Palabras claves: Demencia frontal, síntomas psiquiátricos, ansiedad.

Transcripción

1 Lorenzo Gómez T. Psiquiatria.com. 2013; 17:14. Artículo original Demencia frontotemporal en psiquiatría Frontotemporal Dementia in Psychiatry Lorenzo Gómez, T. 1 *, Lorenzo Gómez, V. 2, Blanco Sio, S. 3 Resumen Entender la demencia como una alteración cognitiva difusa como se hizo clásicamente (centrándose en los aspectos cognitivos y restando interés a sus componentes psiquiátricos y conductuales) dificulta el diagnóstico de los síndromes degenerativos focales. La demencia frontotemporal suele iniciarse con sintomatología psiquiátrica diversa, por lo que a menudo en sus fases iniciales es tratada con exclusividad por el psiquiatra. En la mayoría de las ocasiones se retrasa así su correcto diagnóstico y manejo terapéutico, tanto psicofarmacológico como psicosocial. Un paciente que en la edad adulta muestra cambios progresivos en la personalidad, con trastornos de conducta y pérdida en la capacidad de juicio asociados, debe hacer sospechar la posibilidad de este diagnóstico. Se presenta el caso de una paciente de 56 anos que en el año previo recibió diversos diagnósticos psiquiátricos: trastorno mixto ansioso-depresivo, agorafobia y trastorno de personalidad; finalmente, se trató del inicio de una demencia de tipo frontal. Se pone en evidencia la necesidad de prestar atención a los componentes psiquiátricos y conductuales de esta entidad. Palabras claves: Demencia frontal, síntomas psiquiátricos, ansiedad. Abstract Understanding dementia and cognitive impairment as done classically diffuse (focusing on the cognitive and subtracting interest to psychiatric and behavioral components) makes the diagnosis of focal degenerative syndromes. Frontotemporal dementia usually starts with diverse psychiatric symptoms, so often in its early stages is handled exclusively by the psychiatrist. In most cases delayed and proper diagnosis and therapeutic management both psychopharmacological and psychosocial. A patient in adulthood shows progressive changes in personality, behavior disorders and loss of judgment associated, should alert the possibility of this diagnosis. We report the case of a patient of 56 years than in the previous year received various psychiatric diagnoses: Mixed anxiety-depressive disorder, personality disorder and agoraphobia, finally, it was the beginning of a frontal type dementia. It highlights the need to pay attention to psychiatric and behavioral components of this entity. Keywords: DFT, Psychiatric symptoms, anxiety. Recibido: 22/10/2013 Aceptado: 14/02/2013 Publicado: 03/04/2013 * Correspondencia: tesi_lg@hotmail.com 1,2y3 Complejo Hospitalario Universitário de Vigo (CHUVI). Psiquiatria.com ISSN: Lorenzo Gómez T, Lorenzo Gómez V, Blanco Sio S.

