1.1 Titulo Relación de la erupción del primer molar permanente con el desarrollo de la clasificación esquelética Anteroposterior.

Transcripción

1 1. Identificación del proyecto 1.1 Titulo Relación de la erupción del primer molar permanente con el desarrollo de la clasificación esquelética Anteroposterior. 1.2 Autores Jorge Eduardo Barrera Rodríguez David Fernando García Hoyos Rodolfo Buriticá Bermúdez Grupo de investigación INSAO (Investigación en Salud Oral) Clase de investigación Aplicada Fecha inicio Febrero 2010 Fecha posible culminación Junio 2012 Duración 3 AÑOS Financiación Universidad Autónoma de Manizales, estudiantes de posgrado 2. Descripción del proyecto El objetivo de este estudio es valorar el momento de erupción del primer molar como determinante del patrón de crecimiento en escolares, usando el análisis de radiografías cefalométricas de pacientes en crecimiento con y sin maloclusiones esqueléticas. Esta investigación proveerá información a los ortodoncistas para realizar una adecuada secuencia de tratamiento teniendo un pronóstico de la evolución de su paciente; reafirmando la filosofía MEAW; observando si hay relación entre la posición del primer molar y la posición mandibular, además de la adaptabilidad del complejo craneofacial.

2 3. Planteamiento del problema Pregunta de investigación: Cuál es la relación entre el momento de la erupción de los primeros molares permanentes superiores e inferiores con el desarrollo de la clasificación esquelética anteroposterior? No ha sido estudiada a profundidad dentro del conocimiento científico de la ortodoncia, la relación existente entre el momento cronológico y la secuencia de la erupción de los primeros molares permanentes con las maloclusiones de clase II o clase III, sin embargo, las investigaciones recientes parecen reflejar que existe dicha relación con la clasificación esquelética anteroposterior. Los experimentos sobre el crecimiento en primates han demostrado que los cambios en la postura de la mandíbula asociados a la alteración en el orden de erupción dental pueden causar maloclusión dental (1). La secuencia y cronología de la erupción dental son consideradas como determinantes importantes para el inicio de un tratamiento ortodóncico (2). Las maloclusiones de muchos pacientes podrían ser multifactoriales y la aparición de problemas similares pueden tener diferentes causas, si no se identifican y se eliminan los factores etiológicos, la estabilidad del tratamiento tendrá un pronóstico reservado. La oclusión funcional y el crecimiento anormal son problemas que involucran componentes verticales y horizontales, ya que la discrepancia anterior ha sido considerada prevalente en el análisis de las discrepancias, la importancia de la discrepancia posterior ha sido subestimada. La discrepancia posterior pudiera ser más importante que la anterior ya que se relaciona con la recidiva de apiñamiento en los dientes anteriores inferiores y la impactación de terceros molares (Richardson) (3). El método para calcular la discrepancia considera el arco dental mandibular como el foco y no el arco maxilar. La discrepancia es un concepto que involucra el maxilar y los factores del entorno de los dientes y la mutua relación del maxilar con el desarrollo dental. Esto quiere decir que la falla en esta relación mutua implica discrepancia, y es importante que el ortodoncista determine si la armonía de esta relación mutua se preserva o no. El modelo cibernético de Petrovic (4) ha demostrado que la discrepancia en el arco maxilar es más importante debido a que los síntomas se manifiestan por cualquier problema en esta área en vez de manifestarse en el arco mandibular. Es así como la discrepancia maxilar es un concepto que involucra al maxilar como estructura ósea, a los

3 elementos del entorno de los dientes superiores, a la relación del maxilar con el desarrollo dental, al arco mandibular y por ende la morfología y posición espacial del hueso mandibular. La discrepancia es la causa básica de que la maloclusión imparta varias condiciones al sistema oclusal. En el concepto de discrepancia hasta ahora las características que se manifiestan entre otras son apiñamiento, protrusión, retrusión, desplazamiento principalmente vertical y posterior de la mandíbula y asimetrías entre otras. La discrepancia maxilar se puede considerar como la causa básica de que la maloclusión imparta varias condiciones al sistema oclusal y su entorno óseo y muscular. En la supra erupción del molar superior, el fenómeno del empuje vertical del diente es básicamente causado por la discrepancia posterior. Esto crea una interferencia oclusal en la parte posterior de la dentición que resulta en un cambio del plano oclusal causando una pérdida de la armonía de la morfología maxiloesquelética. Para prevenir esta interferencia, la mandíbula, en respuesta rota asociada con un desplazamiento protrusivo relacionado con el sistema neuromuscular. El desplazamiento protrusivo persistente cambia la rotación del hueso temporal y ya que el cóndilo mandibular no está fusionado a la cavidad articular conlleva a un crecimiento secundario y disminuye la presión funcional al hueso temporal a través de la cavidad articular, promoviendo una flexión de la base neurocraneal (5). La planeación del tratamiento requiere un examen clínico cuidadoso y un diagnóstico exacto (6). El análisis cefalométrico permite conocer la diferencia de las maloclusiones principalmente en su estructura esquelética facial y su relación dental en sus tres dimensiones, sagital, vertical y transversal. Kim (7) desarrolló un método cefalométrico analítico que permite evaluar el patrón de la maloclusión desde un punto de vista vertical y horizontal, por separado y en conjunto. Al conocer que tan estrecha es la relación de la erupción del primer molar permanente con el desarrollo de la oclusión, se pueden caracterizar las posibles variaciones existentes en la posición del primer molar que pueden asociarlo con las maloclusiones clase II y clase III. Esta investigación pretende caracterizar estos conceptos para orientar conductas de manejo mucho más acertadas. Referente teórico

