NOMBRE DEL ADMINISTRADOR DE LA ESCUELA / ENFERMERA / COORDINADOR DE SALUD

Transcripción

1 PARA: DE: Padres/madres/tutores de los alumnos de ESCUELA O DISTRITO NOMBRE DEL ADMINISTRADOR DE LA ESCUELA / ENFERMERA / COORDINADOR DE SALUD ASUNTO: Permiso para que el alumno reciba atención oftalmológica gratuita : / / Debido a los resultados obtenidos en el examen visual, vamos a transferir al estudiante a una clínica de visión de OneSight para recibir un examen de la vista y unas gafas gratuitas (si fuesen necesarias), lo que tendrá lugar durante las horas lectivas habituales de los días en S LUGAR se complace en poder ofrecer estos servicios gratuitos ESCUELA O DISTRITO a los estudiantes en colaboración con OneSight, organización sin ánimo de lucro líder en el cuidado de la visión, que realizará un examen de la vista exhaustivo y unas elegantes gafas (si fuesen necesarias). Por favor, lea la siguiente información y devuelva los formularios de consentimiento para el examen de la vista cumplimentados con su decisión de permitir al alumno asistir a esta clínica oftalmológica. Los formularios cumplimentados deberán enviarse a antes del. LUGAR Su hijo estará en todo momento supervisado por el personal de la escuela y recibirá una copia de los resultados que obtenga en el examen de la vista. Si tiene alguna pregunta, póngase en contacto con NOMBRE en o. CORREO ELECTRÓNICO TELÉFONO Gracias! SABÍA QUE...? El 80 % de lo que los niños aprenden se procesa de forma visual, sin embargo, uno de cada cuatro estudiantes en Estados Unidos tiene algún problema de visión no diagnosticado que afecta su capacidad de ver y aprender en la escuela. Un examen de la vista y unas gafas (si fuesen necesarias) podrían ayudar a estos estudiantes a mejorar su aprendizaje gracias a una mejor visión.

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3 FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO PARA A CUMPLIMENTAR POR LA ESCUELA Esta información debe completarla la enfermera o el coordinador de salud de la escuela: ID del alumno: Nombre del alumno: Fecha de nacimiento: / / Escuela: Curso: Fecha del examen de la vista: / / Hora de la cita: Lugar: NOTA PARA LOS PADRES: El alumno estará en la clínica oftalmológica durante aproximadamente 2 o 4 horas. Por favor, asegúrese de que su hijo tenga los medicamentos y/o la comida que pueda necesitar durante el día que visita la clínica. A CUMPLIMENTAR POR LOS PADRES: Yo, Escriba el nombre del padre / madre / tutor padre/madre/tutor de, Escriba el nombre del niño doy mi permiso para que mi hijo reciba un examen de la vista gratuito y unas gafas, si fuesen necesarias, en la fecha y hora indicada anteriormente en la clínica de visión de OneSight en el lugar descrito anteriormente. Entiendo que, con el fin de ofrecer servicios de atención oftalmológica, OneSight necesitará acceder a los registros confidenciales sobre la salud oftalmológica de mi hijo gestionados por el Distrito. OneSight se compromete a mantener la confidencialidad de dichos registros sobre la visión de los alumnos y no revelará ninguna información que identifique personalmente a mi hijo a ninguna tercera parte. Al firmar a continuación, certifico que he recibido el Aviso de prácticas de seguridad de OneSight. 1-A. Renuncia a la oftalmoscopia con pupila dilatada (véase la siguiente página para obtener más información) MARQUE CON DOY NO DOY mi permiso para que el optometrista realice una oftalmoscopia con pupila dilatada durante el proceso de examen de la vista realizado en la clínica oftalmológica de OneSight. 1-B. Permiso para fotografiar al alumno (véase la siguiente página para obtener más información) MARQUE CON DOY NO DOY mi permiso para que mi hijo sea filmado o fotografiado y comprendo que mi decisión no afectará al hecho de que pueda recibir un examen de la vista o gafas en este evento.

4 Exención de responsabilidad Por la presente renuncio y eximo de cualquier queja, demanda y responsabilidad que pueda derivarse de este evento o de cualquier uso concedido a los oficiales, directores, empleados, agentes, afiliados y/o personas encargadas de los siguientes grupos: personal del Distrito; el/los optometrista/s independiente/s que realicen el examen de la vista; cualquier empresa copatrocinadora; OneSight y la empresa Luxottica Group, S.p.A.

5 IMPORTANTE! A COMPLETAR POR LOS PADRES HISTORIAL MÉDICO DE SU HIJO Información sobre el alumno e historial médico Para facilitar la realización del examen de la vista, el padre, la madre o el tutor deberá rellenar este breve historial médico en relación con el niño indicado en la página anterior: Tiene su hijo, o algún familiar directo (padres, abuelos, hermanos), alguna de las siguientes enfermedades? Diabetes: Sí Quién?: No Glaucoma: Sí Quién?: No Hipertensión: Sí Quién?: No Tiene su hijo alguna alergia conocida? Sí, indique cuál: No Está su hijo tomando alguna medicación en estos momentos? Sí, indique cuál: No Usa su hijo gafas en estos momentos? Sí No Ha llevado su hijo gafas alguna vez? Sí No Por favor, enumere cualquier tipo de problema o síntoma que su hijo tenga relacionado con su visión o con su salud oftalmológica: Información sobre el apartado 1-A (viene de la página anterior) - Oftalmoscopia con pupila dilatada El consejo estatal de optometría puede necesitar una oftalmoscopia con pupila dilatada como parte de un examen de la vista realizado por un optometrista certificado. La oftalmoscopia con pupila dilatada es un examen exhaustivo de la retina periférica asistido por el uso de unas gotas oftálmicas para la dilatación del ojo. Este procedimiento se utiliza para diagnosticar anomalías en la retina, como desprendimientos, desgarramientos, tumores, infecciones, hemorragias y anomalías genéticas. Las gotas dilatadoras dejarán las pupilas del alumno dilatadas durante aproximadamente cuatro horas. Durante este periodo de tiempo, el paciente puede experimentar visión borrosa y sensibilidad a la luz, lo cual puede dificultar la lectura. Información sobre el apartado 1-B (viene de la página anterior) - Permiso para fotografiar al alumno Este evento puede ser fotografiado o grabado con el fin de ser publicado en medios de comunicación o comunicados de prensa relacionados con la clínica oftalmológica de OneSight y sus empresas asociadas.