Técnicas de reproducción asistida: Una perspectiva desde la bioética

Transcripción

1 Técnicas de reproducción asistida: Una perspectiva desde la bioética Documento interno del Área de Bioética para la Comisión de Fertilización Asistida. Andrea Macías Jorgelina Villarreal Las nuevas técnicas para la reproducción asistida (TRA) otorgan la posibilidad de ser padres, biológicamente, a algunas personas que sin la ayuda de estos adelantos biotecnológicos no habrían tenido descendencia. Precisamente porque obligan a considerar, desde un punto de vista novedoso, muchas cuestiones que se daban por resueltas de forma tradicional y porque, junto a los indudables beneficios que suponen, se encuentran implícitas posibilidades de generar situaciones de injusticia, abuso y mal uso. Una de las perspectivas en el análisis de esta problemática, es la que brinda la bioética centrándonos alrededor de los siguientes ejes: Justicia y equidad Reducir las desigualdades sanitarias es un imperativo ético. La injusticia social está acabando con la vida de muchísimas personas 1 Aún en los países desarrollados, donde hay un amplio debate público sobre las consecuencias sociales de la aplicación de estas técnicas, existen todavía áreas de poca claridad, en especial relativas a las actuales y futuras aplicaciones de los nuevos avances biotecnológicos en la atención de la salud, sus consecuencias éticas y el control institucional y ciudadano sobre las mismas. A su vez, estas controversias surgen en el marco de un desarrollo internacional desigual. El desarrollo de estas tecnologías requiere de una cantidad de factores propicios y del uso de considerables recursos materiales y humanos. En los países subdesarrollados como Argentina, la expansión de este tipo de prácticas tiene un sesgo industrialista y comercial indiscutible. Por 1 COMISIÓN SOBRE DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD, OMS (2010). www. who. int/social_determinants. Acceso

2 ejemplo, las pequeñas y medianas empresas de biotecnología de los países desarrollados son, en general, las que lideran la difusión de las biotecnologías de salud hacia los países subdesarrollados. Globalmente, el 90% de estas firmas operan dentro del mercado de la salud. Gran parte de las empresas ya tienen o se encuentran en proceso de desarrollar mercados en Latinoamérica, generando una demanda de sus productos exógena a la región. Por lo tanto, las TFA deben ser aplicadas desde una perspectiva de equidad, protegiendo y promoviendo los derechos humanos de los pacientes conforme las disposiciones vigentes de Declaraciones, Convenciones y Pactos de Derechos Humanos incorporados a través del artículo 75 inciso 22 de la Constitución Nacional y del artículo 36 de la Constitución de la Provincia de Neuquén. La hipótesis básica (que aunque bastante antigua, desgraciadamente todavía es necesaria de defender, demostrar y propagar) es que los problemas de salud no caen del cielo, no se distribuyen por el azar, sino que están profundamente determinados por la estructura social, política y económica en la que vivimos. Es la misma Comisión sobre Determinantes Sociales de la salud de la OMS (OMS 2010) la que afirma:... En todos los países, con independencia de su nivel de ingresos, la salud y la enfermedad siguen un gradiente social: cuanto más baja es la situación socioeconómica, peor es el estado de salud. Eso no tiene por qué ser así y no es justo que sea así. Es injusto que haya diferencias sistemáticas en el estado de salud, cuando éstas pueden evitarse mediante la aplicación de medidas razonables. Eso es lo que denominamos inequidad sanitaria. Corregir esas desigualdades - las enormes diferencias sanitarias susceptibles de solución que existen dentro de cada país y entre los países - es una cuestión de justicia social. Para la Comisión sobre Determinantes Sociales de la salud reducir las desigualdades sanitarias es un imperativo ético. La injusticia social está acabando con la vida de muchísimas personas Por ello es importante tener en cuenta que, cuando trabajamos en salud, no podemos dejar aparte nuestra ideología, es decir nuestra valoración sobre lo que es justo e injusto, sobre lo que está bien y lo que está mal. No podremos refugiarnos en una pretendida neutralidad técnica. Tendremos que hacer consciente y confrontar nuestra visión sobre lo que entendemos por igualdad, por libertad y por solidaridad para hacer efectivo el respeto por la dignidad de las personas a quien nos toca atender. 2

