N.º NY032201_HIX_SOB_SPA

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1 WellCare of New York: Standard Silver 94 Período de cobertura: 01/01/ /31/2016 Resumen de Beneficios y Cobertura: Qué cubre este plan y cuál es el costo Cobertura: Individual Tipo de plan: HMO Este documento es solo un resumen. Si desea más detalles sobre su cobertura y los costos, puede obtener los términos completos en la póliza o el documento del plan visitando o llamando al Preguntas importantes Respuestas Cuál es el deducible general? Existen otros deducibles por servicios específicos? Existe un límite para mis gastos de bolsillo? Qué no está incluido en el límite de gastos de bolsillo? Existe un límite anual general para lo que el plan paga? Utiliza este plan una red de proveedores? Necesito un referido para consultar a un especialista? Existen servicios que este plan no cubre? $0 por persona/ $0 por familia. No. Sí. $1,000 por persona/ $2,000 por familia. Las primas, los cargos por saldos no cubiertos, el cuidado de la salud recibido pero no cubierto por este plan, y las multas. No. Sí. Para obtener una lista de proveedores participantes, visite o llame al Sí. Se necesita un referido por escrito. Sí. Por qué esto es importante: Consulte la tabla que comienza en la página 2 para averiguar cuánto pagaría usted por los servicios cubiertos. Usted no está obligado a alcanzar deducibles para servicios específicos, pero consulte la tabla que comienza en la página 2 para otros costos de los servicios que este plan cubre. El límite de gastos de bolsillo es el monto más alto que usted podría pagar durante un período de cobertura (generalmente un año) por su parte del costo de los servicios cubiertos. Este límite le ayuda a planificar los gastos de cuidado de la salud. Si bien usted paga estos gastos, ellos no se consideran para el límite de gastos de bolsillo. La tabla que comienza en la página 2 describe todo límite para lo que el plan pagará por servicios cubiertos específicos, tales como visitas al consultorio. Si usted utiliza un médico dentro de la red u otro proveedor de cuidado de la salud, este plan pagará parte o la totalidad de los costos de los servicios cubiertos. Tenga en cuenta que su médico u hospital dentro de la red puede utilizar un proveedor fuera de la red para ciertos servicios. Los planes utilizan el término dentro de la red, preferido o participante para referirse a los proveedores de su red. Consulte la tabla que comienza en la página 2 para conocer cómo este plan paga a diferentes clases de proveedores. Este plan pagará parte o la totalidad de los costos por una visita a un especialista para recibir servicios cubiertos, pero solo si usted tiene el permiso del plan antes de consultar a un especialista. Algunos de los servicios que este plan no cubre se indican en la página 5. Consulte su póliza o el documento del plan para información adicional sobre los servicios excluidos. Formulario N.º NY032201_HIX_SOB_SPA Preguntas: Llame al o visítenos en Internal Approved Si no comprende claramente alguno de los términos subrayados que se utilizan en este formulario, consulte el Glosario. SNYN94SBC71765S_1015 Puede ver el Glosario en o llame al para solicitar una copia. WellCare NY_10_

2 WellCare of New York: Standard Silver 94 Período de cobertura: 01/01/ /31/2016 Resumen de Beneficios y Cobertura: Qué cubre este plan y cuál es el costo Cobertura: Individual Tipo de plan: HMO Los copagos son montos fijos en dólares (por ejemplo, $15) que usted paga por cuidado de la salud cubierto, generalmente cuando recibe el servicio. El coseguro es su parte de los costos de un servicio cubierto, calculada como un porcentaje del monto permitido por el servicio. Por ejemplo, si el monto permitido del plan por una internación en hospital hasta el día siguiente es $1,000, el pago del 20 % de su coseguro sería $200. Esto puede cambiar si usted no ha alcanzado su deducible. El monto que el plan paga por los servicios cubiertos se basa en el monto permitido. Si un proveedor fuera de la red cobra más del monto permitido, posiblemente usted deba pagar la diferencia. Por ejemplo, si un hospital fuera de la red cobra $1,500 por una internación hasta el día siguiente y el monto permitido es $1,000, tal vez usted