4 La articulación más importante en el cráneo excluyendo la ATM es la articulación esfenobasilar ya que tiene movimiento dinámico. No hay concrescencia en esta adherencia desde las tempranas etapas de crecimiento hasta su madurez continuando así su acción articuladora (5). La acción articular de las suturas craneales dependen del mecanismo respiratorio primario, ritmo cardiaco, fluctuación del fluido cerebro espinal y funciones de acuerdo con el impulso rítmico del cráneo interno. Un movimiento anormal interactivo entre estos huesos se desarrollará en el crecimiento sino hay una preservación de la armonía de su movimiento y por lo tanto habrá cambios en el patrón de crecimiento (5). El hueso temporal funciona por la influencia de la fuerza mecánica relacionada con el movimiento mandibular (masticación). El hueso temporal afecta la rotación de la articulación esfenotemporal. El hueso temporal rota en el axis petrotemporal de la parte piramidal. Los resultados obtenidos con rehabilitación u ortodoncia se reflejarán en el temporal en una segunda estancia luego de que la mandíbula trasmite los nuevos cambios (5). El movimiento rotatorio de la base craneal se da por medio de la articulación esfenooccipital, los ejes rotatorios son en la parte anterior la silla turca y posteriormente el foramen magno. El movimiento rotatorio del esfenoides es trasmitido a la mandíbula por el vómer y resulta en una presión anteroinferior del maxilar. Cuando el crecimiento del septum nasal empuja la maxila, afecta el movimiento de la maxila, en sentido vertical. La base del cráneo posterior de estos pacientes es corta, ángulo craneal pequeño y un crecimiento anterior maxilar deficiente. En una base craneal flexionada el crecimiento anteroposterior de la articulación esfenobasilar y la extensión del esfenoides y occipital es inhibida resultando en una base de cráneo posterior corta y un ángulo de la base de craneal disminuido, adicionalmente la inhibición del crecimiento de la tuberosidad del maxilar relacionado con el movimiento anterior de la maxila agrava la discrepancia provocando serios efectos oclusales (5). El movimiento maxilar no es solo antero inferior, también rota lateralmente. Las rotaciones laterales de la maxila son internas y externas. En las internas, el hueso incisivo se empuja hacia adelante debido a que la longitud y ancho del arco dental se incrementan y disminuyen respectivamente. Esto también hace que el paladar sea profundo y puede interpretarse como una clase II división I (5). La rotación externa de la maxila disminuye

5 la longitud e incrementa el ancho del arco dental creando un paladar poco profundo y un arco dental ancho. Estas características son evidentes en un paciente con una oclusión esquelética invertida. Muchas maloclusiones se relacionan con este mecanismo dinámico de la maxila (5). De acuerdo con las teorías e investigaciones ampliamente desarrolladas por Sato, en la ontogénesis del humano moderno, el complejo maxilar crece, como se sabe fundamentalmente en sentido vertical, y de la misma manera lo hace el proceso alveolar y la erupción dentaria. De esta forma, el modo de erupción de los dientes superiores va estableciendo el plano de oclusión, sobre el cual se deben ir adaptando los dientes en erupción del maxilar inferior. Así, se produce una continua adaptación mandibular rotacional, la cual debe derivar en cualquier momento en una maloclusión esqueletal, de acuerdo con la aparición de factores ambientales potencialmente patogénicos, tales como alteraciones de la erupción y/o recambio dentario (8). El desarrollo de la cavidad oral puede estar caracterizado por dos variables: cronología y secuencia de la formación y erupción dental. En humanos, la secuencia de erupción de algunos dientes como canino y premolar, muestra pequeñas variaciones individuales (Smith & Garn, 1987) (9), este rasgo está bajo un control genético mayor que otras variables esqueléticas y es la característica más exacta de la edad cronológica (10) (11) (12). Existe una relación molar clase II cuando el primer molar inferior permanente se encuentra distal a su contraparte superior. La maloclusión clase II división 1, se produce por una posición postural baja de la mandíbula en relación con el maxilar, causando la proinclinación de los dientes anteriores maxilares (1). Esta distoclusión puede ser resultado de una mandíbula retrógnata o de un maxilar que se encuentra adelantado, o una combinación de ambas. La literatura revela que una maloclusión clase II división 1 puede o no estar acompañada por una discrepancia esquelética (13). La aparición de la maloclusión clase II y Clase III, parece ser hereditaria, aunque los factores ambientales, tales como los hábitos y la respiración oral pueden desempeñar un rol en esta (14). La erupción relativa de los dientes posteriores es un factor importante para establecer la relación molar (15). En el patrón normal de erupción, el molar mandibular típicamente erupciona antes del molar superior (2). Muchos factores pueden afectar el patrón de erupción normal del

