También se clasifican como reducible, irreducibles y estranguladas.

Transcripción

1 Hernias Abdominales MVZ Samantha Maerker Por definición una hernia es la protrusión de un órgano o parte de este a través de un defecto de espesor completo en la pared de la cavidad abdominal. Los cambios en la función de los órganos herniados y de la cavidad abdominal pueden ser importantes. En algunos casos los cambios son insignificantes, como en el caso de muchas hernias umbilicales, pero en otros casos pueden ser tener consecuencias patofisiológicas severas que si no son atendidas oportunamente pueden causar la muerte del paciente. Se pueden clasificar en: Verdaderas o falsas Verdaderas- Son defectos en la pared abdominal con anillos herniarios anatómicamente bien definidos y con un saco completo de peritoneo rodeando el contenido. Falsas- Hay protrusión de órganos por una abertura anormal del abdomen, no contienen saco peritoneal, en general son causadas por trauma o se desarrollan después de la ruptura provocada por una herida quirúrgica. Congénitas y adquiridas. Congénitas- Existe el defecto al momento del nacimiento, pero puede manifestarse posteriormente. Adquirida- El defecto se produce después del nacimiento, puede ser por un trauma, secundaria a una cirugía o por degeneración muscular como en el caso de la hernia perineal. También se clasifican como reducible, irreducibles y estranguladas. Reducible- el contenido de la hernia puede ser regresado con facilidad a la cavidad abdominal.

2 Irreducible- El contenido no puede ser regresado a la cavidad abdominal por la formación de adherencia. El lumen del intestino o de la vejiga se pueden ver comprometidos, si la irrigación se compromete esta se puede convertir en estrangulada. Estrangulada- Un órgano herniado que no puede ser regresado a la cavidad puede sufrir daño en su irrigación y necrosarse. Si se trata del intestino se puede producir una obstrucción intestinal. Las hernias se componen por tres partes el anillo el saco y el contenido. El anillo es el defecto en la pared abdominal puede medir de unos milímetros hasta unos centímetros. El saco herniario consiste en tejido que cubre la hernia generalmente es el peritoneo. El contenido de la hernia está formado por tejido u órganos abdominales. Los factores que predisponen a la formación de hernias, o que los exacerban una vez que ya ocurrió, son los cambios en la presión que generan los órganos sobre los anillos herniarios, por ejemplo la prostatomegalia en el caso de la hernia perineal, o condiciones que causan debilidad o disfunción de las estructuras de soporte, como en el caso de desordenes neuromusculares. Otras causas son trauma, acumulación de líquido en los órganos o enfermedades infiltrativas. En los casos crónicos es importante tratar la enfermedad primaria para tener mayor posibilidad de éxito en la reducción quirúrgica de la hernia. Corrección de las hernias Regresar los órganos a su posición original. Resecar o reparar órganos afectados Cerrar anillo herniario usando el tejido local Reseccionar el tejido redundante del saco herniario

3 Manejo delicado de los tejidos para no dañar la fuerza de los tejidos, su aporte sanguíneo y su funcionalidad En caso necesario utilizar colgajos de tejido o prótesis para reducir la tensión de la herniorrafia. El éxito de la herniorrafia no depende de la fuerza tensora de la cirugía, como se pensaba anteriormente o causar una reacción inflamatoria para crear fibrosis. Lo importante es movilizar los tejidos de tal manera que la tensión sea menor y se preserve el aporte sanguíneo para favorecer la adecuada cicatrización. Se recomienda el uso de suturas monofilamentosas absorbibles, las cuales mantendrán su fuerza tensora mientras la herida cicatriza hasta su fase de maduración. Es importante la visualización adecuada de las estructuras tanto del anillo herniario como del saco y el contenido ya que a si se puede identificar la irrigación y las adherencias claramente para realizar una disección cuidadosa y preservar la integridad de los órganos y de la irrigación misma. Si es necesario el anillo herniario se debe abrir para obtener una adecuada exposición de los órganos, esto es común en el caso de las hernias inguinales. En caso de que el defecto sea muy grande y al tratar de aproximar los bordes del tejido se genere mucha tensión entonces se recomienda el uso de mallas, las que se utilizan con mayor frecuencia es la malla plástica de polipropileno o polietileno. Hernias umbilicales Las hernias umbilicales se consideran hereditarias en algunas razas, se presentan principalmente en pacientes jóvenes. Son el resultado de la falla de fusión de los pliegues laterales del recto abdominal y la facia en la etapa fetal. El criptorquidismo puede presentarse en forma concomitante así como otros defectos congénitos. Son pacientes que por

