Caso clínico. Hombre 75años Diestro 3º de primaria Jubilado de chofer Procedente de Montevideo Concurre acompañado por su esposa

Transcripción

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2 Caso clínico Hombre 75años Diestro 3º de primaria Jubilado de chofer Procedente de Montevideo Concurre acompañado por su esposa

3 Caso clínico AF Niega patología degenerativa AP HTA Tabaquista No DL No DM

4 Caso clínico En mayo de 2010 sufre hemiplejia derecha y afasia. Internado en hospital Maciel.

5 Tomografía mayo 2010

6 Tomografía mayo 2010

7 Tomografía 2010

8 Exploración neuropsicológica Presentación Orientación Lenguaje Batería de lenguaje BDA Praxias

9 Exploración del lenguaje Habla espontánea Denominación Comprensión auditiva Repetición Lectura escritura

10 LENGUAJE ESPONTÁNEO INICIATIVA VERBAL disminuida caracterizada por La emisión de /si/ no/ Esterotipia FLUJO VERBAL COMPRENSIÓN

11 LENGUAJE RESPUESTAS SOCIALES SENCILLAS 1. CÓMO ESTÁ USTED HOY? 2. HA ESTADO ANTES AQUÍ? 3 CREE QUE PODEMOS AYUDARLO? 4. CREE QUE PUEDE MEJORAR? 5. CUÁNDO CREE QUE VA A TERMINAR EL TRATAMIENTO? 6. CUAL ES SU NOMBRE COMPLETO? 7. CUAL ES SU DIRECCIÓN COMPLETA?

12 LENGUAJE RESPUESTAS SOCIALES SENCILLAS 1. CÓMO ESTA USTED HOY? BIEN 2. HA ESTADO ANTES AQUÍ? NO 3 CREE QUE PODEMOS AYUDARLO? Gesto. no 4. CREE QUE PUEDE MEJORAR? si 5. CUANDO CREE QUE VA A TERMINAR EL TRATAMIENTO? CUAL ES SU NOMBRE COMPLETO? Jose (con dificultad articulatorio) 7. CUAL ES SU DIRECCION COMPLETA? Cesar Puntuación 1../7

13 LENGUAJE COMPRENSIÓN Valorada con la batería BOSTON alterada REPETICIÓN DE FRASES No logra repetir LENGUAJE AUTOMÁTICO Logra decir 3 números

14 Afasias : clasificación clínica repetición fluidez comprensión

15 ESQUEMA DE PRESENTACIÓN CLÍNICA DE LAS AFASIAS LE DV RF COO L E APRX ANG BRO CA TCM W TCS C TCMX G T

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17 CASO CLÍNICO ATENCIÓN FUNCIÓN EJECUTIVA PRAXIAS MEMORIA AVD BARTHEL 50 puntos EN SUMA: AFASIA POCO CLASIFICABLE en taxonomía clásica, pero que excede lo informado por la imagenología inicial planteándose un daño más extenso e indicadores de evolución al deterioro cognitivo global

18 1. CLÍNICA a. Síntomas Cognitivos Afasia: Trastorno del lenguaje, dificultad para denominar y comprender la sintaxis tanto verbal como escrita final mutismo Amnesia: Dificultad para retener información nueva Apraxia: Deterioro de la capacidad de ejecución de actividades. Incapacidad para el manejo de objetos habituales. Incapacidad para actividad constructiva de actos motores habituales

19 C. Alteraciones funcionales 1. CLÍNICA Actividades Instrumentales de la vida diaria (AIVD) -Domésticas. -Financieras. -Control de la medicación. -Manejo de aparatos. Actividades básicas de la vida diaria (ABVD) -Higiene. -Alimentación. -Deambulación. -Control de esfínteres.

