Soro vs Plasma? Ventajas e Inconvenientes. Fernando Cava Valenciano. Director Médico

Transcripción

1 Soro vs Plasma? Ventajas e Inconvenientes Fernando Cava Valenciano Director Médico fernando.cava@unilabs.com Simpósio, 21 maio 2016

2 No debería ser una pregunta sobre preferencias ni tampoco trascendental.

3 ni algo con una respuesta clara. Vamos a intentar un abordaje científico, aportando información sobre: Hay algún estándar, algún objetivo ideal? Qué se utiliza actualmente en la practica? Balance entre pros y contras Que podemos esperar en el futuro próximo

4 Que sea realmente representativa de la realidad in-vivo Ausencia de aditivos (aceleradores de la coagulación, anticoagulantes, geles separadores) para evitar cualquier tipo de interferencia analítica Disponibilidad inmediata para su análisis sin necesidad de procesamientos previos Estable a temperatura ambiente durante el mayor tiempo posible Máximo volumen del sobrenadante y máxima pureza del mismo (ausencia de células y plaquetas) No estar afectada por factores preanalíticos (no variabilidad) Poder ser utilizada para todas las disciplinas/analitos

5 alcanzar la máxima calidad y estandarización en los procedimientos preanalíticos (flebotomía, transporte, centrifugación, alicuotación) minimizar la presencia de aditivos, geles o bien validar y garantizar que sean inertes poder conseguir la mayor cantidad de muestra y que sea pura, libre de células, plaquetas y restos celulares, es decir que represente lo mas fielmente posible la realidad fisiológica obtener el menor tiempo de respuesta posible, y desde luego garantizar su utilidad clínica para el mayor nº de analitos y sistemas

6 Suero: utilizado para la mayoría de las determinaciones de bioquímica clínica de rutina Plasma: utilización muy limitada en rutina, frecuente en Urgencias

7 Fuente: Datos proporcionados por BD internacional

8 Suero con gel Suero sin gel Plasma con gel Plasma con gel Fuente: Datos proporcionados por BD internacional

9

10 WHO. The use of anticoagulants in diagnostic laboratory investigations. Geneva; 2002.

11 Otras recomendaciones: El proveedor de reactivos Que indica en los inserts de los reactivos correspondientes a cada analito, qué tipo de muestra puede utilizarse, para cuales esta validada Aspecto particularmente importante de cara a los procesos de certificación y muy especialmente de acreditación de los Laboratorios clínicos.

12 Parece que la cuestión se traslada al balance entre TAT Pureza

13 Importancia del TAT en la opinión de los Médicos El TAT aparece en 3 de las 5 categorías principales referidas como mas importantes por los Médicos TAT = 36,5% Jones BA, et al. Physician satisfaction with clinical laboratory services: a College of American Pathologists Q-probes study of 138 institutions. Arch Pathol Lab Med. 2009;133:38-43.

14 Percepción del TAT en opinión los Médicos El TAT se sitúa en la zona inferior del nivel de satisfacción. Jones BA, et al. Physician satisfaction with clinical laboratory services: a College of American Pathologists Q-probesstudy of 138 institutions. Arch Pathol Lab Med. 2009;133:38-43.

15 Association between laboratory test turnaround time and emergency department length of stay: a retrospective electronic health record database study D. Mitra, V. Khangulov Hay cada vez mas presión sobre el TAT en laboratorios de rutina, ya sea por cuestiones de regulación, asistenciales o logísticas del propio laboratorio La disminución de 10 minutos en el TAT está asociada a una reducción de 6,7 minutos en el tiempo de estancia en Urgencias (p < 0,0001) Disminución de minutos a 45-31, condujo a una reducción de 19 minutos en la mediana de los tiempos de estancia en Urgencias (de 226 a 207 minutos)

16 Utilizar plasma es una estrategia adoptada por los laboratorios para disminuir los TAT Tubos de suero con un activador de la coagulación, pueden producir la coagulación en < 5 min

