REGISTRO DE DATOS PERSONALES DE ALUMNOS DEL CURSO BÁSICO DE ENTRENAMIENTO FISIOLÓGICO APELLIDOS: NOMBRES: EDAD:

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1 Test de Hipoxia REGISTRO DE DATOS PERSONALES DE ALUMNOS DEL CURSO BÁSICO DE ENTRENAMIENTO FISIOLÓGICO Nº Nº CURSO: FECHA: GRADO: UNIDAD: CÉDULA: APELLIDOS: NOMBRES: EDAD: SEXO: PESO: ESTATURA LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: TIPO DE AERONAVE QUE VUELA: POSICIÓN COMO TRIPULANTE: DIRECCIÓN DE HABITACIÓN: TELÉFONO: CORREO ELECTRÓNICO: GRUPO SANGUINEO: COMPONENTE: PAÍS: ALERGICO A: 1ERA VEZ: REPASO: Formato DEF. 004

2 Test de Hipoxia ENCUESTA PRE VUELO FECHA: CURSO NRO: TIPO DE VUELO: GRADO: NOMBRES Y APELLIDOS: CED. IDENT. EDAD FECHA ÚLTIMO EXÁMEN CONTROL ANUAL: CLASIFICACIÓN AERONÁUTICA: PILOTO: TRIPULANTE: AUXILIAR A BORDO: OTRO: TIPO DE CURSO: BÁSICO: REPASO: PASAJERO: OTROS: ESPECIFIQUE: CUESTIONARIO: 01.- Ha estado enfermo en las últimas dos semanas? SI NO 02.- Ha tomado algún medicamento durante las últimas 24 horas? 03.- Tiene alguna dificultad para aclarar su oído o senos paranasales en los vuelos? 04.- Ha sufrido de sinusitis, rinitis alérgica y/o síntomas de alguna en las últimas dos semanas? 05.- Se encuentra actualmente bajo tratamiento médico? Ha sido suspendido de vuelo? 06.- Le han puesto alguna vacuna o inyección en las últimas 12 horas? 07.- Le han efectuado algún tratamiento odontológico en los últimos 7 días? 08.- Ha donado sangre en los últimos 07 días? 09.- Ha dormido menos de sus horas normales en las últimas noches? 10.- Ha ingerido alcohol o alguna bebida alcohólica en las últimas 12 horas? 11.- Ha cambiado sus hábitos alimenticios en las últimas 24 horas? 12.- Ha practicado submarinismo (SCUBA DIVING) en las últimas 24 horas? 13.- Ha sufrido alguna vez, la enfermedad por descompresión? 14.- Ha tenido algún problema en su espalda o en las articulaciones en los últimos 30 días? 15.- Está usted embarazada? 16.- Tiene usted alguna enfermedad o trastorno no señalado anteriormente? 17.- Tiene usted alguna enfermedad que pueda ser agravada por este entrenamiento? 18.- Sabe usted de alguna razón por la que no deba participar en los vuelos de cámara Hipobárica u otro entrenamiento? 19.- Es Usted portador (a) de algún tipo de implante (mamarios, labios, glúteos, tórax) o de Anticonceptivos implantados? NOTA: Si alguna respuesta es afirmativa, explique al dorso los detalles e identifique a que pregunta se refiere con el número correspondiente. Firma: UNIDAD A LA QUE PERTENECE: FORMATO DEF.007

3 Test de Hipoxia FICHA DE REGISTRO DE ENTRENAMIENTO DE SUPERVIVENCIA EN AGUA DATOS PERSONALES DEL ALUMNO: FECHA: GRADO NOMBRES Y APELLIDOS C.I UNIDAD COMPONENTE TRIPULANTE: SI: NO: SISTEMA DE ARMA CLASIFICACIÓN ESPECIALIDAD (PARA SER LLENADO POR EL INSTRUCTOR) EJERCICIOS ENTRADA AL AGUA EJERCICIO Y TIEMPO DE NADO DE SUPERVIVENCIA APNEA NADO DE RESCATE NADO BAJO FUEGO SALTO DE PLATAFORMA RESCATE CON GRÚA RESPIRACIÓN COMPARTIDA AVIST., AGRUP., Y DESPLAZAMIENTO ESCAPE DE CABINA BALSA SALVAVIDA CAIDA AL AGUA CON SUMERGIDA EN AGUA PARACAIDAS LEYENDA: *LO REALIZÓ SIN NOVEDAD (S/N), *NO LO REALIZÓ (N/R) *NO APLICA POR EL SISTEMA QUE DESEMPEÑA (N/A) *NO LO PUDO CULMINAR (N/C) PRESIÓN ARTERIAL: APRECIACIÓN DEL INSTRUCTOR: NOMBRE Y FIRMA DEL ALUMNO NOMBRE Y FIRMA DEL INSTRUCTOR

4 Test de Hipoxia TEST DE HIPOXIA APELLIDO: GRADO: NOMBRE: EDAD: LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: ESCRIBA LOS MESES DEL AÑO: ESCRIBA LOS DÍAS DE LA SEMANA:,,,,,. ESCRIBA 5 NOMBRES DE PAÍSES:,,,, ESCRIBA 5 MARCAS O MODELOS DE CARROS:,,,,. ESCRIBA 5 NOMBRES DE FRUTAS:,,,,. ESCRIBA 5 COLORES:,,,,.

5 FICHA REGISTRO DE EYECCIÓN FICHA PERSONAL FECHA: EYECCIÓN N GRADO: APELLIDOS: NOMBRES: C.I.: FECHA NAC: EDAD: EDO. CIVIL: COMPONENTE: TIEMPO SERVICIO: ESPECIALIDAD: UNIDAD: CURSO N : TIPO: HRS. VUELO: PESO: SEXO: NACIONALIDAD: ULTIMA EYECCIÓN: OBSERVACIÓNES MÉDICAS: