UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES FACULTAD DE PSICOLOGÍA TESIS SÍNTOMAS EN LA INFANCIA: LA NEUROSIS INFANTIL Y LAS NEUROSIS ACTUALES

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1 UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES FACULTAD DE PSICOLOGÍA TESIS SÍNTOMAS EN LA INFANCIA: LA NEUROSIS INFANTIL Y LAS NEUROSIS ACTUALES DOCTORANDO: LIC. CARLOS EDUARDO TKACH DIRECTORA DE TESIS: DRA. SILVIA BLEICHMAR ABRIL DE 2006 TOMO I

2 1. LA NEUROSIS DE ANGUSTIA [Algunos] rechazan toda división en el enmarañado mundo de los fenómenos neuróticos, todo discernimiento de entidades clínicas, de cuadros nosológicos, y tampoco aceptan la separación entre neurosis actuales y psiconeurosis. Creo que van demasiado lejos y no han tomado por el camino que permitiría avanzar. Esas formas de neurosis que acabamos de mencionar se presentan puras en ocasiones. Es verdad que más a menudo se mezclan entre sí y con una afección psiconeurótica. Pero este hecho no tiene que movernos a renunciar a su distinción (S. Freud, 24º Conferencia, ) La neurosis de angustia y las psiconeurosis Como se sabe Freud (1895/1992s) separa el síndrome de la neurosis de angustia del cuadro denominado por Beard en 1881 como neurastenia. Justifica esta invención nosológica basándose en el descubrimiento del síntoma de la angustia como el síntoma principal y en el hecho de que los síntomas que componen este complejo tienen cada uno de ellos una determinada relación con la angustia. Sostiene su descubrimiento a partir de la etiología y el mecanismo particular que postula como explicación para este cuadro. Más tarde llamará neurosis simples (S. Freud, 1896/1992o) y posteriormente las denominará neurosis actuales (S. Freud, 1898/1992k) a ambas, a la neurastenia y a la neurosis de angustia, para diferenciarlas de las psiconeurosis. No sólo no abandonará esta clasificación sino que mucho después incluirá en esta categoría también a la hipocondría (S. Freud, 1914/1993i). Como anticipamos, nuestras puntualizaciones se centrarán en la neurosis de angustia en particular, en tanto neurosis actual. Los síntomas del cuadro clínico de la neurosis de angustia (S. Freud, 1895/1992s) incluyen: la irritabilidad general; la expectativa angustiada; el ataque de angustia; los ataques de angustia rudimentarios o equivalentes del ataque de angustia, que comprenden perturbaciones corporales tales como alteraciones cardíacas, respiratorias, digestivas, sudores, temblores, ataques de hambre insaciable, vértigos, congestiones y parestesias; el terror nocturno, como variedad del ataque de angustia y dos tipos de fobias (S. Freud, 1895/1992s).

3 Todos estos síntomas constituyen variedades y formas de exteriorización de la angustia. El síntoma principal de esta neurosis es la angustia. Es decir, que la angustia es el síntoma. Más adelante retomaremos con detalle las características de las formas de exteriorización de la angustia que constituyen la irritabilidad, la expectativa angustiada, el ataque de angustia y los equivalentes del ataque de angustia y los dos tipos de fobias. El mecanismo de la formación de síntomas de las neurosis actuales en general y que retomamos para la neurosis de angustia en particular, consiste en una trasposición directa de la angustia a diferencia del mecanismo postulado en el caso de las psiconeurosis, la sustitución representativa. Los síntomas de las neurosis actuales en general no tienen sentido, carecen de significado psíquico (S. Freud, /1992e). Laplanche propone para no llegar a este extremo del ningún sentido, la alternativa más matizada de considerar que ningún sentido, en las neurosis de tipo actual, agota la configuración concreta de los síntomas (Laplanche, 1980/1988). Tanto los síntomas de las neurosis actuales como los de las psiconeurosis son sustitutos de una satisfacción anormal de la libido. En los síntomas de la psiconeurosis la sustitución se produce por condensación y desplazamiento respecto de toda una serie de fantasías o recuerdos libidinosos. En cambio, los síntomas de las neurosis actuales son directamente la expresión corporal de una excitación libidinosa o también las directas consecuencias somáticas de los trastornos sexuales. Si los síntomas psiconeuróticos pueden ser enlazados a significaciones psíquicas, esto no ocurre en el caso de los síntomas de las neurosis actuales. Además de exteriorizarse en el cuerpo como lo hacen también los síntomas histéricos ellos mismos son procesos enteramente corporales en los que están ausentes los mecanismos psíquicos que se descubren en las psiconeurosis. Esos síntomas no se pueden descomponer analíticamente como los psiconeuróticos o sea que no consienten su reconducción histórica o simbólica a vivencias eficientes (S. Freud, 1912/1993c), no se los puede comprender como formaciones de compromiso, a la inversa de lo que ocurre con los síntomas psiconeuróticos. Como ya anticipamos, nuestra elaboración seguirá además la idea freudiana de considerar a las neurosis actuales como el grano de arena de la perla psiconeurótica. Es decir, considerar al síntoma de la neurosis actual como el

4 núcleo y la etapa previa del síntoma psiconeurótico. Este núcleo, formado por una exteriorización sexual somática (S. Freud, 1912/1993c) es más nítido para la neurosis de angustia y su relación con la histeria. Las neurosis actuales en tanto tales prestan la solicitación somática para las psiconeurosis. Nos interesa puntualizar la serie en que hace corresponder cada una de las neurosis actuales con su correspondiente en las psiconeurosis. De este modo, la neurastenia es la neurosis actual de la histeria de conversión y la neurosis de angustia lo es de la histeria de angustia (S. Freud, /1992e). En la medida en que nos centraremos en la neurosis de angustia la conexión que prestará nuestro interés en el caso de Freud, será con la histeria de angustia en particular. En capítulos posteriores haremos referencia a la histeria de conversión a partir de autores posteriores a Freud. Aún en el contexto de la conocida como segunda teoría de la angustia Freud sigue planteando la conexión entre neurosis actuales y psiconeurosis en tanto que sobre el terreno de estas neurosis actuales se desarrollan con facilidad psiconeurosis ya que el yo intenta ahorrarse la angustia, que ha aprendido a mantener en suspenso por un lapso, y a ligarla mediante una formación de síntoma (S. Freud, 1926/1993h) En su trabajo original de 1894, cuando introduce el primer esbozo de una teoría de la neurosis de angustia (luego de la descripción sintomática y clínica) aclara y advierte con anticipación a exponerlo que el juicio que mereciesen sus consideraciones conceptuales no debiera influir sobre la aceptación de los hechos clínicos que describió. Es decir que se subraya la existencia clínica de estos fenómenos sintomáticos, dicho de otra manera, la independencia clínica de la neurosis de angustia, antes de emprender las hipótesis psicopatológicas (S. Freud, 1895/1992s). El mecanismo de esta neurosis es una acumulación de excitación, la ausencia de derivación psíquica de la angustia que está en la base de todos los fenómenos de la neurosis y el aminoramiento del placer psíquico, es decir, una insuficiente satisfacción o una falta de satisfacción. De modo que se trata de una acumulación de excitación somática de naturaleza sexual y de una angustia también de origen somático como correspondiente de esa excitación acumulada que se acompaña de una mengua de la participación psíquica en los procesos sexuales. Entonces el mecanismo de la neurosis de angustia consiste en ser

5 desviada de lo psíquico la excitación sexual somática y recibir, a causa de ello, un empleo anormal (S. Freud, 1895/1992s). El punto de partida es la consideración de un proceso que consiste en que la excitación sexual somática, producida de manera continua, deviene periódicamente un estímulo para la vida psíquica. Como consecuencia de que a partir de cierto momento un grupo de representación sexual presente en la psique es investido de energía, se genera el estado psíquico de tensión libidinosa que provoca el esfuerzo de cancelar esa tensión. Como se sabe denomina acción específica a aquella que permite ese alivio psíquico y al que se anuda el sentimiento de voluptuosidad. Se produce la neurosis de angustia cuando actúan factores que estorban el procesamiento psíquico de la excitación sexual somática (S. Freud, 1895/1992s). Como consecuencia, esta excitación es desviada de la psique y se gasta en reacciones inadecuadas. Aquí el acento se pone en la excitación y su no tramitación psíquica. Pero queremos destacar que simultáneamente el acento también es puesto en la angustia y en el no procesamiento psíquico de ésta. Dicho en términos negativos, la angustia que está en la base de los fenómenos de esta neurosis no admite ninguna derivación psíquica (S. Freud, 1895/1992s) o de forma similar se afirma que lo esencial de la neurosis de angustia es que en ella la angustia no admite una derivación psíquica (S. Freud, 1895/1992a). Aquí es la angustia la que no se enlaza psíquicamente. Presentada en términos positivos la tesis freudiana afirma que la angustia de esta neurosis corresponde a una tensión sexual somática desviada de lo psíquico que de lo contrario habría cobrado vigencia como libido (S. Freud, 1895/1992a). En esta afirmación es la tensión sexual la que se desvía de lo psíquico, no se convierte en libido y deviene angustia. Si la tensión sexual deviene psíquica se transforma en libido; de lo contrario se muda en angustia. El concepto de libido en este primer período freudiano designa no la excitación psíquica, ni el deseo sexual somático, sino claramente el elemento psíquico, los fantasmas ligados a la actividad sexual (Laplanche, 1980/1988). Si bien la neurosis de angustia no tiene un mecanismo psíquico la acumulación de tensión influye sobre la vida psíquica de manera bien regular (S. Freud, 1895/1992r).

6 La fuente de la angustia no debe buscarse dentro de lo psíquico como en la histeria. Lo que genera la angustia es un factor físico de la vida sexual. Se trata de una acumulación de tensión sexual física, es decir de excitación. La acumulación es la consecuencia de una descarga estorbada y en tanto tal se la define también como una neurosis de estasis emparentada en este aspecto con la histeria. Cómo la angustia no está en lo estancado, la angustia ha surgido por mudanza desde la tensión sexual acumulada (S. Freud, 1894?/1992m). Esta mudanza sobreviene a causa de no producirse el mecanismo normal de la tramitación de tensión acumulada. Como el anudamiento psíquico ofrecido o disponible para la tensión física es insuficiente no se produce el afecto psíquico y es imposible la formación de un afecto sexual. La tensión física no ligada psíquicamente se muda en angustia. Por consiguiente se puede destacar en este proceso que a una acumulación cuantitativa de tensión se adjunta una modificación cualitativa. Esta última consiste en que la tensión física sexual en lugar de transformarse en una tensión psicosexual, es decir, en un afecto por elaboración psíquica, o en lugar de apoyarse en una tensión psicosexual, se transforma en angustia (Green, 1973/1975). Los síntomas corporales testimonian esa transformación dando exteriorización a la angustia. Se hallaría así una suerte de conversión en la neurosis de angustia de modo similar a la histeria. Pero mientras en la histeria se trata de una excitación psíquica que entra por el camino somático, en la neurosis de angustia es una tensión física la que no puede ir por lo psíquico y a raíz de ello permanece en el camino físico (S. Freud, 1894?/1992m). Según Strachey estas ideas forman parte de la teoría de la trasposición de la tensión sexual acumulada debido a la imposibilidad de descargar la tensión por las vías psíquicas. Si en la conversión se asiste a un salto de lo psíquico sexual a lo somático, en la neurosis de angustia ese salto se produciría de lo físico sexual a lo somático. En este caso la angustia ya no tiene vínculos con la simbolización y se trata de una perturbación económica y simbólica descalificadora. La angustia sería así un sustituto de la representación faltante (Green, 1973/1975). De modo que estamos ante la ausencia de psiquización o de simbolización de la excitación somática o también ante un problema de fantasmatización. Dicho en otros términos, se trata de la ausencia de elaboración psíquica de la excitación (Laplanche, 1980/1988).

