; 40: Roberts J., Otten E. Snakes and other reptiles. On: Goldfrank s. Toxicologic Emergencies, 7th edition. McGraw-Hill Medical Publishin Division. United States of America. 2002;

24 Nuñez V. Patogénesis de los efectos sistémicos de los venenos de serpientes. En: Primer Simposio Colombiano de Toxinología. Editorial Universidad de Antioquia. Medellín. 1999: Russell F. Toxic effects of terrestrial animal venoms and poisons. On: Casarett and Doull s. Toxicology, the basic science of poisons. 5th edition.mcgraw-hill Medical Publishin Division. United States of America 1996; Otero R, Gutierrez JM, Rojas G, Nuñez A, Diaz A, et al. A randomized blinded clinical trial of two antivenoms, prepared by caprylic acid or ammonium sulphatefractionation of IgG, in Bothrops and Porthidium snake bites in Colombia: correlation between safety and biochemical characteristics of antivenoms. Toxicon. 1999; 37: Galeano Alzate, Juan Manuel. Accidente Ofídico. En: Toxicología de Darío Córdoba. Ed. Manual Moderno pag Valledor de Lozoya, arturo. Envenenamiento por animales. Animales venenosos y urticantes del mundo. Ed. Diaz de Santos, S.A. Madrid, Barry S. Gold, Richard C.Dart and Robert A.Barris. Bites of venomous Snakes. N Engl J Med, Vol 347, No 5. August 1, I Reed, R. N. Interspecific patterns of species richness, geographic range size,and body size among New World venomous snakes. Ecography 26:2003; Yip L. Rational use of Crotalidae polyvalent immune Fab (ovine) in the management of crotaline bite. Ann Emerg Med. June 2002; 39: Saldarriaga M., Otero R., Nuñez V., Toro M., Díaz A. and Gutierrez J. Ontogenetic variability of Bothrops atrox and Bothrops Asier sanake venoms from Colombia. Toxicon 42 (2003) Costa J., Siqueira F., Hui F., Sant Ana C., Haddad V. Animais Peςonhentos no Brasil: Biología, clínica e terapéutica dos accidentes. Sarvier. Brasil, Campbell JA, Lamar WW.Taxonomic status of miscellaneous neotropical viperids, with the description of new genus. Occ Pap Mus Texas Tech Univ Silva N.J., Aird S.D., Haad J.J.S., Comparative lethality of Micrurus VENOMS. IVth Panamerican Symposium on Animal, Plant and Microbial Toxins. July 1992; Mecanismo patogénico del sindrome laquético. Memorias del Instituto Butantan. 44/45: , 1980/ Silva Haad J.J. Estudio biomédico y ecológico de la especie B.atrox (Linneaus, 1758) (serpientes:viperidae). Primer simposio colombiano de toxinología Memorias Medellín, Marzo y 14 de Silva Haad J.J. Tratamiento quirúrgico y rehabilitación del accidente ofídico. Pimer seminario y exposición regional de ofidismo Universidad de Antioquia Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia. Octubre 07 de Silva Haad J.J Un caso por mordedura de la especie Thamnodinastes pallidus (Serpiente Colubridae). Memorias del primer Simposio colombiano de Toxicología. Toxinas y envenenamientos por animales, plantas y microorganismos. Memorias. Medellín, Marzo 12, 13 y 14 de Silva Haad J.J. Accidentes humanos por serpientes de los géneros Bothrops y Lachesis, Mem Inst Butantan 1981; 45: