benzodiazepinas: solución o problema?

Transcripción

1 benzodiazepinas: solución o problema? Médico Psiquiatra Asist. Departamento Dr. Emiliano Pagano de Farmacología y Terapéutica Hospital de Clínicas, Sábad 19 de Octubre

2 objetivos - Recordar algunos aspectos del perfil farmacológico de bzd en adultos mayores. - Describir datos del perfil de uso en Uruguay y problemas detectados en adultos mayores. - Discutir recomendaciones para el uso más racional.

3 datos uy Conocer el consumo de benzodiazepinas en Uruguay entre los años 2010 y Estudio de utilización de medicamentos, ecológico, descriptivo para evaluar el consumo de benzodiazepinas utilizadas v/o a través del dato de dispensación de farmacias institucionales.

4 Consumo de benzodiazepinas total (DHD) ansiolíticas e hipnóticas + clonazepam, Benzodiazepinas DHD 2010 DHD 2011 DHD 2012 Cambio porcentual Ansiolíticos (ATC N05B) Alprazolam 24,00 26,54 24,75 3,13% Diazepam 18,41 17,04 15,09-18,03% Lorazepam 6,51 6,58 6,37-2,15% Bromazepam 6,31 6,36 6,08-3,65% Oxacepam* ,00% Bentazepam* 0,006 0,003 0,003-50,00% Clobazam* 0,30 0,31 0,30 0,00% Clonazepam 31,39 35,69 42,47 35,29% Sub total ansiolíticos 86,98 92,59 95,12 9,36 Hipnóticos (ATC N05C) 110 DHD Midazolam 0,26 0,22 0,14-46,15% Flunitrazepam 19,18 18,12 18,41-4,01% Subtotal hipnóticos 19,44 18,34 18,55-4,58% Total 106,42 110,93 113,67 6,81%

5 Consumo de benzodiazepinas mundial, 2012

6 datos uy Estudio Objetivo Población Resultados Conclusiones Uso de psicofármacos en población internada en un hospital universitario de adultos. Riva et al. Rev Med Uruguay 2000; 16: Prevalencia del uso de psicofármacos en la población hospitalaria y factores asociados a su consumo >15 años internados en el HC 28/11/98 (n=169) x edad 53.8 años (31,4%) usaban psicofármacos (9 > 1 psicofármaco) 47 (88,7%) ansiolíticos. Diazepam fue el fármaco más usado (44) Dentro de los 20 pacientes que consumían psicofármacos por más de 6 meses, 14 consumían ansiolíticos y 2 hipnóticos El consumo de psicofármacos aumenta con la internación (vivir solo y síntomas psíquicos) Los psicofármacos más consumidos fueron las benzodiazepinas. Consumo de psicofármacos en el Centro de Salud Sayago. Montevideo, 1998 García et al. Rev Med Uruguay 2002; 18: Distribución del consumo de psicofármacos >65 años y más, usuarios del Centro de Salud Sayago, 06-09/ 1998 (n=91) Prevalencia mensual: 67%; anual: 75% y de vida: 81%. 85% utilizaron psicofármacos por > 1 año. Fármaco más utilizado: diazepam (52%) Elevada prevalencia de consumo de tranquilizantes menores. Conocer magnitud del problema en resto del país, identificar FR y consecuencias de este consumo en la salud de los ancianos

7 datos uy Estudio Objetivo Población Resultados Conclusiones Consumo de sustancias psicoactivas en pacientes de emergencia del Hospital Pasteur, Montevideo. Fielitz et al. Rev Psiquiatr Urug 2009;73(2): Prevalencia del consumo de sustancias psicoactivas y posibles asociaciones entre este y los motivos de consulta Pacientes consultan en Emergencia del HP, 1 sem marzo 2007 x edad 47.2 años % pruebas +BZD en orina en los últimos 30 días (asociado con consumo frecuente de una sustancia)(40,7% tabaco, 34,9% alcohol, 4,6% marihuana) 3,5% tranquilizantes sin indicación médica Al menos 10% de las consultas se asociaron al consumo de sustancias psicoactivas. Estudio de consumo de benzodiacepinas en la Policlínica Psiquiátrica del Hospital Vilardebó Mato et al. Rev Psiquiatr Urug 2012;76(1):25-34 Consumo de benzodiazepinas por DDP Recetas dispensadas por Departamento de Farmacia en Policlínica del HV, 08/ / % años 87 % (3.150 pacientes) retiró al menos 1 BDZ y 47 % (1.666 pacientes) crónico. BZD más utilizada: flunitrazepam (55 %), clonazepam (37 %), diazepam (21 %) 56 % 1 BDZ, 41 % 2 BDZ