7 Entre las condiciones etiológicas de la neurosis de angustia en el varón se halla la abstinencia voluntaria, la excitación frustránea, el coitus interruptus y la senescencia. En el caso de las mujeres se presenta como etiología la angustia virginal, la eyaculación precoz, potencia aminorada o coitus interruptus de los maridos, las abstinentes voluntarias o viudas y el climaterio. Distribuidas estas conductas sexuales en términos de factores que impiden la elaboración psíquica de la excitación sexual somática pueden agruparse cuatro tipos: desarrollo insuficiente del grupo sexual psíquico (adolescentes vírgenes), abstinencia voluntaria (por represión y defensa) o involuntaria ( excitación frustrada de los novios, maridos impotentes, etc.), prácticas defectuosas (coito interrumpido, empleo de preservativos) que favorecen la constitución de una separación permanente entre sexualidad psíquica y física, y por último la decadencia fisiológica (senescencia, menopausia; aquí la excitación física supera de alguna manera los medios del sujeto) (Bercherie, 1983/1996). Desde el punto de vista etiológico, en las neurosis actuales, la causa es actual, en el doble sentido de presente en el tiempo y de en acto, actualizada. Se trata de un conflicto presente, una impasse presente, que provoca una retención, una estasis, un estancamiento. En las psiconeurosis la causa hay que buscarla en el pasado o en acontecimientos pasados reactivados en el presente. Desde el punto de vista del mecanismo general de la patogenia, en las neurosis actuales, dado que la fuente de excitación somática es incapaz de encontrar su expresión simbólica, el conflicto bloquea la vía de una descarga real. Se puede subrayar la existencia de un conflicto causa, que desencadena la neurosis, pero al que se supone exterior a ella. El conflicto no participa del mecanismo de la neurosis y el mecanismo no refleja el conflicto. En cambio, en las psiconeurosis, el conflicto se sitúa en el nivel psíquico, se trata de un conflicto esencialmente interiorizado mucho más que de un conflicto interno (Laplanche, 1980/1988). En términos generales se podría pensar la presencia de un elemento actual tanto en el desencadenamiento de la neurosis actual como de la psiconeurosis. Y a la inversa, si bien hay un elemento actual en todo desencadenamiento neurótico, es muy difícil hablar de un conflicto puramente actual, de una frustración puramente real. Habría así en juego, una dialéctica que articula la frustración con una autofrustración (Laplanche, 1980/1988).

8 Los síntomas de la neurosis de angustia serían de alguna forma unos subrogados de la acción específica omitida que sigue a la excitación sexual. En el coito normal la excitación se gasta colateralmente, como agitación respiratoria, palpitaciones del corazón, oleadas de sudor, etc. Estos mismos se presentan en el ataque de angustia de esta neurosis en forma aislada y acrecentada. La disnea y las palpitaciones de la histeria y de la neurosis de angustia son sólo unos fragmentos desprendidos de la acción del coito (S. Freud, 1905/1993g). Es un fragmento de la excitación del coito no descargada el que aparece como síntoma de angustia o proporciona el núcleo para la formación de un síntoma histérico (S. Freud, 1912/1993c). Mientras que en el coito la vía principal de descarga es psicosexual y la vía secundaria es somática, en la angustia, la vía secundaria de descarga se transforma en la principal (Green, 1973/1975). La neurosis de angustia puede presentarse en forma completa o rudimentaria y en forma aislada o en combinación con otras neurosis. Si bien puede presentarse en forma pura, es más frecuente la producción simultánea y común junto con otras neurosis en cuyo caso se trata de neurosis mixtas (S. Freud, 1895/1992s). La postulación de la existencia de neurosis mixtas es retomada y nunca abandonada (S. Freud, 1898/1992k). En estos casos se presenta una conjunción de varias etiologías específicas que obligan a distinguir los diferentes factores etiológicos. Casi nunca basta con una única influencia patógena y en la mayoría de los casos se requiere una multiplicidad de factores que se apoyen unos a otros y que por lo tanto no pueden oponerse entre sí (S. Freud, 1905/1993g). Existen nexos entre la etiología de las dos neuropsicosis de defensa y la neurastenia y la neurosis de angustia (S. Freud, 1896/1992o). Estas dos últimas constituyen efectos inmediatos de los daños sexuales mismos y las dos neurosis de defensa son consecuencias mediatas de influjos nocivos sexuales, o sea consecuencia de las huellas mnémicas psíquicas de esos daños. Las causas actuales productoras de neurastenia y neurosis de angustia desempeñan con frecuencia y simultáneamente el papel de causas suscitadoras de las psiconeurosis de defensa. Por otra parte, las causas específicas de las neurosis de defensa, los traumas infantiles, establecen el fundamento para la neurastenia o neurosis de angustia que se desarrollará luego. Otra alternativa que se presenta es que una neurastenia o una neurosis de angustia sean mantenidas

9 por el continuado recuerdo de traumas infantiles y no por influjos nocivos sexuales actuales. Con la denominación de neurosis actuales se reafirma la pertinencia de la diferenciación de la neurosis de angustia respecto de la neurastenia que pueden también presentarse juntas (S. Freud, 1898/1992k). En los casos de neurosis mixtas la etiología de la neurosis actual se ha convertido en etiología auxiliar de la psiconeurosis. La neurosis de angustia presenta concordancias y diferencias con la histeria y la neurastenia. Con esta última comparte que la perturbación reside en el ámbito somático a diferencia de la histeria y la neurosis obsesiva en que la perturbación se produce en el ámbito psíquico. Por otro lado existe cierta relación de oposición: una acumulación de excitación en los síntomas de la neurosis de angustia y un empobrecimiento de excitación en los síntomas de la neurastenia (S. Freud, 1895/1992s). La histeria presenta concordancias tales con la sintomatología de la neurosis de angustia que permiten afirmar que esta aparece directamente como el correspondiente somático de la histeria. En ambas se halla acumulación de excitación, insuficiencia psíquica, desviación de la excitación hacia lo somático en vez de un procesamiento psíquico. La diferencia consiste en que la excitación desplazada descentrada, que exterioriza la neurosis es puramente somática en la neurosis de angustia y psíquica en el caso de la histeria, es decir, provocada por un conflicto. Esto explica que se encuentren íntimos nexos entre ambas (S. Freud, 1895/1992s). La importancia de estas distinciones justifica la necesidad de mantener este discernimiento de entidades clínicas en el enmarañado mundo de los fenómenos neuróticos. Aunque las neurosis actuales y las psiconerosis se presentan puras ocasionalmente lo más frecuente es que se mezclen entre sí. (S. Freud, /1992e). Laplanche señala justamente al respecto que Freud nunca fue hostil a la clasificación nosográfica y que se atuvo a ella a todo lo largo de su obra, y que además justificó la separación del síndrome en tanto los síntomas mantienen una ligazón interna, es decir, una etiología y un mecanismo específicos (Laplanche, 1980/1988). Por ejemplo, no aceptaba la posición de Stekel según el cual toda angustia debe provenir de lo psíquico dado que dicha idea se reducía a la psicología de la angustia en la histeria insistiendo en hipótesis de una

