Clase Postgrados de Medicina Intensiva. VIH en la UCI Primera parte 10/6/2016

Transcripción

1 Clase Postgrados de Medicina Intensiva VIH en la UCI Primera parte 10/6/2016 Medina Julio, MD, PhD. Prof. Titular de la Cátedra de Enferm Infecciosas, Fac. de Medicina (UdeLaR)

2 Agenda(primera parte) 1. Datos Epidemiológicos Nacionales 2. Importancia del paciente VIH que ingresa a la UCI 3. Datos Epidemiológicos y de Mortalidad en una UCI de Uruguay (Hospital Español) 4. Conclusiones

3 Datos Epidemiológicos Nacionales

4 EVOLUCIÓN DE LA TASA DE NOTIFICACIÓN DE VIH Departamento de Vigilancia en Salud (DEVISA), DLSP. MSP

5 Vías de trasmisión del VIH. Uruguay 2014 En varones: 41% sexo con personas del mismo sexo Departamento de Vigilancia en Salud (DEVISA), DLSP. MSP

6 Prevalencia en población general aprox. 0.6% EPIDEMIA CONCENTRADA Mujeres trans: 21% - 36% (1) HSH: 9% - 9.7% (2) Usuarios de PBC: 6.3% (3) PPL: 2.4% (4) TSF: 0.7% (5) Jóvenes: 0.3% (6) (1) Estudio CAP y de seroprevalencia en mujeres trans, 2008 y (2) Estudio CAP y de seroprevalencia en HSH, 2008 y (3) Estudio CAP y de seroprevalencia en usuarios de PBC, 2012 (n = 327). (4) Registro de ingresos a cárcel, 2014 (n = 1764). (5) Registro de policlínicas de ITS y control de trabajo sexual, 2013 (n = 1938). Mujeres embarazadas entre 15 y 24 años, 2013 (n = 18476)

7 METAS

8 BRECHAS PARA LLEGAR A (2015) % % 39% Área Programática ITS-VIH/Sida. DIGESA. MSP

9 Importancia del paciente VIH que ingresa a la UCI

10 IMPORTANCIA DEL TEMA - El manejo del paciente VIH+ en la UCI es aún controversial. - A pesar de la disponibilidad del TARV, los ingresos de pacientes VIH+ a la UCI siguen ocurriendo e incluso aumentando y la mortalidad se mantiene % de los pacientes VIH+ requerirán ingreso a UCI. - La mortalidad de estos pacientes es elevada. - Las enfermedades infecciosas causan la mayoría de los ingresos (70-80%). - Estudios limitados sobre el tema en nuestro país. Verdugo F, et al Rev Chilena Infectol 2015; 32 (3): Balasini, C et al Infectología Crítica 2015; 1ª ed:

11 Tipo de estudio: retrospectivo. Análisis Estudio 1 N: 32 pacientes VIH+ ingresados a UCI de Hospital de Chile (2005 a 2013). Resultados: - Sexo masculino: 75%. Mediana de edad: 40 años. - 87,5% en estadio SIDA. - 53,1% conocía diagnóstico y 43,8% estaban recibiendo TARV. - CD4 <200/mm 3 se registró en el 75,9% de los pacientes. - 84,4% de los ingresos fue por causa infecciosa. - La causa de ingreso: insuficiencia respiratoria, compromiso neurológico, sepsis o una mezcla de ellos (87,5%). - Mortalidad en UCI de 25%. Verdugo F, et al Rev Chilena Infectol 2015; 32 (3):

12 Verdugo F, et al Rev Chilena Infectol 2015; 32 (3):

13 Análisis Estudio 1 Conclusiones: Ingresos de VIH+ a UCI siguen ocurriendo a pesar de la disponibilidad de TARV, afectando a pacientes que desconocen su diagnóstico y no están bajo tratamiento. Verdugo F, et al Rev Chilena Infectol 2015; 32 (3):