deba pagar la diferencia de $500. (Esto se denomina facturación de saldos impagos). Este plan puede alentarlo a utilizar proveedores participantes cobrándole montos de deducibles, copagos y coseguros más bajos. Evento médico común Si visita el consultorio o la clínica de un proveedor de cuidado de la salud Si usted se hace una prueba Si usted necesita medicamentos para tratar su enfermedad o condición Servicios que usted puede necesitar Su costo si usted utiliza un proveedor participante Su costo si usted utiliza un proveedor no participante Limitaciones y excepciones Visita de cuidado primario para tratar una lesión o enfermedad $10 de copago Ninguna Visita a especialistas $20 de copago Ninguna Visita al consultorio de otro profesional $10 de copago Ninguna Limitado a las recomendaciones del Grupo de Tareas sobre Servicios Preventivos de los Estados Unidos (A y B únicamente), Cuidado preventivo/examen de las recomendaciones del Comité de Cobertura total diagnóstico/inmunización Asesoramiento sobre Prácticas de Inmunización (ACIP), y las pautas de la Administración de Recursos y Servicios de Salud para mujeres y niños. Prueba de diagnóstico (radiografía, análisis de sangre) Estudios de imágenes (CT/Tomografía PET, MRI) Medicamentos genéricos Consultorio del PCP: $10 de copago Centro SPC/OP $20 de copago $20 de copago $6 de copago (minorista) $15 de copago (pedido por correo) El copago puede variar según los servicios proporcionados y el entorno donde se reciben los servicios cubiertos. El copago puede variar según los servicios proporcionados y el entorno donde se reciben los servicios cubiertos. Cubre un suministro de hasta 30 días (minorista) y un suministro de 90 días (pedido por correo). 2

3 Evento médico común Más información sobre cobertura de medicamentos con receta disponible en /ny_form_search Si usted se somete a cirugía ambulatoria Si necesita cuidado médico inmediato Si usted debe ser internado Si usted tiene necesidades de la salud mental, del comportamiento o por abuso de sustancias Servicios que usted puede necesitar Medicamentos de marca preferidos Medicamentos de marca no preferidos Su costo si usted utiliza un proveedor participante $15 de copago (minorista) $37.50 de copago (pedido por correo) $30 de copago (minorista) $75 de copago (pedido por correo) $30 de copago (pedido por correo) Su costo si usted utiliza un proveedor no participante Limitaciones y excepciones Cubre un suministro de hasta 30 días (minorista) y un suministro de 90 días (pedido por correo). Cubre un suministro de hasta 30 días (minorista) y un suministro de 90 días (pedido por correo). Medicamentos específicos Cubre un suministro de hasta 30 días (pedido por correo). Cargo del centro (por ejemplo, centro $25 de copago quirúrgico para pacientes ambulatorios) Cargos de médicos/cirujanos $25 de copago Servicios de la sala de emergencias $50 de copago $50 de copago No se aplica en caso de admisión. Transporte para servicios médicos de emergencia $50 de copago Ninguna Cuidado urgente $30 de copago $30 de copago Ninguna Cargo del centro (por ejemplo, cuarto de $100 de copago/ hospital) internación La rehabilitación como paciente Cargo de médicos/cirujanos $25 de copago internado se limita a 60 visitas por condición, de por vida; por terapias combinadas en el año del plan. Servicios de la salud mental/del comportamiento para pacientes ambulatorios Servicios de la salud mental/del comportamiento para pacientes internados Servicios para trastornos por consumo de sustancias para pacientes ambulatorios Servicios para trastornos por consumo de sustancias para pacientes internados $10 de copago $100 de copago/ internación $10 de copago $100 de copago/ internación Sin límite; pueden utilizarse hasta 20 visitas por año calendario para asesoramiento familiar. 3

