Enfoque del paciente con síndrome demencial

Transcripción

1 Enfoque del paciente con síndrome demencial

2 Introducción Causa de consulta en aumento Medicina general y especializada Aumento de esperanza de vida Sociedad exige función cognitiva compleja

3 Cognición Habilidad cerebral que permite que la información sea captada, almacenada y evocada cuando sea requerida Galasko G. Continuum 2013;19(2): Budson A, et al. N Engl J Med 2005;352:692-9

4 Dominios cognitivos Atención compleja Habilidad ejecutiva Aprendizaje y memoria Lenguaje Habilidad perceptual y visuoconstruccional Cognición social Budson A, et al. N Engl J Med 2005;352:692-9

5 Deterioro cognitivo leve (DCL) Alteración de la función cognitiva Una o varias funciones mentales superiores NO PRODUCE AFECCIÓN DE LA FUNCIONALIDAD DEL PACIENTE Progreso a demencia 10% por año Petersen R. N Engl J Med 2011;364:

6 Demencia Dementia: sin mente Adquirido Causa orgánica Deterioro persistente de funciones mentales superiores ALTERACIÓN FUNCIONAL Galasko D. Continuum Lifelong Learning Neurol 2013;19(2):

7 Criterios para trastorno neurocognitivo mayor (DSM-5) A. Declive cognitivo de niveles previos en uno o más dominios, basados en: Reportes del paciente o familiar u observación clínica y defectos leves encontrados en evaluación objetiva B. Defectos cognitivos interfieren con una función diaria C. No ocurre en el curso de un delirium D. No es por otra enfermedad psiquiátrica

8 ENVEJECIMIENTO NORMAL DETERIORO COGNITIVO LEVE DEMENCIA

9 Impacto del deterioro cognitivo Prevalencia 10% en mayores 65 años Prevalencia aumenta con la edad y se duplica cada 5 años. Problema de salud publica en países desarrollados Colombia: 1.8% > 65 años y 3.4% > 75 años. 2020: 4.1% : 9.1% > 60 años (Latinoamérica) Disminuye población laboralmente activa Galasko D. Continuum Lifelong Learning Neurol 2013;19(2):

10 Factores de riesgo: HTA DM Obesidad Hiperlipidemia ACV cardiovascular Tabaquismo Consumo de alcohol Factores influyentes Factores protectores: Dieta mediterránea Educación Actividad mental Actividad física Galasko D. Continuum Lifelong Learning Neurol 2013;19(2):

11 Porqué nos van llevar el paciente? Pérdida de memoria reciente Problema en la ejecución de tareas comunes Cambios en el lenguaje Desorientación en tiempo y lugar Alteración de la capacidad de juicio Extravía objetos Cambios de ánimo y comportamiento Variación de la personalidad Repite la misma pregunta o historia como si fueran nuevas Olvido de acciones o de visitas

12 La idea es Establecer si hay deterioro cognitivo Qué áreas cognitivas están alteradas? Que gravedad tienen estas alteraciones? Produce alteración funcional? Establecer un posible diagnóstico Orientar al paciente y la familia Establecer terapia indicada

13 Historia clínica Identificación Nivel escolar laboral Con quién vive? De qué vive? Desde cuando? Como inició? Qué lo desencadenó? Como progresó? Actualmente como está? Trastornos del comportamiento Trastornos funcionales Quejas de ánimo, sueño y alimentación Principal problema de manejo del paciente para la familia? AP - AF

14 Afección de las funciones Funciones básicas de la vida diaria Aseo personal Bañarse Vestido y cuidado del aspecto Marcha independiente Alimentación Funciones instrumentales Manejo del dinero Conducción de vehículos Uso de dispositivos electrónicos que antes usaba Pérdida de la habilidad para realizar diligencias No toma mensajes o recados No realiza oficios domésticos o actividades usuales con la misma calidad