20 Tomografía noviembre 2010

21 Tomografía noviembre 2010

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23 Estudios Tac Cráneo 11/2010 Infarto de la cabeza del núcleo caudado izquierdo Infarto del valle silviano izquierdo. Leucoarariosis

24 Ecodoppler de vaso de cuello Noviembre de 2010 Oclusión de carótida derecha desde su origen A izquierda sin lesiones.

25 DIAGNÓSTICO SINDROMÁTICO SINDROME AFÁSICO SINDROME APRÁXICO SINDROME AMNÉSICO SINDROME DISEJECUTIVO Acompañado de descenso de sus capacidades en las AVD Nos permite elaborar un : Síndrome DEMENCIAL En el contexto de este paciente el planteo etiológico es de una demencia vascular

26 II. DEMENCIA: a) Definición. b) Epidemiología/ f.predisponentes/etiología c) Clasificación. d) Clínica y diagnóstico. e) Abordaje terapeútico. f) Curso y pronóstico.

27 II. DEMENCIA A. Definición. DSM IV Un síndrome adquirido (puede deberse a múltiples causas) Predomina la alteración cognitiva -memoria. -pensamiento abstracto -razonamiento. En ausencia de un cuadro confusional durante la evaluación Conlleva a un deterioro progresivo del funcionamiento social y ocupacional del paciente.

28 -B- Epidemiología/factores predisponentes/etiología Epidemiología 15% de las personas >65 años Factores predisponentes: -Edad ( + impt ). -Alzheimer: -Factor génetico. -Sexo femenino. -Hipertensión sistólica. -Acumulación de aluminio. -Demencia vascular: Etiología: -HTA, Diabetes,Obesidad, Arritmias, Tabaquismo -Enf. Alzheimer. -Demencia vascular. -Creutzfeld-Jakvob. -Enf. de Pick. -Parkinson. -Trast. Inmunológicos. -Corea Huntington -TCE. -Enfermedades hepáticas. -Tumores cerebrales -Anoxia. -Enfernedades neurológicas. -VIH. -Sifilis -Deficit de niacina tiamina b12

29 CLASIFICACIÓN de DEMENCIAS CRITERIO ETIOPATOGÉNICO CRITERIO TOPOGRÁFICO CRITERIO EVOLUTIVO Primarias Corticales Irreversibles Secundarias Subcorticales Reversibles

30 CLASIFICACIÓN de DEMENCIAS PRIMARIAS Enfermedad de Alzheimer Demencia por Cuerpos de Lewy Demencia Fronto-temporal Formas a inicio Focal CH, PSP, EP, DCB Vasculares Traumáticas Infecciosas Mecánicas SECUNDARIAS Tóxicas, otras enfermedades médicas

31 CLASIFICACIÓN de DEMENCIAS DEMENCIAS CORTICALES DEMENCIAS SUBCORTICALES Enfermedad de Alzheimer Demencia Vascular * Demencia Frontotemporal Demencia por Cuerpos de Lewy Formas a inicio Focal CH, PSP, EP, DCB Complejo SIDA-Demencia Encefalopatía Traumática Encefalopatía Alcoholonutricional

32 EPIDEMIOLOGÍA Frecuencia 1º Enfermedad de Alzheimer 2º Demencia vascular 3º Demencia con Cuerpos de Lewy y Atrofia Lobar Fronto-temporal.

33 Demencia vascular La demencia vascular se define como una categoría etiológica de demencia debida a lesiones vasculares o a un déficit de circulación cerebral.

34 DEMENCIA VASCULAR Criterios diagnósticos de NINDS- AIREN Criterio A: Presencia de síndrome demencial Criterio B: Presencia de Enfermedad cerebrovascular Criterio C: Relación entre A+B Demencia que comienza en los meses siguientes a Stroke Historia de deterioro de inicio abrupto Progresión escalonada o fluctuante