6 primer molar. El más obvio es el factor ambiental como la extracción prematura de los molares deciduos. Sin embargo, otras posibilidades son mencionadas en la literatura. Kim y col encontraron que cuando la mandíbula presenta un crecimiento mayor que el maxilar, el primer molar maxilar se encontraba desplazado a mesial y se presentaba un plano oclusal contrario a las manecillas del reloj, cuando el crecimiento era mayor en el maxilar el primer molar desplazado a mesial era el mandibular, presentando cambios mínimos en la inclinación del plano oclusal. (16). Bjork y col encontraron que durante el crecimiento ambos maxilares presentan una rotación anterior que se vuelve mayor en la mandíbula cuando hay una erupción activa de los dientes mandibulares (17) Haruki y col (18) encontraron que la erupción del segundo molar y el rango de calcificación están íntimamente asociados con el crecimiento dentofacial normal (indicado por el ángulo ANB y la dimensión ANS-PNS) y el desarrollo oclusal (maloclusión clase II o clase III). Lo y Moyers (19) reportan que la erupción del segundo molar maxilar antes del molar mandibular es sintomático para maloclusión clase II. Andria y col (20) afirman que cuando el primer molar maxilar ocupa una posición adelantada lineal, proporcionalmente, se puede presentar un paciente con una base craneal extensa y una posición adelantada de la mandíbula. Anderson y Popovich (21) encontraron que la relación de la erupción tardía del molar mandibular está fuertemente asociada con la maloclusión clase II de Angle. Vedtofte y col (22) hallaron una asociación entre la morfología craneofacial (clase II) y la falta de erupción del segundo molar mandibular permanente. Suda y col (23) examinaron la relación entre la formación o erupción de los dientes maxilares y el patrón de crecimiento de la maxila en un grupo con retrusión maxilar y un grupo control. No hubo diferencia significativa en un rango de formación de los dientes maxilares y mandibulares entre los dos grupos. Sin embargo, la erupción del segundo molar maxilar fue disminuido en el grupo de retrusión maxilar. Todas estas investigaciones sugieren que el desarrollo y la erupción del segundo molar puede estar relacionado con un patrón específico del tamaño y posición mandibular. Demirjian y col (24) encontraron la correlación entre la maduración esquelética y la madurez dental es muy baja. Algunos estudios encontraron que la maxila en pacientes clase II/1 fue más protrusiva, y la mandíbula un tamaño y proporción normal (25). Otros estudios encontraron que la maxila estaba en una posición normal en relación a la base craneal cuando la mandíbula era retrusiva (26). Se afirma también que o el patrón esquelético clase II en paciente clase II/1 está dado por protrusión maxilar y retrusión mandibular (27).m,

7 En la maloclusión clase II/2, la mayoría de los estudios encontraron que la posición anteroposterior maxilar es similar a la clase II/1 (28). Pocos estudios indican una posición más prognática de la maxila como Ballard (29) que reporta una maxila retrognática. La clase II/1 fue asociada con un rango de patrón esquelético vertical (27). Algunos estudios reportan un incremento en la altura facial inferior (30) cuando otros estudios encontraron que la altura facial inferior fue reducida significativamente (27). La maloclusión Clase II/2 esta usualmente asociada con un incremento en la altura facial posterior (31) una reducción del ángulo plano mandibular (32) (33) (30) una reducción de la altura facial anterior, y un vector de crecimiento horizontal. La infraoclusión es una condición de erupción insuficiente de los dientes observada ampliamente en molares deciduos humanos pero observado también en otros dientes, incluyendo los molares permanentes. Los dientes en infraoclusión característicamente están posicionados con la superficie oclusal en una posición deprimida y una distancia medible desde el plano oclusal del arco dental (34). La sobre erupción de los molares determinan una serie de cambios posicionales de la mandíbula que alteran la relación normal de esta con el maxilar, cambios adaptativos funcionales ocurren posteriormente para compensar estos trastornos. Durante los últimos 70 años, varias teorías se han presentado en los mecanismos de la erupción de los dientes. Esas numerosas teorías abundan debido al enorme éxito de la ortodoncia en el movimiento de dientes con aplicación de la fuerza. Sin embargo, la erupción de los dientes es un elemento fundamental del desarrollo y proceso fisiológico, y la fuerza juega un papel secundario. Se debe hacer hincapié en el folículo dental y su papel en el inicio de la erupción como regulador de la reabsorción del hueso alveolar y la formación de hueso alveolar. Cahill et al., 1988 (35) demostró que el folículo dental era necesario para la erupción. Sus estudios quirúrgicos utilizando premolares de perros mostraron que la eliminación del folículo del diente erupcionado impedía la erupción de los dientes, mientras que dejar el folículo intacto sustituyendo el diente por un objeto inerte daría como resultado la erupción del objeto inerte (Sandy Marks Jr, y Cahill, 1984) (36). Diferentes moléculas y mecanismos parecen regular la erupción en los dos tipos de los dientes, tanto los dientes de erupción limitada (la dentición en humanos, molares de

8 roedores), y en los dientes de erupción continua (por ejemplo, los incisivos en roedores). En cuanto a las moléculas, el factor de crecimiento epidérmico acelera el momento de la erupción en incisivos de roedores, pero tiene poco efecto sobre los molares (Lin et al, 1992 (37); Cielinski et al, 1995 (38)). Considerando el factor estimulante de colonias-1 (CSF-1) acelera la erupción molar en las ratas, pero no en los incisivos (39). La inyección de dexametasona también tiene un efecto contradictorio, ya que acelera la erupción del incisivo, pero no la erupción molar (Wise et al., 2001) (40). De acuerdo con la ley de la inercia de Newton, un cuerpo (Diente) para comenzar a moverse, debe tener una fuerza actuando sobre él para provocar ese movimiento. En ortodoncia, la fuente de esa fuerza es evidente, por el contrario, no hay consenso sobre el origen del motivo de las fuerzas responsables en nuestra erupción (41) (42). La erupción supraósea de un diente se basa en una deformación funcional intermitente de la mandíbula, causada por fuerzas oclusales en el resto del arco. Se planteó la hipótesis de que las distorsiones del tramo alveolar del ligamento periodontal (PDL) y las fibras tensiónales elongadas eran responsables de desplazar a la raíz en relación a su alveolo (43). Los seres humanos presentan una gran variedad de morfologías craneofaciales, y por consiguiente, desarrollan diferentes tipos de maloclusión. El manejo ortodóncico de la maloclusión esquelética, Clase II y III a menudo puede ser frustrante. La necesidad de una intervención temprana ha sido reconocida, aunque todavía no hay modalidades de tratamiento eficaces en la etapa temprana de crecimiento craneofacial. Esto puede deberse a que el desarrollo de los procesos de estas maloclusiones todavía no son entendidos (44). Cambios considerables en la dimensión vertical esquelética y dental (VD) se llevan a cabo durante la fase de transición de dentición temporal a la dentición permanente, y a menudo las maloclusiones se desarrollan durante este período. La forma del esqueleto del complejo craneofacial en el inicio del desarrollo de la oclusión es a menudo clasificada como Clase II debido a la retrusión de la mandíbula. En general, la oclusión temporal es caracterizada por la relación de las superficies distales de los segundos molares deciduos (45) (46). En el crecimiento y desarrollo, estas líneas (las superficies distales), caracterizan en sentido horizontal a este estado como un plano terminal en escalón. Los cambios en la dimensión vertical de la dentición y el plano oclusal durante el crecimiento y el desarrollo en gran medida pueden afectar el crecimiento del esqueleto cráneo-mandibular y el desarrollo de la maloclusión esquelética (47) (48). Cuando la altura vertical de la dentición no es suficiente y cuando el plano