17 Suero Plasma Fibrinógeno

18 Hay diferencias de concentraciones en plasma y en suero? La [K + ] en suero es de mmol/l mayor que en plasma I. Ref en suero: mmol/l vs Plasma mmol/l Las enzimas: son mas altas en plasma o en suero? Depende, la LDH es mayor en plasma, la ALP en suero Hay influencia de la metodología, del analizador? Si, p.ej en el Advia Centauro no se recomienda el plasma para la determinación del cortisol, pero si es valido para los test de función tiroidea Hay diferencia de estabilidad en uno u otro sobrenadante? Ej. K, por variación preanalítica, es mas estable en plasma

19 Potasio: en suero, debido a su liberación desde células y plaquetas durante la coagulación Fósforo: en suero, debido a su liberación desde células y plaquetas durante la coagulación Amonio: No se recomienda el suero, por la generación de amonio durante la coagulación Proteínas totales: plasma vs suero (por la presencia del fibrinógeno) Enzimas: No hay un comportamiento sistemático. Se manifiestan diferencias en LDH, ALP, AST, etc.. Sodio: No utilizar Heparina sódica Litio: No utilizar Heparina de litio Calcio iónico: No utilizar Heparina no balanceada, por su unión a los cationes divalentes Troponina: Por la unión de la heparina (carga -) a la troponina (carga +) y provocando un cambio conformacional que impide una eficiente unión a los anticuerpos. En general: pueden presentarse diferencias para los analitos que intervienen en procesos metabólicos y/o que están presentes en altas concentraciones en células / plaquetas

20 Aspectos positivos Generalmente está libre de células Validado para la mayoría de analitos en BQ clínica Precauciones y manejo preanalítico Mezclado adecuado de la muestra antes de la coagulación Antes de centrifugar, esperar y confirmar que la coagulación sea completa y la retracción del coagulo uniforme Atentos a la estabilidad de Glucosa, K, LDH < 2 h Si se compromete la estabilidad -> alicuotado Separar antes de 2-4 h Centrifugar 1300 RCF 10 minutos

21 Aspectos positivos El espécimen está listo para ser procesado Produce un 15-20% mas de sobrenadante que el suero Validado y aceptado como el suero para muchos analitos Precauciones y manejo preanalítico Mezclar para asegurar la anticoagulación No está libre de células Las células son susceptibles de agitación y resuspensión Estabilidad limitada para Glucosa, K, LDH < 2 h Separar antes de 2-4 h Si se compromete la estabilidad -> alicuotado Centrifugar 1300 RCF 10 minutos

22 La centrifugación (velocidad y tiempo) permiten controlar el proceso de separación por tamaño de los componentes de la sangre Acelera el proceso de separación in vitro Genera plasma o suero Detiene o enlentece los procesos metabólicos mediados por células Ayuda a preservar in vitro el verdadero valor in vivo del analito

23 Aspectos positivos Utilizable en suero y plasma Permite la separación física de fases Optimiza y mejora el transporte de las muestras Permite una estabilidad de los analitos (7 días) Manejo preanalítico correcto Optimizar la temperatura, velocidad y tiempo para lograr la máxima calidad, rendimiento de volumen de suero/plasma, grosor de la barrera y minimizar la contaminación celular Precauciones a tener en cuenta Debe ser inerte para las determinaciones La muestra de suero necesita coagular completamente El plasma presenta un gradiente de células Cómo se produce la formación de la barrera de gel en plasma y en suero?

24 SUERO PLASMA

25 3 diferencias observables en el proceso de centrifugación 1. El proceso de formar la barrera de gel es mas rápido en el plasma 2. La barrera de gel es mas sucia en el plasma debido al atrapamiento de células 3. El plasma es mas turbio que el suero debido a la presencia de células en mayor cantidad

26 El objetivo es obtener un sobrenadante limpio de PLT y células En tubos sin gel, las células y plaquetas están cerca de la interfase, por lo que sería recomendable alicuotar la parte superior del plasma En tubos con gel, el rápido movimiento del gel puede atrapar células y plaquetas antes de que la sedimentación sea completa. Algunas células y plaquetas pueden quedar por encima de la superficie del gel. No se alícuota el plasma Si se mezclan/agitan los tubos con gel después de la centrifugación, se pueden resuspender células y plaquetas, adquiriendo los especímenes un aspecto mas turbio o incluso oscuro, y pueden liberarse mas componentes celulares