4 Evento médico común Si usted está embarazada Si usted necesita ayuda para recuperarse o tiene otras necesidades de salud especiales Servicios que usted puede necesitar Su costo si usted utiliza un proveedor participante Su costo si usted utiliza un proveedor no participante Cuidado prenatal y posnatal Cobertura total Parto y todos los servicios para pacientes internados $100 de copago/ internación Cuidado de la salud en el hogar $10 de copago Servicios de rehabilitación $15 de copago Servicios de habilitación $15 de copago Cuidado de enfermería especializada $100 de copago/ internación Equipo médico duradero 5 % de coseguro Servicio de hospicio $100 de copago/ internación Limitaciones y excepciones Una (1) visita de cuidado en el hogar sin costo compartido si la madre es dada de alta del hospital en forma anticipada. Limitado a 40 visitas por año calendario. Limitado a 60 visitas por condición, de por vida; por terapias combinadas en el año del plan. La terapia del habla y la terapia física solo están cubiertas después de una internación en hospital o una cirugía. Limitado a 60 visitas por condición, de por vida; por terapias combinadas en el año del plan. Limitado a 210 días por año. Los familiares pueden recibir hasta cinco (5) visitas de asesoramiento después del fallecimiento de un ser querido. Examen ocular $10 de copago Limitado a un (1) examen por año. Si su hijo necesita cuidado dental o de la visión Anteojos 5 % de coseguro Control dental $10 de copago 4 Un (1) par de lentes con receta y marcos por año Un (1) examen dental y limpieza por cada período de seis (6) meses. Radiografía de boca completa o panorámica a intervalos de 36 meses y radiografía interproximal a intervalos de seis (6) a 12 meses

5 Servicios excluidos y otros servicios cubiertos: Servicios que su plan NO cubre (Esta no es una lista completa. Consulte su póliza o el documento del plan para otros servicios excluidos). Acupuntura Cirugía bariátrica para obesidad mórbida Cirugía cosmética, excepto para corregir un deterioro funcional Cuidado a largo plazo Cuidado sin carácter de emergencia cuando se viaja fuera de los EE. UU. Enfermería privada Cuidado de rutina del pie Programas para bajar de peso Cuidado dental (adultos) Cuidado ocular de rutina (adultos) Otros servicios cubiertos (Esta no es una lista completa. Consulte su póliza o el documento del plan para otros servicios cubiertos y sus costos por estos servicios). Cuidado quiropráctico Audífonos Tratamiento de la infertilidad Sus derechos a continuar con la cobertura: Las leyes federales y estatales pueden brindar protecciones que le permiten mantener esta cobertura de seguro de salud siempre que pague su prima. Sin embargo, existen excepciones, como por ejemplo si: Usted comete fraude La aseguradora deja de ofrecer servicios en el estado Usted se muda fuera del área de cobertura Para más información sobre sus derechos a continuar con la cobertura, comuníquese con la aseguradora al También puede comunicarse con su estado en el Departamento de Servicios Financieros del Estado de New York llamando al Sus derechos a presentar protestas y apelaciones: Si usted tiene una queja o no está satisfecho con un rechazo de cobertura por reclamaciones a su plan, es posible que pueda apelar o presentar una protesta. Para preguntas sobre sus derechos, esta notificación o para recibir asistencia, puede comunicarse con: WellCare of New York al Esta cobertura proporciona una cobertura esencial mínima? La Ley de Cuidado Asequible requiere que la mayoría de las personas tenga cobertura de cuidado de la salud que califique como cobertura esencial mínima. Este plan o póliza efectivamente proporciona una cobertura esencial mínima. Esta cobertura satisface el estándar de valor mínimo? La Ley de Cuidado Asequible establece un estándar de valor mínimo para los beneficios de un plan de salud. El estándar de valor mínimo es 60 % (valor actuarial). Esta cobertura de salud efectivamente satisface el estándar de valor mínimo para los beneficios que proporciona. Servicios de acceso a idioma: Spanish (Español): Para obtener asistencia en español, llame al Tagalog (Tagalog): Kung kailangan ninyo ang tulong sa Tagalog tumawag sa Chinese ( 中文 ): 如果需要中文的帮助, 请拨打这个号码 Navajo (Dine): Dinek'ehgo shika at'ohwol ninisingo, kwiijigo holne' Para ver ejemplos de cómo este plan podría cubrir los costos en un ejemplo de situación médica, consulte la siguiente página. 5

