MICETOMA BN BL ESTADO DB VERACRUZ

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1 UNIVERSIDAD VERACRUZANA FACULTAD DE BIOANALISIS ab9b^9bbb=s=s99909a9a=as99sbss=abbbb^== MICETOMA BN BL ESTADO DB VERACRUZ ESTUDIO RETROSPECTIVO EN DOS CENTROS HOSPITALARIOS T E S I N A PARA OBTENER EL TlTULO DE: LIE. QUIMICA CLINICA PRESENTA AIDA NADIEZHDA GUEVARA CABRERA ASESOR DE TE8IS: H EH C. ALEXANDRO BONIFAZ TRUJILLO XALAPA, VER 2007

2 Universidad Veracruzana Facultad de Bioan&lisis Facultod de Bioandfisis Xatapa, Vcr. Autorizacion de Impresion (,6) C. Q. C. FRANCISCO SOUS PAEZ DIRECTOR (A) DE LA FACULTAD DE BIOANALISIS UNIDAD DE CI ENCIAS DE LA SALUD PRESENTE Despues de haber revisado el Proyecto de Trabajo Recepcional, en la modalidad de: " TESINA " intitulado " Micetoma en el estado de Veracruz, Estudio retrospectivo en dos centros hospitalarios Realizado por: AIDA NADIEZHDA GUEVARA CABRERA Hago de su conocimiento que estoy de acuerdo en su contenido cientifico, por lo cual NO TENGO INCONVENIENTE EN AUTORIZAR SU IMPRESION. ATENTAMENTE "Lis de Veracruz, Arte, Ciencia, Luz" Xalapa, Ver, a 9 de febrero de DR. FRANCISCO MALPICA RAMON Presidente, BIOL. DANIEL CABANASgERNANDEZ Secretario M. C. VICTOR GER4RDO RIVAS ESPINOZA l\ 1 Q. C. ^RANc/sGp^LlS-FAEZ "I 2 NOTA: >mbr. Esta Autorizacion de Impresion (forma 6) debe incluirse como primera pagina dc manera invariable dentro del trabajo final impreso y encuademado. / i

3 Le chemin de la mycologie est difficile On obtient peu de profit materiel Mais on a l'occasion de croltre Professionnellement et avec qualite humaine. Grace au Bioanalisis j'ai connu la mycologie, Je ne m'imagine pas dans une meilleure carrie re.. Nadine

4 DEDICATORIAS A MIS PADRES LAE. Ramon H. Guevara M. Lie. Lilia N. Cabrera G. La presentation de un trabajo profesional, refleja la culmination de anos de esfuerzo, que no fuese posible sin el apoyo de ustedes de quien he recibido: Amor, enserianza, apoyo, valores. A TONITA: Dona Antonia Garcia Santillan Por ser el pilar de union y la alegria de mi hogar, gracias a Dios por la bendicion de tenerte entre nosotros. A MI HERMAN A: Maggy Guevara Este trabajo es especialmente dedicado a ti, el cual deseo sea un estimulo para superarte cada dia profesionalmente, sabes que eres mi orgullo.

5 AGRADECIMIENTOS A mis lios, los cuales considero mis segundos padres, pues he tenido la fortuna de crecer en un ambiente de carino y confianza. A Cesar el cual tambien considero parte de mi familia. A1 laboratorio de micologia del Hospital General de Mexico; donde he tenido la fortuna de conocer a los quimicos que me compartieron sus conocimientos: Javier Araiza, Marco A. Hernandez (Marquitos), Ireri Palacios (mama) y companeras. A todos Gracias por sus "ortodoxas" ensenanzas y hacerme sentir parte de esa gran Pseudohifa. De igual forma al servicio de Dermatologia por las facilidades brindadas en mi estancia. Mi gratitud a los Doctores: Mail Carmen Padilla por solicitarme la information pertinente, Dr. Ale Gonzalez, por el apoyo bibliografico y Dr. Mendez-Tovar por la iconografia y juicioso consejo para esta obra. Ale-Vera 85 Negrinet, por el apoyo invaluable... Gracias. A mis 3 superheroes: Superman (Gusthabo), He-man (Rodrigo), Super Die (Josue). A mis Companeros, Amigos (as) y personas con las cuales he tenido la oportunidad de compartir mi vida (tu le sais). Todos y cada uno han sido de gran valor, por que ademas de compartir intereses sociales, academicos y culturales, su amistad me ha foijado a ser mejor cada dia. A mi jurado por su experiencia, tiempo y dedication. Un reconocimiento mas que especial a mi tutor M en C. Alexandre Bonifaz por su "afecto especial" por ello soy su Nemesis! Sin embargo siempre lo he considerado uno de mis mejores maestros y le agradezco darme la oportunidad de conocer el seductor mundo de los hongos. Nadiezhda Guevara Invierno del 2007

6 MICETOMA EN EL ESTADO DE VERACRUZ. ESTUDIO RETROSPECTIVO EN DOS CENTROS HOSPITALARIOS. INDICE IINTRODUCCION 1 IIGENERALIDADES 3 MICETOMA HISTORIA EPIDEMIOLOGIA Distribucion geografica en el mundo Distribucion geografica en Mexico Frecuencia Genero Edad Ocupacion Topografia clinica Impacto socio-economico ETIOLOGIA ASPECTO CLINICO Mecanismo de infection Periodo de incubation (formation del grano) Topografia clinica Morfologfa clinica Sintomatologia Evolution Aspectos inmunoldgicos del micetoma DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DIAGNOSTICS DE LABORATORIO Toma de muestra Examen directo Cultivo Histopatologico Radiologico Pruebas inmunologicas 40 7 TRATAMIENTO... 41

7 Ill ESTADO DE VERACRUZ 44 FACTORES PRE-DISPONENTES PARA LA EXISTENCIA DE MICETOMA SITUACION GEOGRAFICA Principales regiones Orografia Clima Hidrologia POBLACION ASPECTO SOCIOECONOMIC*) 50 IV DESARROLLO DEL ESTUDIO JUSTIFICACION OBJETIVOS Objetivo general Objetivo espetifico DISENO...» MATERIAL Y METODO Recursos humanos Recursos materiales disponibles POBLACION Y MUESTRA Grupo de estudio VARIABLES Variable dependiente Variable independiente PROCEDIMIENTO V RESULTADOS Municipios Lugar de residencia Etiologia Agentes etiologicos Genero Edad Ocupacion Topografla.. 63

8 8.- Evolucion VI DISCUSldN 65 VII CONCLUSION 68 VIII BIBLIOGRAFfA 69

9 MICETOMA EN EL ESTADO DE VERACRUZ. ESTUDIO RETROSPECTIVO EN DOS CENTROS HOSPITALARIOS. IINTRODUCCION Concepto Durante el II Simposio Internacional de Micetomas realizado en la ciudad de Taxco (Estado de Guerrero, Mexico), en 1987 se nombro un "Comite de Expertos en Micetoma" formado por los doctores: Frangois Mariat, (Francia), Gabriel Segretain (Francia) El Sheik Mahgoub (Sudan) y Segundo Barrueta (Venezuela), quienes establecieron el siguiente concepto: El micetoma es una infection cronica de ia piei y de los tejidos subyacentes con tendencia a afectar los huesos. Se caracteriza por un aumento de voiumen reiativamente indoioro y fistulas a traves de las cuaies se eiimina pus y granos constituidos por fiiamentos. Los agentes causaies son de origen exogeno y pueden ser hongos (eumicetoma) o actinomicetales (actinomicetoma) 1 El micetoma una de las enfermedades de mayor interes en Mexico, en los estados de Morelos, Guerrero, San Luis Potest, Nuevo Leon, Guanajuato y Norte de Veracruz. Apesar de no tener altos indices de mortalidad su frecuencia y cronicidad en la poblacion afectada generalmente campesinos, habitantes de areas rurales que tienen un mayor riesgo de exposicion a los agentes causaies y poco acceso a los servicios de salud.

