TÉCNICA QUIRÚRGICA SISTEMA SUPPORT

Transcripción

1 TÉCNICA QUIRÚRGICA SISTEMA SUPPORT

2 PLANIFICACIÓN PREOPERATORIA: Se requiere radiografía anteroposterior de pelvis y lateral de cadera con extremidad contralateral, en rotación neutra. Se debe medir: Ángulo cervicodiafisiario (determinar el ángulo requerido para el tornillo cefálico). Longitud del clavo requerido. Diámetro del canal femoral (en casos de canales femorales muy estrechos es necesario tener disponibilidad de otro sistema diferente como el DHS/DCS de Sampedro). *Para realizar las mediciones anteriormente descritas, puede ayudarse haciendo uso de las plantillas suministradas con el sistema.

3 POSICIÓN DEL PACIENTE Posición decúbito supino sobre la mesa de tracción, manteniendo la pelvis paralela al suelo. Colocar una sábana sobre la pared torácica que jalone hacia el lado contrario la cadera comprometida. Opciones: 1. La extremidad contralateral es abducida (suavemente) tanto como sea posible en flexión y rotación externa de la cadera, de manera que permita colocar el intensificador de imágenes entre ambas extremidades y que permita realizar proyecciones AP y laterales de la extremidad comprometida. (Asegurarse de que se puede visualizar toda la cadera afectada).

4 2. Mantener ambas extremidades completamente extendidas longitudinalmente en mesa de tracción y colocar la extremidad no fracturada en un nivel más inferior a la extremidad fracturada, colocando el intensificador contralateral a la cadera a intervenir. REDUCCIÓN DE LA FRACTURA: Se practica reducción cerrada de la fractura con tracción y rotación interna de la extremidad de 10 a 15 (la patela dirigida hacia el cénit o levemente en rotación interna). Algunas veces dar leve aducción a la cadera comprometida para facilitar la reducción e ingreso del clavo a través de la punta del trocánter mayor. Si hay desplazamiento posterior de los fragmentos, se debe hacer presión manual externa en el ápex de la angulación para reducir la fractura. La reducción deberá ser alcanzada lo más anatómico posible. Si esto no es posible, siempre se debe conseguir reducción al menos en un plano; la reducción en el otro plano se puede alcanzar durante la introducción del clavo. Si con los métodos cerrados no se consigue una reducción satisfactoria, se procederá a la reducción abierta de la fractura.

5 PREPARACIÓN DEL CAMPO: El campo quirúrgico debe extenderse desde la base del tórax hasta debajo de la articulación de la rodilla. INCISIÓN CUTÁNEA: Realizar una incisión lateral a 2 cm proximal a la punta del trocánter mayor, recta, de longitud de 2 a 3 cm, diseccionando con los dedos fibras del glúteo mayor (en línea o ligeramente anterior al eje femoral). En pacientes obesos la incisión puede ser de 3 a 4 cm de longitud (se puede lograr mayor precisión en la incisión con control fluoroscópico). La exposición debe permitir identificar el ángulo postero-superior del trocánter mayor fácilmente con la punta de los dedos. PUNTO DE ENTRADA AL CANAL FEMORAL: El punto de entrada debe ser sobre la punta del trocánter mayor, en la unión del tercio anterior con los 2/3 posteriores. El punto de entrada debe coincidir con el centro del canal femoral en los dos planos: AP y lateral. Tener en cuenta que un ingreso muy lateral en el trocánter mayor ocasiona varización de la fractura, aumento del GAP o lateralización del clavo; un ingreso muy medial produce deformidad en valgo de la fractura. La fractura del trocánter mayor facilita la inserción del clavo trocantérico.

6 El sistema Support presenta tres diferentes opciones para el ingreso al canal medular: 1. Ingreso con punzón curvo canulado directamente o a través de la guía al canal femoral. 2. Ingreso con reamer curvo canulado directamente o a través de la guía al canal femoral. 3. Ingreso con reamer rígido de un paso único Se realiza el ingreso inicial con pin guía 3.5 x 400mm el cual se introduce al canal femoral por la punta del trocánter mayor en forma manual o motorizada (es posible no pasar este pin guía y realizar el acceso directo con el punzón curvo canulado o el reamer curvo canulado). Después se procede a pasar el punzón curvo canulado, el reamer rígido o el reamer curvo canulado a través de este pin guía, e ingresar al canal medular mediante movimientos rotatorios o de manera motorizada en el caso del reamer rígido. En caso de usar el reamer rígido debe usar, adicionalmente, el protector de tejidos blandos Support.

