Para el padre / tutor del participante SMS:

Transcripción

1 Para el padre / tutor del participante SMS: La Oficina de Diversidad y Alcance a la Comunidad le gustaría extender una invitación para que su hijo participe en un estudio de investigación. Diseñamos este estudio para comprender mejor cómo el programa puede afectar las metas de la carrera de su hijo y el desarrollo académico. También queremos ser capaces de continuar siguiendo su hijo / hija progreso académico 's largo de su / su carrera académica. Este estudio es voluntaria y no afectará la continua participación de su hijo en los SMS de cualquier manera, pero medir el impacto del programa sobre su hijo se beneficiaría en gran medida el programa en los próximos años. El documento adjunto incluye el formulario de consentimiento para el estudio. Si usted desea que su hijo sea incluida, por favor firme el formulario adjunto y enviarlo de nuevo a nosotros tan pronto como sea posible. Si usted quiere que su hijo / a que se incluyan en esta porción de SMS, por favor, escribir su nombre en la línea de "Sujeto", y de firmar en la línea de "Representante Legal o Pariente Cercano". La única información que utilizamos para su hijo en el estudio se basa en las encuestas por escrito o en línea que completen. Nuestro personal está disponible por teléfono llamando al o en persona durante las sesiones de SMS para responder a cualquier pregunta o preocupación acerca de la participación de su hijo en este estudio. Atentamente, James L. Phillips, M. D. Sr. Associate Dean, Office of Diversity and Community Outreach Baylor College of Medicine

2 FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO Observante de HIPAA Junta de Revisión Institucional para el Colegio Baylor de Medicina y Hospitales Afiliados Participante Formulario de Consentimiento para la Autorización del Padre o Guardián H Sábado PROGRAMAS DE CIENCIAS DE LA MAÑANA: un estudio prospectivo Historia de la Investigación: Se le invita a participar en un estudio de investigación para medir el impacto de los programas de ciencias Saturday Morning han tenido en usted académicamente y profesionalmente. El programa está diseñado para ampliar las experiencias de vida de los estudiantes y ayudarlos a prepararse para las carreras de medicina, la ciencia y las profesiones de la salud. Está dirigida por el Dr. James L. Phillips, Decano Asociado Senior y Profesor de Pediatría en la Oficina de Diversidad y Alcance Comunitario de BCM.Dr. Phillips es también el investigador principal de este estudio de investigación. Un investigador principal es el líder a cargo de un estudio de investigación. Esta persona es responsable de asegurarse de que el estudio sigue los procedimientos que forman parte del estudio y que los participantes en el estudio están protegidos. Tenemos la intención de ofrecer muchas experiencias para los estudiantes de SMS, que les ayudarán a crecer personalmente, así como intelectualmente. Las únicas evaluaciones utilizadas en el estudio son escritos o encuestas en línea en el que responderá a las preguntas sobre su cuenta. La participación en este estudio es voluntaria. Por favor, lea esta información y no dude en hacer cualquier pregunta antes de aceptar participar en el estudio. Propósito: El propósito de los programas de ciencias Saturday Morning consiste en exponer a estudiantes de zonas marginadas o procedentes de entornos con baja representación de las carreras en medicicine y la investigación de biociencias, con la esperanza de que estos estudiantes sigan carreras en estos campos. Tenemos la intención de ofrecer muchas experiencias para los estudiantes de SMS, que les ayudarán a crecer personalmente, así como intelectualmente y en general a ampliar las experiencias de vida de los estudiantes y ayudarlos a prepararse para una carrera en la medicina, la ciencia y las profesiones de la salud. El propósito de este estudio de investigación es medir el impacto de los programas de ciencias Saturday Morning en su vida académica y profesionalmente. Proceso: La investigación se llevara a cabo en, la Escuela de Medicina de Baylor (Baylor College of Medicine). Como participante en el estudio, se le pedirá para completar escrita y electrónica pre - y post- evaluaciones de los programas para evaluar los cambios en el conocimiento que pueda tener sobre la ciencia y las carreras relacionadas con la salud. La pre - prueba escrita se le dará a usted en el primer día del programa que eres parte de. La evaluación posterior a la prueba y / o escrita se le dará a usted en el último día o la última reunión del programa que son una parte de. La evaluación electrónico será enviado a la dirección de correo electrónico que usted nos proporcione periódicamente durante la