10 Como en otras patologfas, el analisis retrospectivo del tema en el estado de Veracruz, siendo este un estado con caracteristicas geograficas y climaticas propias para la enfermedad, su analisis y descripcion consentira acercarnos de manera integral al problema, asf como evaluar el impacto que tiene la patologfa en el contexto regional y nacional. 2 ' 3

11 II GENERALIDADES MICETOMA El micetoma es una enfermedad cronica, granulomatosa. Se divide en dos tipos de acuerdo a su etiologia: actinomicetoma cuando es causado por actinomicetos filamentosos aerobios y eumicetoma por hongos verdaderos. Se origina por inoculacion traumatica. Esta infeccion afecta la piel, tejido celular subcutaneo, y frecuentemente se disemina a huesos y diferentes visceras. 4 El micetoma es conocido tambien como "pie de Madura" o maduromicosis es un sfndrome anatomo-clinico de tipo inflamatorio cronico, que depende de inoculacion traumatica exogena de los hongos y actinomicetos. 4 La localizacion mas frecuente es en miembros y de estos el pie. El cuadro clfnico se caracteriza por presentar aumento de volumen, deformacion de la region afectada y fistulas, las cuales drenan exudado seropurulento en el que se encuentra el agente etiologico formando granos, que son cumulos de filamentos y son la forma parasitaria del agente causal. 4,5 ' HISTORIA La historia del micetoma esta directamente ligada a la India, donde en Atharva Veda se describen patologfas con aumento de volumen, deformidad de la region afectada y posiblemente fistulas llamadas en ese tiempo "slipada" o "slipatham", que literalmente significa "pie de elefante" y otro termino era pie de hormiguero que probablemente refiere filariasis y micetoma padecimientos frecuentes en esta zona. 7( 8 ' 9 El primer reporte cientifico de un posible micetoma fue en un esqueleto de mujer adulta que vivio durante el periodo Bizantino ( DC.), descubierto en un sarcofago de piedra en una cueva cerca de Bet Guvrin, Israel, ciudad localizada

12 en la ruta principal entre el Cairo y Damasco. La descripcion osea del caso sugiere que fue micetoma 7 Su conocimiento y estudio, comprende numerosos hechos de interes historico, a continuacion se citan de manera resumida (tabla 1.1) los eventos mas relevantes de esta micosis. Tabia Datos Historicos Gill, lo describe por primera vez en un lugar geografico, el puerto de Madura, India y lo denomina "tumor de pie". 10 Colebrook, introduce otro termino para este mismo padecimiento, "Pie de Madura" con el cual aun se le puede encontrar en algunos tratados de dermatologia. 10 Vandyke Carter, encuentra la causa determinante de dicho proceso patologico, un hongo y analiza otros aspectos igualmente importantes como son los segmentos del cuerpo afectados con mayor frecuencia, el color del grano, ademas acuno el termino micetoma que hasta la actualidad se emplea. 6 ' 8 ' 10 En Africa Se reportan los primeros casos de micetomas en Sudan, Senegal, y otros paises africanos. 11 Vincent, aisla por primera vez Actinomadura madurae de un micetoma africano, agente al que denomina en aquel tiempo Streptotrix madurae} 2

13 Brumpt, indica que varios hongos podri'an originar la misma enfermedad mencionando la etiologia de actinomiceticos (por bacterias filamentosas) y eumiceticos (por hongos verdaderos). 5 Cicero, reporta los primeros cinco casos de micetoma en Mexico observados por el y revisa otros cuatro publicados por otros autores. 5 Pinoy, establece el nombre "actinomicosis" para los micetomas causados por actinomicetos, para distinguir entre etiologia bacteriana y micotica. El sugiere que el termino micetoma deben'a ser restringido para aquellas infecciones que son causadas por hongos. 7 Chalmers y Archibald, proponen que los micetomas causados por hongos deberian ser llamados "maduromicosis" y las infecciones compuestas por granulos o granos de filamentos finos de los actinomicetos, deberian ser referidos como actinomicosis. 7 Gonzalez-Ochoa, demuestra que Actinomyces mexicanus y Nocardia brasitiensis son la misma especie. 5 Gonzalez Chavez, Presenta los casos de micetoma estudiados en el Hospital General de Mexico. 13 Latapi, observa en un paciente con lepra y micetoma, que el tratamiento con sulfas mejora ambas patologfas por lo que propone su empleo en actinomicetos. 5

14 Lavalle, publica el primer caso por Actinomadura madurae, en Mexico. 12 Gonzalez-Ochoa y Baranda, Preparan antigenos de N. brasiliensis. Uno de estos antigenos, que es un carbohidrato, demostro ser especifico cuando es usado en pruebas cutaneas en pacientes con micetoma por N. brasiliensis. 14 Se obtienen datos de distribucion geografica mundial. Donde actinomicetomas ocupaba un 60%, eumicetomas un 40 %. En Latinoamerica predomina los actinomicetomas y en Mexico, Nocardia causa 86 % de los casos, de los cuales 71% depende de N. brasiliensis.. Solamente un 10% ocasionados por Actinomadura madurae} 2 Lavalle, publica micetomas por Streptomyces en America y asimismo realiza una revision de este padecimiento. 15,16 En la epoca contemporanea se han investigado diversos aspectos de la patologia, entre los mas sobresalientes tenemos los realizados en Mexico por Gonzalez Ochoa y cols. 17 y mas tarde por el grupo de Ortiz-Ortiz L y cols 18 de aspectos inmunologicos en modelos animales; Welsh y cols 19 en terapeutica, Lopez Martinez R y cols 20 en epidemiologic e investigadores de la Universidad Autonoma Metropolitana en aspectos fisiologicos de los agentes. 21