10 angustia puramente somática en tanto fenómeno compuesto de manifestaciones fisiológicas a las que se suman sensaciones psíquicas (Freud, en Adler, Deutsch, Federn, Freud, Frey, Graf, Heller y otros, 1907/1979). Insiste en no renunciar al distingo entre neurosis actuales y psiconeurosis también en oposición a Steckel quien extiende realmente demasiado la psicogenidad (Freud, 1912/1993c). La introducción de la hipocondría como tercera neurosis actual permite precisar los procesos libidinales en juego en las neurosis actuales. La hipocondría corresponde a una estasis de la libido yoica mientras que las otras neurosis actuales, la neurosis de angustia y la neurastenia dependen de una estasis de la libido de objeto (S. Freud, 1914/1993i). Freud nunca abandonó la idea de la posibilidad de encontrar una base orgánica a los procesos neuróticos que descubría a nivel psíquico mediante el método analítico. Las neurosis actuales testimoniaban una semejanza marcada con los estados patólógicos generados por las intoxicaciones y los estados de abstinencia. En el caso de las neurosis actuales y de las neurosis en general como perturbaciones de la vida sexual, la base orgánica se encuentra en la acción de materias tóxicas engendradas por el propio metabolismo sexual que producirían efectos fisiológicos (S. Freud, /1992e). Es decir que los síntomas se conciben como originados por un daño tóxico directo. Como consecuencia de un aumento del valor erógeno del cuerpo y sus órganos pueden producirse perturbaciones de origen fisiológico y de origen tóxico. Esta es otra manera de precisar y conceptualizar la solicitación somática que forma parte del núcleo neurótico actual de las psiconeurosis (S. Freud, 1910/1992j). De este modo Freud podía satisfacer lo que llamaba sus escrúpulos médicos, esperando llenar una laguna en la medicina y al mismo tiempo apoyando la concepción de ésta de que la sexualidad no fuera un asunto meramente psíquico. Las neurosis, universalmente, pueden ser concebidas como perturbaciones de la función sexual; las neurosis actuales, como expresión tóxica directa y las psiconeurosis, como expresión psíquica de tales perturbaciones (S. Freud, 1925/1993q). Habría daños presentes (por agente químico) en las neurosis actuales y daños producidos por un lejano pasado (por procesamiento psíquico) en las psiconeurosis (S. Freud, 1923/1993d).

11 Con la teoría tóxica, según Laplanche, Freud va más allá de una teoría somática en general de las neurosis actuales. Se concibe un dique, como un obstáculo real que traba la circulación de las sustancias hormonales. Así los síntomas de la neurosis actual, la angustia u otros serían comparables a una autointoxicación por una suerte de atascamiento de las sustancias sexuales (Laplanche, 1980/1988, p. 55). Teniendo en cuenta lo expuesto hasta aquí en cuanto a la caracterización de la neurosis de angustia especificaremos ahora los aspectos de ella que tomaremos como ejes de nuestra tesis, es decir, los que nos parecen pertinentes para el entendimiento de ciertos síntomas infantiles. En primer lugar, los hechos clínicos en que nos basamos, una particular sintomatología infantil y la posición del niño ante ellos, han sido constatados desde Freud en adelante por la mayor parte de los psicoanalistas de niños y por nosotros mismos. Tomamos ante esa sintomatología infantil la misma actitud que Freud propone ante los hechos clínicos de la neurosis de angustia, tal como señalamos antes, es decir, planteamos su aceptación, más allá de la teorización posterior. Como anticipamos, nos estamos refiriendo a ciertos síntomas de los niños que podrían explicarse como pertenecientes a la neurosis de angustia en tanto neurosis actual. Actual en tanto tiene causa actual, presente en tiempo, y actual en tanto en acto. Ambas connotaciones del término actual convienen a la condición del niño en tanto subjetividad en constitución. Por una parte, como actualidad en el tiempo, lo actual apunta a circunscribir causas actuales que estarían operando en la vida del niño, a diferencia de apuntar a acontecimientos importantes del pasado como en el modelo de las psiconeurosis. Por otra parte, la connotación de en acto implica la ausencia de mediación, de elaboración psíquica, que se observa en los síntomas psiconeuróticos. Ambas connotaciones del término actual se adecuan al entendimiento de síntomas del niño durante el proceso de constitución subjetiva. En los síntomas de los niños a los que nos hemos referido como en la neurosis de angustia, operaría como actual un conflicto, pero exterior al mecanismo de producción de los síntomas de esa neurosis. Por consiguiente el cuadro de la neurosis de angustia desde el punto de vista nosológico es pertinente por su etiología, mecanismos y efectos, para describir