2 Introducción En 1892 Arnold Pick quiso llamar la atención sobre el hecho de que una demencia podía ser causada por una degeneración circunscrita del lóbulo temporal, y no solamente por atrofia generalizada, tal y como postulaba Wernicke. Posteriormente, en 1906, ese autor apreció que una atrofia frontal bilateral se traducía en trastornos de conducta, aunque se siguió pensando que eran formas atípicas de la enfermedad de Alzheimer 1. El interés se centraba, siguiendo el llamado paradigma cognitivo, en las alteraciones cognitivas de las demencias obviando componentes psiquiátricos y conductuales 2. Realmente éstos son la principal fuente de estrés para pacientes y familiares y la primera causa de demanda de tratamiento y hospitalización 3. Fue en la segunda mitad de la década de los ochenta cuando los grupos de Lund y Manchester presentaron lo que hoy se conoce como demencia de tipo frontal, que no presupone ninguna histología específica subyacente 4. La enfermedad de Pick considerada de las demencias degenerativas la menos frecuente, afecta al individuo en la etapa productiva de la vida, ya que aparece entre la 4ta. Y 5ta. décadas produciendo una desintegración de la personalidad. La enfermedad de Pick desde el punto de vista macroscópico se caracteriza por atrofia circunscrita del cerebro fundamentalmente en el lóbulo frontal, temporal o parietal, con dilatación de los ventrículos y afectación grave de la corteza. Microscopicamente aparece la típica célula de Pick que es alargada, turgente, redondeada, con cuerpos de Nils desintegrados, las células son reemplazadas por glias 5,6. Epidemiología y prevalencia La mayor parte de los datos demográficos afectan al grupo de DFT en conjunto, en vez de afectar a la DFT y a la enfermedad de Pick por separado. La enfermedad de Pick pura, como se define aquí, es poco común, con una prevalencia del 1-2% en los estudios de demencia post mortem, comparado con la prevalencia del 7,5% de la DFT y del 40-50% de la enfermedad de Alzheimer. Se ha sugerido un porcentaje de prevalencia del 20% de la DFT en la demencia de aparición temprana. La DFT se diagnosticó en aproximadamente un 5% en los pacientes externos con toda clase de demencia en la Clínica Memory de Lille, Francia. La acusada variación geográfica en la prevalencia de la DFT puede deberse a factores genéticos y ambientales, y a diferencias en la selección de pacientes y en los criterios de diagnóstico. La proporción de DFT entre hombres y mujeres es de 1:1. La prevalencia de demencia en pacientes con ENM oscila entre el 2 y el 6%. Genética En una minoría de los casos (<10%) hay una historia familiar. La mayoría de las formas familiares de demencia frontotemporal tienen una herencia autosómica dominante y se asocian con mutaciones en el gen que codifica la proteína tau (relacionada con microtúbulos), localizado en el cromosoma 17. En este gen se han identifi cado más de 35 mutaciones 7, y tres de ellas son responsables de, por lo menos, la mitad de los casos familiares de demencia frontotemporal: P301L, mutaciones del exón 10 y N279K. La primera mutación se asocia con el fenotipo clásico de la demencia frontotemporal; la segunda, con una afectación de la memoria o el lenguaje, relacionada con parkinsonismo, y la tercera, con una degeneración palidopontonigral, que se manifi esta con parkinsonismo y 2

3 parálisis supranuclear progresiva. Las manifestaciones clínicas encontradas con otras mutaciones incluyen ideas delirantes paranoides, comportamiento antisocial, convulsiones y, ocasionalmente, amiotrofía. Se han descrito algunos casos de demencia frontotemporal con herencia autosómica dominante asociados con mutaciones en los cromosomas 9 y 3. Las mutaciones de la presenilina 1 pueden terminar en demencia frontotemporal, en ausencia de depósitos de amiloide 8. La asociación con apolipoproteína E4 es muy débil, a diferencia de lo que ocurre en la enfermedad de Alzheimer Diagnóstico Los criterios diagnósticos publicados por Neary y cols. se utilizan con fines de investigación y establecen tres subtipos clínicos de la enfermedad: una variante frontal, donde predominan los cambios comportamentales; la demencia semántica, caracterizada por una afasia fluente con pérdida del conocimiento semántico, y la afasia primaria progresiva. Los síntomas iniciales de la demencia frontotemporal están relacionados con cambios de personalidad, así como con alteraciones comportamentales, del afecto, del lenguaje o de las funciones ejecutivas. Sin embargo, son variables de acuerdo con el área cortical afectada: puede existir desinhibición, probablemente secundaria al daño de la corteza basal frontal y temporal anterior, y es más frecuente en pacientes con disfunción frontotemporal derecha. Las alteraciones del lenguaje son frecuentes, en especial en pacientes con una afectación asimétrica izquierda. La apatía se asocia con disfunción del cíngulo anterior 9. La insuficiencia en las funciones ejecutivas es una característica de la variante frontal, con dificultades en la planeación y organización del espacio. Son frecuentes la hiperoralidad, el aumento de peso y los cambios en la preferencia de los alimentos, así como las compulsiones en relación con la alimentación; igualmente, pueden ser secundarios a disfunción frontotemporal y cambios en las concentraciones de serotonina o dopamina. En algunos pacientes se observa un aumento en el interés en la música y las artes visuales, asociado con creatividad musical o visual, en especial en casos de una afectación focal del lóbulo temporal anterior izquierdo. Los hallazgos en la evaluación neuropsicológica son útiles en el diagnóstico diferencial de la demencia frontotemporal. La mayoría de pacientes, incluso en etapas tempranas de la enfermedad, presentan una afectación importante de las funciones ejecutivas, el lenguaje y la memoria de trabajo. Por lo general, están preservadas las habilidades visuoconstruccionales, a diferencia de la enfermedad de Alzheimer. La evaluación neuropsicológica permite, además, hacer un diagnóstico diferencial entre las variantes de la demencia frontotemporal 1-3. Variante frontal de la demencia frontotemporal La variante frontal representa el 90% de los casos de demencia frontotemporal y su manifestación son los cambios de comportamiento, de los cuales los más frecuentes son pérdida de emotividad, desinhibición, disminución del cuidado personal, pérdida de interés en las actividades que antes realizaba, aumento en el consumo de alimentos con una preferencia por alimentos dulces y comportamientos motores estereotipados. 3