9 oclusal mantiene una inclinación pronunciada durante el crecimiento y el desarrollo, la mandíbula es obligada a retroceder y la oclusión desarrolla la Clase II. El crecimiento vertical excesivo de la dentición y un plano oclusal recto son factores que predisponen una protrusión por adaptación de la mandíbula y un desarrollo de clase III. Esta observación sugiere que, además del espacio de Leeway, la altura vertical de la dentición juega un papel importante durante el cambio de nivelación del Plano Terminal a la oclusión de clase I. Estudios examinan la relación compleja entre los cambios oclusales y el crecimiento craneofacial basado en muestras del crecimiento longitudinal (49) (50). Los resultados demostraron que la altura vertical de la dentición y el cambio del plano oclusal están estrechamente relacionados durante el crecimiento y el desarrollo con el crecimiento de los componentes del esqueleto craneofacial. La adaptación protrusiva de la mandíbula modula el proceso por el cual las transiciones de la oclusión desde la Clase II en dentición mixta a la Clase I en una oclusión permanente. Antecedentes Según Sadao Sato la relación entre el incremento vertical y el crecimiento del maxilar y la mandíbula es pobremente establecida. En una investigación realizada por él, en el año 2010 (44). La relación entre los cambios en la dimensión vertical y el crecimiento del complejo cráneo facial fueron medidos en series de radiografías laterales de cráneo de 25 sujetos desde que tenían 6 años de edad hasta los 14, tomándoles radiografías anuales e impresiones, que iban siendo evaluados en varias etapas del crecimiento (etapa 1 a etapa 4). Los resultados mostraron que el crecimiento del maxilar y la mandíbula fue significativamente correlacionado con el incremento de la dimensión vertical tanto dental como esquelética. El crecimiento en el grupo de las clases III fue altamente relacionado con el incremento en la dimensión vertical dental, arrojando como conclusión que el crecimiento maxilomandibular puede estar determinado por el incremento en la dimensión vertical. Kim (16) investigó las diferencias de crecimiento maxilar y mandibular y su efecto sobre los cambios en el molar y las relaciones de transición de la dentición temprana a la dentición permanente de adultos. Diversos puntos de interés se identificaron y se hicieron mediciones en las radiografías cefalométricas longitudinales de 40 personas. Los sujetos fueron clasificados en tres grupos en función de la cantidad de diferencia sagital en el crecimiento esqueletal entre los maxilares. En el grupo A, la

10 mandíbula creció más que el maxilar; en el Grupo B, el crecimiento fue casi el mismo, y en el grupo C, el maxilar superior creció más que la mandíbula. Los resultados revelaron que las diferencias entre el crecimiento de los maxilares influyó significativamente en los cambios en la relación molar durante la dentición de transición, mediante la alteración de la cantidad de cambio fisiológico mesial de la dentición. Sin embargo, la diferencia de crecimiento esqueletal durante la dentición permanente no influyó en los cambios en la relación molar La diferencia entre el crecimiento sagital de la mandíbula fue absorbida en gran parte por una compensación dentoalveolar. Los Movimientos dentales muestran diferentes características dependiendo de la cantidad de la diferencia de crecimiento esqueletal: (1) creció más la mandíbula que el maxilar, la diferencia en crecimiento fue principalmente absorbida por el desplazamiento mesial de los primeros molares maxilares y por rotación en sentido contrario de las manecillas del reloj del plano oclusal, la oclusión anterior fue ajustada por el desplazamiento mesial y la inclinación labial de los incisivos superiores y la inclinación lingual de los incisivos mandibulares. (2). Si el maxilar superior creció más que la mandíbula, la diferencia en crecimiento fue absorbida principalmente por el desplazamiento mesial de los molares inferiores. Luego los molares superiores mostraron un desplazamiento mesial mínimo. El plano oclusal también mostró un cambio rotacional mínimo. La oclusión anterior se ajustó por inclinación lingual y el desplazamiento mesial de los incisivos superiores y desplazamiento y tip de los incisivos mandibulares. Objetivos General Relacionar la secuencia de erupción de los primeros molares permanentes superiores e inferiores con la clase esquelética (Clase I - II o III). Específicos - Relacionar la erupción del Primer Molar con la variación del plano oclusal. - Relacionar la inclinación del plano oclusal con la clase esquelética. Materiales y método