3 duración de su participación en el estudio. La duración de su participación en el estudio es de un mínimo de cinco años después de su graduación de la escuela (por ejemplo, si usted es actualmente un senior en la escuela secundaria que seguiremos para enviarle encuestas para los próximos 5 años. Si usted es un séptimo grado estudiante, vamos a seguir para enviarle encuestas electrónicas para los próximos 10 años) las encuestas electrónicas harán preguntas que : 1.) monitorear su progreso académico, 2 ) preguntar acerca de sus metas profesionales, 3 ) preguntar acerca de otros programas que tienen participado y 4 ) también preguntar sobre cómo el programa de SMS que ha impactado en todo caso. Toda su información será codificada para proteger su confidencialidad. Cuando codificamos la información de la investigación, quitamos su nombre y la identificación de la información y la reemplazamos con un código. Sólo tenemos la lista que une el código a su nombre. Vamos a mantener esa fuerte y baño privado. Nos comunicaremos con usted para las evaluaciones de seguimiento y evaluaciones basadas en su información de contacto dado, pero una vez que se recogen las respuestas que se le inscribirá en la base de datos sólo a través de juego a su código asignado. El Investigador Principal (IP ) es el médico fundador del programa de SMS, y la persona a cargo de todos los aspectos de este estudio. Los datos que recoge de la escrita y el formato electrónico se guardará en la oficina con llave del investigador principal hasta que se introduce en el ordenador protegido con contraseña de la PI. Una vez introducidos los datos en la base de datos informática en el ordenador del PI, se destruirán los datos de los cuestionarios escritos. Posible Riesgos y Molestias: Hay riesgos limitados o molestias a los participantes en relación con el estudio de investigación de SMS, pero aquellos previsible puede ser la molestia de tomar las evaluaciones de la encuesta en papel o en línea. Toda su información será codificada para proteger su confidencialidad. Cuando codificamos la información de la investigación, quitamos su nombre y la identificación de la información y la reemplazamos con un código. Sólo tenemos la lista que une el código a su nombre. Vamos a mantener esa fuerte y baño privado. Posible Beneficios: Los beneficios en participar en cualquiera de los estudios y programas de Ciencias del Sábado a la Mañana son: Eso va a continuar el contacto con el personal y el liderazgo de las iniciativas del programa Ciencia Sábado mañana durante toda su carrera educativa. Posiblemente no reciba ningún beneficio. Alternativas: Pueda que no escoja participar en el estudio. Costos: No se les pedirá a los participantes que pague los gastos relacionados con esta investigación. Tampoco se le pagara por participar. Derechos de los participantes: Su firma en este consentimiento significa que usted ha recibido la información sobre el estudio y que esta de acuerdo en participar como voluntario en la investigación.

4 Se le dará una copia del documento firmado para sus récords. Con la firma de este documento, en ningún momento usted esta renunciando sus derechos. Después de haber firmado este documento usted puede cambiar su decisión en cualquier momento. Póngase en contacto con el personal del estudio, si usted decide no continuar participando.

5 Si usted decide en no participar en el estudio, o decide no continuar con la participación mas tarde, sus beneficios o servicios permanecerán igual como siempre. No perderá los beneficios, servicios o derechos. Su Información de Salud: Podemos estar recopilando información sobre la salud que podría estar relacionado a usted (información de salud protegida). Esta información de salud protegida puede tener su nombre, dirección, número de seguro social o de algo más que lo identifica a usted se le atribuye. La ley federal quiere que recibamos su permiso para usar su información protegida de salud para este estudio. Su firma en este formulario significa que usted nos da permiso para usar su información de salud protegida para este estudio de investigación. Si usted decide participar en el estudio, su información de salud protegida no se le dará a salvo según lo permitido por la ley o como se describe en este formulario. Todos los que trabajan con su salud protegida información trabajará para mantener esta información privada. Los resultados de los datos del estudio pueden ser publicado. Sin embargo, usted no será identificado por su nombre. Las personas que dan atención médica y garanticen la calidad de las instituciones en las que la investigación se está hecho, el patrocinador ( s ) que figuran en los apartados anteriores, los representantes del patrocinador, y regulatorio agencias, como el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU. se les permitirá mirar secciones de sus registros médicos y de investigación relacionados con este estudio. Debido a la necesidad de que el investigador y el personal del estudio a divulgar información a estos partidos, la privacidad completa no puede ser garantizada. Las personas mencionadas anteriormente podrán acceder a su información durante el tiempo que lo necesiten, incluso después de que se completó el estudio. Si decide dejar de participar en el estudio o si está apartado del estudio, se puede decidir que ya no se permite que la información de salud protegida que le identifica para ser utilizado en esta investigación estudio. Póngase en contacto con el personal del estudio de decirles de esta decisión, y que le dará la dirección para que puede informar al investigador por escrito. El investigador honrará su decisión a menos que no sea capaz de usar su información de salud identificable afectaría a la seguridad o la calidad de la investigación estudio. El investigador, JAMES L PHILLIPS, y / o alguien que él / ella designe en su / su lugar tratarán de responder todas sus preguntas. Si usted tiene preguntas o preocupaciones en cualquier momento, o si necesita reportar una lesión relacionada con la investigación, usted puede hablar con un miembro del personal del estudio: JAMES L PHILLIPS al durante el día y phillips@bcm.edu o después de horas. Los miembros de la Junta de Revisión Institucional de la Universidad de Baylor de Medicina y hospitales afiliados (IRB) también puede responder a sus preguntas y preocupaciones acerca de sus derechos como sujeto de investigación. la Número de la oficina del IRB es ( 713) Llame a la oficina del IRB si usted desea hablar

6 con una persona independiente del investigador y el personal de investigación de quejas sobre la investigación, si no se puede llegar al personal de investigación, o si desea hablar con alguien que no sea el personal de investigación. Si su hijo es el que se invita a participar en este estudio que está firmando para dar su permiso. Cada niño puede estar de acuerdo en participar en un estudio en su propio nivel de comprensión. Al firmar esta también tenga en cuenta que su hijo entiende y está de acuerdo en participar en este estudio de acuerdo para su comprensión. Por favor escriba el nombre de su niño aquí La firma de este formulario de consentimiento indica que usted ha leído este formulario de consentimiento (o ha tenido que leer a te), que sus preguntas han sido contestadas a su satisfacción, y que voluntariamente está de acuerdo en participar en este estudio de investigación. Usted recibirá una copia de este formulario de consentimiento firmado. Sujeto Fecha Investigador o Persona Designado para Fecha Obtener consentimiento Testigo (si es aplicable) Fecha Traductor Fecha Esta forma de consentimiento no es válida sin el sello del Comité Examinador Institucional del Colegio de Medicina de Baylor y Hospitales Afiliados (IRB)