Análisis de la serie cronológica y pronósticos de los fallecidos por el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida. Cuba,

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1 Reporte Técnico de Vigilancia ISSN Vol. 12 No. 2 Marzo-Abril 2007 Análisis de la serie cronológica y pronósticos de los fallecidos por el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida. Cuba, Osvaldo Miranda Gómez 1, Gisele Coutín Marie 2 y Ana Teresa Fariñas Reinoso 3 1 Instituto Nacional de Higiene, Epidemiología y Microbiología. 2 Unidad Nacional de Análisis y Tendencias en Salud Nacional. Ministerio de Salud Pública. 3 Escuela Nacional de Salud Pública. Resumen La epidemia del VIH/SIDA se ha convertido en una de las crisis de salud más importantes de la historia. Desde sus orígenes, más de 25 millones de personas han perdido la vida a causa del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida. En el Caribe, el SIDA es la principal causa de mortalidad en adultos y según las estimaciones, la enfermedad cobró la vida de personas en el Aunque Cuba sigue siendo una rareza por su comportamiento, no es desacertado mantener una vigilancia sobre su evolución, por tal motivo se realizó un estudio de la mortalidad mensual y anual de los enfermos del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida en el período , con el objetivo de describir las características de su tendencia y estacionalidad, así como de obtener pronósticos para los años 2006 y Se utilizó el Alisamiento Exponencial para la obtención de los pronósticos. Como resultados se obtuvo que la mortalidad por SIDA, luego de presentar unos años de descenso, vuelve a describir una tendencia ascendente, por lo que se vaticina 1

2 que se mantenga esta tendencia para los años 2006 y 2007 y fallezcan cada mes más enfermos del SIDA por causas asociadas a esta enfermedad. Palabras claves Mortalidad por el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida, vigilancia en salud, series temporales, alisamiento exponencial, pronósticos. Introducción En los tiempos actuales, existe una gran pandemia que ocupa a toda la humanidad y que no cabe duda de que es un gran conflicto: el SIDA. Esta enfermedad azota fundamentalmente a la población de los países subdesarrollados, donde se concentra el 90 % del total de los casos al nivel mundial. Para su prevención y tratamiento hace falta invertir recursos económicos suficientes en la esfera de la salud, no disponibles actualmente en los países más pobres del mundo (1). La severidad de la pandemia del SIDA presenta problemas alrededor de su potencial impacto para las economías nacionales y regionales. El SIDA afecta en forma desproporcionada a personas en edad reproductiva y también produce una carga enorme de huérfanos, cuyos padres fueron víctimas del SIDA (2). El Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida se caracteriza por un fallo inmunitario, especialmente de los linfocitos T, que permite la aparición de infecciones oportunistas y de ciertos tumores que van minando la salud del paciente hasta que muere. No es pues, una enfermedad, sino la combinación de procesos diferentes que varían según las posibilidades de infectarse con diversos agentes oportunistas. Igualmente, las infecciones varían de unas personas a otras y en un mismo enfermo a través de su evolución (3). 2

3 La epidemia de VIH/SIDA ha impactado al mundo no solo por la magnitud del problema numéricamente hablando, sino por una serie de factores colaterales entre los que destacan el gran impacto en la mortalidad de personas en edad productiva y reproductiva, la gran influencia sobre la sexualidad humana, la apertura y el conocimiento de conductas y preferencias sexuales que anteriormente se mantenían en completo secreto (4). En los últimos años y a partir del uso de las terapias múltiples, se redujo significativamente la mortalidad y la aparición de enfermedades oportunistas en enfermos de SIDA bajo tratamiento con una extraordinaria reducción de la mortalidad y de los ingresos hospitalarios de los pacientes VIH positivos. No es posible dar una receta única de combinación de antirretrovirales ya que cada paciente es un caso particular en función de su historia clínica individual y de la cepa del virus con el cual se halla infectado. A medida que transcurre el tiempo, el virus muta y se hace resistente a determinadas drogas, por lo cual, estas dejan de ser efectivas para dicho paciente, aunque sean eficaces para otros. (5) Mientras que la mortalidad por el SIDA continúa descendiendo en los países con ingresos elevados, en gran medida a causa del acceso generalizado al tratamiento antirretroviral, en otras regiones del mundo la situación es diferente(6). Estimaciones del Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA) revelan que entre el 2002 y el 2020 ocurrirán alrededor de 68 millones de defunciones en los 45 países más afectados por la epidemia (7). En Las Américas el VIH constituye una importante amenaza a la salud pública, ya que el número de personas positivas al virus y de quienes mueren como consecuencia del SIDA se ha incrementado en los últimos años y se considera que continuará aumentando en la próxima década. Según expertos de la 3

4 Organización Panamericana de la Salud, de continuar las actuales tendencias, la esperanza de vida se reducirá por lo menos en 10 años para finales del 2010 como consecuencia del SIDA en los países fuertemente afectados como Haití, Guyana y Bahamas (8). Teniendo en cuenta lo antes expuesto se describe la evolución de la mortalidad por causas asociadas al Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida en Cuba durante el período de 1986 al 2005 y se elabora un pronóstico de la tasa de mortalidad mensual y anual de la enfermedad para los años 2006 y Esto permitirá una mejor evaluación y planificación de las acciones de prevención y control que contribuyan al propósito de frenar el desarrollo de la epidemia. Material y Método Se realizó un estudio descriptivo de la mortalidad mensual y anual de las personas enfermas del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida en Cuba en el período La fuente de información fueron las series temporales obtenidas de la base de datos de VIH/SIDA del Ministerio de Salud Pública. Se tomaron las observaciones comprendidas desde enero del año 1986 hasta la diciembre del Antes de comenzar el análisis se precisó que la serie cumpliera con los requisitos básicos para su estudio mediante la evaluación de su consistencia, estabilidad, periodicidad, y comparabilidad de los valores. Para el análisis de la tendencia se utilizó la serie anual de la tasa de incidencia de personas infectadas. Se aplicó el cambio relativo o diferencia relativa, comparando los años extremos, como método matemático y el método de los semipromedios como método gráfico. Para demostrar la presencia del componente estacional se realizó una curva de expectativa con la mediana de las tasas mensuales en los veinte años estudiados; se resumieron en un gráfico 4

5 de cajas y bigotes, por meses, el valor mínimo, el primer cuartil, la mediana, el tercer cuartil y el valor máximo; también se utilizó el correlograma o gráfico de las funciones de autocorrelación serial, que muestra la existencia de correlación entre los valores de una serie temporal distanciados por un lapso de tiempo predeterminado. El pronóstico de la Tasa de Mortalidad por causas asociadas al SIDA, para los años 2006 y 2007, se obtuvo con el Alisamiento Exponencial con dos parámetros. Se obtuvieron medias móviles ponderadas mediante la constante de suavizamiento (α) y con la constante β para modelar el componente tendencial. El pronóstico mensual de los años 2006 y 2007 se obtuvo a través de medias móviles ponderadas mediante la constante de suavizamiento (α), la constante β para modelar el componente tendencial, y la constante δ para modelar el componente estacional. Para cada prueba el nivel de significación fue de 0,05, con un intervalo de confianza del 95%. Los cálculos y gráficos se realizaron con el paquete estadístico SPSS versión 11.5 para Windows, el correlograma y el gráfico de cajas y bigotes con Statistica 6.0 y para la obtención de los pronósticos se utilizó el paquete estadístico Econometric Views versión

6 Resultados La tasa de mortalidad de pacientes enfermos del SIDA presenta una tendencia ascendente con un incremento regular, como se puede apreciar en el Gráfico 1, aumentando un 98.56% con respecto a los reportes de los años extremos de la serie. Al utilizar el método del alisamiento exponencial con dos parámetros como modelo de pronóstico se observó que la tasa de mortalidad tenderá a seguir ascendiendo; el valor esperado para el año 2006 será de fallecidos por causas asociadas al SIDA por cada millón de habitantes (IC: 9.93; 17.39), mientras que para el 2007 se espera que fallezcan enfermos del SIDA por cada millón de habitantes (IC: 10.34; 17.80). Gráfico 1. Tasa* de incidencia anual de pacientes enfermos de SIDA. Cuba Tasa Años Cuba Tendencia (Semipromedios) Pronóstico * Tasa por habitantes. Sin embargo, la tasa de mortalidad mensual de pacientes enfermos del SIDA presenta, durante el período estudiado, un comportamiento cíclico, con períodos repetitivos de reportes de fallecidos con una duración aproximada de 6

7 diez meses, que alternan con períodos donde no se reportan defunciones. Estas oscilaciones son características de un patrón estacional de la serie (Gráfico 2). Tasa 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Gráfico 2. Tasa* de mortalidad mensual de pacientes enfermos de SIDA * Tasa por habitantes. Cuba Meses Casos fallecidos por el SIDA Cuando se analiza la curva de expectativa de la tasa de mortalidad mensual de los pacientes diagnosticados enfermos del SIDA, (Gráfico 3), el mismo muestra que existen oscilaciones, con un aumento en las defunciones durante el mes de Febrero, disminuyendo de forma irregular hasta el mes de Mayo, donde ocurre un nuevo período ondulatorio que concluye en el mes de Diciembre, siendo Septiembre el de mayor resultado del ciclo. 7