6 Acerca de estos ejemplos de cobertura: Estos ejemplos muestran cómo este plan podría cubrir el cuidado médico en situaciones determinadas. Utilice estos ejemplos para ver, en general, cuánta protección financiera puede recibir un paciente bajo la cobertura de diferentes planes. Este no es un estimador de costos. No utilice estos ejemplos para estimar sus costos reales bajo este plan. El cuidado real que usted reciba será diferente a estos ejemplos, y el costo de ese cuidado también será diferente. Consulte la siguiente página para información importante sobre estos ejemplos. Tener un bebé (parto normal) Monto adeudado a los proveedores: $7,540 El plan paga: $6,480 El paciente paga: $700 Ejemplo de costos de cuidado: Cargos de hospital (madre) $2,700 Cuidado obstétrico de rutina $2,100 Cargos de hospital (bebé) $900 Anestesia $900 Pruebas de laboratorio $500 Recetas $200 Radiología $200 Vacunas, otros servicios preventivos $40 Total $7,540 El paciente paga: Deducibles $0 Copagos $500 Coseguro $0 Límites o exclusiones $200 Total $700 Tratamiento de diabetes tipo 2 (mantenimiento de rutina de una condición bien controlada) Monto adeudado a los proveedores: $5,400 El plan paga: $4,760 El paciente paga: $640 Ejemplo de costos de cuidado: Recetas $2,900 Equipos y suministros médicos $1,300 Visitas al consultorio y $700 procedimientos Educación $300 Pruebas de laboratorio $100 Vacunas, otros servicios preventivos $100 Total $5,400 El paciente paga: Deducibles $0 Copagos $500 Coseguro $60 Límites o exclusiones $80 Total $640 6

7 Preguntas y respuestas sobre los ejemplos de cobertura: Cuáles son algunas de las suposiciones detrás de los ejemplos de cobertura? Los costos no incluyen las primas. Los costos de cuidado de ejemplo se basan en promedios nacionales suministrados por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU., y no son específicos para un área geográfica o plan de salud particular. La condición del paciente no es una condición excluida o preexistente. Todos los servicios y tratamientos se iniciaron y finalizaron en el mismo período de cobertura. No hay otros gastos médicos para ningún miembro cubierto por este plan. Los gastos de bolsillo se basan exclusivamente en tratar la condición del ejemplo. El paciente recibió todo el cuidado de proveedores de la red. Si el paciente hubiera recibido cuidado de proveedores fuera de la red, los costos habrían sido más altos. Qué demuestra un ejemplo de cobertura? Para cada situación de tratamiento, el ejemplo de cobertura le ayuda a ver cómo pueden sumarse los deducibles, los copagos y el coseguro. También le ayuda a ver qué gastos podría tener que pagar debido a que el servicio o tratamiento no está cubierto o el pago es limitado. El ejemplo de cobertura predice mis necesidades de cuidado? No. Los tratamientos mostrados son únicamente ejemplos. El cuidado que usted recibiría para esta condición podría ser diferente en función del consejo de su médico, su edad, la gravedad de su condición y muchos otros factores. El ejemplo de cobertura predice mis gastos futuros? No. Los ejemplos de cobertura no son estimadores de costos. Usted no puede utilizar los ejemplos para estimar los costos para una condición real. Solamente cumplen fines de comparación. Sus propios costos serán diferentes dependiendo del cuidado que reciba, los precios que cobren sus proveedores y el reembolso permitido por su plan de salud. Puedo usar los ejemplos de cobertura para comparar planes? Sí. Si observa el Resumen de Beneficios y Cobertura de otros planes, encontrará los mismos ejemplos de cobertura. Cuando compare planes, verifique la casilla El paciente paga de cada ejemplo. Cuanto más bajo sea ese número, tanta más cobertura proveerá el plan. Hay otros costos que debo considerar al comparar planes? Sí. Un costo importante es la prima que paga. Por lo general, cuanto más baja es la prima, tanto más paga en gastos de bolsillo, como copagos, deducibles y coseguro. También debe considerar las contribuciones a cuentas tales como cuentas de ahorro para la salud (HSA), cuentas de gastos flexibles (FSA) o cuentas de reembolsos para la salud (HRA), que le ayudan a pagar los gastos de bolsillo. Formulario N.º NY032201_HIX_SOB_SPA Preguntas: Llame al o visítenos en Si no comprende claramente alguno de los términos subrayados que se utilizan en este formulario, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario en o llame al para solicitar una copia. 7