8 datos uy Estudio Objetivo Población Resultados Conclusiones V Encuesta Nacional en Hogares sobre Consumo de Drogas Observatorio Nacional de Drogas- JND, 2012 VI Encuesta Nacional en Hogares sobre Consumo de Drogas Observatorio Nacional de Drogas- JND, 2015 Magnitud y característica s del consumo de drogas legales e ilegales en Uruguay Personas de 15 a 65 años residentes en localidades de y más habitantes 16% consumió alguna vez en su vida tranquilizantes, de los cuales 14.1% consumieron tranquilizantes sin prescripción médica en algún momento (2,2% del total) El consumo en el último año de tranquilizantes sin prescripción médica: 1,1% de la población ( personas) y último mes: 0,7%. 4,6% de la población declara que ha consumido hipnóticos (con y sin prescripción) alguna vez en su vida Prevalencia de vida tranquilizantes: 27% Dos de cada diez lo hizo sin prescripción médica y cuando la hubo, sólo en el 37% de los casos un psiquiatra fue quien hizo la prescripción. 6,6% de la población consumió hipnóticos (con y sin prescripción) alguna vez en su vida

9 problemas 1. elevado consumo 2. mayor prevalencia en mayores de 65 años 3. frecuente uso crónico 4. uso sin prescripción médica

10 Perfil farmacológico Ansiólitico: disminuye síntomas de ansiedad (agudo y crónico) Sedante: disminuye la actividad, modera la excitación y tranquiliza. Hipnótico: produce somnolencia, facilita el inicio y la conservación del sueño, aumenta duración, sueño reparador. Relajante muscular. Alteración memoria anterógrada (inducción anestésica) Anticonvulsivante.

11 Perfil farmacológico efectos de grupo + diferencias farmacocinéticas + variabilidad interindividual dism procesos ox reducción, aumento vd, acumulación aum sensibilidad ef SNC reacciones paradojales Mangoni A. Br J Clin Pharmacol 57(1):6 14 Kruse W.Drug Saf. 1990;5(5): Uso de fármacos en el adulto mayor.

12 indicaciones Uso mayor de 8-12 semanas como ansiolíticos o hipnóticos son usos fuera de prospecto No mejora beneficio, empeora el perfil de riesgo EMA. SUMMARY OF PRODUCT CHARACTERISTICS FOR BENZODIAZEPINES AS ANXIOLYTICS OR HYPNOTICS

13 contraindicaciones Miastenia gravis Hipersensibilidad Insuficiencia respiratoria severa Síndrome apnea obstructiva del sueño Insuficiencia hepática severa

14 efectos adversos Vinculados a su mecanismo de acción y a formas inadecuadas de uso. Debilidad, cefalea, visión borrosa, vértigo, vomitos, epigastralgia, diarrea Sedación, somnolencia. Alteraciones de la memoria, cognitivas Alteraciones motoras: ataxia, incoordinación motora (accidentes, caídas) RAM x 2-5; fx edad, sev enfermedad y n medicamentos EM 25-50% Depresión respiratoria y cardíaca (i/v rápida), más grave si hay intoxicación con otros depresores SNC. Tolerancia. Dependencia física síndrome de abstinencia. Abuso. Reacciones paradojales.