11 Este estudio descriptivo, transversal consideró los pacientes de 5 a 6 años de edad registrados en la base de datos de Ortodoncia de una entidad universitaria de posgrado. Como criterios de inclusión se consideraron: no registrar alteraciones de la oclusión por trauma o enfermedad, por caries, ni haber recibido tratamiento ortopédico y ortodóncico anterior. Se excluyeron todos los pacientes que tuvieran erupción ectópica del primer molar. Según la norma 8430 es una investigación sin riesgo porque su fuente es una base de datos radiográfica. Se utilizaron radiografías laterales de 103 escolares en edades entre los 5 y 6 años de edad. Las mediciones se realizaron en dentición temporal tardía y mixta temprana. Se tomó como referencia el molar izquierdo, (el molar derecho más cercano al chasis esta mas distal y aparece la imagen de menor tamaño que el del lado izquierdo) (51). Para clasificar las alteraciones antero posteriores, se tuvieron en cuenta las medidas del APDI (52) (Indicador de displasia anteroposterior), los pacientes Clase I correspondieron a rangos del APDI entre 78 y 84, clase II menores de 77 y Clase III mayores de 85. Igualmente se utilizó el Angulo ANB descrito por Steiner (53) (54) (55), este correspondió en los Clase I a rangos de -2 hasta 2, en los Clase II los mayores a 4 y en los Clase III a valores menores a -4. Para medir la erupción del primer molar se trazó una línea perpendicular desde el centro del borde oclusal del primer molar superior (teniendo en cuenta el ancho meso-distal) al plano palatino, y desde el centro del borde oclusal del primer molar inferior (teniendo en cuenta el ancho meso-distal) al plano mandibular. Se midió la distancia existente entre el Borde oclusal del Primer molar Superior e Inferior al plano oclusal y se midió la Inclinación del Plano oclusal teniendo en cuenta el Angulo Frankfort (FH) Plano Oclusal (PO) (56).

12 Fig.1 Medidas Cefalométricas para evaluar relación anteroposterior y erupción de molares. Fuente: propia. Elaborado por los investigadores en el programa Paint Office. Para el análisis estadístico se utilizó el programa SPSS versión 19. Se realizó un análisis descriptivo de frecuencias. El análisis bivariado buscó la relación entre la distancia del plano Oclusal al primer molar superior con la inclinación del plano oclusal y la clasificación esquelética anteroposterior (APDI y ANB), y entre la relación de la distancia entre el plano oclusal al primer molar Inferior con la inclinación del plano oclusal y la clasificación esquelética anteroposterior (APDI) y (ANB). Resultados Tabla 1. Relación Plano Oclusal al 6 Superior con Inclinación del Plano Oclusal y la Clasificación esquelética Anteroposterior (ANB) Clasificación Esquelética Anteroposterior (ANB) CLASE I CLASE II CLASE III P. Oclusal /6 Sup. F.H / P. Oclusal Frec. % Frec. % Frec. % 0-1,61 PROMEDIO 1 50,0 1 10,0 0 0,0

13 HORIZONTAL 1 50,0 2 20,0 0 0,0 VERTICAL 0 0,0 7 70,0 0 0,0 PROMEDIO 3 37,5 3 27,3 0 0,0 1,62-3,22 HORIZONTAL 2 25,0 2 18,2 0 0,0 VERTICAL 3 37,5 6 54,5 0 0,0 PROMEDIO 2 50,0 3 37,5 0 0,0 3,23-4,83 HORIZONTAL 2 50,0 1 12,5 0 0,0 VERTICAL 0 0,0 4 50,0 0 0,0 PROMEDIO 3 33,3 8 42,1 0 0,0 4,84-6,44 HORIZONTAL 5 55,6 2 10, ,0 VERTICAL 1 11,1 9 47,4 0 0,0 PROMEDIO 7 87,5 8 61,5 0 0,0 6,45-8,05 HORIZONTAL 1 12,5 2 15,4 0 0,0 VERTICAL 0 0,0 3 23,1 0 0,0 PROMEDIO 1 100,0 3 60,0 0 0,0 8,06-9,66 HORIZONTAL 0 0,0 2 40, ,0 VERTICAL 0 0,0 0 0,0 0 0,0 PROMEDIO 1 50, ,0 0 0,0 9,67-11,3 HORIZONTAL 1 50,0 0 0,0 0 0,0 VERTICAL 0 0,0 0 0,0 0 0,0 PROMEDIO 18 52, ,3 0 0,0 Total HORIZONTAL 12 35, , ,0 VERTICAL 4 11, ,3 0 0,0 TOTAL , , ,0 Chi 2 (p valor) 0,02 Coef. Contingencia 0,381 De acuerdo a los resultados, 33% de la muestra se encuentra clasificada en la clase I, 65% en la clase II y tan sólo 2% casos en la clase III. Al examinar la distancia del borde oclusal 6 superior en función de las clases, en la clase I y en la clase II, el rango de mayor predominancia es el de 4,84 a 6,44 mm, mientras que para la clase III, los dos casos que se presentan se dan en los rangos de 4,84 a 6,44 mm y 8,06 a 9,66 mm. Respecto a la inclinación, la inclinación promedio es la que tiene una mayor frecuencia de aparición para la clase I, la inclinación vertical para la clase II y la inclinación horizontal para la clase III. Al evaluar las variables mediante la prueba de Chi- Cuadrado se encuentra que existe una dependencia moderada entre estas. (Ver tabla 1) Tabla 2. Relación Plano Oclusal al 6 Inferior con Inclinación del Plano Oclusal y la Clasificación esquelética Anteroposterior (ANB) Clasificación Esquelética Anteroposterior (ANB)