8 Glosario de términos médicos y seguros de salud El glosario contiene muchos de los términos médicos usados comúnmente, pero no todos. Los términos se definen con propósito educativo y pueden diferir de los que usa su plan. Algunos incluso podrían no tener el mismo significado cuando se usan en su póliza o plan, en cuyo caso debe atenerse a la definición del plan. (Vea el Resumen de Beneficios y Cobertura para averiguar cómo obtener una copia de su póliza o documento del plan.) Las palabras en Negritas en azul son los términos definidos en el Glosario. Consulte la página 4 para un ejemplo de los deducibles, coseguro y límites de gastos del bolsillo aplicados a una situación real. Cantidad aprobada La cantidad máxima que se paga por un servicio cubierto. También se le conoce como gasto aprobado, pago autorizado o precio negociado. Si el proveedor le cobra más de esta cantidad, usted tendrá que pagar la diferencia. (Vea Saldo de Facturación.) Complicaciones del embarazo Problemas del embarazo o parto que requieren atención médica para prevenir daños graves a la salud de la madre o del feto. Las náuseas y las cesáreas que no sean de emergencia no se consideran como complicaciones del embarazo. Apelación Un pedido de revisión que le hace al plan o a la compañía de seguro, sobre una decisión o sobre una queja que usted haya presentado. Saldo de facturación Cuando un proveedor le cobra la diferencia entre lo que ha facturado el proveedor y la cantidad aprobada. Por ejemplo, si el proveedor facturó $100 y la cantidad aprobada es $70, el proveedor le puede cobrar los $30 diferencia. Un proveedor preferido tal vez no le cobre el saldo de facturación por los servicios cubiertos. Coseguro La parte que le corresponde pagar a usted por los servicios cubiertos. Es un porcentaje (por ejemplo 20%) de la cantidad aprobada para dicho servicio. Usted paga el coseguro más cualquier deducible que deba. Por ejemplo, si la cantidad aprobada por el seguro médico o el plan para la visita médica es $100 y usted ya ha pagado el deducible, el coseguro (20% ) será $20. El seguro médico pagará el resto de la cantidad aprobada. Juana paga Su plan paga 20% 80% (Para un ejemplo detallado, consulte la página 4) Copago Una cantidad fija (por ejemplo $15) que usted paga por los servicios médicos cubiertos, generalmente al momento de recibirlos. La cantidad puede variar según el tipo de servicio. Deducible La cantidad que usted debe pagar por los servicios cubiertos antes de que su seguro médico o su plan comience a pagar. Por ejemplo, si su deducible es $1000, el plan no pagará hasta que usted haya gastado $1000 en los servicios cubiertos a los que se aplica el deducible. No todos los servicios requieren el pago del deducible. Juana paga 100% Equipo Médico Duradero (DME) Equipo e insumos ordenados por su proveedor de servicios de la salud para su uso cotidiano o por un tiempo prolongado. La cobertura del DME puede incluir: el oxígeno, silla de ruedas, muletas o tiras de prueba para diabéticos. Su plan paga 0% (Para un ejemplo detallado, consulte la página 4) Emergencia médica Una enfermedad, herida, síntoma o afección tan grave, que la persona razonablemente buscará ayuda médica inmediata para evitar un daño grave. Glossary of Health Insurance and Medical Terms - Spanish Página 1 de 5

9 Traslado por emergencia médica Servicios de ambulancia para una emergencia médica. Atención en la sala de emergencia Servicios de emergencia recibidos en la sala de emergencia. Servicios de emergencia Evaluación y tratamiento de una emergencia médica para evitar que la condición empeore. Servicios excluidos Los servicios médicos que su seguro médico o su plan no cubre. Queja Una insatisfacción que usted le comunica a su seguro médico o plan. Servicios para recuperar sus habilidades Servicios médicos que le permiten al paciente mantener, aprender y mejorar sus destrezas y funcionamiento cotidianos. Por ejemplo, una terapia para un niño que no camina o habla como es de esperar para la edad que tiene. Los servicios pueden incluir la terapia física, ocupacional, del lenguaje y otros servicios para discapacitados, en una variedad de dependencias para pacientes internados o ambulatorios. Seguro médico Un contrato por el cual su compañía de seguro paga algunos o todos sus servicios médicos por el pago de una prima. Cuidado