8 Gráfico 3. Curva de expectativa con la mediana de la tasa* de mortalidad mensual de enfermos de SIDA. Cuba Tasa 0,45 0,4 0,35 0,3 0,25 0,2 0,15 0,1 0,05 0 Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic Meses Casos fallecidos por el SIDA *Tasa por habitantes. El correlograma de la serie diferenciada de la mortalidad mensual de los pacientes fallecidos por causas asociadas al SIDA durante el período comprendido entre 1986 y 2005, (Gráfico 4) muestra como la misma tiene un patrón típico de estacionalidad. Todos los valores son positivos en los primeros retardos, pasando a ser negativos en los retardos siguientes, describiendo un abanico. Es válido señalar que en todos los retardos la probabilidad de error es de 0.0%. 8

9 Gráfico 4. Mortalidad mensual de pacientes enfermos de SIDA. Cuba Nota: Lag: Retardo. Conf. Limit: Límite de confianza. SE: Error Estándar. Q: Estadígrafo Q. P: Probabilidad asociada. En el Gráfico 5 se puede apreciar la variabilidad mensual de la tasa de mortalidad de las personas fallecidas por causas asociadas al SIDA. Los valores de la mediana describen un primer ascenso en el mes de Febrero, descendiendo en Marzo para incrementarse nuevamente en Abril; en Marzo disminuye nuevamente, experimentando un ascenso paulatino hasta el mes de Julio, a partir de este mes describe una meseta hasta Octubre, donde vuelve a descender hasta el último mes del año. El mes de Abril presenta el menor rango de variabilidad de su conjunto de datos, ya que la diferencia de valores del primer y tercer cuartil es la menor; mientras que Febrero muestra la mayor consistencia por ser el mes donde la distribución de los valores mínimos y máximos es más simétrica. Por otro lado, Noviembre es el de mayor 9

10 variabilidad, además de ser también el mes del máximo valor reportado. Todos los meses tienen el 0 como el menor valor de la tasa de mortalidad. Resulta llamativo ver que en Abril se observa un valore aberrante. Gráfico 5.Variabilidad de la tasa* de mortalidad mensual de pacientes enfermos de SIDA. Cuba * Tasa por habitantes. En el Gráfico 6 se observa el estudio del canal endémico de la tasa de mortalidad por el SIDA para los años 2006 y 2007 a través del método del alisamiento exponencial con tres parámetros. El mismo muestra que habrá un incremento regular de las tasas en todos los meses, desde Enero del 2006 hasta Diciembre del 2007, por tanto se deben esperar más fallecimientos de enfermos del SIDA por causas asociadas a esta enfermedad. 10

11 Gráfico 6. Canal endémico de la tasa* de mortalidad mensual de pacientes enfermos de SIDA. Método del alisamiento exponencial. Cuba. Enero 2006 Diciembre Tasas 3, ,5 2 1,5 1 0,5 0 E F M A M J J A S O N D E F M A M J J A S O N D Meses * Tasa por habitantes. Discusión La tasa de mortalidad por el SIDA en Cuba ha mantenido una tendencia ascendente durante casi todo el período de estudio, sin embargo desde el año 2000 al 2004 ocurrió un descenso en la misma, pero en el último año vuelve a incrementar su cifra. Por otro lado, en los Estados Unidos la efectividad de la terapia de alta potencia ha llevado a que la tasa de mortalidad por el SIDA haya disminuido en los últimos años. Esto ha cambiado drásticamente el panorama de la enfermedad porque cada día son más los hombres, mujeres y niños que viven con el virus producto a la implementación de la triple terapia, la disponibilidad de éstos medicamentos, conjuntamente con la notoria mejoría de la calidad de vida y el aumento de la expectativa de vida de los enfermos con acceso a los mismos (9). En los países pobres, el impacto negativo de la epidemia del SIDA está bien determinado. Según la OMS, si se mantienen las actuales tendencias, la esperanza de vida se reducirá por lo menos 10 años 11

12 para fines del 2010 como consecuencia del SIDA en Haití, Guyana y Bahamas (8,10). Según el pronóstico modelado, la tasa de mortalidad por SIDA en el país continuará ascendiendo, al parecer por un aumento del número de personas que mueren como consecuencia del SIDA, tal y como pronostica la Organización Panamericana de la Salud que suceda en América durante la próxima década (8). Esto pudiera estar debido a que, al haber mayor cantidad de enfermos del SIDA con muchos años de evolución de la enfermedad, mayor será la probabilidad que tengan éstos de morir por causas asociadas con el síndrome. La mortalidad presenta un comportamiento estacional en casi todas las regiones del mundo, aunque sus patrones varían mucho según los territorios y las causas de muerte. La mortalidad ha sido asociada a las variaciones resultantes de los cambios climáticos y también a diferentes factores ecológicos. Numerosos estudios han descrito un elevado número de defunciones en el invierno, sobre todo por enfermedades respiratorias, infarto agudo del miocardio y enfermedades cerebrovasculares, mientras que en el verano ha sido más común el incremento de la mortalidad por enfermedades diarreicas. (18) Sin embargo, no se puede explicar el comportamiento estacional de la mortalidad por el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida en Cuba. No existen estudios que hablen acerca de esta conducta, ni de las causas que pudieran darle una explicación a dicho fenómeno. Conclusiones A pesar de los esfuerzos sostenidos, los programas de intervención y prevención que se desarrollan en el país y el acceso a la terapia antirretroviral de todos los infectados, la mortalidad por el SIDA, luego de mostrar unos años 12