15 2.- EPIDEMIOLOGIA La epidemiologic permite acercarnos de manera integral a un problema medico, asi como evaluar el impacto que tiene la patologia en el contexto nacional y/o mundial. Los factores epidemiologicos importantes a considerar son: distribucion geografica, frecuencia de la infection, sexo, edad, region corporal afectada, ocupacion, agentes etiologicos. A continuation se hara una breve revision de los principales aspectos Distribucion geografica en el mundo. El micetoma Es endemico en las regiones tropicales y subtropicales, entre las latitudes 15 Sur y 30 Norte. A esta area se la ha denominado como el "cinturon geografico del micetoma"(fig. 2.1), el cual incluye a pai'ses como: Arabia Saudita, Argentina, Brasil, Colombia, India, Mexico, Nigeria, Senegal, Somalia, 9,22,23, 24 Sudan, Venezuela y Yemen. Fig. 2.1 Distribucion geogrdfica del micetoma en el mundo, se presenta en paises situados entre los tropicos de Cancer y Capricornio. Fuente: Imagen de internet

16 Con poca frecuencia son reportados casos de micetoma fuera de esta zona geografica. Los agentes causaies presentan variaciones considerables en su distribucion, El clima no solo influye en el numero de casos, sino tambien en los tipos de agentes etiologicos; los vistos en Africa e India son predominantemente eumiceticos, quizas porque tienen un clima mas tropical (senegales), con un rango de temperatura entre C; en cambio tienen en comun el ser mas frecuentemente reportados en zonas aridas, secas, con estacion de lluvias corta y humedad relativa baja. 22 ' 23< 24 ' 25 ' Distribucion geografica en Mexico En America y sobre todo en Mexico y Venezuela, son mas frecuentes los actinomicetomas, porque ambos pafses quedan comprendidos en clima subtropical, con un rango de temperatura entre C y mayor precipitacion pluvial. 2,6 25, 26, ' 27 Mexico es la segunda region endemica mundial, aunque con un indice de casos menor al de Sudan. Ambas regiones se encuentran sobre la banda transversal que sigue el Tropico de Cancer, condition que les proporciona similitudes climaticas: periodo lluvioso de junio a octubre, clima seco y frfo de octubre a marzo, caliente y seco de abril a junio. La precipitacion pluvial tambien coincide y varfa de 500-1,000mm y rangos de temperaturas entre C y C 3, 6, 11, 27, 28_ Hasta el momento, se han reportado casos en el Distrito Federal y en 23 estados de los 31 que forman la Republica mexicana. (fig ) Las zonas geograficas donde se observan la mayor parte de casos son cuatro: Guerrero- Morelos; Norte de Veracruz; San Luis Potosf, Sur de Nuevo Leon, la zona del pacifico (sur de Sinaloa, Jalisco) y Guanajuato. 2 ' 6 20, 29, 30 '

17 En los estados de la Republics mexicana, como Baja California Norte, Baja California Sur, Tlaxcala, Quintana Roo, Sonora, Chihuahua, Durango y Aguascalientes en los que hasta el momento no se han reportado casos de micetoma en esta encuesta, probablemente deba, mas a la ausencia de personal capacitado para diagnosticar el padecimiento. Asf, no existe razon biologica para que en Tlaxcala que esta rodeado de estados con elevada frecuencia de micetoma, no se tengan registros de esta infeccion. 2 ' 20,29

18 Tabia 2.i Micetoma: Distribucion por entidad Federativa Entidad Buot G y cols Lopez y cols 20 j Lopez y cols Morelos 78 casos 131 casos 183 casos Guerrero 75 casos 112 casos 132 casos Veracruz 53 casos 90 casos 111 casos Michoacan 50 casos 86 casos 101 casos Oaxaca 46 casos 78 casos I 86 casos Guanajuato 37 casos 59 casos I 117 casos San Luis Potosf 135 casos casos Nuevo Leon casos 205 casos Jalisco 345 casos casos 2.2 Frecuencia La maxima frecuencia se presenta en pafses africanos, particularmente Sudan; donde los agentes son principalmente eumiceticos, existen hospitales para atender unicamente pacientes con micetoma en 1956 Abbot reporto 1231 pacientes en un periodo de 2 anos y medio. En 1964, Lynch considero 300 a 400 casos nuevos por ano en ese mismo pais. 26, 29 en Mexico es poco frecuente sin embargo las estadisticas de Lopez y cols 20. Demuestran lo contrario con un predominio de agentes actinomiceticos. Tabia 2.2 Micetoma: Distribucion mundial Autor Pais Total de casos Actinomicetoma Eumicetoma 1987 Buotetal 29 Mexico Develoux 31 Niger Lopez et a I 20 Mexico Maiti 28 Bengala Dieng 28 Senegal

19 Diversos trabajos ponen en relieve la elevada frecuencia en nuestro pais. Buot y cols , realiza la revision de la casuistica de el Centro Dermatologico Pascua estudiando 502 pacientes, en 28 anos (de ) lo que dio una frecuencia anual de 18 casos por ano atendidos solo en ese centro. Lopez Martinez y cols. 2,20 en 1992 analiza 2105 casos en el periodo de estudio de 30 anos, obtuvo un promedio anual de 70 casos (tabia 2.2.1) y 2002 registra 2631 casos lo que llevado a tasa por habitantes da como resultado 2.48, que para una patologia infecciosa es elevada (tabia 2.2.2) Tabia MiCcftoma: frecuencia por quinquenios Lopez Martinez y cols Anos Numero % 1956 a a a a a a TOTAL 1, rabia Micetoma: en 46 anos Lopez Martinez y cols Tasa por Anos Casos hab a Resultados: basandose en el estudio de Lopez-Martinez y cols. Consideran que el micetoma deberia ser incluido como un problema de salud publica en las poblaciones rurales. Por otra parte, el numero de casos registrados del estudio, situa al micetoma actinomicetico y eumicetico, en primer lugar de frecuencia sobre otras infecciones subcutaneas de etiologia micotica, siendo estas: la esporotricosis y la cromomicosis como significativos agentes micoticos en Mexico 2 ' 3 ' 16,20

20 2.3 Genero Desde los primeros registros de frecuencia por genero se observo un gran predominio de micetomas en hombres en comparacion con mujeres, Mariat 31 en una revision mundial en 1963; Buot 29 en 1987 reportan que es de 4:1 h/m. dato corroborado en 2006 por Lopez y Cols. 2 ' 29, 28 (tabla 2.3) Tabia 2.3: Micetoma Distribucion respecto a genero Autor Hombres Mujeres Proportion H/M 1963 Mariat / Buot / Lopez / Maiti / Dieng /1 Para algunos autores esto es un reflejo de la ocupacion, 2,3 ' 5 * 6 pero en Mexico como en Asia y paises africanos, la mujer al igual que el hombre desarrolla labores en el campo, por lo tanto esta sujeta a la misma probabilidad de inoculacion. 7 sin embargo, la distribucion de Actinomadura madurae es practicamente de 2:1 12,32,33 Los estudios recientes permiten comprender parcialmente este predominio. Mendez-Tovar 34 encontro que la progesterona inhibe el desarrollo de agentes de eumicetoma, anos mas tarde Hernandez-Hernandez 35 en modelos murinos demostro la actividad de las hormonas esteroideas en el micetoma actinomicetico por N. brasitiensis in vitro, la testosterona y la progesterona estimulan su crecimiento in vitro e in vivo (ratones), mas la primera que la segunda, el hecho fisiologico que la testosterona se libera todos los dias en cantidades constantes ejerce un efecto estimulante continuo sobre los agentes, mientras que la progesterona se libera de manera ciclica y por lo tanto el estimulo no es continuo. 5, 7, 28