35 CLASIFICACIÓN ETIOLOGICA DE LA DEMENCIA VASCULAR DEMENCIA POR INFARTO EN REGIONES DE GRANDES ARTERIAS DEMENCIA POR ENFERMEDAD DE PEQUEÑO VASO DEMENCIA POR HIPOPERFUSIÓN CEREBRAL Demencia multinfarto Demencia por infarto único o estratégico Demencia subcortical isquémica Estado lacunar Enfermedad de Binswanger CADASIL Angiopatía amiloide Isquemia cerebral global DEMENCIA SECUNDARIA A HEMORRAGIA DEMENCIA POR OTRAS LESIONES VASCULARES CEREBRALES Isquemia cerebral focal Infartos incompletos Hemorragia subaracnoidea Hematoma subdural crónico Hematoma cerebral por angiopatía amiloide COMBINACIONES

36 Demencias Vasculares -C- CLASIFICACIÓN Lesiones encefálicas causadas por alteraciones vasculares. Su inicio se puede precisar con más exactitud, los síntomas dependen de la región afectada del encéfalo. -Corticales. -Subcorticales. -Enf. De Binswagner. -Demencia talámica.

37 DEMENCIA VASCULAR Conjunto de entidades heterogéneo Según etiología Demencia multiinfarto Demencia por infarto estratégico Demencia por enfermedad de pequeño vaso Demencia por hipoperfusión cerebral Demencia secundaria a hemorragia cerebral

38 DEMENCIA VASCULAR Apoyan al diagnóstico Alteración precoz de la marcha Alteración esfinteriana precoz Presencia de síntomas pseudobulbares Alejan al diagnóstico Alteración precoz de la memoria Presencia de elementos corticales Ausencia de signología focal neurológica Ausencia de lesiones vasculares en neuroimagen

39 SCORE ISQUÉMICO DE HACHINSKI Comienzo agudo 2 Historia de ACV 2 Síntomas focales 2 Signos focales 2 Curso fluctuante 2 Evolución en escalera 1 Confusión nocturna 1 Preservación de la personalidad 1 Depresión 1 Quejas somáticas 1 Incontinencia emocional 1 Historia de hipertensión 1 Ateroesclerosis asociada 1

40 Valoración PUNTUACIÓN < 4 : sugiere trastorno degenerativo PUNTUACION 4-7 : sugiere demencias mixtas o casos dudoso PUNTUACION > 7 : sugiere demencia vascular

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42 Tratamiento farmacológico de la demencia Otras demencias: Demencia mixta o EA con enfermedad cerebrovascular Deterioro cognitivo como resultado de la conjunción de lesiones propias de EA e histopatología cerebrovascular, documentadas mediante criterios clínicos y/o mediante hallazgos de neuroimagen. DONEPEZILO GALANTAMINA RIVASTIGMINA MEMANTINA Galantamina. (n=592; 26 semanas) galantamina fue estadísticamente superior a placebo en la valoración cognitiva y función global (213 (74%) frente a 95 (59%) de los pacientes se mantuvieron estables o mejoraron, p=0.001). Posteriormente, al realizar un análisis de subgrupos, el beneficio de galantamina sólo fue estadísticamente significativo en el subgrupo de pacientes con EA y enfermedad cerebrovascular.

43 Tratamiento farmacológico de la demencia Otras demencias: Demencia vascular DONEPEZILO GALANTAMINA RIVASTIGMINA MEMANTINA Donepezilo: Cochrane (2EC; n=1219) evaluó la eficacia de donepezilo (dosis flexibles) frente a placebo durante 24 semanas. Los resultados mostraron un beneficio del donepezilo para mejorar únicamente la función cognitiva en pacientes con probable o posible deterioro cognitivo vascular leve a moderado. En la valoración de las actividades de la vida diaria no hubo diferencias estadísticamente significativas entre donepezilo 5 mg/ día y el placebo, pero si con dosis de 10 mg. Memantina: 2 EC (n=527 y n=288) en pacientes con probable demencia vascular leve a moderado. Al final de la semana 28, se observó un efecto positivo de la memantina sobre la cognición que fue estadísticamente significativo a favor de los pacientes tratados con memantina aunque no se traduce en mejoría significativa de la impresión clínica global o de la autonomía en actividades diarias.