Incluso si paga estos gastos, estos no cuentan para el límite de gastos de bolsillo.

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1 WellCare of New York: Essential Plan 2 Resumen de beneficios y cobertura: Lo que este plan cubre y cuánto cuesta Período de cobertura: 01/01/ /31/2017 Cobertura: Individual Tipo de plan: HMO Esto es solo un resumen. Si desea más detalles sobre su cobertura y sus costos, puede obtener todos los términos en el documento del plan o la póliza en o llamando al Preguntas importantes Cuál es el deducible general? Existen otros deducibles para servicios específicos? Existe un límite para mis gastos de bolsillo? Qué no está incluido en el límite de gastos de bolsillo? Existe un límite anual general para lo que el plan paga? Este plan usa una red de proveedores? Respuestas Por qué importa esto: $0 por persona. Vea el cuadro en la página 2 para descubrir cuánto paga usted por servicios cubiertos. No. Sí. $200 por persona. Primas, cargos de saldo facturado, atención médica recibida pero no cubierta por este plan, y penalidades. No. Sí. Para obtener una lista de proveedores participantes, vea York/Find-a-Provider o llame al No tiene que cumplir con deducibles para servicios específicos, pero vea el cuadro que comienza en la página 2 para ver otros costos de servicios que este plan cubre. El límite de gastos de bolsillo es lo máximo que podría pagar durante un periodo de cobertura (usualmente un año) por su parte del costo de los servicios cubiertos. Este límite le ayuda a planear los gastos de atención médica. Incluso si paga estos gastos, estos no cuentan para el límite de gastos de bolsillo. El cuadro que comienza en la página 2 describe cualquier límite para lo que el plan pagará por servicios específicos cubiertos, tal como las visitas al consultorio. Si utiliza un médico u otro proveedor de atención médica de la red, este plan pagará por algunos o todos los costos de los servicios cubiertos. Tenga en cuenta que es posible que su hospital o médico de la red use un proveedor fuera de la red para algunos servicios. Los planes usan el término de la red, preferido, o participante para proveedores en su red. Vea el cuadro que comienza en la página 2 para ver cómo este plan paga diferentes tipos de proveedores. Preguntas: Llame al o visítenos en Si no tiene claro alguno de los términos subrayados usados en este formulario, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario en o llamar al para solicitar una copia. 1 de 9 NY034741_HIX_MHB_SPA Internal Approved WellCare 2016 NY_06_16 NY7HIXSBC76857S_0616

2 WellCare of New York: Essential Plan 2 Resumen de beneficios y cobertura: Lo que este plan cubre y cuánto cuesta Período de cobertura: 01/01/ /31/2017 Cobertura: Individual Tipo de plan: HMO Preguntas importantes Necesito una derivación para ver a un especialista? Hay servicios que este plan no cubra? Respuestas Sí. Se requiere una derivación por escrito. Sí. Por qué importa esto: Este plan pagará algunos o todos los costos para ver un especialista para servicios cubiertos pero solo si cuenta con el permiso del plan antes de ver al especialista. Algunos de los servicios que este plan no cubre están listados en la página 5. Vea su documento de plan o póliza para obtener información adicional sobre los servicios excluidos. Los copagos son montos fijos en dólares (por ejemplo, $15) que usted paga por atención médica cubierta, usualmente cuando recibe el servicio. El coseguro es su parte de los costos de un servicio cubierto, calculado como un porcentaje del monto permitido por el servicio. Por ejemplo, si el monto permitido del plan para una estancia en el hospital de una noche es $1,000, su pago por coseguro de 20% sería $200. Esto puede cambiar si no ha cumplido con su deducible. El monto que el plan paga por los servicios cubiertos se basa en el monto permitido. Si un proveedor fuera de la red cobra más del monto permitido, es posible que tenga que pagar la diferencia. Por ejemplo, si un hospital fuera de la red cobra $1,500 por una estancia de una noche y el monto permitido es $1,000, es posible que tenga que pagar la diferencia de $500. (Esto se conoce como facturación de saldo). Este plan podría animarlo a usar proveedores participantes al cobrarle menos montos por deducibles, copagos y coseguro. Evento médico frecuente Si usted visita la clínica o el consultorio de un proveedor de atención médica Su costo si Servicios que podría Su costo si usa usa un un proveedor necesitar proveedor no participante participante Límites y excepciones Visita de atención primaria para tratar una lesión o enfermedad Visita a especialista Visita a otro consultorio médico $0 de copago $0 de copago $0 de copago Ninguno Ninguno Ninguno de 9