21 Ramirez-Tamayo y cols. 36 determinaron la concentration de hormonas sexuales esteroideas en pacientes con micetoma por N. brasiliensis y A. madurae. Para los causados por N. brasiliensis encontraron una disminucion de las principales hormonas (FSH, LH, testosterona y dehidrotestosterona), mientras que en A. madurae se encuentran aumentadas las hormonas gonadotrophs hipofisiarias (FSH y LH) y hay evidencia de disminucion en algunas hormonas sexuales femeninas (estradiol y progesterona) ello sugiere que existen diferencias en el eje hipotalamo-hipofisis-gonadas; en pacientes que tiene uno u otro agente en mujeres con micetoma se exacerba la enfermedad durante el embarazo y mejora posterior al parto Edad Hay un acuerdo general entre los autores en que el micetoma es excepcional en ninos. Los micetomas predominan entre los anos de edad y en poblacion rural. Esto ha sido confirmado por varios estudios, entre los mas importantes los de Mariat 31, Lavalle 16 y Lopez 20 en Mexico. (Tabia 2.4). Tabia 2.4 Micetoma: Edad - Autor Lugar Rango de edad No. casos % 1963 Mariat 31 America 21 a 50 anos 78 / Mariat 31 Africa 21 a 60 anos 119 / Lopez etal 20 Mexico 16 a 50 anos 1259 / Maiti et al 28 Bengala 16 a 45 anos 200 / Con base a los estudios anteriormente citados, es indudable que las hormonas modifican la susceptibilidad y frecuencia del micetoma. Estudios de niveles hormonales en ninos no se han realizado pero probablemente la ausencia de hormonas de alguna manera los protege hasta que llegan a la adolescencia donde el incremento de las hormonas es paulatino. Ademas que nos explica

22 porque algunos agentes como las especies de Nocardia prefieren el sexo masculino y A. madurae el femenino. 28,33,36 Entre las conclusiones trabajos realzados por Bonifaz y cols 6, 36, 37 refieren que: la explication de los pocos casos de micetomas en ninos, probablemente se genera por un inoculo adecuado, con entrada masiva del microorganismo, asi como una inmunidad celular disminuida. En el caso de adolescentes y de adultos ademas de las dos situaciones anteriores juega un papel de importancia la presencia de hormonas sexuales Ocupacion Las actividades laborales de los pacientes son muy variadas, el micetoma es mas frecuentemente reportado en agricultores y en cuidadores de rebanos de ovinos u otro tipo de animales, que por su profesion se encuentran en mayor contacto con la tierra; Pero en areas endemicas se han reportado casos en personas con otras ocupaciones 2 3,6< 16,20 ' En las estadfsticas de Mexico, el grupo laboral mas afectado fue el de los campesinos; seguido por el grupo de amas de casa, quienes tambien se ocupan de labores en el campo, la causa de la elevada frecuencia en personas del genero femenino es de actividades como aseo y cocina, que en muchas ocasiones las realizan arrodilladas en pisos de tierra (Tabla 2.5) A diferencia de lo que ocurre en la esporotricosis, donde las actividades de jardineria (y otras actividades) predisponen a esa infection, en el micetoma solo dos casos se presentaron con esta ocupacion. 2,19 rabia 2.5 Micetoma: Ocupacion Ocupacion 1992 Lopez Lopez 20 Numero % Numero o/ 0 Campesino I 55.5 Ama de casa I 21.7 Obrero

23 Estudiante Albanil Comerciante Cargador Empleado Otras Ocupaciones (Jardineria, Vidriero) Topografia clinica La topografia clinica en Mexico como en otros paises, se presenta con mayor frecuencia en extremidades inferiores, y de estas pie, pierna y muslo. (Tabia 2.6) esto es debido a que son las regiones corporales mas expuestas a los traumatismos que el campesino padece, aunado a lo anterior el hecho de que muchas de estas personas usan calzado tipo huarache, dejando el pie descubierto y en contacto con la tierra. La segunda localization es en tronco y extremidades superiores esta region esta en relation al habito de cargar en la espalda diversos materiales 2,5< 6/16, contaminados con los agentes de micetoma. Autor Micetoma: Localization corporal Senegaly Africa Occidental (Rey, 1961) 8 ' 23 Sudan Mexico 1962) 8 Murria, 1971) 8 (Gonzalez-Ochoa, (Mahgoub y Mexico (Lopez-Martinez y cols., 1992) 20 Pie Pierna Rodilla Muslo 3 2 Nalgas y perineo Mano Brazo Abdomen Torax Cabeza y cuello Dos o mas regiones 2.4 No reportadas 13.6

24 La razon por la cual algunos micetomas permanecen localizados y otros se diseminan tiene un fondo inmunologico que se explica en la relation huespedparasito que se establece en el proceso fistuloso. 8 El porcentaje de casos diseminados corresponde al 5.6% y los mecanismos probables de diseminacion son " eg Extension por contiguidad eg Diseminacion linfatica cs Diseminacion hematogena Impacto socio-economico En general dentro de las infecciones, esta patologia tiene algunas caracteristicas que la hace particularmente importante (tabla2.7) como son: Tabia 2.7" Caracteristicas Socio-economicas es Sector afectado, campesinos o individuos de precarias condiciones principalmente. Carentes de information y habitos socio-culturales que los induzcan a preservar su salud. es Cronicidad, la lesion initial se presenta en tejido subcutaneo, al paso del tiempo, todos los tejidos incluyendo el oseo son afectados. Existen casos con mas de 30 anos de evolution sin diagnostico ni tratamiento. os Social, es importante considerar que un gran numero de pacientes presenta secuelas que lo incapacitan de por vida en mayor o menor grado representando una carga para la familia. 03 Economico, el tratamiento es costoso y largo, los medicamentos se administran en ocasiones hasta por mas de un afio, la atencion de las secuelas requieren de estudios de laboratorio y/o gabinete especializados que muchas veces por esta causa el tratamiento es abandonado y por consiguiente el micetoma tiene recidivas. 2,5,6

25 Aunque el micetoma no es reconocido como un problema de salud publica, es importante porque puede generar invalidez del miembro que afecta, y cuando se presenta en localizaciones toracicas o craneales provoca severas complicaciones, incluso la muerte; es decir en nuestro medio tiene poca mortalidad, pero altos indices de morbilidad un factor adicional lo constituye el hecho de que los pacientes son afectados en las edades productivas (fig. 2.2) y tienen mas de tres hijos quienes sufren aun mas carencias que las habituales. 5 ' 6 ' 15, 39 Fig. 2.2 Aspecto Socio-econom ico campesinos son el grupo mas afectado por el micetoma Fuente: Periodico la Jornada 2003