4 lo tanto no se recomienda reproducir. Las razas que las presentan con mayor frecuencia son Airdale terrier, Basenji, Pekines, Pointer y Weimaraner. En gatos también se presenta. Signos Clínicos Normalmente son pequeñas y se palpan como una protuberancia redonda, blanda indolora a nivel de la cicatriz umbilical. Si la hernia se vuelve irreducible puede quedar atrapada grasa o alguna otra estructura y entonces se siente una masa firme. Si la masa es dolorosa y hay signos gastrointestinales agudos como vomito o anorexia entonces se debe sospechar de una visera atrapada en la hernia irreducible. Diagnostico La localización y característica de la hernia deja poca duda acerca del diagnostico. En cuanto se diagnostica se debe completar el examen físico para descartar otras anormalidades congénitas. Si se sospecha de estrangulación de algún órgano se recomienda realizar estudio radiográfico o ultrasonido, de confirmarse el paciente debe ser sometido a cirugía inmediatamente. Tratamiento Las hernias umbilicales pequeñas tienen poca importancia clínica, se recomienda esperar hasta los 6 meses ya que puede haber un cierre espontaneo. De no ser así, el paciente se puede tratar de manera conservadora o se puede realizar la cirugía en el momento de la castración, esterilización o cualquier otra cirugía programada. S la hernia es de mayor tamaño y existe la posibilidad de estrangulamiento de una visera entonces si se recomienda la cirugía de inmediato. Técnica quirúrgica En hernias pequeñas la incisión se realiza sobre la hernia, o en forma elíptica alrededor de la base del saco herniario. Se realiza disección para liberar el saco y el contenido, si solo es grasa se puede ligar todo junto y

5 retirar o abrir el saco regresar el contenido a la cavidad abdominal y retirar el resto del saco herniario. Se identifica la línea alba retirando cualquier adherencia y se sutura con puntos simples separados con material de sutura monofilamentosa absorbible. Las hernias umbilicales que contienen órganos abdominales pueden requerir cirugías más extensas. La incisión se hace en la base de la hernia procurando dejar suficiente piel para realizar un cierre primario de la piel sin tensión. Se incide el saco herniario, si es necesario se amplía el anillo herniario para regresar el contenido a la cavidad abdominal. Si hay epiplón necrosado, este se liga y se regresa el resto a la cavidad, si hay alguna asa intestinal se evalúa su integridad para decidir si se resecciona o no. En general se logra hacer un cierre directo de los bordes de la pared abdominal. Si es necesario liberar tensión se pueden realizar incisiones en la facia externa del recto abdominal a 2 cm a cada lado de la línea media. Hernia inguinal, hernia escrotal La hernia inguinal es el resultado de un defecto en el anillo inguinal a través del cual se protruye contenido abdominal adyacente al proceso vaginal. La hernia escrotal es la protrusión de contenido abdominal a través del proceso vaginal adyacente al cordón espermático. Hay razas predispuestas como Basenji, Pequinés, Poodle, Basset hound, Chihuahueño, Cocker spaniel, Dashund, Pomeranian y Maltes. Las hernias inguinales pueden ser de origen congénito o traumático. La forma congénita de esta hernia es más común en el macho, por el descenso tardío del testículo. La forma adquirida se presenta más comúnmente en hembras enteras de edad media.