7 PREPARACIÓN DEL CANAL MEDULAR Retirar el pin guía e insertar la guía con oliva por el canal medular hasta la profundidad deseada, a través del instrumento de entrada que se esté usando, excepto el reamer rígido, asegurándose que quede bien centrada en el canal femoral. Retirar el elemento usado para el abordaje, de ser necesario usar el impactor guía. Pasar el reamer flexible por la guía y a través del protector de tejidos blandos, hacer el rimado del canal con incrementos del diámetro del reamer de 0.5 mm, el canal debe ser rimado como mínimo 1-2 mm más que el diámetro distal del clavo a usar y asegurarse de rimar hasta 17 mm los 80 mm proximales o hasta debajo del trocánter menor en caso de haber realizado el ingreso con el punzón curvo canulado, esto para permitir acomodar el diámetro proximal del clavo. Después del rimado retirar el reamer y dejar la guía con oliva dentro del canal. Nota: El rimado de la región subtrocantérica puede no ser necesario, particularmente en pacientes ancianos con canales medulares amplios. En pacientes jóvenes que requieran clavos largos, es necesario el rimado de istmus del fémur de 12 a 13 mm de diámetro, usando reamers flexibles.

8 DETERMINACIÓN DE LA LONGITUD DEL CLAVO: Para clavos largos se debe llevar la guía con oliva centrada hasta la región metafisiaria del fémur distal, la longitud del clavo puede ser tomada por la técnica de la segunda guía, de igual longitud a la que se encuentra dentro del canal por la porción de la guía, que se extiende por fuera del trocánter (igual puede realizarse en el caso de clavos cortos controlando con intensificador de imágenes). ENSAMBLAJE DEL CLAVO A LA GUÍA PROXIMAL RADIOLÚCIDA Seleccionar el clavo a usar teniendo en cuenta la longitud, diámetro y ángulo requerido. Ensamblar el clavo a la guía proximal radiolúcida y asegurarlo con el tornillo de sujeción clavo proximal usando el eje atornillador hexágono de 10mm x 200mm. El clavo debe quedar firmemente anclado a la guía proximal radiolúcida. Una vez asegurado el clavo, se debe ensamblar la guía radiolúcida de 125 o 130 con la guía proximal radiolúcida. Para verificar que el ensamble sea correcto, pasar el protector de tejidos blandos para tornillo cefálico (amarillo) por la guía radiolúcida seleccionada e introducir el reamer para tornillo cefálico para comprobar que pasa libremente por el agüjero respectivo del clavo. Se debe realizar el mismo procedimiento con el protector de tejidos blandos para tornillo anti-rotacional (azul) y el protector de tejidos blandos para tornillo de bloqueo distal (verde) con sus respectivas camisas para brocas.

9 INTRODUCCIÓN DEL CLAVO A TRAVÉS DEL CANAL MEDULAR FEMORAL: Sin retirar el pin guía o la guía con oliva del canal medular, pasar el clavo a través de esta, insertándolo cuidadosamente por el punto de entrada al canal femoral, realizando movimientos manuales rotacionales hasta visualizar con control fluoroscópico, las hendiduras de los agujeros del clavo para el tornillo cefálico. Nota: La guía proximal radiolúcida sólo puede ser impactada cuando sea estrictamente necesario y se debe hacer suavemente usando el acople para impactar, nunca se debe impactar directamente. Errores durante la impactación son la principal causa de fracturas diafisiarias durante la colocación del clavo.

10 Para determinar si la posición para el tornillo cefálico es óptima dentro del cuello femoral (centro o inferior en el plano AP y centro o ligeramente posterior en el plano lateral), se puede utilizar como guía el brazo de alineación, el cual es una guía externa radiolúcida con marcas radiopacas, que permite visualizar el trayecto del tornillo con el intensificador de imágenes. Este debe ser ensamblado sobre el protector de tejidos blandos para tornillo cefálico (amarillo), previamente pasado a través del agujero para tornillo cefálico de la guía radiolúcida de 125ª ó 130ª, y acercado hasta la piel del paciente. En pacientes osteoporóticos se puede colocar el tornillo cefálico en la mitad inferior de la cabeza y cuello femoral, siendo la posición menos indicada la anterosuperior.