3 Evento médico frecuente Si tiene una prueba Si necesita fármacos para tratar su enfermedad o afección Más información sobre cobertura de fármacos con receta está disponible en York/Members/Health- Care Exchange/Essential Plan-2017/Pharmacy- Services Servicios que podría necesitar Atención preventiva/evaluación/vacuna Prueba de diagnóstico (radiografía, análisis de sangre) Imágenes (exámenes CT/PET, MRI) Fármacos genéricos Fármacos de marca preferidos Fármacos de marca no preferidos Fármacos de especialidad Su costo si usa un proveedor participante Cubierto por completo Su costo si usa un proveedor no participante $1 de copago (minorista) $2.50 de copago (pedido por correo) $3 de copago (minorista) $7.50 de copago (pedido por correo) $3 de copago (minorista) $7.50 de copago (pedido por correo) $3 de copago (pedido por correo) Límites y excepciones Límite de la Fuerza de Tarea de Servicios Preventivos de EE. UU. (solo A y B), recomendaciones del Comité Consultor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP), y las pautas de los Administración de Servicios y Recursos Sanitarios para mujeres y niños. El copago puede variar en base a los servicios provistos y el entorno en el que se reciban los servicios cubiertos. El copago puede variar en base a los servicios provistos y el entorno en el que se reciban los servicios cubiertos. Cubre hasta un suministro de 30-días (minorista) y un suministro de 90-días (pedido por correo). Cubre hasta un suministro de 30-días (minorista) y un suministro de 90-días (pedido por correo). Cubre hasta un suministro de 30-días (minorista) y un suministro de 90-días (pedido por correo). Cubre hasta un suministro de 30-días (pedido por correo). 3 de 9

4 Evento médico frecuente Si tiene cirugía ambulatoria Si necesita atención médica inmediata Si tiene un tiempo de internamiento en el hospital Si tiene necesidades de salud mental, salud de comportamiento o por abuso de sustancias Si está embarazada Su costo si Servicios que podría Su costo si usa usa un un proveedor necesitar proveedor no participante participante Límites y excepciones Tarifa del centro (p. ej., centro de cirugía ambulatoria) Tarifas de médico/cirujano Servicios de sala de emergencias $0 de copago $0 de copago Sin efecto si es internado. Transporte médico de emergencia Cuidado urgente $0 de copago $0 de copago $0 de copago Ninguno Ninguno Tarifa del centro (p. ej., habitación de hospital) Tarifa de médico/cirujano Rehabilitación con internamiento limitada a 60 días de terapias combinadas por año del plan. Servicios ambulatorios de salud mental/de comportamiento Servicios con internamiento de salud mental/de comportamiento Servicios ambulatorios por trastorno de uso de sustancias Servicios con internamiento por trastorno de uso de sustancias Atención prenatal y postnatal Parto y todos los servicios con internamiento Cubierto por completo Se pueden usar hasta 20 visitas por año del plan para asesoría familiar. 4 de 9

5 Evento médico frecuente Si necesita ayuda para recuperarse o tiene otras necesidades de salud especiales Si su hijo(a) necesita atención dental o visual Servicios que podría necesitar Servicios de atención médica domiciliaria Su costo si usa un proveedor participante Su costo si usa un proveedor no participante Servicios de rehabilitación Servicios de habilitación Atención de enfermería especializada Equipo médico duradero Servicio de hospicio Límites y excepciones Limitado a 40 visitas por año del plan. Limitado a 60 visitas por afección, terapias combinadas por año del plan. La fisioterapia y la terapia del habla solo están cubiertas después de un internamiento en el hospital o de una cirugía. Limitado a 60 visitas por afección, terapias combinadas por año del plan. Limitado a 200 días por año del plan. Limitado a 210 días por año del plan. Cinco (5) visitas de asesoría para duelo familiar. Examen de ojo Ninguno Lentes Ninguno Revisión dental Ninguno de 9