4 Los criterios diagnósticos de la variante frontal incluyen trastornos comportamentales de inicio insidioso, con una progresión lenta, deterioro social, signos precoces de desinhibición, rigidez e inflexibilidad mental, ausencia de conciencia de enfermedad (anosognosia) y trastornos afectivos y del lenguaje. Se han descrito dos sín-dromes clínicos de la variante frontal: Apático: mediado por atrofia del área dorsolateral del lóbulo frontal. Desinhibido: mediado por atrofi a del área orbitomedial del lóbulo frontal y el polo temporal. En los dos síndromes, se conservan las actividades instrumentales, el lenguaje y las funciones visuoespaciales. La memoria puede llegar a afectarse, pero no existe una franca amnesia al inicio de la enfermedad. En algunas ocasiones se presenta una dificultad en generar información, con implicaciones en la abstracción y la organización. Demencia semántica La demencia semántica se caracteriza por una pérdida del significado de las palabras, aun cuando se conservan los aspectos fonológicos y sintácticos del lenguaje. Al comienzo, los pacientes tienen poca conciencia de su defecto y pierden, de manera progresiva, su capacidad para entender el significado de las palabras, así como estímulos visuales, olores, sabores y sonidos no verbales. Sin embargo, pueden emplear los objetos que dicen no saber qué son. La demencia semántica es secundaria a una degeneración de la región anterior de los lóbulos temporales, y tanto los estudios en imágenes como en autopsias han demostrado una afectación importante de los giros temporales inferior y medio. Aunque el déficit semántico es predominante en el cuadro clínico, las personas pueden presentar cambios comportamentales, que son diferentes a los que se evidenciados en la variante frontal. Los pacientes con demencia semántica ocupan gran parte de su tiempo en una actividad única como la pintura, lo que contrasta con la pérdida de interés en aquellos con demencia frontotemporal variante frontal. También pueden presentar comportamientos hipocondriacos o histriónicos, a diferencia de la variante frontal, donde se observa una disminución de la reactividad a los diferentes estímulos. Tanto en la demencia semántica como en la variante frontal puede verse un aumento en el apetito, con preferencia por los alimentos dulces. Las funciones visuoespaciales están intactas al inicio de la enfermedad. En algunos pacientes con demencia semántica, se desarrolla un nuevo interés en el arte: hacen pinturas realistas o surrealistas sin un significado simbólico o un componente abstracto. Los dibujos son realizados de manera compulsiva y, a veces, son repetidos varias veces. Los colores utilizados son, por lo general, morado, amarillo o azul. Los mecanismos por medios de los cuales se produce la creatividad en estos pacientes no se conocen con exactitud. La corteza parietotemporal posterior no se ve afectada en la demencia semántica, por lo que no se perturban las actividades visuoespaciales, a diferencia de lo que ocurre en pacientes con enfermedad de Alzheimer. Se ha sugerido que la necesidad compulsiva de pintar también ayuda a desarrollar la creatividad visual, y la repetición constante lleva a la perfección del arte. Por otro lado, en la demencia semántica hay un hipometabolismo constante en el lóbulo temporal anterior izquierdo, y esto puede llevar a una liberación del hemisferio derecho, orientado visualmente, y por lo tanto, un aumento en la creatividad artística visual. Es 4