27 Alícuotas de tubos sin gel: ESTABLE Plasma almacenado en tubos con gel: - disminuye la glucosa y CO 2 - aumentan fósforo, K, LD

28 Factores dependientes del fabricante Viscosidad, densidad, el rendimiento producido Material y geometría del tubo Posición del gel en el tubo Factores asociados al laboratorio Condiciones de almacenamiento Volumen de extracción, mezclado, tiempo de coagulación Centrifugación: velocidad, tiempo y temperatura Factores asociados al paciente Hematocrito bajo Alta concentración de proteínas Elevada VSG

29 Factores asociados al Laboratorio: Muestra mal procesada No se produce un mezclado adecuado Poco tiempo entre extracción y separación No prever interferencia por medicación Glóbulos de gel Temperatura extrema Material caducado Centrifugación incorrecta Angulo fijo Velocidad incorrecta Muestra refrigerada Recentrifugación

30 Atención también a las re-centrifugaciones Hira et al., 2000 La recentrifugación de muestras de sangre en tubos con separador de gel, pueden conllevar pseudohiperpotasemia CL (H18-A4) Recommendations: Original specimens for K + should not be recentrifuged > once This fact can produce falsely elevated K + results Transfer to a secondary tube and recentrifuge

31 Factores asociados al paciente Iodinated Contrast Media Interfere with Gel Barrier Formation in Plasma and Serum Separators Tom Spiritus, Zahur Zaman, Walter Desmet University Hospitals Leuven, Belgium Se produce una inadecuada formación de la barrera de gel en pacientes que reciben infusión de contrastes yodados La barrera se forma en la zona superior del sobrenadante High total protein impairs appropriate gel barrier formation in blood collection tubes. Johannes M.W. van den Ouweland et all, Canisius-Wilhelmina Medical Centre, The Netherlands Muestras con elevadas concentraciones de TP, IgG Frecuencia estimada (0.04%) TP > 13,5 g/dl.

32 Suero Prácticamente libre de células Buena estabilidad temporal (almacenamiento) para la mayoría de los analitos Amplio rango de ensayos disponibles (validados) Plasma Menores tiempos de respuesta: se puede centrifugar de forma inmediata Si el separador es de gel, el movimiento a través del tubo es mas rápido y facilita una barrera mas reproducible Mayor disponibilidad de sobrenadante (15-20% mayor que el suero) Mas representativa del estado fisiológico in vivo

33 Suero Mayor tiempo de respuesta Posible interferencias por la presencia de fibrina Puede aparecer pseudo-hiperpotasemia Plasma Presencia de mayor cantidad de células y plaquetas, lo que puede ser causa de error en ciertos analitos o instrumentos Menor estabilidad para la conservación (almacenamiento) de ciertos analitos. Puede formarse fibrina durante este periodo Pueden aparecer interferencias por la presencia del anticoagulante o del fibrinógeno Algunos test no pueden realizarse o no están validados

34 Instrument Company Serum Plasma % Plasma % Range Beckman Coulter N= % 92% - 97% Ortho J & J N= % 89% - 100% Siemens N= % 90% - 97% Abbott N= % 78% - 95% Roche N= % 71% - 92% Fuente: BD datos no publicados

35 Sistema de TLA Labcell (Siemens) 6 Hospitales públicos ciudadanos peticiones determinaciones 4800 pacientes/día

36 ANALITO SUERO PLASMA PLASMA PLASMA (Hep Li) (EDTA K3) (EDTA K2) ORINA LCR OTROS AC.URICO ALBÚMINA ALP AMILASA ASLO BIL DIRECTA BiL TOTAL CALCIO CK CLORO COLESTEROL COLESTEROL -HDL COLINESTERASA CREATININA ECA NO FACTOR REUMATOIDE FERRITINA FÓSFORO GGT GLUCOSA NaF / oxalato K GOT GPT HIERRO IGA IGG IGM LDH LPA MAGNEO PCR POTAO PREALBÚMINA SODIO TP TOTALES ORINA TRASFERRINA TRIGLICERIDOS UREA N % 100,0% 91,7% 10,8% 5,6%