6 Servicios excluidos y otros servicios cubiertos: Servicios que su plan NO cubre (Esta no es una lista completa. Revise su póliza o documento del plan por otros servicios excluidos). Acupuntura Cirugía bariátrica por obesidad mórbida Cirugía cosmética, a menos que sea para corregir una discapacidad funcional Cuidado dental (adulto) Cuidado dental (niños) Atención a largo plazo Atención sin emergencia al viajar fuera de los U.S. Servicios de enfermería privada Cuidados oftalmológicos de rutina (adulto) Cuidados oftalmológicos de rutina (niños) Cuidados de pie de rutina Programas de pérdida de peso Otros servicios cubiertos (Esta no es una lista completa. Verifique su documento de plan o póliza para ver otros servicios cubiertos y sus costos por estos servicios). Atención quiropráctica Ayuda auditiva Tratamiento de infertilidad Sus derechos para continuar con la cobertura: Es posible que las leyes federales y estatales brinden protecciones que le permitan mantener esta cobertura de seguro médico siempre y cuando usted pague su prima. Sin embargo, existen excepciones, como por ejemplo estas situaciones: Usted cometió fraude La aseguradora dejó de ofrecer servicios en el estado Usted se muda fuera del área de cobertura Para obtener más información sobre sus derechos para continuar con la cobertura, comuníquese con la aseguradora al También podría comunicarse con su estado contactando con el Departamento de Servicios Financieros del Estado de New York al Sus derechos de reclamaciones y apelaciones: Si tiene una queja o no está satisfecho con una negación de cobertura por reclamos bajo su plan, es posible que pueda apelar o presentar una reclamación. Para preguntas sobre sus derechos, esta notificación, o ayuda, puede comunicarse con: WellCare of New York al Esta cobertura brinda cobertura esencial mínima? La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (Affordable Care Act) requiere que la mayoría de las personas tengan cobertura médica que califique como cobertura esencial mínima. Este plan o póliza sí brinda cobertura esencial mínima. 6 de 9

7 Esta cobertura cumple con estándar de valor mínimo? La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (Affordable Care Act) establece un estándar de valor mínimo de beneficios de un plan médico. El estándar de valor mínimo es 60% (valor actuarial). Esta cobertura de salud cumple con el estándar de valor mínimo para los beneficios que brinda. Servicios de acceso a idiomas: Spanish (español): Para obtener asistencia en español, llame al Tagalog (Tagalog): Kung kailangan ninyo ang tulong sa Tagalog tumawag sa Chinese ( 中文 ): 如果需要中文的帮助, 请拨打这个号码 Navajo (Dine): Dinek ehgo shika at ohwol ninisingo, kwiijigo holne Para ver ejemplos de cómo este plan podría cubrir los costos de una situación médica de ejemplo, vea la siguiente página. 7 de 9

8 Acerca de estos ejemplos de cobertura: Estos ejemplos muestran cómo este plan podría cubrir la atención médica en situaciones dadas. Utilice estos ejemplos para ver, en general, cuánta protección financiera el paciente del ejemplo podría obtener si está cubierto por diferentes planes. Este no es un estimador de costos. No utilice estos ejemplos para estimar sus costos reales bajo este plan. La atención real que reciba será diferente de estos ejemplos y el costo de esa atención también será diferente. Vea la siguiente página para conocer información importante sobre estos ejemplos. Nacimiento de un bebé (parto normal) Monto adeudado a los proveedores: Monto adeudado a los proveedores: $7,540 $5,400 El plan paga: $7,340 El plan paga: $5,280 El paciente paga: $200 El paciente paga: $120 Ejemplos de costos de atención: Cargos del hospital (madre) $2,700 Atención obstétrica de rutina $2,100 Cargos del hospital (bebé) $900 Anestesia $900 Pruebas de laboratorio $500 Recetas $200 Radiología $200 Vacunas, otras prevenciones $40 Total $7,540 El paciente paga: Deducibles $0 Copagos $0 Coseguro $0 Límites o exclusiones $200 Total $200 Manejo de la diabetes tipo 2 (mantenimiento de rutina de una afección debidamente controlada) Ejemplos de costos de atención: Recetas $2,900 Equipos y suministros médicos $1,300 Visitas al consultorio y $700 procedimientos Educación $300 Pruebas de laboratorio $100 Vacunas, otras prevenciones $100 Total $5,400 El paciente paga: Deducibles $0 Copagos $40 Coseguro $0 Límites o exclusiones $80 Total $120 8 de 9