12 y explicar un grupo de síntomas infantiles. Estos síntomas tienen en común ser síntomas de angustia. Es decir que se trata de la angustia como síntoma, y esta angustia se presenta bajo diversos modos de exteriorización. No es necesario insistir en que la cuestión de la angustia infantil ha sido un tema central del psicoanálisis y del psicoanálisis de niños en particular. El mecanismo que explica los síntomas de angustia, las perturbaciones o la ausencia de procesamiento psíquico, es también adecuado a la condición del niño, ya que puede pensarse a este en un proceso de desarrollo y constitución de sus representaciones. Por lo tanto, este proceso mismo puede verse perturbado de distintos modos. Al mismo tiempo, el proceso de estructuración subjetiva implica la adquisición y ampliación de los modos de trabajo psíquico, es decir, de elaboración psíquica, que son los que se encuentran fallidos en la neurosis de angustia. Por consiguiente, los síntomas de angustia en los niños pueden testimoniar un abanico de posibilidades que irían desde dificultades inevitables correspondientes a los procesos de constitución subjetiva misma, hasta perturbaciones de la estructuración en sí, en cuyo caso pueden llegar a configurar cuadros sintomatológicos fijos. La idea de que carecen de significado psíquico, a diferencia de los síntomas psiconeuróticos, es la que queremos subrayar para entender estos síntomas infantiles de angustia. Dicho a la inversa, el modelo de los síntomas psiconeuróticos, como formaciones de compromiso, no sirve ni teórica ni clínicamente, para entender estos síntomas. Estos síntomas de angustia en la infancia van configurando el núcleo y la etapa previa de los síntomas psiconeuróticos del niño. En términos más amplios, la neurosis de angustia como neurosis actual es la etapa previa de la constitución del niño como psiconeurótico, lo cual es congruente con la postulación de Freud del estado neurótico que atraviesa todo niño en su desarrollo. Por nuestra parte especificamos este estado neurótico de los niños como de neurosis actual en movimiento hacia la constitución de una psiconeurosis. Nos centraremos específicamente, como ya adelantamos, en el estado de neurosis de angustia de los niños en movimiento, en principio, hacia la histeria de angustia, lo cual también resulta congruente con el planteamiento acerca de los estados de neurosis mixta ya que estos nos permiten entender estados sintomáticos en los niños en los que se superponen síntomas de neurosis de

13 angustia con síntomas psiconeuróticos. Más aún, en el trabajo clínico, estos conceptos nos permiten pensar el tránsito mismo de los síntomas neuróticos actuales a su estatuto de psiconeuróticos.

14 2. LOS SÍNTOMAS DE LA NEUROSIS DE ANGUSTIA Las consideraciones que siguen no reclaman más valor que el de un primer ensayo, tentativo, y el juicio que merezcan no debiera influir sobre la aceptación de los hechos contenidos en lo anterior (S. Freud, Sobre la justificación de separar de la neurastenia un determinado síndrome en calidad de <neurosis de angustia>, 1894) En la medida en que el síntoma de la angustia o la angustia como síntoma constituye el eje principal alrededor del cual se organiza esta neurosis, nos detendremos en ella con detalle y en las formas de su exteriorización en que aquellos se presentan. La descripción de los síntomas que Freud presenta en el artículo de 1895 será nuestro punto de partida ya que para su autor lo desarrollado allí mantuvo su vigencia y además no tiene igual en cuanto al tema en el resto de la obra freudiana. Recordemos los síntomas del cuadro clínico de la neurosis de angustia (S. Freud, 1895/1992s): la irritabilidad general; la expectativa angustiada; el ataque de angustia; los ataques de angustia rudimentarios o equivalentes del ataque de angustia, que incluyen perturbaciones corporales tales como perturbaciones cardíacas, respiratorias, digestivas, sudores, temblores, ataques de hambre insaciable, vértigos, congestiones y parestesias; el terror nocturno, como variedad del ataque de angustia y dos variedades de fobias. La irritabilidad general se presenta como un fondo de excitabilidad general que indica una acumulación de excitación o una incapacidad para tolerarla, es decir, una acumulación relativa o absoluta de estímulos. Se expresa en particular por una hiperestesia auditiva, que es también causa de insomnio que en más de una de sus formas pertenece a la neurosis de angustia. Es decir, la irritabilidad como síntoma expresa una acumulación, un aumento de excitación. Constituye una perturbación económica ya que hace jugar las categorías cuantitativas de exceso y defecto (Laplanche, 1980/1988). En la neurosis de angustia se trata de exceso y no de déficit. Algo que el sujeto se revela incapaz de soportar. La expectativa angustiada constituye el síntoma nuclear de esta neurosis. Se trata de la presencia de un quantum de angustia libremente flotante que en función de la expectativa gobierna la elección y selección de las

15 representaciones y se halla dispuesta a conectarse y ligarse a cualquier contenido que le convenga. La angustia también es considerada cuantitativamente mensurable. Es energía libre, indeterminada, que en cualquier momento puede dar el salto para transformarse en ataque de angustia (Laplanche, 1980/1988). La angustia expectante se expresa con representaciones de peligros, como muertes o accidentes que amenazan la existencia y que se suscitan aprovechando cualquier signo mínimo de la realidad aunque nada justifique su posibilidad. La expectativa angustiada abarca todo lo que se designa como estado de angustia o la inclinación a una concepción pesimista de las cosas que en este caso se vuelve compulsiva. Se extiende en una gradación continua que va desde lo patológico hasta lo normal. En 1895 Freud propone reservar la designación de hipocondría para la expectativa referida a la propia salud anticipando ya la inclusión de este cuadro entre las neurosis actuales en Este necesita como condición previa la existencia de parestesias y sensaciones corporales penosas y no coincide siempre con una agudización de la expectativa angustiada general. Vemos que se halla presente una disposición de la angustia a enlazarse ya que no tiene puntos fijos. En el caso de la hipocondría en enlace con las sensaciones corporales, la conexión con representaciones relativas a la salud puede presentarse sin aumento de la expectativa angustiada general, por lo cual este enlace detiene la flotación de este quantum mencionado. La inclinación a la angustia de la conciencia moral, a la escrupulosidad y a la meticulosidad pedante, se presenta como otra forma de exteriorización de la expectativa angustiada que se presenta en personas de exagerado prurito moral y varía desde lo normal hasta la manía de duda. Esta inclinación no puede dejar de evocarnos lo que posteriormente se denominará la angustia ante el superyó, al refierir la angustia a los vasallajes del yo, junto a la angustia ante el ello y la realidad. Queremos subrayar el carácter de predisposición actual que toma esa angustia que aparece como una amenaza moral permanente y toma la forma de rasgos de carácter. El ataque de angustia como otro de los síntomas de esta neurosis nos permite precisar algunos aspectos más de lo que está en juego. El ataque de angustia consiste en una exteriorización del estado de angustia mediante un irrumpir de pronto en la conciencia sin ser evocado por el decurso de las representaciones.