de la salud en el hogar Los servicios médicos que la persona recibe en su hogar. Servicios de hospicio Servicios para brindar comodidad y apoyo a las personas con una enfermedad terminal y a sus familias. Hospitalización La atención que recibe en un hospital cuando se lo admite y generalmente tiene que pasar la noche. Una noche en el hospital para observación puede considerarse como atención ambulatoria. Atención ambulatoria en el hospital Los servicios médicos que recibe en el hospital pero que generalmente no requiere que pase la noche internado. Coseguro para servicios de la red del plan El porcentaje (por ejemplo 20%) de la cantidad aprobada que usted les paga, por los servicios cubiertos, a los proveedores de la salud que tienen un contrato con su seguro médico o plan. El coseguro de los servicios de proveedores de la red es generalmente más bajo que el coseguro de los servicios fuera de la red. Copago para servicios de la red del plan Una cantidad fija (por ejemplo $15) que usted les paga, por los servicios cubiertos, a los proveedores de la salud que tienen un contrato con su seguro médico o plan. El copago de los servicios de proveedores de la red es generalmente más bajo que el copago de los servicios fuera de la red. Necesario por motivos médicos Servicios o insumos médicos para prevenir, diagnosticar o tratar una enfermedad, condición, herida o los síntomas, y que cumplen con los estándares médicos aceptables. Red Las dependencias, médicos y proveedores contratados por su seguro médico o plan para brindarle servicios. Proveedor no preferido Un proveedor que no tiene un contrato con una compañía de seguro o con un plan para brindarle servicios. Si desea atenderse con un proveedor no preferido, usted tendrá que pagar más. Fíjese en su póliza de seguro para averiguar si puede atenderse con todos los proveedores que tengan un contrato con su seguro médico o plan, o si el seguro o el plan tiene una red escalonada y usted tendrá que pagar una cantidad adicional por atenderse con ciertos proveedores. Coseguro para servicios fuera de la red del plan El porcentaje (por ejemplo 40%) de la cantidad aprobada que usted les paga, por los servicios cubiertos a los proveedores de la salud que no tienen un contrato con su seguro médico o plan. El coseguro de los servicios fuera de la red es generalmente más caro que el coseguro de los servicios de la red. Copago para servicios fuera de la red Una cantidad fija (por ejemplo 30) que usted les paga, por los servicios cubiertos, a los proveedores de la salud que no tienen un contrato con su seguro médico o plan. El copago de los servicios de proveedores de la red es generalmente más caro que el copago de los servicios de la red. Glossary of Health Insurance and Medical Terms - Spanish Página 2 de 5

10 Límite de gastos del bolsillo El monto máximo que usted pagará mientras tenga el plan (generalmente un año) antes de que su seguro médico o su plan comience a pagar el 100% de la cantidad aprobada. Este límite nunca incluye la prima, el saldo de facturación o los servicios que su plan no cubre. Algunos seguros o planes no tienen en cuenta para este límite, a todos los copagos, deducibles, coseguro, gastos fuera de la red u otros gastos. Juana paga Su plan paga 0% 100% (Para un ejemplo detallado, consulte la página 4) Servicios del médico La atención médica brindada o coordinada por un médico licenciado (M.D. Médico o D.O. Osteópata). Plan Un beneficio patrocinado por su empleador, sindicato u otro grupo para pagar por sus servicios médicos. Preautorización Una decisión de su compañía de seguro o plan sobre si un servicio médico, tratamiento, medicamento recetado o equipo médico duradero es necesario por motivos médicos. También se le conoce como autorización previa, aprobación anticipada o precertificación. Su seguro médico o plan puede pedírsela para ciertos servicios excepto en casos de emergencia. La autorización previa no es una garantía de que el seguro o su plan pagará por el servicio. Proveedor preferido Un proveedor que tiene un contrato con una compañía de seguro o plan para brindarle servicios con descuento. Fíjese en su póliza para ver si se puede atender con todos los proveedores preferidos o si su seguro médico o plan tiene