26 3.- ETIOLOGIA El micetoma es un sindrome que puede ser causado por hongos o bacterias del orden actinomicetales. En Mexico predominan los segundos (97.2%), siendo el resto causado por hongos (2.8%). 7 ' 25 Los actinomicetales es un orden de bacterias que forman bacilos, estos pueden ser grampositivos o acido alcohol resistentes y han estado implicados en patologfas de larga historia en la humanidad como la tuberculosis, la lepra y el 9, 40 mismo micetoma. Entre las familias mas importantes tenemos. El genero Nocardia es el mas frecuente (85.65%) de los actinomicetos seguidos por Actinomadura (10.2) y Streptomyces (1.5%). El principal agente causal del micetoma en Mexico (71.1%) lo ocupa: Nocardia brasiliensis, (0.25%) Nocardia asteroides y Nocardia otitidiscaviarum. (Anteriormente N. caviae) 7 madurae (10%), Actinomadura pelletieri. 5 (tabia 3.1). Le sigue en frecuencia el genero Actinomadura Tabia 3.1 ACTINOMICETOS PRODUCTORES DE MICETOMA asteroides f Nocardia ^ brasiliensis otitidiscaviarum Actinomicetos 1 J Actinomadura _J madurae pelletieri V Fuente: Micologfa medica basica, Bonifaz 7 Streptomyces somaiiensis paraguayensis L

27 Los agentes de eumicetoma que predominan en Mexico son: Madurella mycetomatis y M. grisea, aunque tambien se ha visto Pseudoallescheria boydii y Acremonium sp 3 ' 9. en el norte del pais, principalmente en el estado de Coahuila y Nuevo Leon, existe una relativa abundancia de Micetoma eumicosico. En el Brasil han sido mas frecuentemente reportadas M. grisea, Pseudoallescheria boydii y varias especies de Cephaiosporium (Acremonium)?' 17,18,41,42,43 Tabla 3.2 EUMICETOS PRODUCTORES DE MICETOMA r. Hongos negros (Granos negros) r Madurella Leptosphaeria Pyrenochaeta Curvularia { mycetomatis grisea senegaliensis tompkinsii romeroi mackinnonii lunata geniculata Eumicetos < V. Hongos hialinos. (Granos blancos) < Exophiala jeanselmei Pseudoallescheria boydii (Scedosporium apiospermum { Acremonium Jalcitorme (Cephal osporium) recijei kiliensi Neotestudina rosatii Fusarium sp. Aspergillus nidulans Dermafitos (T. rubrum, M. audouinni M. canis) Fuente: Micologfa medica basica, Bonifaz 7

28 4. ASPECTO CLINICO 4.1 Mecanismo de infection. La infeccion por N. brasiliensis y otras especies usualmente inicia por inoculacion traumatica de la piel por este agente el cual vive como saprofito en la naturaleza, en el suelo o vegetales como acacias 44. Se introducen a la piel por algun traumatismo, habitualmente espinas vegetales, pero pueden hacerlo mediante astillas de madera, piedras, instrumentos metalicos, picaduras de insectos, mordeduras o patadas de animales, fragmentos de cana de azucar, etc. con contamination de tierra en la inoculacion. 5,6,9 Los mecanismos de infeccion de los agentes causaies del actinomicetoma han sido tambien estudiados utilizando modelos animales experimentales; asi mismo, ha sido estudiada la infeccion naturalmente adquirida en animales. 40,42,43, Periodo de incubation (formation del grano) Los campesinos sufren a lo largo de su vida cientos de traumatismos que se puede contaminar con diversos microorganismos, por este motivo los pacientes que presentan micetoma no pueden precisar cuando adquirieron la infeccion. En modelos animales (principalmente ratones), Sanchez-Carmona y cols 45, 46 ' 47 observaron cambios histologicos y estructuras parasitarias caracteristicas del micetoma, entre 30 a 45 dias despues de la inoculacion. Se desconoce la fisiologia exacta, de acuerdo con varias investigaciones en los ratones es suficiente solo un inoculo con la concentration adecuada para que desarrolle la enfermedad. Los modelos animales experimentales tienen particular importancia por que ofrecen la posibilidad de estudiar varios aspectos de la infeccion actinomicosidica, muestra de ello son los trabajos recientemente publicados por Zlotnik H 48 realizados en centro America de la reproduction experimental del actinomicetoma en animales de laboratorio. En el trabajo realizado por Macotela-Ruiz y cols 49 los autores sugieren inoculaciones repetidas del microorganismo en baja concentration, estas

29 provocaran una sensibilization de la piel y posterior desarrollo del micetoma, sucesivo a ello la bacteria u hongo se localiza en los tejidos. Estudios realizados muestran que la mayoria son fagocitados por neutrofilos polimorfos nucleares NPN y la activation de macrofagos, algunos logran sobrevivir hasta 16 dias y reproducirse, en otros estudios se demostro que la virulencia es variable entre las cepas. 8 ' 50 Los filamentos (macro o microsifonados) lentamente se desarrollan emitiendo ramificaciones que son obligados por las celulas titulares aglomerarse formando granos acompanada de una inflamacion y colecciones de pus, que al fusionarse formaran trayectos fistulosos. 8 ' 46,51, Topografia clfnica La mas habitual (70%) es en miembros inferiores, casufsticas de diferentes centros dermatologicos y hospitales del pais, reportan como la mas frecuente. 53,54 De esta localization la mayor parte en pie (50%), a nivel de articulation tibiotarsiana, y dedos; el resto en piernas, rodillas, huecos poph'teos, muslos, caderas, nalgas y es posible ver en la region perianal 55, quizas por la costumbre que tienen ciertas personas de realizar la limpieza anal con vegetales (hojas, ramas, etc.) 6 La segunda localization (15%) en espalda y nuca, comun en caneros y lenadores. El 10% de los casos son en miembros superiores, afectando manos, brazos y codos. Independientemente de las localizaciones anteriores, se han reportado en abdomen, cara anterior de torax, escroto, vulva, cara y craneo; este ultimo de muy mal pronostico, y se origina por la costumbre de usar "mecapales" para cargar, o 7< 56,57 bien cuando se carga sobre la cabeza cajas u otros objetos Cuando la topografia es toracica lateral, puede invadir pleura y afectar directamente pulmon, el paciente presenta afeccion y sintomatologia inespecifica e incluso llega a expectorar granos. Hay reportes de casos en los que las lesiones continuan avanzando hasta salir a la cara anterior del torax. Muestra de ello fueron los trabajos de 0. Welsh y R. Lopez 58 en 1985 que reportaron casos de