16 Se ve entonces la diferencia con el estado de angustia que se mantiene las más de las veces latente para la conciencia pero en continuo acecho, lo que corresponde más a la expectativa angustiada que describíamos anteriormente. En el caso del ataque de angustia no opera la expectativa, es decir, una forma de cierta anticipación, estado latente, flotante, en el que intervienen representaciones que dan contenido a un peligro posible. En el ataque hay irrupción repentina del estado de angustia sin que las representaciones lo evoquen. El ataque puede consistir en el sentimiento de angustia solo, sin ninguna representación asociada como una posibilidad. Digamos en principio que se está denominando este ataque como el sentimiento de angustia intensificado. Subrayemos en este caso la emergencia del estado afectivo que irrumpe sin representación. Otra forma en que puede presentarse el ataque es mezclándose con la interpretación más espontánea como la aniquilación de la vida, morir fulminado o la amenaza de volverse loco (S. Freud, 1895/1922s). De este modo se enlaza a representaciones que consisten en interpretaciones del propio sujeto de lo que ya es el estado afectivo de la angustia. El sentido que aporta la interpretación como representación es un tiempo segundo respecto del estado vivido y no un tiempo primero que desencadenaría el estado afectivo. Nos parece pertinente diferenciar estas interpretaciones-representaciones de las que operan en la expectativa angustiada. En esta última en primer lugar se mantiene un estado de posibilidad de operación de las representaciones. Cuando operan, cuando se produce la conexión que le convenga al estado de angustia latente, esta representación conserva la dimensión de lo que se sintetiza como peligro de (muerte, accidente, enfermedad, etc.). En la situación de ataque, en cambio, por su irrupción sin preparación, la vivencia de aniquilación de la vida, de morir o volverse loco, ya está pronta a cumplirse. Aunque Freud introduce la palabra amenaza para el volverse loco nos parece que corresponde enfatizar el carácter de su casi inminencia o ya realizado. Hay una pérdida de la distancia que sin duda se mantiene en el estado de la expectativa. Pero también el estado de expectativa está pronto a volverse ataque de angustia. Es necesario conservar la idea de continuidad y diferencia entre ambos estados. La vivencia del ataque es diferente de la vivencia de la expectativa aunque sin duda conectada con ella. Podríamos decir que la vivencia de la expectativa es la

17 expectativa de la vivencia del ataque. Además también puede ocurrir que la sensación de angustia (otra forma de denominar el ataque) se conecte con una perturbación de una o varias funciones corporales tales como la respiración, la actividad cardíaca, la inervación vasomotriz, la actividad glandular. De esta combinación el paciente registra uno u otro de estos factores, los registra y se queja de ellos, como la falta de aire o espasmos en el corazón, etc. Cuando esto ocurre el sentimiento de angustia puede quedar completamente relegado o se vuelve apenas reconocible como un malestar (S. Freud, 1895/1992s). Esta última situación muestra que el registro del sentimiento de angustia, del ataque, se pierde y queda en su lugar el registro psíquico de los efectos corporales ahora puestos en primer plano. Así la angustia como afecto puede pasar totalmente a un segundo plano al quedar verdaderamente ligada a una sensación somática (Laplanche, 1980/1988). Entre las perturbaciones de las funciones corporales destacadas se abre la posibilidad de que todo síntoma concomitante de la angustia como ataque, pueda constituir el ataque por sí solo a igual título que la angustia misma. De este modo otro de los síntomas de la neurosis de angustia es denominado equivalentes del ataque de angustia o ataques de angustia rudimentarios y también estados de angustia larvada (S. Freud, 1895/1992s). Es decir, que una de las perturbaciones corporales que acompañan a la angustia, por sí sola y de forma aguda se vuelve el ataque mismo. Pero en tanto la alteración corporal está en primer plano estos ataques no se acompañan de una angustia reconocible. Incluye perturbaciones de la actividad cardiaca como arritmias leves, taquicardias persistentes y estados graves de debilidad del corazón que dificultan distinguirlos de una afección orgánica. Perturbaciones de la respiración en formas de disnea y ataques similares al asma. También irrupción de oleadas de sudor, ataques de temblores y estremecimientos, ataques de hambre insaciable, ataques de diarreas, ataques de vértigo locomotor, ataques de congestiones y ataques de parestesias (S. Freud, 1895/1992s). La denominación de ataques de... para estas perturbaciones orgánicas pone de relieve no sólo la idea de que la angustia como ataque se ha traspuesto al cuerpo sino que en esta trasposición mantiene una forma irruptiva y aguda. Es decir que la angustia presente como fondo puede fijarse de manera puramente ocasional, sea sobre

18 síntomas somáticos deviniendo entonces el ataque sin el registro psíquico del sentimiento de angustia. En cuanto a la actividad digestiva especialmente aparecen como ataques de angustia rudimentarios las ganas de vomitar y náuseas, el hambre insaciable, la inclinación a la diarrea, la alternancia entre diarrea y constipación y la urgencia de orinar. Las parestesias pueden aparecer como una suerte de conversión a sensaciones corporales, o bien como una conversión a dolores musculares o un acrecentamiento de la sensibilidad a los dolores. El vértigo incluye desde sus formas leves denominada mareo hasta las formas graves como ataque de vértigo, acompañado o no de angustia. Se caracteriza como un vértigo locomotor o de coordinación que consiste en un malestar específico acompañado por las sensaciones de que el piso oscila y que las piernas desfallecen, pero no llega a producir una caída. También uno de estos ataques de vértigo puede estar subrogado por un ataque de desmayo profundo. El vértigo crónico puede ser subrogado por la sensación permanente de una gran postración y cansancio. Tanto el vértigo locomotor, las perturbaciones de la actividad digestiva, las parestesias como varios de los síntomas que acompañan o subrogan el ataque de angustia, además de presentarse como ataques de angustia rudimentarios pueden aparecer también de manera crónica. Pueden aparecer como una disposición permanente en el cuerpo análoga a la expectativa angustiada. En estos casos, cuando los síntomas que acompañan o subrogan al ataque de angustia se presentan en forma crónica, la sensación angustiada que los acompaña pasa aún más inadvertida que en el ataque de angustia. Destacamos entonces por nuestra parte que esta fijeza en el cuerpo se acompaña de una ausencia mayor en el registro de la angustia. El terror nocturno aparece como una variedad del ataque de angustia, que se presenta acompañado de angustia, disnea, sudor, etc. Es de subrayar que se incluye aquí el pavor nocturnus de los niños que no es más que una forma perteneciente a la neurosis de angustia. Puede estar enlazado con la reproducción de una vivencia o de un sueño, con lo cual adquiere un sesgo histérico pero también se presenta puro y sin sueño. Esta afirmación nos sirve de apoyo en el camino de nuestra tesis ya que abre explícitamente la posibilidad de pensar síntomas de neurosis de angustia en los niños. Pero además