14 CLASE I CLASE II CLASE III P. Oclusal /6 Inf. F.H / P. Oclusal Frec. % Frec. % Frec. % PROMEDIO 7 58,3 7 31,8 0 0,0 0-1,54 HORIZONTAL 4 33,3 5 22,7 0 0,0 VERTICAL 1 8, ,5 0 0,0 PROMEDIO 4 36,4 7 36,8 0 0,0 1,55-3,08 HORIZONTAL 5 45,5 3 15, ,0 VERTICAL 2 18,2 9 47,4 0 0,0 PROMEDIO 3 50,0 6 46,2 0 0,0 3,09-4,62 HORIZONTAL 3 50,0 2 15, ,0 VERTICAL 0 0,0 5 38,5 0 0,0 PROMEDIO 4 80,0 3 37,5 0 0,0 4,63-6,16 HORIZONTAL 0 0,0 1 12,5 0 0,0 VERTICAL 1 20,0 4 50,0 0 0,0 PROMEDIO 0 0,0 4 80,0 0 0,0 6,17-7,7 VERTICAL 0 0,0 1 20,0 0 0,0 HORIZONTAL 0 0,0 0 0,0 0 0,0 PROMEDIO 18 52, ,3 0 0,0 Total HORIZONTAL 12 35, , ,0 VERTICAL 4 11, ,3 0 0,0 TOTAL , , ,0 Chi 2 (p valor) 0,02 Coef. Contingencia 0,381 Al examinar la distancia del borde oclusal 6 inferior en función de las clases, en la clase I y en la clase II, el rango de mayor predominancia es el de 0 a 1,54 mm, mientras que para la clase III, los dos casos que se presentan se dan en los rangos de 1,55 a 3,08 mm y 3,09 a 4,62 mm. Respecto a la inclinación, la inclinación promedio es la que tiene una mayor frecuencia de aparición para la clase I, la inclinación vertical para la clase II y la inclinación horizontal para la clase III. Al evaluar las variables mediante la prueba de Chi- Cuadrado se encuentra que existe una dependencia moderada entre estas. (Ver Tabla 2.) Tabla 3. Relación Plano Oclusal al 6 Superior con Inclinación del Plano Oclusal y la Clasificación esquelética Anteroposterior (APDI) Clasificación Esquelética Anteroposterior (APDI) P. Oclusal /6 Sup. F.H / P. CLASE I CLASE II CLASE III

15 Oclusal Frec. % Frec. % Frec. % PROMEDIO 1 50,0 1 11,1 0 0,0 0-1,61 HORIZONTAL 1 50,0 1 11, ,0 VERTICAL 0 0,0 7 77,8 0 0,0 PROMEDIO 4 50,0 2 22,2 0 0,0 1,62-3,22 HORIZONTAL 0 0,0 3 33,3 1 50,0 VERTICAL 4 50,0 4 44,4 1 50,0 PROMEDIO 2 40,0 3 42,9 0 0,0 3,23-4,83 HORIZONTAL 1 20,0 2 28,6 0 0,0 VERTICAL 2 40,0 2 28,6 0 0,0 PROMEDIO 5 33,3 5 50,0 1 25,0 4,84-6,44 HORIZONTAL 5 33,3 0 0,0 3 75,0 VERTICAL 5 33,3 5 50,0 0 0,0 PROMEDIO 8 61,5 4 80, ,0 6,45-8,05 HORIZONTAL 2 15,4 1 20,0 0 0,0 VERTICAL 3 23,1 0 0,0 0 0,0 PROMEDIO 2 100,0 1 33,3 1 50,0 8,06-9,66 HORIZONTAL 0 0,0 2 66,7 1 50,0 VERTICAL 0 0,0 0 0,0 0 0,0 PROMEDIO 1 50,0 0 0, ,0 9,67-11,3 HORIZONTAL 1 50,0 0 0,0 0 0,0 VERTICAL 0 0,0 0 0,0 0 0,0 PROMEDIO 23 48, ,2 6 46,2 Total HORIZONTAL 10 21,3 9 20,9 6 46,2 VERTICAL 14 29, ,9 1 7,7 TOTAL , , ,0 Chi 2 (p valor) 0,114 Coef. Contingencia 0,26 De acuerdo a los resultados, 45,6% de la muestra se encuentra clasificada en la clase I, 41,7% en la clase II y un 12,6% casos en la clase III. Al examinar la distancia del borde oclusal 6 superior en función de las clases, para las tres, el rango de mayor predominancia es el de 4,84 a 6,44 mm. Respecto a la inclinación, la inclinación promedio es la que tiene una mayor frecuencia de aparición para la clase I, la inclinación vertical para la clase II y la inclinación promedio y horizontal en una igual proporción, para la clase III. Al evaluar las variables mediante la prueba de Chi-Cuadrado se encuentra que no existe dependencia entre estas. (Ver Tabla 3.) Tabla 4. Relación Plano Oclusal al 6 Inferior con Inclinación del Plano Oclusal y la Clasificación esquelética Anteroposterior (APDI)

16 P. Oclusal /6 Inf. F.H / P. Oclusal 0-1,54 1,55-3,08 3,09-4,62 4,63-6,16 6,17-7,7 Total Clasificación Esquelética Anteroposterior (APDI) CLASE I CLASE II CLASE III Frec. % Frec. % Frec. % PROMEDIO 8 53,3 5 31,3 1 33,3 HORIZONTAL 3 20,0 4 25,0 2 66,7 VERTICAL 4 26,7 7 43,8 0 0,0 PROMEDIO 6 37,5 4 36,4 1 25,0 HORIZONTAL 4 25,0 3 27,3 2 50,0 VERTICAL 6 37,5 4 36,4 1 25,0 PROMEDIO 3 42,9 4 44,4 2 50,0 HORIZONTAL 3 42,9 1 11,1 2 50,0 VERTICAL 1 14,3 4 44,4 0 0,0 PROMEDIO 5 62,5 0 0, ,0 HORIZONTAL 0 0,0 1 33,3 0 0,0 VERTICAL 3 37,5 2 66,7 0 0,0 PROMEDIO 1 100,0 3 75,0 0 0,0 HORIZONTAL 0 0,0 0 0,0 0 0,0 VERTICAL 0 0,0 1 25,0 0 0,0 PROMEDIO 23 48, ,2 6 46,2 HORIZONTAL 10 21,3 9 20,9 6 46,2 VERTICAL 14 29, ,9 1 7,7 TOTAL , , ,0 Chi 2 Coef. (p valor) 0,114 0,26 Contingencia Al examinar la distancia del borde oclusal 6 inferior en función de las clases, para la clase I el rango de mayor predominancia es el de 1,55 a 3,08 mm, para la clase II es el rango de 0 a 1,54 mm y para la clase III los rangos de 1,55 a 3,08 y 3,09 a 4,62 mm, con igual cantidad de participantes. Respecto a la inclinación, la inclinación promedio es la que tiene una mayor frecuencia de aparición para la clase I, la inclinación vertical para la clase II y la inclinación promedio y horizontal en una igual proporción, para la clase III. Al evaluar las variables mediante la prueba de Chi-Cuadrado se encuentra que no existe dependencia entre estas. (Ver Tabla 4.) Clasificación ANB CLASE I CLASE II CLASE III Tipo Molar* Tipo Molar * Tipo Molar Medida Superior Inferior Superior Inferior Superior Inferior N Media 5,3 2,3 4,8 2,7 7,2 3,5