30 diseminacion pulmonar causados por N. brasiliensis y N. asteroides, publication que enfatizo los regimenes terapeuticos empleados en su momento. 59 Los micetomas de inoculacion multiple son generalmente ocasionados por Nocardia, el proceso fistuloso puede presentarse en dos o mas segmentos corporales (rodilla y pierna) sin embargo este fenomeno es poco comun, recordando que el micetoma es un padecimiento localizado. unilateral y asimetrico. 6, Morfologia clinica Las caracteristicas del cuadro clinico del tipico micetoma 6 22, 60 ' son continuation explicadas (tabia 4.1) a Tabia 4.1 Aspecto clinico de la Morfologia del Micetoma es Aumento de volumen. es Deformation de la region, es Lesiones de aspecto nodular, fistulizadas (con anillo carnoso o mamelonado, y/o deprimido). es Drenado de exudado filante y seropurulento donde estan las formas parasitarias "granos". Afecta principalmente el tejido celular subcutaneo, puede rebasar la aponeurosis y afectar musculo (tabia 4.2), posteriormente periostio y hueso, asi como otras estructuras (visceras, pulmones)(fig. 4.1). Es importante mencionar que los fenomenos osteoli'ticos dependen del agente etiologico, 7 ' 60

31 Fig. 4.1 Micetoma lesiones Micetoma en piema, se observa gran aumento de volumen y deformation. Micetoma de torax, con tendentia a invadir pleura y organos contiguos Fistulas con borde mami lelonado. Fuente: (arriba) Foto cortesi'a Dr. Mendez-Tovar (abajo) Foto tomada de Micetoma por Nocardia sp. Sanchez et ai. Entre las aportaciones en la literatura mexicana se encuentran las realizadas por, Saul 60 y Magana 61,62 sobre alteraciones oseas, Magana refiere: el periostio se altera haciendose irregular, rugoso; a medida que progresa el padecimiento, se origina una erosion del hueso a traves de los conductos de Havers, existiendo osteoporosis y esclerosis osea sin distribucion definida.

32 Los conductos fistulosos que comunican piel son la consecuencia de fa formation de cavidades o geodos en tejido oseo cuando el padecimiento ya tiene algun tiempo de evolution. (fig 4.2) Rg. 4.2 Micetoma en pie "Pie de Madura" Trayecto fistuloso yformationde granos Fuente: (arrlba) Foto cortesfa Dr. M6rtdez-Tovar (abajo) Tornado y modiflcado de Micologfa M&iica Bfeica, Bonjfaz 6

33 La capacidad de osteolisis de los agentes del micetoma, cobra importancia no solo por provocar la invalidez de algun miembro, en localizaciones como la espalda, puede avanzar hacia las vertebras (cervicales) provocando la destruction y compresion medular, esto genera fenomenos paraplejicos. 6 (fig 4.3) Rg. 4.3 Micetoma: deformidad de extremidad Fuente: Foto cortesia Dr. Mendez-Tovar Secuela de micetoma Tabia 4.2 Datos caracteristicos de algunos n nicetomas AGENTE CAUSAL EDAD SEXO INFLAMACION N. brasiliensis Adultos M Intensa ORIFICIOS FISTULOSOS Abundantes, grandes, mametonados CONSISTENCIA Firme sin limites precisos OSTEOFILIA Intensa. geodos. Intensa, mioogeodos. $ X A. pelletieri Adultos M Intensa Abundantes Firme A. madurae Adultos F Leve Pequenos Dura Intensa, o z macrogeodos S. somaliensis Adultos M Leve Escasos Dura Leve MINIMICETOMAS Jovenes M/F Leve Escasos Poca infiltrackin No hay. N. brasiliensis "nodulos" EUMICETOMAS M. mycetomatis Adultos M Leve Escasos "quistitos" Dura Macrogeodos. Fuer te: tornado y modil icado de Hcologi'a Medica Ilustrada, An jnas 5

34 En menor frecuencia se presenta de manera atipica lo que Lavalle 38 denomina minimicetomas: es Son micetomas pequenos, con una 0 dos fistulas, sin aumento de volumen, casi nunca dan lesiones oseas se presentan en nirios y adolescentes; este proceso mucho se ha discutido sobre la participation de la inmunidad, la baja virulencia de los agentes etiologicos, casos iniciales. Aunque en esto hay minimicetomas con larga evolution (anos). Otros casos afa'picos son aquellos que no forman fistulas 0 que se presentan de manera intraosea. 7 ' 38 Entre las complicationes existentes en el cuadro clinico se encuentran las infecciones agregadas por microorganismos bacterianos (fig. 4.4), los cuales producen mal olor y son las responsables del deterioro de la lesion y asimismo de entorpecimiento del diagnostico, donde el dolor puede ser mas intenso y acompanado de fiebre, perdida de peso, desnutricion, palidez de tegumentos (anemia), astenia, adinamla, caquexia y en algunos casos la muerte. 38 Rg. 4.4 Micetoma: con infection agregada Fuente: Foto tomada de Aspectos dinicos, radioldglcos y terapeuticos del actinomtaetoma, Welsh 54

35 4.5 Sintomatologia El padecimiento por lo regular es indoloro y poco invalidante en sus primeros meses de evolution, razones por las cuales se hace poco caso del mismo y no es sino hasta pasados ya varios meses o anos cuando se busca la atencion medica. El estado general se afecta cuando existe alguna complication, los pacientes refieren prurito, sobre todo cuando las fistulas se abren. El dolor puede presentarse en casos muy cronicos, en especial cuando hay francas lesiones osteoh'ticas. 5, Evolucion El micetoma avanza hacia tejido celular subcutaneo, la presentation clfnica es casi la misma, independientemente del agente causal; sin embargo, el progreso del actinomicetoma es de mas rapido que el del eumicetoma, este se debe entre varias cosas por la rapidez de reproduction de los actinomicetos (bacterias). Por lo habitual, el actinomicetoma presenta una lesion de tipo inflamatorio, generalmente acompanada de infecciones secundarias; es mas destructivo e invade los huesos desde etapas muy tempranas de la infection. Por el contrario, el eumicetoma es una lesion de crecimiento lento, que presenta margenes muy bien definidos y permanece encapsulado por largos periodos. 11 ' 10,62 Los pacientes con micetoma acuden a buscar ayuda medica generalmente de manera tardia. La enfermedad ha sido reportada desde 3 meses hasta 20 anos. Este tiempo se modifica o se complica aun mas si consideramos el factor etiologia como lo demuestra Maiti PK et al: la infection por N. brasiiiensis es diagnosticada en un periodo entre 2 y 6 anos; las infecciones por Actinomadura spp y M. grisea, en 5 a 10 anos. (Tabla 4.3) En el Hospital General de Mexico, Fierro y cols 64, calculo el promedio de anos de evolucion de todos los casos de micetoma atendidos en ese centro dando como resultado 4 anos.