14 Análisis Estudio 2 Tipo de estudio: retrospectivo. N: 88 pacientes VIH+ ingresados a UCI de un centro de enfermedades infecciosas desde junio 2006 a mayo Resultados: - 70% de los pacientes tenían infecciones oportunistas. - Mediana de CD4 fue de 75/mm % estaban recibiendo TARV. - Análisis multivariado: sepsis grave determinó el índice de riesgo más alto de mortalidad a los 28 días (IC del 95%, 1.21 a 8.7) y a los 6 meses (IC del 95%, 1,42-7,86). - Sepsis grave se produjo en 44 (50%) pacientes, principalmente a causa de infecciones respiratorias bajas. Japiassú, A et al. Critical Care 2010, 14:R152

15 Japiassú, A et al. Critical Care 2010, 14:R152

16 Japiassú, A et al. Critical Care 2010, 14:R152

17 Análisis de estudio 2 Conclusiones: La sepsis grave ha surgido como una de las principales causas de ingreso y mortalidad de los pacientes VIH+. Japiassú, A et al. Critical Care 2010, 14:R152

18 Tipo de estudio: retrospectivo. Análisis de estudio 3. N: 102 pacientes VIH+ ingresados a UCI desde enero 1999 a diciembre de Resultados: Diagnóstico de VIH se realizó en 31 pacientes (30,4%). -Supervivencia al egreso de UCI y egreso hospitalario fue de 77% y 68%, respectivamente, en comparación con 74% y 65% para los pacientes de medicina general. - La supervivencia al egreso de UCI y del hospital fue del 78% y el 67% Dickson, SJ et al. Thorax 2007;62:

19 Dickson, SJ et al. Thorax 2007;62:

20 Dickson, SJ et al. Thorax 2007;62:

21 Análisis Estudio 3 Conclusiones: El pronóstico para los pacientes VIH+ ingresados en la UCI era bueno y fue comparable a los pacientes de medicina general. Los pacientes que recibían TARV no tenían un mejor resultado. Dickson, SJ et al. Thorax 2007;62:

22 Análisis Estudio 4 - Tipo de estudio: retrospectivo. - N: 86 pacientes (marzo diciembre 1985). 443 pacientes (enero diciembre 1995). 354 pacientes (enero diciembre 1999). 328 pacientes (enero diciembre 2003). - Objetivo: determinar el diagnóstico principal que reciben los pacientes al ingreso en UCI médico quirúrgico de un hospital general de San Francisco entre 1981 y Huang L et al N Engl J Med 2006; 355:173-81

23 Huang L et al. N Engl J Med 2006; 355:

24 Análisis Estudio 4 Conclusiones - La proporción de los ingresos en la UCI causadas por insuficiencia respiratoria ha disminuido. - La neumonía por Pneumocystis jirovecii, neumonía bacteriana y la tuberculosis siguen siendo importantes causas infecciosas de insuficiencia respiratoria. - Patologías no relacionadas al VIH, son cada vez más comunes, dada la mayor sobrevida de los pacientes. - La insuficiencia respiratoria también puede ser el resultado de síndrome de reconstitución inmune después del inicio de la terapia antirretroviral. Huang L et al N Engl J Med 2006; 355:

25 Datos Epidemiológicos Nacionales

26 Datos Epidemiológicos y de Mortalidad en una UCI de Uruguay (Hospital Español) Medina J, Saralegui M, Paciel D, et al. Estudio epidemiológico y de mortalidad en una población de 113 pacientes VIH ingresados a una UCI polivalente. Datos no Publicados, Junio 2016.

27 Objetivos: Caracterización del perfil demográfico del paciente VIH+ que ingresa a UCI en nuestro medio. Métodos: Estudio observacional retrospectivo en un hospital general de Montevideo (Hospital Español) en un período de 7 años. Datos recabados: carácterísticas demográficas, causa más frecuente de ingreso, mortalidad al egreso de UCI, hospitalaria y al año, variables relacionadas con mayor mortalidad en UCI. n: 113 pacientes VIH+ ingresados en UCI desde setiembre 2008 a noviembre 2015.