15 datos uy Describir el perfil epidemiológico de las intoxicaciones por benzodiazepinas en Uruguay entre 2010 y Estudio observacional, retrospectivo que analizó todas las notificaciones de intoxicaciones que implicaron benzodiazepinas registradas en el CIAT

16 26% de las consultas por intoxicaciones al CIAT fueron por benzodiazepinas 36% benzodiazepinas de todas los medicamentos de uso humano implicados en las intoxicaciones (clonazepam, diazepam, alprazolam) Distribución de las intoxicaciones por BZD en función de sexo, rango etario y severidad ( ) Intoxicación Por BZD <18 años años >75 años Total Severa No severa Total

17 efectos adversos - demencia Alteración memoria, confusión y atención en agudo; Alteraciones en la memoria y cognitivas a largo plazo. Difícil definir modelos farmacoterapéuticos para estudiar estos efectos; farmacológicamente plausible. Estudios hasta 25 años acorde a estas posibilidades. Mura T. European Neuropsychopharmacology(2013) 23,

18 efectos adversos - demencia Zhong G. Association between Benzodiazepine Use and Dementia: A Meta-Analysis. PLoS ONE (5):e doi: /journal.pone

19 efectos adversos - demencia usar vs no usar benzodiazepinas low heterogeneity (p= 0.19; I2= 5.1%) Zhong G. Association between Benzodiazepine Use and Dementia: A Meta-Analysis. PLoS ONE (5):e doi: /journal.pone

20 efectos adversos - demencia uso reciente vs no uso benzodiazepinas low heterogeneity (p= 0.32; I2= 15.0%) Zhong G. Association between Benzodiazepine Use and Dementia: A Meta-Analysis. PLoS ONE (5):e doi: /journal.pone

21 efectos adversos - demencia uso pasado vs no uso benzodiazepinas moderate heterogeneity (p<0.01; I2= 72.6%) Zhong G. Association between Benzodiazepine Use and Dementia: A Meta-Analysis. PLoS ONE (5):e doi: /journal.pone

22 efectos adversos - Fracturas Evidencia a favor riesgo fracturas.

23 Cita Cummings S. Risk factors for hip fracture in white women. Study of Osteoporotic Fractures Research Group. N Engl J Med 1995; 332(12): Riesgo RR 1,6 (IC 95% 1,1-2,4) Passaro A. Benzodiazepines with different half-life and falling in a hospitalized population: The GIFA study. Gruppo Italiano di Farmacovigilanza nell Anziano. J Clin Epidemiol 2000; 53(12): OR 1,8 (IC 95% 1,2-2,8) Nur mi-lüthje I. Use of benzodiazepines and benzodiazepine - related drugs among 223 patients with an acute hip fracture in Finland: Comparison of benzodiazepine findings in medical records and laboratory assays. Drugs Aging 2006; 23(1):27-37 BZD + sangre u orina en 37%; y > 50% en institucionalizados Chang C. Benzodiazepine and risk of hip fractures in older people: a nested case-control study in Taiwan. Am J Geriatr Psychiatry 2008; 16(8): Stordal Bakken M. Risk of hip fracture among older people using anxiolytic and hypnotic drugs: a nationwide prospective cohort study. Eur J Clin Phar ma col 2014; 70(7): Xing D. Association between use of benzodiazepines and risk of fractures: a meta-analysis. Osteoporos Int. 2014;25(1): OR 1,7 (IC 95% 1,2-2,5) RR 1,4 (IC 95% 1,4-1,5) RR 1.25 (IC ) Hip fracture RR 1.35

24 datos uy Determinar si existe asociación entre consumo de benzodiazepinas y riesgo de fractura de cadera. Estudio de casos y controles (1:2) x 6 meses Caso: pacientes con fractura traumática de cadera Control: pacientes de igual sexo y edad (± 5 años) ingresados la misma semana por una causa diferente (médica o quirúrgica). Datos demográficos y consumo de medicamentos potencialmente involucrados en fracturas de cadera. Consumo de BZD: uso 5 días previos a la fractura.

25 Resultados OR fractura de cadera 4,5 (IC 95% 1,7-11,6) Casos (n=29) Controles (n=60) p Edad años (media, DE) 82,8 (6,4) 82,1 (5,2) > 0,05 Sexo fem (%) 25 (86%) 49 (82%) > 0,05 Consumo BZD 16/29 (61,5%) 13/60 (21,7%) p < 0,05 Todos los pacientes que consumían benzodiazepinas en ambos grupos lo hicieron por más de 6 semanas. Las benzodiazepinas aumentan el riesgo de fractura de cadera y se consumen por períodos no aconsejables.

26 problemas 1. elevado consumo 2. mayor prevalencia en mayores de 65 años 3. frecuente uso crónico 4. uso sin prescripción médica 5. vulnerabilidad fármaco-etaria 6. uso fuera de prospecto 7. aumento riesgo demencia (cualquier exposición) 8. aumento riesgo de caídas y fracturas

27 PROSPECTIVAS Mejorar la prescripción Implementar planes de retirada Educar a la población Mejorar políticas de salud RETOSPECTIVAS

28 Mejorar la prescripción CAMBIO EN LA CULTURA DE PRESCRIPCIÓN Recomendaciones para el inicio del tratamiento con benzodiazepinas 1. Definir claramente con el paciente los objetivos terapéuticos que se persiguen con el uso de benzodiazepinas. 2. Prescribir benzodiazepinas solamente cuando el paciente tenga un malestar significativo con alteración en su funcionamiento. 3. Comenzar por la menor dosis posible. 4. Utilizarlas por el menor tiempo posible. No deberían ser utilizadas por un período mayor a 8-12 semanas incluyendo el retiro de las mismas. 5. No se recomienda la asociación de dos benzodiazepinas. 6. Realizar un plan de retirada que debe ser comunicado por escrito al paciente en el momento en que se prescribe una benzodiazepinas. 7. Realizar una monitorización estrecha del tratamiento (pertinencia, efectos adversos, dependencia física).

29 Mejorar la prescripción Recomendaciones para la retirada de las benzodiazepinas 1. Debe comenzar al momento de la prescripción. 2. Debe ser un proceso gradual (ej % cada 2 semanas) 3. Es un proceso muchas veces dificultoso y que requiere tiempo. 4. Requiere contar con el aval del paciente. 5. Debe ser informado adecuadamente a los pacientes. 6. Sustituir benzodiazepinas de vida media corta por otra de vida media más larga y de menor potencia (diazepam, clonazepam). 7. Asociar apoyo psicológico, seguimiento y contención. 8. Tener en cuenta comorbilidad psíquica, otros posibles abusos asociados.

30 educar a la población Respecto al medicamento: - Perfil de seguridad. - Precauciones. - Tolerancia y dependencia. Respecto al síntoma: -Ansiedad-Angustia como emoción que forma parte de la vida humana. -Herramientas de manejo de la angustia. -Medidas de higiene del sueño.

31 mejora políticas de salud Propuestas para avanzar en la regulación de la prescripción a nivel nacional. 1. Regular la existencia de policlínicas de repetición de medicamentos. 2. Discutir sobre la necesidad de limitar prescripción. 3. Limitar el tiempo de las prescripciones a no más de 12 semanas. 4. Monitorizar la venta sin receta de benzodiazepinas y prohibir la venta de cualquier producto que contenga benzodiazepinas aun a dosis bajas presentes en combinaciones a dosis fijas. 5. Prohibir las muestras médicas de productos que contengan benzodiazepinas. 6. Incluir advertencias en los prospectos y envoltorios sobre los riesgos en el manejo de vehículos con el uso de benzodiazepinas y las interacciones con alcohol y marihuana. 7. Incluir la detección de benzodiazepinas de los conductores en los accidentes de tránsito.

32 problemas 1. elevado consumo 2. mayor prevalencia en mayores de 65 años 3. frecuente uso crónico 4. uso sin prescripción médica 5. vulnerabilidad fármaco-etaria 6. uso fuera de prospecto 7. aumento riesgo demencia (cualquier exposición) 8. aumento riesgo de caídas y fracturas soluciones 1. selección racional (conveniencia) 2. uso racional (indicación, duración) 3. prescribir y desprescribir 4. monitorizar respuesta terapéutica 5. informar, acompañar 6. reducir daño (medidas farmacológicas o no)

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