36 labia Autor Evolution (anos) 1987 Buot 29 5 anos 1988 Develoux anos 1992 Philippon anos 2002 Maiti anos 2003 Dieng 28 5 anos 4.7. Aspectos inmunologicos del micetoma. La protection contra infecciones esta dada por inmunidad innata (integridad de epitelios, reflejos) y la inmunidad adaptativa que es de tipo celular o humoral. En el micetoma, la mayorfa de estudios se han enfocado a conocer aspectos de la respuesta inmune adaptativa, desde los primeros realizados por Gonzalez-Ochoa y Cols 17 donde demostraron que los pacientes con peor pronostico tenian elevadas concentration, de inmunoglobulinas y baja o nula respuesta de tipo celular. Anos mas tarde Ortiz-Ortiz y cots. 17, para valorar el estado inmunologico de los pacientes, se observo que los enfermos que presentaban ausencia de reactividad intradermica a la aplicacion del antfgeno denominado nocardina, tenian una mala respuesta al tratamiento; generalmente estos pacientes tenian niveles elevados de anticuerpos fijadores de complemento. Salinas Carmona 47 en modelos murinos encontro que durante el micetoma las interleucinas, se modifican de manera sustancial durante la infeccion experimental. Finalmente Mendez-Tovar 65 " 68 en pacientes con micetoma encontro que tienen baja production de IFN-gama y TNF- alfa y elevadas concentraciones de IL-4 e IL-10. En el suero de los pacientes con actinomicetoma se encuentra elevada concentration. De IgG3 e IgG4

37 5.- DIAGNOSTIC*) DIFERENCIAL Se establece con una gran cantidad de padecimientos, entre los mas importantes encontramos: paramicetomas, pseudomicetomas y bolas fungicas. Para describir estas entidades es necesario conocer la nomenclatura, clasificacion y diagnostico diferencial propuesto por Lavalle 5 ' 6,38 (tabla 5.1) Tabia 5.1 Caracteristicas principales de la nomenclatura I.- Micetoma (Sensu stricto) Proceso fistuloso: Granos filamentosos Inoculacion exogena Actinomicetomas: por actinomicetos aerobios (microsifonados procarioticos). Eumicetomas: por hongos eumicetos (macrosifonado eucarioticos). II.- Paramicetomas Proceso fistuloso: Con granos Infection endogena Actinomicosis: causada por A. Israelii, A. bovis, production de granos filamentosos, estos agentes son actinomicetos anaerobios o microaerofi'licos. Botriomicosis: clinicamente semejante al micetoma en este caso el grano no es "filamentoso" es producido por eubacteria (cocos o bacilares) como Staphylococcus aureus o por Pseudomonas aeruginosa entre otras; a pesar de ser causada por inoculacion exogena, la diferencia radica en que el grano no es filamentoso. III.-Pseudomicetomas Proceso fistuloso: "sin granos" Diversa etiologia: osteomielitis, tuberculosis ulcero-ganglionar u osteoarticular, esporotricosis, coccidioidomicosis. Proceso no fistuloso, que semeja micetoma: cromoblastomicosis, sarcoma epitelioide. Algunos consideran al micetoma por dermatofitos como pseudomicetomas. 5,38,69

38 6.2 Examen directo. El material recolectado se coloca entre porta y cubreobjetos, con una gota de lugol preferentemente, solution salina o KOH al 10%. Con la observation de los granos es suficiente para establecer el diagnostico, estos pueden ser microscopicos como los de Nocardia, o perceptibles a simple vista como los de A. madurae y los eumiceticos. Con la ayuda del microscopio, se puede orientar en la etiologia, basandose en el tamano, color, forma y propiedades especiales de cada grano. 5,70, 71 Si las hifas que lo componen son microsifonadas, su etiologia es bacteriana (98% de los casos). Si las hifas son macrosifonadas, su etiologia es micotica (2% de los casos); esto es muy importante, ya que el tratamiento de unos y de otros es diferente. (Tabia 6.2) Tabia 6.2 Caracteristicas de los granos de micetoma CATEGORiA COLOR ESPECIE TAMANO CLAVAS FORMA CONSISTENOA MICEUO (A O U E u IH O z. BLANCO- AMARILLENTO N. brasiliensis 50 a ISO (im + Fetoides Blando Miaosifonado N. asteroides SO a 150 Mm + N. otitidiscaviarum 50 a 150 Mm + S. somaliensis + 1 mm Fetoides Blando Microsifonado Fetoides Blando Microsifonado Ovoide, redondeada Duro Microsifonado E < A. madurae 1 a 10 mm + Cartografico Blando Microsifonado ROJO A pelletieri 200 a 500 ii Redondeado Firme Microsifonado Pseudoallescheria boydii Ovalado Macrosifonado BLANCO (Scedosporium apiospermun) 500 n a 2mm Fragmentando Blanco Macrosifonado w < Neotestudina rosatii 500 n a 1mm Geometrico Dureza penferica Macrosifonado Acremoniumsp 500 }i a 1mm Irregular Blando Macrosifonado s o Madurella mycetomatis 1 a 5 mm In-egular abierto Rrme Macrosifonado Z - 3 M. grisea ±1 mm Redondeado Firme Macrosifonado 111 NEGRO Pyrenochaela romeroi +_1 mm Redondeado Blando Macrosifonado L senegalensis 0.5 a 2 mm Rugosa Dura Macrosifonado Ejeanselmei 0.2 a 0.3 mm Irregular Blado Macrosifonado Fuente: tornado y modificado de Micologi'a Medica Ilustrada, Arenas

39 S9 Fig. 6.1 Micetoma Examen directo i Examen directo de Actinomiceto Grano de Nocardia sp. (IPX) Examen directo de Eumicetico M. mycetomatis {IPX) Granos macroscopico de A. madurae. Grano negro Macroscopico de M. mycetomatis Fuente: (arriba) Foto tomada de Micetoma Diagnostico de laboratorio. Bonifaz 70 (abajo) Izq. Foto tomada de Micetoma por A. madurae en Guanajuato. Davila 12 (abajo) Per. Foto tomada de Micetoma diplomado de micoloqfa Hernandez 28 S9S9H9

40 ff TPtffgafi^mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 6.3 Cultivo. Los granos (microcolonias) constituyen la fuente fundamental del material para el cultivo; estos deben estar vivos y libres de contamination, se pueden usar las secreciones filantes (serosanguinolentas) del area afectada. Se realiza en medio de Sabouraud o medios nutritivos, tales como infusion cerebro-corazon, tiempo promedio de crecimiento de 2 a 3 semanas, incubandose a 30 o 37 C. Tambien pueden incubarse en atmosfera de C ' 70,71 En el crecimiento obtenido observamos: Nocardia spp., colonias blancoamarillentas, yesosas, de aspecto de cotufas de mafz. (Tabia 6.3) Madurella mycetomatis o M. grisea, colonias de crecimiento lento, con micelio aereo y color «ft 71 variable, entre ocre o rojizo, gns y negro. ' ' Fig. 6.2 Micetoma: Cultivos I I Cultivo de Actinomicetos Izq. N. asteroides Per. N. brasiliensis Cultivo Eumicetico Colonia de M. mycetomatis con de pigmento rojizo que difundible en cultivo. Tincion de cultivo (Ziehl Neelsen) Hifas Microsifonadas parcialmente AAR Fuente: (Izq.) Foto tomada de Respuesta inmune en padente con actinomicetoma. Mendez 8 (Per.) Foto tomada de Micetoma diplomado de micologia Hernandez 28 Tincion de cultivo (azul de lactofenol) Se aprecian hifas tortuosos, moniliformis