15 Temporalidad Caracterizar la naturaleza de aparición de síntomas cognitivos y de comportamiento: Rápidamente progresiva: Evolución de los primeros síntomas a demencia en menos de 2 años. Priones, vascular, infecciones, tóxico, metabólico, autoinmune, neoplasia. Algunos eventos (delirium por cirugía mayor o enfermedades médicas) pueden acelerar la progresión de síntomas de demencia de aparición gradual. No confundir con demencia rápidamente progresiva. Aparición gradual: Alzheimer, DFT, Parkinson, Lewy Geschwind M. Continuum Lifelong Learning Neurol 2010;16(2):31 56

16 Habilidad ejecutiva Abandono de proyectos complejos Necesidad de contar con otros para planear citas No encuentran salida a un laberinto Tiene que tomar decisiones con otros Dificultad para poner números en orden No se enfoca en una tarea a la vez Dificultad para regresar a tareas interrumpidas Dificultad para seguir conversación que cambia

17 Memoria Preguntas repetidas Olvida detalles de conversaciones Olvida citas Olvida dar recados, mensajes Olvida pagar facturas a tiempo Olvida detalles de programas de TV o películas

18 Lenguaje Esa cosa Prefiere pronombres en vez de nombres Ecolalia Mutismo Dificultad en encontrar palabras Uso equivocado de preposiciones y artículos No identifican objetos o imágenes Nombre todos los animales que pueda que empiece con la letra No comprenden ni define palabras

19 Habilidad perceptual y visuoconstruccional No reconocen un consultorio medico Mal cálculo de objetos en el espacio Dificultad uso de teclado, destornillador, coser Dificultad para reconocer objetos o rostros Cognición social Desinhibidos Despide trabajadores Roba comida

20 Enfoque diagnóstico Establecer si envejecimiento normal, DCL o demencia Temporalidad Que áreas cognitivas están afectadas y su severidad Consecuencias en la funcionalidad Comportamiento Examen físico y neurológico completo Laboratorio Neuroimágen Probable etiología Dx diferencial Depresión, delirium

21 Examen general Examen mental breve y neurológico Impresión diagnóstica Estudios diagnósticos a realizar Inicio de manejo farmacológico si está indicado

22 Mini Mental State Exam

23 Montreal Cognitive Assesment (MoCA)

24 Paraclinicos Hemograma Ionograma Glucemia Función renal Función tiroidea Vitamina B12 Ácido fólico VDRL VIH Evaluación neuropsicológica

25 Neuroimagen

26 Etiología 1. Demencia de la enfermedad de Alzheimer: Predominio amnésico anterógrado Progresiva alteración de demás funciones cognitivas Atrofia lóbulo temporal y el hipocampo 2. Demencia de cuerpos de Lewy: Comportamiento Parkinsonismo Alucinaciones visuales Trastorno sueño REM Cambios atróficos difusos en corteza cerebral

27 3. Demencia vascular: Comportamiento Atención, función ejecutiva Infartos cerebrales de pequeño y gran vaso 4. Demencia frontotemporal: Cambios de personalidad Trastorno en control de impulsos Desinhibición o apatía Pérdida del cuidado personal Trastorno ejecutivo y atencional Cambios atróficos focales lóbulo frontal

28 Diagnósticos diferenciales Delirium Depresión y ansiedad Disfunción tiroidea Trastorno psicótico Efectos de consumo fármacos, alcohol o sustancias de abuso Lesiones neurológicas focales Hidrocefalia de presión normal Deficiencia vitamínica

29 Envejecimiento normal Educación Mayor esfuerzo procesamiento mental Alteración atención selectiva Memoria de trabajo Evocación de palabras Fluencia verbal Función visoespacial

30 Pilas con esto Determinar demencia sin los estudios suficientes Hacer diagnóstico etiológico (Alzheimer) sin cumplir criterios Atribuir a la vejez toda queja cognitiva Iniciar tratamiento ante la menor queja de memoria del paciente No considerar agravantes o facilitadores del deterioro cognitivo. Dar diagnóstico de demencia senil

31 Gracias!