17 Mediana 5,5 2,2 5,3 2,5 7,2 3,5 Desv. típ. 2,4 1,9 2,6 2,1 1,8 1,3 Varianza 6,0 3,4 6,9 4,4 3,1 1,8 *p<0,000 Al comparar los valores de la distancia del borde oclusal del 6 superior e inferior en la clasificación ANB, se determinó que el molar inferior es el que tiende a erupcionar primero en las tres clasificaciones, siendo la clase I en la que este comportamiento es más marcado. De acuerdo a lo anterior, se evaluó la diferencia entre la media de la distancia al borde oclusal del molar superior y la media al borde oclusal del molar inferior, para las tres clases, haciendo uso de la prueba U de Mann-Whitney 1, determinando que existen diferencias estadísticamente significativas entre los valores de las medias para las clases I y II, siendo menor la media de la distancia del borde oclusal del molar inferior en ambos casos. Dicha diferencia para la clase I es de 3 mm y para la clase II de 2,1 mm. Clasificación APDI CLASE I CLASE II CLASE III Tipo Molar* Tipo Molar Tipo Molar* Medida Superior Inferior Superior Inferior Superior Inferior N Media 5,6 2,6 3,9 2,6 6,0 2,8 Mediana 5,8 2,2 4,4 2,3 6,4 2,5 Desv. típ. 2,2 2,0 2,5 2,1 2,8 2,0 Varianza 5,0 3,9 6,4 4,3 7,7 3,8 p<0,000 Al comparar los valores de la distancia del borde oclusal del 6 superior e inferior en la clasificación APDI, se determinó que el molar inferior es el que tiende a erupcionar primero en las tres clasificaciones, siendo la clase I en la que este comportamiento es más marcado. De acuerdo a lo anterior, se evaluó la diferencia entre la media de la distancia al borde oclusal del molar superior y la media al borde oclusal del molar inferior, para las tres clases, haciendo uso de la prueba U de Mann-Whitney 2, determinando que 1 Para determinar el uso de esta prueba se verificó el supuesto de normalidad mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov, hallando que la variable no distancias al borde oclusal no seguía esta distribución (p<0,000). 2 Para determinar el uso de esta prueba se verificó el supuesto de normalidad mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov, hallando que la variable no distancias al borde oclusal no seguía esta distribución (p<0,000).

18 existen diferencias estadísticamente significativas entre los valores de las medias para las clases I y III, siendo menor la media de la distancia del borde oclusal del molar inferior en ambos casos. Dicha diferencia para la clase I es de 3 mm y para la clase II de 3,2 mm. Discusión De acuerdo a la frecuencia de las relaciones esqueletales en sentido anteroposterior se encontró que según el análisis cefalométrico empleado la relaciones más frecuentes son Clase I y Clase II, Reis y cols (57) evaluaron la prevalencia de la clase I y clase II esquelética en Brasil, reportando en varias ocasiones como relación más frecuente la clase II, llevando a formular la hipótesis de que al ser más frecuente la clase II podría establecerse como valor de normalidad y las otras dos relaciones posibles anormalidades. Igualmente se encontró que para la edad de los sujetos analizados la tendencia es a ser clase II esqueletal según lo reportado por Buschang y cols (58). En el patrón normal de erupción, el molar mandibular típicamente erupciona antes del molar superior (2). Según la diferencia en las distancias en los momentos de erupción se confirma lo expuesto anteriormente donde en los tres tipos de maloclusión esqueletal con o sin asocio a la inclinación del plano oclusal el molar inferior presentó menor distancia al plano oclusal, lo que se podría asociar a una erupción anticipada del molar inferior frente al superior. Muchos factores pueden afectar el patrón de erupción normal del primer molar. El más obvio es el factor ambiental como la extracción prematura de los molares deciduos (59). Sin embargo, otras posibilidades son mencionadas en la literatura. Andria y col (20) afirman que cuando el primer molar maxilar ocupa una posición mesial, se puede presentar un paciente con una base craneal extensa y una posición adelantada de la mandíbula. Anderson y Popovich (21) encontraron que la relación de la erupción tardía del molar mandibular está fuertemente asociada con la maloclusión clase II de Angle; en contraposición en esta investigación se encontró que cuando el molar inferior estaba adelantado en la erupción, la clasificación esquelética anteroposterior se relacionaba con una clase II y un plano oclusal vertical. Y aunque el tamaño de la muestra para las clases