37 Serología Hormonas Marcadores tumorales Anemia ANALITO SUERO PLASMA (Hep Li) PLASMA (EDTA K3) PLASMA (EDTA K2) ORINA LCR OTROS AFP atg atpo BHCG TOTAL CA 125 CA 15.3 CA 19.9 CEA ESTRADIOL FOLATO FSH HBC IgM * HBC TOTAL HBE HBE IgG * HBS Cit Na HBS IgG HCV * HVA IgM HVA TOTAL Hep Na IgE TOTAL INSULINA LH MIOGLOBINA PEPTIDO C PROGESTERONA PROLACTINA PSA PSA LIBRE PTH RUBEOLA IgG * RUBEOLA IgM * T3 T4 TOXO IgG * TOXO IgM * TSH VIH * VIT B12 VIT D N % 100,0% 47,5% 52,5% 5,0%

38 ANALITO SUERO PLASMA (Hep Li) PLASMA (EDTA K3) ACTH ANDROSTENDIONA BHCG LIBRE CALCITONINA CMV IgG CORTISOL DHEA EPO EVB-VCA IgG EVB-VCA IgM PLASMA (EDTA K2) GASTRINA GH IGF 1 IGF 3 OSTEOCALCINA PAPPA SGBH FILIS TESTOSTERONA TIROGLUBULINA N % 95,0% 50,0% 40,0% 0,0% ORINA LCR OTROS ANALITO SUERO PLASMA PLASMA PLASMA (Hep Li) (EDTA K3) (EDTA K2) ORINA LCR OTROS 17-OH PROGESTERONA CROMOGRANINA CYFRA 21.1 NSE RENINA SCC CATECOLAMINAS N % 85,7% 14,3% 57,1% 0,0%

39 Pudiéramos centrifugar mas deprisa y así mejorar los TAT La barrera separadora, estuviese abierta durante todo el proceso de centrifugación/separación, para evitar atrapar elementos o permitir el paso de los mismos a posteriori (por ej en mezclado o recentrifugaciones) La barrera fuera completamente inerte para todos los analitos

40 En el futuro próximo, las tecnologías de separación no basadas en gel (NSG) se presentan como una alternativa que pude ofrecer: Una separación mas rápida Un proceso de sedimentación continuo a lo largo de la centrifugación Una barrera inerte una vez finalizada la centrifug. Mejora en la pureza de las muestra obtenidas

41 El separador mecánico entra en movimiento de forma inmediata, formándose rápidamente la barrera No presenta las limitaciones del movimiento de eritrocitos, o de que queden atrapados y/o puedan moverse desde el gel La barrera permanece abierta durante todo el ciclo de centrifugación, asegurando que la sedimentación de células es continua ( no interrumpida por la formación de la barrera de gel) y permitiendo la salida de suero/plasma y se cierra completamente al finalizar el ciclo. 2 minutos

42 El suero produce un sobrenadante mas limpio y con mayor número de analitos validados a priori. Esto no quiere decir que a priori el plasma no pueda ser útil, sino que requiere validación. Si el TAT es crítico, la utilización de plasma mejora los TAT. El manejo preanalítico es fundamental siempre (extracción, mezclado, centrifugación..) pero en plasma es mas delicado para evitar activación plaquetaria, almacenamiento, resuspensión, etc. Usando plasma se obtiene mas sobrenadante. La formación de la barrera de gel es mas reproducible en plasma que en suero. El plasma representa mejor el estado fisiológico in-vivo. La I+D se tiene como objetivo conseguir una muestra de mayor calidad y estabilidad, quizás utilizando nuevas estrategias para separar la fase líquida de las células. Este hecho, si tiene éxito quizás contribuya a un mayor uso del plasma

43 Muito obrigado