28 Tabla 1. Variables demográficas VARIABLES Edad, años, p50 (p25-p75) 39 (32-48) Sexo, n (%) - Masculino 66 (58) - Femenino 47 (42) Estadía UCI, días, p50 (p25-p75) 6 (3-16) Estadía hospitalaria, días, p50 (p25-p75) 11 (4-24) Tiempo diagnóstico VIH-ingreso UCI, meses, p50 (p25-60 (0-144) p75) Diagnóstico VIH en este ingreso, n (%) 30 (27) TARV al ingreso, n (%) 37 (33) Infecciones oportunistas previas, n (%) 43 (38) Ingreso a UCI previo, n (%) 11 (12)

29 Tabla 2. Variables demográficas VARIABLES n/ pacientes con dato(%) Tabaquista 53 / 76 (69,7) Uso de drogas 29 / 59 (49,1) VHB 13 / 71 (18,3) VHC 15 / 66 (22,7) Sífilis 8 / 60 (13,3) Hepatopatía 6 / 111 (5,4) Diabetes mellitus 3 / 111 (2,7) Cardiopatía 8 /102 (7,8) Inmunizaciones 1 solo paciente tenía el dato en la HC

30 Tabla 3. Motivo ingreso UCI VARIABLES N (%) Insuficiencia respiratoria 65 (58) Depresión de vigilia 24 (21) Hipertensión endocraneana 3 (2,7) Control (embolización hepatocarcinoma, LMP, posoperatorio, taponamiento cardíaco) 7 (6,2) EME 2 (1,8) Sepsis 4 (3,5) Otros (medio interno, PCR, shock hipovolémico, déficit focal neurológico, neurotoxoplasmosis, eclampsia, insuficiencia hepatocítica, insuficiencia renal aguda) 8 (7,1) Total 113 (100)

31 Tabla 4. Diagnóstico al egreso por grupos VARIABLES n (%) Respiratorio 72 (61) Neurológico 28 (25) Digestivo y hepático 7 (6) Otros 6 (5,3) Más de un sistema 18 (16) Más de una etiología 15 (13)

32 Gráfico 1. Diagnóstico egreso por sistemas

33 Gráfico 2. Diagnóstico egreso

34 Tabla 5. Diagnostico al egreso de UCI (primera parte) VARIABLES n: 113 (%) Más de una etiología o sistema afectado 33 (29) Diagnóstico Infeccioso 101 (89) Más de una etiología infecciosa 17 (15) Etiologías, n: 118 NAC / Otras Inf. Resp. 36 (30,5) PNJ 26 (22) Shock séptico 3 (2,53) Tuberculosis 13 (11) Histoplasmosis 2 (1,7) Criptococosis meníngea 13 (11) LMP 3 (2,65) Neurotoxoplasmosis 9 (7,62) Diarrea 2 (1,7)

35 Tabla 5. Diagnostico al egreso de UCI (segunda parte) Otras infecciosas (Aspergillosis, cryptosporidium, microsporidium, sepsis postaborto, peritonitis secundaria, miocardiopericarditis,pansinusitis, MEAS) No infeccioso (embolizacón hepatocarcinoma, taponamiento cardíaco, SIRI, toxicidad TARV, neumotorax, intoxicación por cocaína, sd Guillain Barré, HSA, HDA, ICD, EME, eclampsia, ACV múltiple, vasculitis, insuficiencia hepatocítica, cetoacidosis diabética) 11 (9,3) 18 (16) Sin diagnóstico claro 2 (1,8)