una red escalonada y usted tendrá que pagar una cantidad adicional por atenderse con ciertos proveedores. Su plan puede tener una lista de proveedores preferidos que son también proveedores participantes. Los proveedores participantes tienen un contrato con el plan, pero el descuento tal vez no sea tan bueno y usted puede que tenga que pagar más. Prima Lo que usted tiene que pagar por la cobertura de su seguro médico o plan. Usted y/o su empleador generalmente paga la prima mensualmente, trimestralmente o anualmente. Cobertura de las recetas médicas Un seguro médico o plan que ayuda a pagar por sus recetas médicas. Medicamentos recetados Medicamentos que deben ser recetados por ley. Médico de cabecera (cuidado primario) Un médico (M.D. Doctor o D.O. Osteópata) que brinda directamente o coordina una gama de servicios de atención al paciente. Proveedor de atención primaria Un médico (M.D. Doctor o D.O. Osteópata), enfermera licenciada, asistente médico o una especialista en enfermería clínica, autorizada por la ley estatal, para brindar, coordinar o ayudar al paciente a tener acceso a una amplia gama de servicios médicos. Proveedor Un médico (M.D. Doctor o D.O. Osteópata), profesional de la salud, o centro médico aprobado, certificado o licenciado, de conformidad con la ley estatal. Cirugía reconstructiva Una cirugía y el tratamiento posterior necesarios para corregir o mejorar una parte del cuerpo, debido a un defecto de nacimiento, un accidente, una herida o una afección médica. Servicios de rehabilitación Servicios médicos que les ayudan a las personas a mantener, recuperar o mejorar las destrezas para la vida cotidiana, que habían perdido debido a una enfermedad, herida o discapacidad. Los servicios pueden incluir la terapia física, del habla y la rehabilitación mental que reciba como paciente internado en un centro médico o como paciente ambulatorio. Cuidado de enfermería especializado Servicios de una enfermera licenciada que recibe en su hogar o en un asilo para ancianos (residencia geriátrica). Estos servicios son brindados por técnicos y terapeutas en su propio hogar o en el asilo para ancianos. Glossary of Health Insurance and Medical Terms - Spanish Página 3 de 5

11 Especialista Un médico especializado que se concentra en un área específica de la medicina o en un grupo de pacientes, para diagnosticar, controlar, prevenir o tratar cierto tipo de síntomas o condiciones. Un especialista que no sea un médico es un proveedor que tiene más entrenamiento en un área específica de la salud. UCR (Habitual, Acostumbrado y Razonable) La cantidad que se paga por un servicio médico en un área geográfica, basada en el monto que cobran los proveedores de esa zona por servicios similares. A la UCR a veces se le conoce como cantidad aprobada. Atención urgente El servicio médico que recibe por una enfermedad, herida o afección que es lo suficientemente grave como para que la persona busque atención inmediata pero no los suficientemente grave como para acudir a la sala de emergencia. Glossary of Health Insurance and Medical Terms - Spanish Página 4 de 5

12 Cómo comparten los costos usted y su seguro - Ejemplo Deducibe del plan de Juana: $1,500 Coseguro: 20% Límite de gastos del bolsillo: $5,000 1ero de enero Inicio de la cobertura de la póliza 31 de diciembre Termina la cobertura de la póliza Juana pagag 100% El plan paga 0% more costs Juana pagag 20% El plan paga 80% more costs Juana pagag 0% El plan paga 100% Juana aún no ha pagado el deducible anual de $1,500 Por lo tanto su plan no paga ninguno de los costos: Visita médica: $125 Juana paga: $125 El plan paga: $0 Juana ha pagado el deducible anual de $1,500, a partir de ahora paga un coseguro Juana ha ido al médico varias veces y ha gastado en total $1,500. En la próxima visita, el plan de Juana pagará parte de los costos. Visita médica: $75 Juana paga: 20% ng $75 = $15 El plan paga: 80% ng $75 = $60 Juana ha alcanzado el límite de gastos del bolsillo de $5,000 Juana ha ido al médico frecuentemente y ha gastado un total de $5,000. Ahora, el plan paga el costo total de los servicios cubiertos por el resto del año. Visita médica: $200 Juana paga: $0 El plan paga: $200 Glossary of Health Insurance and Medical Terms - Spanish Página 5 de 5