5 menos frecuente que la variante frontal y la historia familiar puede estar presente en 25% de los casos. Afasia primaria progresiva Los pacientes con afasia primaria progresiva usualmente consultan por dificultades para la nominación; anormalidades en el discurso, con disminución en el tamaño de las frases; parafasias fonológicas; alteraciones en la velocidad del lenguaje, la articulación y la prosodia, y errores gramaticales. El cuadro clínico puede variar de acuerdo con la afectación cortical: algunos pacientes tienen dificultades para encontrar las palabras y expresar lo que piensan; otros, para entender el significado de las palabras, y otros tantos, en la nominación de objetos. Se admite la existencia de dos variantes de este síndrome afásico: fluente y no fluente. En la variante fluente, generalmente se ve afectado el procesamiento semántico, pero la fonología y la sintaxis se conservan. En la no fluente, las alteraciones del lenguaje se asemejan a la afasia de Broca, con errores gramaticales y parafasias fonológicas. Sin embargo, son características en este síndrome la relativa conservación de la comprensión, de la inteligencia no verbal y de la memoria. En pacientes con enfermedad de Alzheimer, la afectación del lenguaje produce una afasia que, por lo general, es fluente; mientras en la afasia primaria progresiva puede ser no fluente. El signo más frecuente en afasia primaria progresiva es la anomia (incapacidad para encontrar las palabras correctas en una conversación, o nombrar objetos), y muchos pacientes permanecen en una fase anómica durante la mayor parte de la enfermedad, con una progresión gradual del déficit, que puede llegar incluso al mutismo. En algunos pacientes, sin embargo, pueden observarse distintas formas de agramatismo o dificultades en la comprensión del lenguaje. La comprensión escrita frecuentemente es buena. La lectura en voz alta se encuentra alterada, mientras la escritura está preservada, aunque puede existir disortografía, agramatismo o fallas de sintaxis. En las fases iniciales e intermedias del proceso, las personas utilizan recursos no verbales, esto es, señalan con el dedo o hacen mímica; pero en las fases avanzadas hay una tendencia creciente al mutismo y a la pérdida de la iniciativa para la comunicación no verbal. En fases avanzadas de la enfermedad, cuando todos los aspectos del lenguaje están gravemente afectados, puede encontrarse también déficit de memoria y cambios comportamentales. El diagnóstico se hace cuando hay un daño en el lenguaje, mientras que otras áreas de la esfera cognoscitiva, como memoria, gnosias y praxias, están prácticamente intactas; cuando existe una afectación aislada del lenguaje durante dos años, y cuando los estudios de imágenes estructurales no revelan una lesión específica, diferente a la atrofia, que pueda producir el déficit del lenguaje. Otras variantes Demencia frontal con parkinsonismo La demencia frontal con parkinsonismo es un síndrome clínico, caracterizado por la presencia de cambios comportamentales, demencia y parkinsonismo, asociado con alteraciones en el cromosoma 17, con una herencia autosómica dominante. Se ha demostrado la presencia de mutaciones en el gen que codifi ca para la proteína tau, asociada con microtúbulos, localizado por lo general en el brazo largo de este cromosoma: 17q