9 Preguntas y respuestas sobre los ejemplos de cobertura: Cuáles son algunas de las suposiciones detrás de los ejemplos de cobertura? Qué se muestra en un Ejemplo de cobertura? En cada caso de tratamiento, el Ejemplo de cobertura lo ayuda a ver cómo suman los deducibles, los copagos y el coseguro. También lo ayuda a ver los gastos que puedan ser su responsabilidad debido a que el servicio o tratamiento no está cubierto o el pago es limitado. atención que reciba, los precios que sus proveedores cobren y el reembolso permitido por su plan médico. Puedo usar los Ejemplos de cobertura para comparar planes? Los costos no incluyen las primas. Los ejemplos de costos de atención se basan en promedios nacionales provistos por el Departamento de Salud y Servicios Sociales de los Estados Unidos y no son Sí. Cuando revise el Resumen de beneficios específicos a un plan médico o área y cobertura para consultar los demás planes, geográfica en particular. Predice el Ejemplo de encontrará los mismos Ejemplos de La afección del paciente no era una cobertura. Cuando compare los planes, revise cobertura mis necesidades de afección excluida o preexistente. la casilla El paciente paga en cada ejemplo. Todos los servicios y tratamientos se atención? Mientras menor sea el monto, mayor será la iniciaron y finalizaron en el mismo cobertura provista por el plan. No. Los tratamientos mostrados son solo período de cobertura. ejemplos. La atención que recibiría por esta No hay otros gastos médicos para ningún afección podría ser diferente según la Debo considerar otros costos miembro cubierto por este plan. opinión de su médico, su edad, la gravedad Los gastos directos se basan únicamente al comparar los planes? de su afección y muchos otros factores. en el tratamiento de la afección en el Sí. Un costo importante es la prima que ejemplo. El paciente recibió toda la atención de Puede el Ejemplo de cobertura usted paga. Por lo general, cuanto menos sea proveedores de la red. Si el paciente predecir mis futuros gastos? su prima, mayores serán sus costos directos, como los copagos, los deducibles y el hubiera recibido atención de proveedores fuera de la red, los costos No. Los Ejemplos de cobertura no son coseguro. También debe considerar las hubieran sido más altos. estimadores de costos. No puede usar los contribuciones a las cuentas, como las ejemplos para calcular los costos de una cuentas de ahorros médicos (HSA), acuerdos afección real. Solo son para referencia. Sus de gastos flexibles (FSA) o cuentas de propios costos serán diferentes según la reembolsos médicos (HRA) que lo ayudarán a pagar sus gastos directos. Preguntas: Llame al o visítenos en Si no tiene claro alguno de los términos subrayados usados en este formulario, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario en o llamar al para solicitar una copia. 9 de 9 NY034741_HIX_MHB_SPA Internal Approved WellCare 2016 NY_06_16 NY7HIXSBC76857S_0616