19 queremos destacar la presencia de la conexión entre terror y angustia. Como una variedad del ataque aparece un estado de terror, que sobreviene en la noche y durmiendo que también puede acompañarse de angustia. Pero ambos están presentes y la relación entre terror y angustia será uno de los puntos que comenzaremos a destacar en el recorrido de los capítulos siguientes. Dos tipos de fobias típicas pertenecen a los síntomas de la neurosis de angustia. Ambos se desarrollan sobre la base de la expectativa angustiada, es decir que implican uno de los modos de la angustia libre y flotante que, dejando de flotar, se fija, se liga, en este caso a representaciones. El primer tipo de fobias se refiere a peligros comunes (serpientes, tormentas, oscuridad). En este primer tipo de fobias se incluyen además formas de hiperescrupulosidad moral y formas de la manía de duda. El otro grupo de fobias incluye la agorafobia con sus variedades colaterales caracterizadas en su conjunto por la referencia a locomoción. El mecanismo consiste en una fijación de la expectativa angustiada a una representación arbitrariamente seleccionada. Aunque esta última esté vinculada con un acontecimiento histórico este no es verdaderamente determinante. Lo común es que una fobia de eficacia compulsiva se forme después que se le haya sumado la reminiscencia de una vivencia a raíz de la cual esa angustia pudo exteriorizarse (S. Freud, 1895/1992s). Sería equivocado pretender declarar estos casos simplemente como perduración de impresiones intensas. Lo que volvió sustantivas a estas vivencias y duradero su recuerdo, es sólo la angustia que en ese momento pudo aflorar, y que hoy puede aflorar igualmente. No se trata aquí de traumatismo como sería el caso de una persistencia de impresiones fuertes. Desde el punto de vista del mecanismo estas fobias que se presentan en la neurosis de angustia se diferencian de las fobias correspondientes a la psiconeurosis de defensa, las fobias de la neurosis obsesiva. En ambas fobias una representación se vuelve compulsiva por el enlace con un afecto disponible. En ambas vale el mecanismo de la traslación (o trasposición) del afecto (se sigue acentuando la dimensión económica) pero en las fobias de la neurosis de angustia el afecto es siempre la angustia y no proviene de una representación reprimida, por lo cual el mecanismo de la sustitución no vale para las fobias de la neurosis de angustia (S. Freud, 1895/1992s). Por dicha razón estas fobias se

20 vuelven irreductibles al análisis psicológico y no son atacables mediante psicoterapia. Es decir que no pueden ser reducidas por un análisis que mostrara que, en su origen, este afecto estuvo ligado a una representación X y después fue desplazado sobre una representación Y. Si uno las analiza descubrirá cierta angustia ligada a cierta representación, pero detrás de esa representación no encontrará otra de la cual la primera fuera el símbolo, el sustituto (Laplanche, 1980/1988). Algo frecuente e interesante consiste en que ambas variedades de fobias se presenten juntas. También ocurre a menudo el mecanismo por el que el contenido en una fobia originariamente simple de la neurosis de angustia es sustituido por otra representación, vale decir que la sustitución se agrega a la fobia con posterioridad. Y es habitual que se utilicen como sustitución las medidas protectoras que originariamente se ensayaron para combatir la fobia. La manía de cavilar, de vacilar y la manía de duda surgen de la justificada duda en la certidumbre del propio decurso del pensamiento, pues se tiene conciencia de ser muy tenazmente perturbado por la representación compulsiva.hemos recorrido la variedad de los síntomas de angustia que se explican por el mecanismo general que consiste, como ya vimos en una trasposición directa de la excitación en angustia como consecuencia de una no tramitación psíquica de la excitación y también por la ausencia de una derivación psíquica de la angustia. Estaríamos ante la ausencia de procesamiento psíquico tanto de la excitación como de la angustia según las formulaciones que destacamos en el capítulo anterior. La expectativa angustiada, como síntoma nuclear de la neurosis de angustia, constituye un fenómeno de fondo, permanente, crónico, que da origen a diferentes manifestaciones sintomáticas que constituyen las exteriorizaciones de la angustia. Pero podríamos decir también que la acumulación de excitación constituye un fenómeno de fondo de esta neurosis, está en la base de la misma, como un elemento permanente y crónico que explica las manifestaciones sintomáticas. Nos interesa puntualizar muy especialmente las conexiones que la expectativa angustiada y el ataque de angustia mantienen con el registro psíquico de estos mismos estados. La expectativa angustiada, como ya señalamos, implica el registro consciente de ese estado. El quantum de angustia libremente flotante es