6 Demencia frontotemporal asociada con enfermedad de motoneurona Al evaluar a un paciente con diagnóstico de demencia frontotemporal, el médico siempre debe estar atento ante la posibilidad de una asociación con enfermedad de motoneurona, ya que se ha demostrado que, por lo menos, 15% de los pacientes con demencia frontotemporal presentan además esclerosis lateral amiotrófica, y 20% de los pacientes con esclerosis lateral amiotrófica, síntomas y signos de demencia frontotemporal. Las alteraciones motoras pueden preceder, coincidir o seguir a los cambios comportamentales y cognoscitivos. Aunque los pacientes que presentan este síndrome clínico, por lo general, no presentan el curso clínico rápidamente progresivo de la esclerosis lateral amiotrófica, el deterioro clínico es más acelerado que en otros subtipos de demencia frontotemporal, y puede llevar a la muerte por disfagia progresiva o falla respiratoria. Degeneración corticobasal La degeneración corticobasal es un síndrome clínico caracterizado por rigidez asimétrica, apraxia, alteraciones visuoconstruccionales, fenómeno de mano extraña y mioclonías, secundario a afectación de los lóbulos frontales, parietales y ganglios basales. Esta degeneración tiene hallazgos patológicos comunes con la demencia frontotemporal entre estos, pérdida neuronal, gliosis, presencia de inclusiones neuronales y ausencia de placas de amiloide y ovillos neurofibrilares. La clasificación internacional de trastornos mentales y del comportamiento la conceptualiza de la siguiente forma: Se trata de una demencia progresiva de comienzo en la edad media de la vida caracterizada por cambios precoces y lentamente progresivos del carácter y por alteraciones del comportamiento, que evolucionan hacia un deterioro de la inteligencia, de la memoria y del lenguaje, acompañado de apatía, de euforia y en ocasiones, de síntomas y signos extrapiramidales. El cuadro neuropatológico corresponde a una atrofia selectiva de los lóbulos frontales y temporales, pero sin la aparición de placas neuríticas ni degeneración neurofibrilar en magnitudes superiores a las del envejecimiento normal. Los casos de comienzo más precoz tienden a presentar una evolución peor. Las manifestaciones comportamentales a menudo preceden al deterioro franco de la memoria. Las alteraciones emocionales suelen observarse ya al principio de la enfermedad, siendo a veces difíciles de distinguir de los estados depresivos o hipomaniacos. A menudo, los síntomas de ansiedad y depresión y los cambios rápidos de humor dan paso a la despreocupación emocional. El afecto se describe a menudo como aplanado e indiferente, y el paciente muestra escasa frustración o malestar en relación con sus propias alteraciones. Presentación del caso Mujer 56 anos de edad, casada, dos hijos de 31 y 27 anos independizados hace 4 anos. Ama de casa. En el ano 2002 comienza seguimiento en USM por clínica ansioso depresiva recibiendo diferentes tratamientos psicofármacológicos, en 2012 presenta cuadro de inquietud importante, muy ansiosa, así como descuido de su higiene corporal, volviéndose retraída, indiferente ante lo que sucede a su alrededor lo que motiva tres ingresos psiquiátricos en medio ano, con diagnosticos al alta de trastorno ansioso depresivo, agorafobia y trastorno de personalidad. 6

7 APF: Padres fallecidos. Madre presento cuadro demencial. No refiere alergias medicamentosas. Hipotiroidismo a tratamiento. No consume tabaco, alcohol ni drogas. No se conocen datos de enfermedades psiquiátricas en la familia. La familia refiere un cambio notable en su comportamiento en los últimos meses, estando irritable, exigente, llegando a echar a su marido de casa, y realizar fugas de domicilio, refiriendo voces que le insultan, todo ello a pesar de diferentes modificaciones farmacológicas, lo que provoca la claudicación familiar. Esto hace que la familia la lleve al Servicio de Urgencias siendo ingresada en la Unidad de Agudos Examen psiquiátrico Facies Inexpresiva, amimia. La paciente está consciente, bien orientada autopsíquica y alopsíquicamente. Durante la entrevista se muestra irritable y poco colaboradora. Pensamiento: Pobre, concreto. Afectividad: Indiferencia, apatía, abulia. Ideación delirante de daño-perjuicio (duerme con bate de béisbol detrás de la puerta). Anosognosia. Hiperquinesia, con conductas repetitivas. Examen neuropsicológico En pruebas formales de fluidez verbal mostró severas dificultades para generar palabras dentro de categorías semánticas. La comprensión del lenguaje oral esta conservada. Perseveraciones, lenguaje no espontaneo, agrafia y acalculia. Memoria. La memoria verbal inmediata, reciente y diferida se encuentra dentro del límite inferior de la normalidad. Leve deterioro en reconocimiento verbal. No se encontraron signos de agnosia visual ni de agnosia espacial. Pruebas complementarias -RMN Atrofia frontotemporal de predominio izquierdo, con dilatación de ventrículos laterales. -TSH, vitamina B12 y ácido fólico: normal. -Serología de lúes, VIH, VHB y VHC: negativos Impresión diagnóstica El paciente fue diagnosticado de DFT, con alteraciones conductuales. 7