10 Glosario de términos médicos y seguros de salud El glosario contiene muchos de los términos médicos usados comúnmente, pero no todos. Los términos se definen con propósito educativo y pueden diferir de los que usa su plan. Algunos incluso podrían no tener el mismo significado cuando se usan en su póliza o plan, en cuyo caso debe atenerse a la definición del plan. (Vea el Resumen de Beneficios y Cobertura para averiguar cómo obtener una copia de su póliza o documento del plan.) Las palabras en Negritas en azul son los términos definidos en el Glosario. Consulte la página 4 para un ejemplo de los deducibles, coseguro y límites de gastos del bolsillo aplicados a una situación real. Cantidad aprobada La cantidad máxima que se paga por un servicio cubierto. También se le conoce como gasto aprobado, pago autorizado o precio negociado. Si el proveedor le cobra más de esta cantidad, usted tendrá que pagar la diferencia. (Vea Saldo de Facturación.) Complicaciones del embarazo Problemas del embarazo o parto que requieren atención médica para prevenir daños graves a la salud de la madre o del feto. Las náuseas y las cesáreas que no sean de emergencia no se consideran como complicaciones del embarazo. Apelación Un pedido de revisión que le hace al plan o a la compañía de seguro, sobre una decisión o sobre una queja que usted haya presentado. Saldo de facturación Cuando un proveedor le cobra la diferencia entre lo que ha facturado el proveedor y la cantidad aprobada. Por ejemplo, si el proveedor facturó $100 y la cantidad aprobada es $70, el proveedor le puede cobrar los $30 diferencia. Un proveedor preferido tal vez no le cobre el saldo de facturación por los servicios cubiertos. Coseguro La parte que le corresponde pagar a usted por los servicios cubiertos. Es un porcentaje (por ejemplo 20%) de la cantidad aprobada para dicho servicio. Usted paga el coseguro más cualquier deducible que deba. Por ejemplo, si la cantidad aprobada por el seguro médico o el plan para la visita médica es $100 y usted ya ha pagado el deducible, el coseguro (20% ) será $20. El seguro médico pagará el resto de la cantidad aprobada. Juana paga Su plan paga 20% 80% (Para un ejemplo detallado, consulte la página 4) Copago Una cantidad fija (por ejemplo $15) que usted paga por los servicios médicos cubiertos, generalmente al momento de recibirlos. La cantidad puede variar según el tipo de servicio. Deducible La cantidad que usted debe pagar por los servicios cubiertos antes de que su seguro médico o su plan comience a pagar. Por ejemplo, si su deducible es $1000, el plan no pagará hasta que usted haya gastado $1000 en los servicios cubiertos a los que se aplica el deducible. No todos los servicios requieren el pago del deducible. Juana paga Su plan paga 100% 0% (Para un ejemplo detallado, consulte la página 4) Equipo Médico Duradero (DME) Equipo e insumos ordenados por su proveedor de servicios de la salud para su uso cotidiano o por un tiempo prolongado. La cobertura del DME puede incluir: el oxígeno, silla de ruedas, muletas o tiras de prueba para diabéticos. Emergencia médica Una enfermedad, herida, síntoma o afección tan grave, que la persona razonablemente buscará ayuda médica inmediata para evitar un daño grave. Glossary of Health Insurance and Medical Terms - Spanish Página 1 de 5