6 Las hernias escrotales no son muy comunes, en general son unilaterales y frecuentemente se encuentra contenido abdominal estrangulado. El canal inguinal es una hendidura que se encuentra entre los músculos abdominales conectados por los anillos inguinales externo o interno que se localiza 1 cm craniomedial al anillo de la arteria femoral. Por el canal inguinal pasan el nervio genitofemoral, arteria y vena pudenda externa, proceso vaginal, y en los machos además, el cordón espermático que contiene el conducto deferente, arteria, vena y nervio testicular. El agrandamiento traumático o congénito del canal inguinal permite la salida de contenido abdominal. Más comúnmente, el contenido de la hernia está compuesto por grasa u omento, sin embargo se han reportado en 35% de los perros afectados, asas intestinales que en algunos casos llegan a estrangularse. De manera menos frecuente, llega a encontrarse herniado el útero o la vejiga. La hernia inguinal se reporta más comúnmente del lado izquierdo, pero el 7% de los pacientes lo reportan de forma bilateral. SIGNOS CLINICOS Las hernias inguinales se reportan de manera más frecuente en hembras de edad media o en machos jóvenes. Los signos clínicos dependerán del tamaño y el contenido de la hernia. Puede ser desde una protuberancia no dolorosa, hasta llegar al punto de choque por obstrucción intestinal. DIAGNOSTICO El diagnostico se basa en la palpación abdominal externa, y se puede confirmar con estudios radiográficos y ultrasonido. En los machos, la hernia escrotal se debe diferenciar de torsión testicular, infección o neoplasia. TRATAMIENTO En el caso de tratarse de una hernia estrangulada, el paciente debe ser estabilizado para realizar la cirugía lo antes posible. Se deben evaluar las

7 anormalidades acido- base, la función renal y la posibilidad de encontrarse en choque séptico. CIRUGIA En los machos la incisión se hace justo sobre el anillo inguinal. En las hembras se prefiere en línea media para poder evaluar ambos lados caso de ser una hernia bilateral. Esta última se recomienda aun más en casos de obstrucción, órganos desvitalizados, u ovariohisterectomía. Posterior a la incisión en la piel se hace disección en el tejido subcutáneo para poder exponer el saco herniario, el cual se incide para poder valorar el contenido de la hernia. Si los órganos estuvieran distendidos o incluso necrosados entonces se deberá agrandar el canal inguinal en dirección craneal con el fin de poder reducir las vísceras y poder evaluar su viabilidad. De ser necesario, se debe realizar una resección y anastomosis intestinal. Es recomendable esterilizar o castrar a estos pacientes ya que es una patología hereditaria. Para cerrar la hernia, se corta el saco herniario de su inserción a la facia y se colocan puntos simples separados en los músculos inguinales, con una sutura monofilamentosa absorbible de calibre 2 o 3-0 La aponeurosis del musculo oblicuo abdominal externo se cierra de la misma manera, dejando un pequeño espacio para permitir el paso de nervios y vasos, así como del cordón espermático en el caso de los machos. Se sutura el tejido subcutáneo en varias capas anclándose en la aponeurosis del musculo para evitar espacio muerto. La piel se sutura en forma habitual. Hernia diafragmática La hernia diafragmática puede ser de origen congénita o secundaria a un traumatismo

8 En la hernia abdominal congénita la cavidad peritoneal se continua con el saco pericárdico (hernia peritoneopericárdica). En el saco pericardico se puede encontrar grasa, el hígado u otro órgano abdominal. Los pacientes pueden presentar signos respiratorios o gastrointestinales o ser un hallazgo incidental al realizar cirugía por hernia umbilical. Este defecto del diafragma puede presentarse en forma concomitante con otras anormalidades cardiacas o deformidades del esternón. Se presenta más comúnmente en Cocker Spaniels y Weimaraners. La mayoría de las hernias diafragmáticas son de origen traumático, particularmente por accidentes vehiculares. El incremento en la presión intra- abdominal causa un rápido vaciamiento de los pulmones (epiglotis abierta), produciendo un gradiente de presión pleuro peritoneal incrementado, lo que puede llevar a la rotura del diafragma. Esta rotura permite el paso de órganos abdominales a la cavidad torácica, lo cual reduce el volumen pulmonar, provocando disnea. El hígado es el órgano que con mayor frecuencia se hernia, el cual produce una efusión pleural significativa, comprometiendo aun más la capacidad respiratoria. Los intestinos o estomago se llegan a entrampar en la cavidad torácica, distendiéndose y produciéndose así una obstrucción que puede resultar en desordenes metabólicos y sepsis. Signos clínicos Los pacientes con hernia diafragmática traumática pueden presentar un cuadro de distress respiratorio severo, en cuyo caso es necesaria una cirugía de emergencia. Algunos pacientes se presentan con hernias diafragmáticas crónicas, en cuyo caso los signos clínicos son inespecíficos; pueden presentar vomito o pérdida de peso. Diagnóstico El diagnostico generalmente se realiza con un estudio radiográfico de la región torácica en la cual se observa perdida de la línea del diafragma,