13 de descenso, vuelve a ascender, pronosticándose que se mantenga incrementándose para los años 2006 y Se vaticina que habrá un incremento regular de las tasas en todos los meses, desde Enero del 2006 hasta Diciembre del 2007, debiéndose esperar que fallezcan cada mes más enfermos del SIDA por causas asociadas a esta enfermedad. Se evidencia una estacionalidad evidente en el comportamiento de la mortalidad por SIDA en Cuba, aún cuando no pueda ser explicado dicho fenómeno. Referencias 1. Collazo Herrera M, Espinosa Hernández JA, Martínez Rodríguez A, Castro Peraza O, González Rubio D, Martínez González JR. Análisis de la problemática para la adquisición de los antirretrovirales VIH/SIDA en los países del Tercer Mundo. Rev. Cubana Med. Gen. Integr. 2004; 20 (4). 2. Allende G, Cohen D. salud, crecimiento económico y reducción de la pobreza. Informe del grupo de trabajo 1 de la comisión sobre macroeconomía y salud. Organización Panamericana de la Salud. Washington; Piédrola Gil R. Medicina preventiva y Salud Pública. 9 na ed. Barcelona. Ediciones Científicas y Técnicas; Soto L. Conocimiento sobre VIH/SIDA en las Ciencias Básicas. SIDALAC. Interactiva Regional sobre SIDA para América Latina. [Citado: 6 de enero de 2005] [51 pantallas]. Disponible en: 5. Andaló P. La nueva ola del SIDA. El difícil camino hacia una vacuna. Revista perspectivas de salud. Organización Panamericana de la Salud; 2003 : 8 (1). 6. Pérez Salame LM, Hernández Tepichin G. Epidemiología de la infección por el VIH: Veinte años de experiencia. Rev. Invest. Clin. 2004; 56 (2) : Toledo Grave de Peralta Y, Campos Muñoz M, Silverio Digón S, Pérez Castillo L. Modificación de conocimientos sobre VIH/sida en adolescentes guatemaltecos del Instituto de Magisterio de Fray Bartolomé. MEDISAN; (3). 8. Organización Panamericana de la Salud. Plan regional de VIH/ITS para el sector salud Washington. Organización Panamericana de la Salud;

14 9. Villasis Keever A. A 20 años del descubrimiento del VIH. Editorial. Rev. Invest. Clin (Barc) (2): Gay J, Hardee K, Judice N, Agarwall K, Fleming K, Hairston A, Editores. Salvando Vidas: Una guía de programas y Políticas como argumento de intervenciones exitosas en planificación familiar, maternidad segura en ITS/VIH/SIDA. Vol. 3. Washington DC Countín Marie G, Zambrano Cárdenas A. Comportamiento estacional de la mortalidad infantil en Cuba. Rev Cubana Hig. Epidemiol (2). Sobre los autores Osvaldo Miranda Gómez. Doctor en Medicina. Residente de Tercer Año de Higiene y Epidemiología. Instituto Nacional de Higiene. Epidemiología y Microbiología. omiranda@infomed.sld.cu Gisele Coutin Marie. Doctora en Medicina. Master en Informática en Salud. Especialista de II Grado en Bioestadística. Especialista de I Grado en Administración de Salud. Profesora Auxiliar en Bioestadística. Unidad Nacional de Análisis y Tendencias en Salud Nacional/Ministerio de Salud Pública. Gisele.coutin@infomed.sld.cu Ana Teresa Fariñas Reinoso. Doctora en Medicina. Master en Salud Pública. Especialista de II Grado en Higiene y Epidemiología. Profesora Auxiliar en Higiene y Epidemiología. Escuela Nacional de Salud Pública. alastor@infomed.sld.cu Recibido: 1 febrero 2007 Aprobado: 24 marzo

15 Cita sugerida (Vancouver): Miranda Gómez O, Coutín Marie G, Fariñas Reinoso AT. Análisis de la serie cronológica y pronósticos de los fallecidos por el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida. Cuba, Reporte Técnico de Vigilancia 2007 [Consultado: día/mes/año]; 12(2). Disponible en: 15