11 Traslado por emergencia médica Servicios de ambulancia para una emergencia médica. Atención en la sala de emergencia Servicios de emergencia recibidos en la sala de emergencia. Servicios de emergencia Evaluación y tratamiento de una emergencia médica para evitar que la condición empeore. Servicios excluidos Los servicios médicos que su seguro médico o su plan no cubre. Queja Una insatisfacción que usted le comunica a su seguro médico o plan. Servicios para recuperar sus habilidades Servicios médicos que le permiten al paciente mantener, aprender y mejorar sus destrezas y funcionamiento cotidianos. Por ejemplo, una terapia para un niño que no camina o habla como es de esperar para la edad que tiene. Los servicios pueden incluir la terapia física, ocupacional, del lenguaje y otros servicios para discapacitados, en una variedad de dependencias para pacientes internados o ambulatorios. Seguro médico Un contrato por el cual su compañía de seguro paga algunos o todos sus servicios médicos por el pago de una prima. Cuidado de la salud en el hogar Los servicios médicos que la persona recibe en su hogar. Servicios de hospicio Servicios para brindar comodidad y apoyo a las personas con una enfermedad terminal y a sus familias. Hospitalización La atención que recibe en un hospital cuando se lo admite y generalmente tiene que pasar la noche. Una noche en el hospital para observación puede considerarse como atención ambulatoria. Atención ambulatoria en el hospital Los servicios médicos que recibe en el hospital pero que generalmente no requiere que pase la noche internado. Coseguro para servicios de la red del plan El porcentaje (por ejemplo 20%) de la cantidad aprobada que usted les paga, por los servicios cubiertos, a los proveedores de la salud que tienen un contrato con su seguro médico o plan. El coseguro de los servicios de proveedores de la red es generalmente más bajo que el coseguro de los servicios fuera de la red. Copago para servicios de la red del plan Una cantidad fija (por ejemplo $15) que usted les paga, por los servicios cubiertos, a los proveedores de la salud que tienen un contrato con su seguro médico o plan. El copago de los servicios de proveedores de la red es generalmente más bajo que el copago de los servicios fuera de la red. Necesario por motivos médicos Servicios o insumos médicos para prevenir, diagnosticar o tratar una enfermedad, condición, herida o los síntomas, y que cumplen con los estándares médicos aceptables. Red Las dependencias, médicos y proveedores contratados por su seguro médico o plan para brindarle servicios. Proveedor no preferido Un proveedor que no tiene un contrato con una compañía de seguro o con un plan para brindarle servicios. Si desea atenderse con un proveedor no preferido, usted tendrá que pagar más. Fíjese en su póliza de seguro para averiguar si puede atenderse con todos los proveedores que tengan un contrato con su seguro médico o plan, o si el seguro o el plan tiene una red escalonada y usted tendrá que pagar una cantidad adicional por atenderse con ciertos proveedores. Coseguro para servicios fuera de la red del plan El porcentaje (por ejemplo 40%) de la cantidad aprobada que usted les paga, por los servicios cubiertos a los proveedores de la salud que no tienen un contrato con su seguro médico o plan. El coseguro de los servicios fuera de la red es generalmente más caro que el coseguro de los servicios de la red. Copago para servicios fuera de la red Una cantidad fija (por ejemplo 30) que usted les paga, por los servicios cubiertos, a los proveedores de la salud que no tienen un contrato con su seguro médico o plan. El copago de los servicios de proveedores de la red es generalmente más caro que el copago de los servicios de la red. Glossary of Health Insurance and Medical Terms - Spanish Página 2 de 5