11 INSERCIÓN DEL TORNILLO CEFÁLICO: Previo retiro del pin guía o guía con oliva y de establecer la posición óptima del tornillo con el brazo de alineación sostenido por el ayudante para prevenir que se pierda la posición optima, hacer una incisión de la piel que vaya directamente hasta el hueso y terminar de pasar el protector de tejidos blandos para tornillo cefálico (amarillo) y la camisa guía de pin tornillo cefálico (amarillo) previamente ensamblada, empujándolos hasta hacer contacto con la cortical externa del hueso. Asegure la posición del montaje fijando el protector de tejidos blandos para tornillo cefálico con el tornillo correspondiente. Siempre asegurarse del firme contacto de la camisa guía de pin tornillo cefálico con la cortical externa del fémur, para garantizar la correcta medición para el tornillo cefálico. A través de la camisa guía de pin, utilizar broca de 3.2 mm de diámetro para perforar la cortical externa del fémur y facilitar el paso del pin guía para tornillo cefálico (amarilla).

12 Seguidamente insertar el pin guía de ø3.2 x 400mm punta rosca (amarilla), (este pin debe ser de un solo uso) haciendo uso de motor, confirmar la posición mediante el uso del intensificador de imagen en vistas AP y Lateral. El pin guía se debe llevar hasta que su punta este a 2-3 mm subcondral. 2 a 3 mm Una vez el pin guía se encuentre en posición correcta (verificar que no se encuentre doblado o curvado), establecer la longitud del tornillo cefálico a utilizar, revisando la marcación del pin guía o haciendo uso del medidor de tornillo cefálico (marca amarilla) directamente sobre el pin guía. La medición de la longitud del tornillo cefálico determinada siempre debe aproximarse al mayor valor de los tornillos disponibles en el set. Nota: se debe tener en cuenta si es necesario realizar compresión de la fractura para elegir el tornillo de la medida inmediatamente inferior a la establecida por el medidor.

13 PERFORACIÓN PARA TORNILLO CEFÁLICO Tomar el reamer para tornillo cefálico y fijar su tope a la longitud determinada en la medición para tornillo cefálico. Retirar la camisa guía de pin y con el reamer para tornillo cefálico realizar la perforación en el hueso y a través del clavo. Realizar control fluoroscópico asegurándose de que el pin guía no se desplace o doble. El reamer para tornillo cefálico tiene una ranura que se observa fluoroscópicamente a los 90 mm de longitud y ayuda a prevenir el sobre rimado del trayecto. El rimado debe llegar hasta el inicio de la rosca del pin guía. Sólo en pacientes jóvenes o con buena calidad ósea, este trayecto de rimado puede terrajarse manualmente. Ensamble del instrumental de inserción para el tornillo cefálico: Pasar la tuerca de compresión enroscando su cara plana en el cuerpo de la llave en T, luego pasar el acople roscado para sujeción de tornillo cefálico a través del extremo superior de la llave en T, y fijar el vástago del tornillo cefálico seleccionado haciendo coincidir las salientes de la llave en T con las muescas del tornillo.

14 Una vez ensamblado el tornillo cefálico, se debe pasar a través del pin guía dentro del protector de tejidos blandos y avanzar a través del cuello y la cabeza femoral girando la llave en T en el sentido de las agujas del reloj, la punta del tornillo debe llegar hasta el comienzo de la rosca de pin guía (nunca girar en sentido contrario a las agujas del reloj). La llave en T se encuentra calibrada para controlar más fácilmente la longitud insertada del tornillo cefálico. De ser necesario, usar la tuerca de compresión en el sentido de las agujas del reloj para comprimir la fractura aflojando previamente el tornillo de fijación de guía cefálica. Verificar la posición del tornillo cefálico mediante el uso del intensificador de imágenes. Posiciones correctas de la llave