19 III no mostró significancia estadística alguna, se encontró una mayor frecuencia en presentar una posible erupción tardía del primer molar inferior permanente. Si se infiriera el hecho de que existe una diferencia en el momento de erupción del primer molar inferior con la posible inclinación del plano oclusal, se podría establecer que al erupcionar tempranamente se establecería un plano oclusal vertical, cuando erupciona tardíamente un plano oclusal horizontal, ambas descritas más adelante con una relación clara con la aparición de relaciones maxilares anteroposteriores de clase II y clase III respectivamente. La sobre erupción de los molares superiores determinan una serie de cambios posicionales de la mandíbula que alteran la relación normal de esta con el maxilar, cambios adaptativos funcionales ocurren posteriormente para compensar estos trastornos (5). Los resultados obtenidos en el presente trabajo parecen indicar que la aparición de las discrepancias posteriores por falta de espacio y alteración en la forma en que crecen y se adaptan las estructuras óseas que albergan los dientes posteriores en el maxilar superior e inferior se establecen a edades más avanzadas. No así con la inclinación del plano oclusal, donde se encontraron relaciones significativas en cuanto a la inclinación del mismo y la tendencia a presentarse diferentes relaciones anteroposteriores así: - Para las clases I, un plano oclusal con inclinación promedio, para las clases II, un plano oclusal con inclinación vertical y para las clases III, una inclinación horizontal, que concuerda con lo esbozado por Sato (5) quien establece que en la ontogénesis del humano moderno, el complejo maxilar crece, como se sabe fundamentalmente en sentido vertical, y de la misma manera lo hace el proceso alveolar y la erupción dentaria. De esta forma, el modo de erupción de los dientes superiores va estableciendo el plano de oclusión, sobre el cual se deben ir adaptando los dientes en erupción del maxilar inferior. Así, se produce una continua adaptación mandibular rotacional, la cual debe derivar en cualquier momento en una maloclusión esqueletal, de acuerdo con la aparición de factores ambientales potencialmente patogénicos, tales como alteraciones de la erupción y/o recambio dentario (8). La aparición de la maloclusión dental clase II y Clase III, parece ser hereditaria, los hábitos y la respiración oral pueden desempeñar un rol en su aparición (14). En concordancia con lo encontrado con Pancherz y cols, en esta investigación se encontró una relación vertical del plano oclusal con la aparición de patrones esqueletales de clase II (ANB) (27). Dentro de los abordajes tempranos para los distintos tipos de tratamientos según las maloclusiones de los pacientes, se puede establecer como premisa la necesidad de

20 controlar o modificar la inclinación del plano oclusal y dentro de dicho manejo el control de erupción de los primeros molares para que sea más efectivo el cambio o en su defecto la permanencia de la inclinación deseada según la tendencia de crecimiento anteroposterior de los maxilares. Así en los pacientes clase II con plano oclusal inclinado, intentar favorecer la erupción de primer molar superior antes que el inferior y que traspase el plano de oclusión para cambiar la inclinación del plano oclusal de forma temprana. Y en los pacientes clase III buscar todo lo contrario favoreciendo la erupción del molar inferior intentando de esta forma cambiar la inclinación del plano de oclusión desde horizontal a promedio o vertical. Conclusiones 1. El primer molar inferior tiende a estar más cerca del plano oclusal que el molar superior en las tres clasificaciones esqueléticas y por ende debe erupcionar primero que el primer molar superior. 2. El primer molar inferior permanente tiende a estar más cerca al plano oclusal en los pacientes con plano oclusal verticalizado y relación esquelética anteroposterior de clase II (indicando una erupción más temprana al promedio), en una distancia promedio en las clases I y aumentada en los clase III (indicando una erupción retardada). 3. La relación anteroposterior entre el maxilar y la mandíbula es determinada por el cambio en el crecimiento vertical y puede ser observada en las variaciones de inclinación del plano oclusal. 4. Las relaciones cefalométricas clasificadas como clase I, tienden a presentar un plano oclusal dentro de los valores promedio, las clases II un plano oclusal inclinado verticalmente y horizontal en las clases III. 5. En el momento de la erupción del primer molar superior permanente no existe influencia de las discrepancias posteriores para adelantar su proceso de erupción. Recomendaciones Para futuras investigaciones en este tema se recomienda aumentar la muestra de los pacientes Clase III teniendo como referencia la clasificación esquelética anteroposterior,

21 con el fin de garantizar un número de pacientes adecuados en cada grupo, especialmente en los clase III. Continuar caracterizando con futuras investigaciones la llegada de los primeros molares al plano oclusal y su relación con las discrepancias esqueléticas anteroposteriores y verticales. Investigar si en el abordaje temprano para las discrepancias anteroposteriores se debe tener en cuenta la inclinación del plano oclusal y desarrollar estrategias para intentar modificar o mantener dicha inclinación según el caso; en relación a los distintos tipos de relaciones esqueléticas anteroposteriores. Tratando de aplanar los planos oclusales en los pacientes clases II y verticalizarlo en los pacientes clases III y compararlo con estudios que sólo han valorado los abordajes en sentido anteroposterior sin componentes verticales. Para medir la inclinación del Plano Oclusal, se recomienda no utilizar el ángulo silla nasion / plano oclusal, porque la variación en la inclinación de la base de cráneo puede alterar las distintas relaciones desde el punto de vista estadístico. Bibliografía 1. Harvold E, Vargervik K. Morphogenetic response to activator treatment. AJO-DO. 1971: Abarrategi López I, Gorritxo Gil B, Goiriena de Gandarias F. Edades medias de erupción para la dentición permanente. Rev Esp Ortod. 2000;30: Richardson M. Late lower arch crowding facial growth or forward drift. Eur. J. Orthod. 1979: Petrovic A. An experimental and cybernetic approach to the mechanism of action of functional appliances on the mandibular growth. Michigan.: University of Michigan.; Sato S. A treatment approach to malocclusions under the consideration of craniofacial dynamics. Primera ed: Meaw Publishing House.; Insara A, Alaghab A, Aklyalc S. Skeletal open bite correction with rapid molar intruder appliance in growing individuals. Angle orthod. 2007;77(4):

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