41 Tabla 6.3 CATE- GORY FILAMENTOS ESPECIE ACTINOMICETICOS Finos + 1 Mm, ramificados cocoides, gram positivos. Caracteru sticas de los cultivos c le agentes de micetoma CONSIS TENCIA N. brasiiiensis Dura Blanco, ocre N. asteroides Blanda COLOR FORMA MICROSCOPIA CRECIMIENTO Amarillo rosado, anaranjado Seco, plegado, granuloso, vello bianco Seco, plegado, granuloso, vello bianco ±AAR fragmentada en cocos, bacilos. ± AAR fragmentada en cocos RSpldo, 24 a 28 C N. otitidiscaviarum Firme Beige, rosado, gris Seco, granuloso AAR R3pido, 24 a 28 C S. somaliensis Firme Beige, cafd A. madurae Blanda Beige, rosado Rugosa, vello bianco Liso, cremoso, cerebriforme No AAR no fragmentada No AAR no fragmentada R^pido, 24 a 28 C Lento, mejor a 370C A. pelletieri Firme Rojo, coral Rugoso No AAR no fragmentada Lento, mejor a 37 C EUMICETOMAS Filamentos 1 nax 4(i,. tabiques vesiculas DEMATIACEOS HIALINOS P. boydii Blanco, cafe Velloso N. rosatii Grisiceo, cafe Velloso, plegado Acremonium sp (Cephalosporium) M. mycetomatis M. grisea Ilamentos y conidios piriformes, Deritecios Peritecios, ascas redondeadas Rapido, 30 a 37 <>C Lento, 24 a 28 C Blanco, rosado Velloso Fi^ tides alargadas Rapido, 24 a 28 C Cafe, ocre, difunde pigmento Negro, gris, difunde pigmento Velloso Velloso, compacto Vesiculas, esclerocios, ficilicjes Filamentos, damidosporas Regular, mejor en PZ a 37<>C Lento, mejor a 30 C Pyrenochaeta romero! Negro, gris Compacto Picnidios Regular 24 a 28 C L. senegalensis Negro, gris Compacto Peritecios Regular 24 a 28 <>c. jeanse/mei Gris, negro, difunde pigmento Compacto, mucoide Anelosporas Lento, 24 a 28 C; es mucoide a 30 C Fuente: tornado y modificado de Micologi'a Medica Ilustrada, Arenas 5 En caso de aislar Nocardia es necesario un estudio fisiologico, la bacteria es Gram-positiva y parcial alcohol-acido-resistente: Nocardia brasiiiensis hidroliza la caseina y con otras pruebas como xantina, tirosina e hipoxantina (Tabla 6.3.1). Estas dos ultimas caracteristicas la diferencian del resto de los actinomicetos causantes de micetoma. Son importantes tambien el cultivo a diferentes temperatures, asf como el estudio de la actividad proteolitica, la utilization de azucares y la de compuestos nitrogenados. 2 ' 7 Caracteristicas fisiologicas eumicetos. (Tabla 6.3.2)

42 Tabla ESPECIE Caracteristicas fisiologicas de actinomicetos HIDROUSIS DE FUSI6N DE PRODUCCI6N UTIUZACI6N CASEINA XANTINA HIPOXANTINA TIROSINA GELATINA DE UREASA DE ALMID0N N. brasiiiensis N. asteroides FORMAN ACIDO A PARTTR DE: glicerol Inositol Manitol Glicerol Ramnosa N. otitidiscaviarum Glicerol S. soma/lensis A. peiletieri Trehalosa Arabinosa A. madurae + Glicerol Manitol Xilosa Fuente: tornado y modificado de Micologfa Medica Ilustrada, Arenas 5 Fig. 6.3 Micetoma: Propiedades fisiologicas / Uil.&llKSlifeu- ' \ / ' + Hidrolisis de la caseina Fuente Foto tomada de Micetoma diplomado de micoloqfa Hernandez 28 TABIA ESPECIE Caracteristicas fisiologicas de eumicetos Utilizacidn de: ALMIDON GELATINA GLUCOSA GALACTOSA LACTOSA MALTOSA SACAROSA P. boydii V - - V Acremonium sp M. mycetomatis M. grisea P. romeroi L. senegaiensis +? + + V + +. jeansetmei = positiva - = negativa + = leve? se desconoce Fuente: tornado y modificado de Micologfa Medica Ilustrada, Arenas 5

43 6.4 Histopatologico. Son de utilidad en casos que no se encuentren granos al examen directo con un cuadro clinico altamente sugestivo. Las muestras de tejidos; son estudiados al microscopio optico, utilizando tecnicas histopatologicas, y las muestras son fijadas en solution de formol al 10% y parafina, puede ser coloreadas por hematoxilina eosina (H&E) u otras tecnicas. 72 La imagen histologica es practicamente igual entre los agentes causaies. Se trata de un granuloma cronico inespecifico; con hiperqueratosis, acantosis irregular e hiperplasia pseudoepiteliomatosa. En la dermis superficial y profunda en granos de Nocardia spp, puede formarse un infiltrado granulomatoso con microabscesos de polimorfonucleares acompanado de macrofagos, plasmocitos y linfocitos. 72,73 Estas observaciones permiten determinar el tipo de respuesta tisular a la infeccion por el agente etiologico del actino o eumicetoma, asi como describir las caracteristicas generales o particulars del grano. Esta tecnica no substituye al cultivo, sino lo complementa 74 La dureza depende de una sustancia intercelular llamada cemento, Palma y cols. 75 Mediante la tecnica de inmunoperoxidasa demostro que Actinomadura madurae contiene un cemento de union compuesto de un polisacarido sulfatado, de igual manera Nocardia brasiliensis esta compuesto por un polisacarido neutro, puede decirse que el cemento que une a los microorganismos lo producen los propios microorganismos. Los granos por lo regular estan en el centro de los microabscesos, excepcionalmente se puede ver un granuloma tuberculoide, en minimicetomas hay una reaction celular con fibrosis intensa alrededor de los microabscesos 72 Las caracteristicas de los granos con la tincion de hematoxilina & eosina y la afinidad de colorantes (tabia 6.4). Respecto a Nocardia spp, todas las especies se manifiestan de la misma manera, son granos multilobulados o vermiformes, con muchas clavas en la periferia; son pequenos y se tinen ligeramente en la periferia con hematoxilina y en el centro eosina 72 (fig. 6.4)