15 ESTABILIZACIÓN ROTACIONAL DEL TORNILLO CEFÁLICO: Ubicar la llave en T de manera completamente paralela o perpendicular a la guía radiolúcida, esto permitirá que la punta del tornillo prisionero se apoye en una de las ranuras del tornillo cefálico con el fin de evitar su rotación. Usar el atornillador de cardán hexágono de 4.0 mm con el mango en T para insertar el tornillo prisionero a través del tornillo de sujeción, hasta que ajuste sobre el tornillo cefálico, verificar el bloqueo rotacional del tornillo cefálico tratando de girar la llave en T. Aflojar el tornillo prisionero ¼ de vuelta con el fin de dinamizar la fijación. Confirmar la reducción de la fractura con imágenes AP y Lateral. El uso del tornillo prisionero no es posible en los casos donde se use el tornillo anti-rotacional. INSERCIÓN DEL TORNILLO ANTI-ROTACIONAL: (opcional en caso de fracturas basicervicales) El sistema Support presenta la opción de estabilizar provisionalmente la fractura durante la inserción del tornillo cefálico colocando previamente un tornillo anti-rotacional; para ello, una vez posicionado en el lugar adecuado el pin guía para tornillo cefálico, retire el protector de tejidos blandos para tornillo cefálico y su camisa guía para pin y proceda a colocar el tornillo anti-rotacional. Para colocar el tornillo anti-rotacional, pasar el protector de tejidos blandos (azul) para el tornillo anti-rotacional y la camisa para el pin guía del tornillo anti-rotacional a través del agujero proximal de la guía radiolúcida de 125 o 130, se incide la piel y se llevan las puntas del protector de tejidos y la camisa hasta la cortical externa del fémur, insertar el pin guía de 2.5 x 400 mm hasta la posición deseada, se recomienda dejar de 15 a 20 mm de la punta del pin para el tornillo cefálico. 15 a 20 mm

16 Una vez el pin guía se encuentre en posición correcta, establecer la longitud del tornillo anti-rotacional a utilizar revisando la marcación en el pin o haciendo uso del medidor de tornillo anti-rotacional (azul) directamente sobre el pin guía. Fijar en la fresa para tornillo anti-rotacional la longitud del tornillo a usar con ayuda del tope para fresa del tornillo anti-rotacional. Retirar la camisa guía de pin y pasar la camisa para la fresa del tornillo anti-rotacional, realizar la perforación a través del pin guía haciendo pasar la fresa del tornillo anti-rotacional hasta el inicio de la rosca del pin. Utilizar el eje atornillador canulado hexágono 4.0 mm con el mango en T para realizar la inserción del tornillo anti-rotacional, avanzar hasta que la punta del tornillo alcance el inicio de la rosca del pin guía anti-rotacional, lo cual se puede controlar haciendo avanzar el eje atornillador hasta que su marca azul alcance el borde superior del protector de tejidos para tornillo anti-rotacional, esto asegura que el tornillo quedará entre 25 a 30 mm de la región subcondral y entre 15 a 20 mm de la punta del tornillo cefálico.

17 BLOQUEO DISTAL CLAVOS CORTOS: Previa revisión que el clavo esté completamente asegurado a la guía radiolúcida, se debe definir si se va a realizar bloqueo distal estático (agujero distal superior) o dinámico (agujero distal inferior). A través del agujero seleccionado, pasar el protector de tejidos blandos para tornillo de bloqueo y la camisa para broca de bloqueo distal (verde), hacer una incisión en la piel, empujar el protector hacia la cortical externa del hueso y asegurar la posición con el tornillo de fijación de camisas. Perforar con la broca ø4.0 mm x 410 mm (verde), atravesando ambas corticales, usar el medidor de profundidad (verde) para definir la longitud del tornillo de bloqueo. Insertar el tornillo de bloqueo clavo fémur proximal con el atornillador hexágono de 3.5 mm y confirmar mediante intensificador de imagen el adecuado bloqueo. El eje de atornillador tiene una marca para controlar más fácilmente la longitud insertada del tornillo. Siempre se debe realizar bloqueo distal del clavo cefalomedular en: Fracturas inestables. Cuando se requiere estabilidad rotacional. Si existe disparidad entre el diámetro del canal y el clavo. Este bloqueo distal puede ser removido tempranamente al consolidar para recuperar la estabilidad de la fractura. La decisión de bloqueo distal o no, de si es estático o dinámico depende del patrón de fractura.