21 ligable a representaciones que aunque variables e indeterminadas le permiten exteriorizarse. La exteriorización representacional implica la expectativa del ataque de angustia, pero no todavía el ataque mismo. Como ataque, una vez que irrumpe, puede adquirir también un registro o manifestación representacional, como aniquilación de la vida, volverse loco, etc. Además el ataque se conecta con la sensación de angustia y con las perturbaciones corporales que acompañan el registro psíquico de las mismas. Pero recordemos que el sentimiento de angustia puede aparecer ya relegado y no reconocible en tanto tal y se vuelve apenas reconocible como malestar. También a partir de la expectativa angustiada se desarrollan los dos tipos de fobias que mantienen el funcionamiento psíquico en el nivel representacional, pues se trata de la ligazón de la angustia a una representación a la que se fija, aunque esta representación no sea sustituta de otra. El ataque de angustia también presenta una variedad con registro psíquico que es el terror nocturno de los adultos y el pavor nocturnus de los niños. Aunque el ataque no se acompañe de una representación y se presente puro, el sujeto registra un estado de terror. Ahora bien, los equivalentes del ataque de angustia, llamados también ataques rudimentarios, o también ataques larvados de angustia, que subrogan el ataque de angustia, ya implican una desaparición del registro psíquico de la angustia, de una angustia reconocible. En la medida en que una perturbación somática aparece constituyendo el ataque por sí solo, en el ámbito psíquico se produce un extrañamiento del sentimiento de angustia y el campo somático recibe toda la intensidad de la descarga de la cantidad. El campo somático se vuelve un ámbito en el que se reproducen los modos (podríamos decir en un sentido dinámico) de la expectativa angustiada y del ataque, ya sea como inclinación o propensión a la descarga en cierta función (es decir, crónica) equivalente a la expectativa angustiada, ya sea como ataque repentino, urgente y agudo, equivalente al ataque de angustia. El interés de este desarrollo y en la dirección de nuestra tesis podemos afirmar que todos estos síntomas se encuentran en los niños. Lo veremos en particular cuando nos dediquemos a la sintomatología infantil descripta en el psicoanálisis de niños (o por los psicoanalistas de niños). Pero anticipemos que nos estamos refiriendo a los síntomas de angustia en los niños en sus variadas expresiones. La descripción freudiana original de los síntomas de la neurosis de angustia

22 resulta muy iluminadora para entender cierta sintomatología infantil. No excluimos ninguno de los síntomas descriptos por Freud, en su forma aguda o crónica, tanto cuando corresponden a un predominio en el campo psíquico como a un predominio en el campo somático. O bien predomina la expectativa angustiada - y las fobias que se desarrollan a partir de ella - y el ataque de angustia. O bien aparecen en primer plano los equivalentes del ataque de angustia en el campo somático, en forma aguda o crónica. Las más de las veces se presentan en los niños una combinación de ellos en ambos campos simultáneamente. Pero también aparecen como predominantes algunos síntomas en uno de esos campos. Y por supuesto también la irritabilidad, como expresión de la incapacidad de tolerar un exceso de excitación.

23 LA ANGUSTIA COMO SÍNTOMA EN LA NEUROSIS DE ANGUSTIA...un complejo que merece el nombre de «neurosis de angustia», porque todos sus ingredientes resultan del síntoma de la angustia. Cabe concebirlos directamente como exteriorizaciones de la angustia o como rudimentos y equivalentes de ella. (S. Freud, Sumario de los trabajos científicos del docente adscripto S. Freud, )...el fenómeno central era el ataque de angustia, junto con sus equivalentes: formas rudimentarias y síntomas sustitutivos crónicos; por eso lo llamé neurosis de angustia. (S. Freud, Presentación autobiográfica, 1925) En el presente capítulo nuestro recorrido histórico se centrará en indagar los síntomas descriptos bajo la noción de neurosis de angustia. Subrayaremos en la neurosis de angustia lo que nos parece evidente: el síntoma es la angustia. Es cierto que bajo distintas manifestaciones pero la angustia es el denominador común de todas ellas y esto es lo esencial. La angustia es el síntoma. Y sus implicancias nos parecen decisivas. Veremos que esto es lo que ha sido subrayado por la mayoría tanto de los autores en forma explícita como implícita. Detrás del polimorfismo sintomático está la angustia como denominador común. Por un lado ese polimorfismo ruidoso o llamativo, puede hacer perder de vista lo esencial en juego y es que se trata de la angustia. Pero también podría suceder que debamos otorgarle cierta entidad diferencial a las diversas formas sintomáticas. Esto es lo que han hecho todos los autores desde el mismo Freud. Discriminarlas permite identificarlas clínicamente y orientar su abordaje. Tal vez

24 también sea posible precisar más finamente, si los hay, los mecanismos psíquicos diferenciales que los explican. Pero el mínimo común denominador sigue siendo la angustia como síntoma. En la conducción de la cura esta precisión es central. No se trata del síntoma en el estricto sentido psicoanalítico, el síntoma psiconeurótico. Como se sabe Freud destacó este punto desde el inicio y el olvido o desestimación de esta idea introdujo, creemos, todas las confusiones y malentendidos y desorientaciones respecto de los síntomas de angustia. Y esto tanto teórica como clínicamente. Digámoslo de esta forma: centrarse en la especificidad manifiesta de un síntoma cuando se trata de la angustia implica entificarlo, sustancializarlo confundiéndolo con un síntoma psiconeurótico y pretender así descifrarlo, en el mejor de los casos. Porque en el peor de los casos puede ser el inicio de un camino de reeducación del síntoma o meramente de intentar sofocarlo. Nos estamos refiriendo a la infancia en especial pero lo hacemos extensivo a los adolescentes y adultos. Se trata de rescatar una clínica de la angustia que ya está presente en Freud, descriptiva y orientadora de la cura. Pero también abordar algunas líneas de su estatuto metapsicológico. Encontraremos el énfasis colocado en el estado subjetivo y en los síntomas corporales con o sin registro psíquico. Ferenczi señala en la neurosis de angustia, la presencia de síntomas físicos y psíquicos. Se trata de la expresión de una angustia difusa sin fundamento o insuficientemente justificada, un estado permanente de aprehensión y también accesos de angustia acompañados de temblores (Ferenczi, 1926/1981b, p. 441). Con bastante detenimiento y claridad Numberg precisa con respecto a la neurosis de angustia que la angustia aparece allí en diversas formas. Estas formas de la angustia siguen las mismas líneas que Freud indicara: libremente flotante, indeterminada, a manera de accesos, en forma de angustia de espera, de ansiedad referente a una persona determinada, o de equivalentes del ataque como disnea, palpitaciones, sudores profusos, temblores, diarreas, etc. Aporta una idea propia al denominar angustia abortiva al caso en que se presenta uno solo de estos síntomas en lugar de aparecer todos simultáneamente. De manera que la auténtica expresión de la angustia estaría dada por la plural manifestación simultánea de los síntomas. Y en el caso de encontrarnos ante uno solo de estos síntomas, estaríamos ante una angustia abortada en su nacimiento.