9 efusión pleural, desplazamiento dorsal de los pulmones y presencia anormal de tejidos blandos en el espacio pleural. Tratamiento De acuerdo a la condición clínica del paciente, se debe decidir si se trata de una cirugía de urgencia (distensión gástrica) o se puede estabilizar al paciente. Siempre que sea posible, se debe tomar el tiempo necesario para realizar una evaluación detallada del paciente así como manejo médico que permita realizar la cirugía en mejores condiciones. Se debe realizar un examen físico y neurológico completo, así como estudios de sangre ya que en muchas ocasiones se trata de pacientes politraumatizados. Cirugía La inducción a la anestesia debe ser rápida para poder controlar la ventilación lo antes posible. Durante la anestesia, la ventilación debe ser apoyada manual o mecánicamente. El abordaje se realiza a través de una incisión en línea media abdominal que puede extenderse hacia el esternón para mejorar la exposición. Una vez realizado el abordaje se valora la posibilidad de regresar los órganos al abdomen. De no ser posible, se amplía el tamaño de la hernia para reubicar y evaluar la condición de los órganos involucrados. Una vez que se retiraron los órganos de la cavidad pleural, los pulmones deben ser insuflados cuidadosamente, a una presión no mayor a 20cm H2O para reducir el riesgo de edema pulmonar. Los bordes de la hernias diafragmática se adosan con un patrón de sutura simple continuo, utilizando sutura absorbible monofilamentosa de 2-0 o 3-0. Si el diafragma se avulsiona de la pared torácica, este se puede suturar directamente a la pared muscular o pasando la sutura alrededor de una costilla. Se recomienda colocar una sonda torácica en la pared lateral del tórax, o trans- diafragmática para prevenir o manejar el neumotórax que se puede llegar a formar por la expansión de los pulmones. En los casos de hernias peritoneo- pericárdicas, no existe comunicación con la cavidad pleural, por lo que la sonda torácica es innecesaria.

10 El cierre abdominal se realizar de manera rutinaria Posterior a la cirugía, el paciente debe permanecer con oxigeno, terapia de antibiótico, analgesia y debe ser supervisado continuamente para valorar la capacidad respiratoria. La sonda torácica se retira a las 12 a 24 horas posteriores a la cirugía si no hay evidencia de neumotórax. Literatura Recomendada Fossum, T.W.: Small animal surgery. Third edition. Mosby- Elsevier. St Louis Missouri, USA Monet, E.; Small Animal Soft Tissue Surgery, Wiley- Blackwell, USA, 2013 Rodríguez G.J.; Martínez S.M.J.; Graus M.J.: Cirugía en la clínica de pequeños animales, el abdomen craneal. Servet Editorial. España 2009 Rodríguez G.J.; Martínez S.M.J.; Graus M.J.: Cirugía en la clínica de pequeños animales, la parte posterior. Servet Editorial. España 2005 Slatter D.: Textbook of small animal surgery. Third edition. Saunders. USA 2003 Thrall D. E: Tratado de diagnostico radiológico veterinario. Editorial Intermédica. Quinta edición. Argentina 2009 Tobias, K.M.: Manual of small animal surgery, Wiley- Blackwell. USA 2010 Tobias, K.M, Johnston,S.A; Veterinary Surgery Small Animals, Saunders, USA 2012