18 En clavos largos el bloqueo distal siempre se hace a mano alzada bajo técnica convencional, chequeando la alineación rotacional de la extremidad previa al bloqueo. Se recomienda no realizar durante el brocado y colocación del tornillo, presiones excesivas que puedan desviarlo del trayecto requerido INSERCIÓN DEL TAPÓN DE CIERRE: Se recomienda usarlo siempre para prevenir el crecimiento óseo en la parte proximal del clavo. El tapón de cierre debe estar a ras de la cortical externa de la punta del trocánter mayor, el sistema Support presenta tres alturas diferentes: 0 mm, 5 mm y 10 mm. Este tapón se puede colocar a través del agujero para el tornillo de sujeción del clavo sin retirar la guía radiolúcida, dejando in situ todo el bloqueo distal y retirando solo el tornillo de sujeción del clavo Support, el tapón se inserta usando el atornillador de cardán hexágono de 4.0 mm con el mango en T.

19 EXTRACCIÓN DEL IMPLANTE Retirar el tapón de cierre con el atornillador de cardán hexágono de 4.0 mm. Retirar el tornillo prisionero con el mismo atornillador. En presencia de un tornillo anti-rotacional no habrá tornillo prisionero. En ese caso retire el tornillo anti-rotacional con el atornillador de cardán hexágono de 4.0 mm. Retirar el tornillo cefálico, para ello eliminar cualquier contacto óseo que obstruya la parte interna o externa del tornillo cefálico, pasar el acople roscado para sujeción de tornillo cefálico a través del extremo superior de la llave en T, y fijar el vástago del tornillo cefálico haciendo coincidir las salientes de la llave con las muescas del tornillo. Girar hacia la izquierda hasta remover el tornillo. El uso de un pin guía a través del tornillo cefálico puede ayudar a su extracción. Introducir el tornillo de sujeción al clavo y ajustarlo con el atornillador de 10 mm, enroscar el cardán para extracción dentro del tornillo de sujeción. Retirar el tornillo de bloqueo distal con el atornillador hexágono de 3.5 mm x 200 mm Armar el dispositivo de extracción. Para ello, introducir el martillo deslizante (1) por la parte superior del eje guía impactor (2) y luego enroscar la cabeza guía de martillo (3) en el eje guía ajustándola con la llave de 12 mm para asegurar el sistema. Deslizar el dispositivo de fijación para la extracción (4) a través del cardán para extracción (5). Ensamblar el eje guía impactor del dispositivo de extracción con el cardán y asegurarlos con el dispositivo de fijación. Retirar el clavo con ayuda del martillo deslizante de extracción. { 1 3 2

20 RECOMENDACIONES SOBRE CUIDADOS POSTOPERATORIOS Iniciar inmediatamente movilización pasiva y activa de miembros inferiores. Colocar el paciente fuera de la cama a las 24 horas postoperatorio. Permitir apoyo total asistido inmediato en caso de fracturas estables o inestables con bloqueo estático con contacto óseo adecuado o fracturas inestables cuando en la radiografía se observe callo óseo (consolidación). El apoyo es parcial asistido en caso de fracturas inestables con bloqueo dinámico. Seguir estrictamente las recomendaciones del médico. Consultar inmediatamente al servicio de urgencias en caso de aparición de intenso dolor, edema marcado en la extremidad, fiebre, enrojecimiento y supuración en muslo o herida quirúrgica, dificultad para respirar, acortamiento o deformidad de su extremidad. NOTAS: El resultado final satisfactorio de la técnica quirúrgica es multifactorial, es una técnica exigente donde se debe prestar atención a todos los detalles perioperatorios, asegurar una reducción adecuada de la fractura y una colocación precisa del clavo cefalomedular. Se debe tener un desarrollo riguroso de la técnica quirúrgica para evitar complicaciones intraoperatorias y/o postquirúrgicas. Como cualquier guía de técnica quirúrgica el cirujano deberá realizar los ajustes apropiados de acuerdo a las necesidades de cada paciente. SUPPORT