8 Discusión Consideramos que existen tres motivos que dificultan el diagnóstico diferencial entre DFT y los trastornos del estado de ánimo. En primer lugar, en la DFT siempre se hallan presentes cambios emocionales y del comportamiento. En las primeras fases suelen ser no específicos y difíciles de reconocer como primeras manifestaciones de una demencia. Así, suelen sugerirse otras explicaciones, como trastornos depresivos, episodios maniacos o problemas psicosociales. En segundo lugar, en la fase inicial de la enfermedad, estas alteraciones de conducta y de personalidad suelen prevalecer sobre los déficits cognitivos, lo que dificulta la posibilidad de un diagnóstico precoz. En nuestro caso, la familia relataba en un primer momento únicamente los cambios de personalidad y emocionales, no haciendo referencia a los déficits cognitivos En tercer lugar, en los estadios precoces, la exploración neurológica convencional es normal y las pruebas complementarias que arrojan información son la resonancia magnética y la exploración neuropsicológica. En nuestro caso, estas dos pruebas han resultado esenciales para el diagnóstico. Por último, debemos destacar los datos de prevalencia [3], ya que se considera la segunda causa más frecuente de demencia en menores de 65 años. Por tanto, en pacientes con edad comprendida entre 50 y 60 años y sin antecedentes psiquiátricos previos, constituye un diagnóstico que es fundamental tener en cuenta. 8

9 Referencias 1. Snowden JS, Neary D, Mann D. Frontotemporal lobar degeneration: frontotemporal dementia, progressive aphasia, semantic dementia. Churchill Livingstone, London Kertesz A, McMonagle P, Blair M, Davidson W, Muñoz D. The evolution and pathology of frontotemporal dementia. Brain 2005; 128: Graham A, Hodges JR. Frontotemporal dementia. Psychiatry 2008;7: Johnson J, Diehl J, Méndez M, Neuhaus J, Shapira J, Forman M, et al. Frontotemporal lobar degeneration. Arch Neurol 2005; 62: Donoso A, Figueroa C, Gómez R, Behrens MI. Demencia frontotemporal: experiencia clínica. Rev Méd Chile 2009; 137: Danoso Sepúlveda Archibaldo, Lillo G. Ricardo, Quiroz E Milton, Rojas D. Andrea. Demencias prefrontales clínica y spect en seis casos. Revista Médica Chile 1994; 122 (12): Schmitt HP Y ang Y, Forstl H. Frontal lobe degeneration of non-alzheimer type and Pick's. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci (6): Marinho Valeska, Laks Jerson, Engelhardt Eliasz. Aspectos neuropsiquiátricos de las Demências degenerativas. Rev. Bras. Neurol. 1997; 33 (1) Read Sl, Miller Bl, Mena I, Kim R, Itabashi H, Darby A. Spect in dementia: Clinical and pathological correlation. Jam Geriatr Soc. 1995; 43 (11):

10 Cite este artículo de la siguiente forma (estilo de Vancouver): Lorenzo Gómez T, Lorenzo Gómez V, Blanco Sio S. Demencia frontotemporal en psiquiatría. Psiquiatria.com [Internet] [citado 03 Abr 2013];17:14. Disponible en: 10