36 VARIABLES Tabla 6. Variables UCI Tiempo ARM, días, P50 (P25-P75) 7 (2-14) Menor PAFI P50 (P25-P75) 150 ( ) PEEP más alta 10 (7,2-14) Lactato P50 (P25-P75) 1,9 (1,3-3,1) Albúmina P50 (P25-P75) 3 (2,3-3,4) FEVI P50 (P25-P75) 55 (48-67) APACHE P50 (P25-P75) 15 (9-23) Shock séptico, si, n (%) 48 (42,5) Limitación de esfuerzo terapéutico, si, n(%) 18 (16)

37 Tabla 7. Mortalidad en la UCI, hospitalaria y al año. VARIABLES Vivos al alta de UCI, n: 113 Vivos al alta hospitalaria, n: 74 Vivos al año de egreso, n: 72 si, n (%) 74 (65,5) no, n (%) 39 (34,5) si, n (%) 72 (97,3) no, n (%) 2 (2,7) si, n (%) 56 (77,8) no, n (%) 7 (9,7) sin dato, n (%) 9 (12,5) Hubo 9 pacientes que fallecieron en las primeras 24 horas de ingreso a la UCI Si omitimos estos pacientes, la mortalidad en UCI para los pacientes que sobreviven las primeras 24 horas fue de 30/104 (28,8%)

38 Grafico 3. Mortalidad en la UCI, hospitalaria y al año.

39 Grafico 3. Pacientes fallecidos en la UCI, N 39

40 Tabla 8. Análisis univariante, mortalidad en la UCI VARIABLE p OR IC 95% Sepsis <0, ,56 6,96-49,5 Complicación nosocomial infecciosa 0,11 2,14 0,88-5,19 Diagnóstico infeccioso <0,055 6,64 0,82-53,45 Etiología neurológica <0,066 2,4 1,0 5,76 APACHE >15 <0,001 6,21 2,46 15,69 ARM invasiva <0,001 19,71 5,47 70,06 Shock séptico <0,001 29,14 9,66 87,94 Lactato >2 <0,001 4,94 2,01 12,15 Albúmina <3 <0,001 4,86 1,

41 Tabla 9. Análisis multivariante, factores independientes de mortalidad en la UCI VARIABLE p OR IC 95% Complicación nosocomial infecciosa <0,349 0,46 0,090-2,34 Sepsis < 0,252 3,04 0,45-20,4 Shock séptico <0,031 14,14 1,28-156,15 Etiología neurologica <0,013 15,16 1,78-129,17 APACHE mayor 15 <0,732 0,74 0,14-3,49 Lactato > 2 <0,503 1,73 0,35-8,57 Albuminemia < 3 <0,141 3,22 0,79-15,34 ARM invasiva <0,272 3,09 0,41-23,16 Distress <0,464 1,94 0,33-11,45 Medina J, Saralegui M, Paciel D, et al. Estudio epidemiológico y de mortalidad en una población de 113 pacientes VIH ingresados a una UCI polivalente. Datos no Publicados, Junio 2016.

42 Conclusiones 1 2/3 de los pacientes que ingresan a la UCI están sin TARV 1/ 4 tuvieron una Infección oportunista previa 1 de cada 3 pacientes se hizo el diagnostico de su VIH en el curso de su enfermedad grave que lo llevo a la UCI Población joven 6/10 ingresan por insuficiencia respiratoria 1/4 ingresan por patología neurológica Un 16% presento mas de un sistema comprometido Un 13% presento mas de una etiología

43 Conclusiones 2 Un tercio de los pacientes ingreso por NAC Un tercio ingreso por PCP o TB Un tercio ingreso por Criptococosis, Toxoplasmosis, LMP Un 10% por otras razones

44 Conclusiones 3 Elevada mortalidad en las primeras 24 horas Uno de cada 3 pacientes fallecen en la UCI Los pacientes vivos al alta de UCI se mantienen vivos al año en un 90% de los casos El SS y la etiología neurológica son factores de riesgo independiente de muerte en UCI y pueden aumentar el riesgo de muerte en 14 y 15 veces respectivamente

45 Muchas gracias!