12 Límite de gastos del bolsillo El monto máximo que usted pagará mientras tenga el plan (generalmente un año) antes de que su seguro médico o su plan comience a pagar el 100% de la cantidad aprobada. Este límite nunca incluye la prima, el saldo de facturación o los servicios que su plan no cubre. Algunos seguros o planes no tienen en cuenta para este límite, a todos los copagos, deducibles, coseguro, gastos fuera de la red u otros gastos. Juana paga Su plan paga 0% 100% (Para un ejemplo detallado, consulte la página 4) Servicios del médico La atención médica brindada o coordinada por un médico licenciado (M.D. Médico o D.O. Osteópata). Plan Un beneficio patrocinado por su empleador, sindicato u otro grupo para pagar por sus servicios médicos. Preautorización Una decisión de su compañía de seguro o plan sobre si un servicio médico, tratamiento, medicamento recetado o equipo médico duradero es necesario por motivos médicos. También se le conoce como autorización previa, aprobación anticipada o precertificación. Su seguro médico o plan puede pedírsela para ciertos servicios excepto en casos de emergencia. La autorización previa no es una garantía de que el seguro o su plan pagará por el servicio. Proveedor preferido Un proveedor que tiene un contrato con una compañía de seguro o plan para brindarle servicios con descuento. Fíjese en su póliza para ver si se puede atender con todos los proveedores preferidos o si su seguro médico o plan tiene una red escalonada y usted tendrá que pagar una cantidad adicional por atenderse con ciertos proveedores. Su plan puede tener una lista de proveedores preferidos que son también proveedores participantes. Los proveedores participantes tienen un contrato con el plan, pero el descuento tal vez no sea tan bueno y usted puede que tenga que pagar más. Prima Lo que usted tiene que pagar por la cobertura de su seguro médico o plan. Usted y/o su empleador generalmente paga la prima mensualmente, trimestralmente o anualmente. Cobertura de las recetas médicas Un seguro médico o plan que ayuda a pagar por sus recetas médicas. Medicamentos recetados Medicamentos que deben ser recetados por ley. Médico de cabecera (cuidado primario) Un médico (M.D. Doctor o D.O. Osteópata) que brinda directamente o coordina una gama de servicios de atención al paciente. Proveedor de atención primaria Un médico (M.D. Doctor o D.O. Osteópata), enfermera licenciada, asistente médico o una especialista en enfermería clínica, autorizada por la ley estatal, para brindar, coordinar o ayudar al paciente a tener acceso a una amplia gama de servicios médicos. Proveedor Un médico (M.D. Doctor o D.O. Osteópata), profesional de la salud, o centro médico aprobado, certificado o licenciado, de conformidad con la ley estatal. Cirugía reconstructiva Una cirugía y el tratamiento posterior necesarios para corregir o mejorar una parte del cuerpo, debido a un defecto de nacimiento, un accidente, una herida o una afección médica. Servicios de rehabilitación Servicios médicos que les ayudan a las personas a mantener, recuperar o mejorar las destrezas para la vida cotidiana, que habían perdido debido a una enfermedad, herida o discapacidad. Los servicios pueden incluir la terapia física, del habla y la rehabilitación mental que reciba como paciente internado en un centro médico o como paciente ambulatorio. Cuidado de enfermería especializado Servicios de una enfermera licenciada que recibe en su hogar o en un asilo para ancianos (residencia geriátrica). Estos servicios son brindados por técnicos y terapeutas en su propio hogar o en el asilo para ancianos. Glossary of Health Insurance and Medical Terms - Spanish Página 3 de 5

13 Especialista Un médico especializado que se concentra en un área específica de la medicina o en un grupo de pacientes, para diagnosticar, controlar, prevenir o tratar cierto tipo de síntomas o condiciones. Un especialista que no sea un médico es un proveedor que tiene más entrenamiento en un área específica de la salud. UCR (Habitual, Acostumbrado y Razonable) La cantidad que se paga por un servicio médico en un área geográfica, basada en el monto que cobran los proveedores de esa zona por servicios similares. A la UCR a veces se le conoce como cantidad aprobada. Atención urgente El servicio médico que recibe por una enfermedad, herida o afección que es lo suficientemente grave como para que la persona busque atención inmediata pero no los suficientemente grave como para acudir a la sala de emergencia. Glossary of Health Insurance and Medical Terms - Spanish Página 4 de 5

14 Cómo comparten los costos usted y su seguro - Ejemplo Deducibe del plan de Juana: $1,500 Coseguro: 20% Límite de gastos del bolsillo: $5,000 1ero de enero Inicio de la cobertura de la póliza 31 de diciembre Termina la cobertura de la póliza more costs Juana pagag El plan paga Juana pagag El plan paga Juana pagag El plan paga 100% 0% 20% 80% 0% 100% more costs Juana aún no ha pagado el deducible anual de $1,500 Por lo tanto su plan no paga ninguno de los costos: Visita médica: $125 Juana paga: $125 El plan paga: $0 Juana ha pagado el deducible anual de $1,500, a partir de ahora paga un coseguro Juana ha ido al médico varias veces y ha gastado en total $1,500. En la próxima visita, el plan de Juana pagará parte de los costos. Visita médica: $75 Juana paga: 20% ng $75 = $15 El plan paga: 80% ng $75 = $60 Juana ha alcanzado el límite de gastos del bolsillo de $5,000 Juana ha ido al médico frecuentemente y ha gastado un total de $5,000. Ahora, el plan paga el costo total de los servicios cubiertos por el resto del año. Visita médica: $200 Juana paga: $0 El plan paga: $200 Glossary of Health Insurance and Medical Terms - Spanish Página 5 de 5