3 Desde esta perspectiva, no debe perderse de vista que la distribución de los recursos es un problema de primera magnitud en lo que hace a la salud. Los presupuestos sanitarios son necesariamente limitados y los gastos de salud también necesariamente crecientes a medida que aumenta el nivel de vida y las posibilidades de la técnica. Esto implica que los gastos deben limitarse y a su vez esto conlleva a elegir prioridades en la atención sanitaria de la población. La jerarquización de las prestaciones y su financiación debe ser elaborada de acuerdo con las prioridades de la misma población a la que los programas de salud pública se dirigen. Deben aplicarse con el objetivo de disminuir la inequidad en salud Hay diversos caminos para favorecer el desarrollo de las TFA con un criterio de equidad. Uno de los que consideramos prioritario es el de brindar el espacio para que dicha tarea pueda ser desarrollada en las instituciones pertenecientes al Sistema Público de Salud. Es una realidad que actualmente en esta provincia, las acciones concretas para favorecer dicho desarrollo son escasas y dispersas, mas relacionadas con el voluntarismo del personal sanitario que con una estrategia de desarrollo de la misma por parte del estado. Es también un hecho que, en Argentina estas técnicas son financiadas desde diversos lugares: estado, individuos, sistema de obras sociales, empresa de medicina en general y de fertilización asistida en particular, etc. El beneficio social que se podría obtener con la mayor participación del sector público en la misma, es el de poder dirigirla hacia aquellos problemas y prácticas prevalentes y /o de mayor interés para la sociedad y no solo hacia el lucro como principal objetivo. Esto último no es ni bueno ni malo en sí mismo, siempre y cuando se cuente con la intervención de un estado que permita balancear la atención sanitaria en favor de aquellas prácticas que más contribuyan a aumentar el bienestar de la sociedad en que se realicen. Porque no cabe duda que, mientras las actuaciones de las empresas de medicina y de la industria de tecnología biomédica están guiadas en gran medida, si no exclusivamente, por la rentabilidad económica, las instituciones de salud públicas deben velar durante todo el proceso de atención, por el respeto de unos principios éticos y de unos derechos que están por encima de los beneficios económicos. 3

4 Aspectos jurídicos El problema de las relaciones entre la ley y la moral, siempre central en la bioética, reaparece y se reaviva cuando no hay un consenso realmente establecido y se pide que sea el derecho quien lo establezca. Debe tenerse siempre muy en cuenta que el objetivo de las técnicas de reproducción asistida son los pacientes, quienes sólo desean solucionar sus problemas de infertilidad o de esterilidad de la forma más sencilla y efectiva posible. Es de esperar y desear que prevalezca la actitud razonada y razonable para que cada problema pueda ser tratado y debatido con información científica suficiente sobre las bases de una ética de mínimos y con la voluntad de cambiar de opinión cada vez que los avances científicos o la adopción de nuevos criterios así lo aconsejen; también para que las disposiciones que, en su caso, deban adoptarse sean precisas, comprensibles y no den pie a equívocos. 2 La sociedad en que vivimos es una sociedad plural, constituida por individuos y colectivos con intereses y sensibilidades diversos, potencialmente en conflicto, en la cual el ciudadano no constituye simplemente una pieza más en la suma de la voluntad común, y en la que precisamente la función de las estructuras estatales es conciliar los distintos planteamientos en el marco de los principios establecidos por la Constitución, instrumentando las soluciones a través de leyes apropiadas. Desde aquí preconizamos un planteamiento que busque pautas de conducta asumibles, tomando siempre como punto de partida los hechos demostrados científicamente y, como marco para el establecimiento de lo que es o no es aceptable, el referente que proporcionan los Derechos Humanos fundamentales. Esta perspectiva jurídica es inseparable y debe ser abordada aplicando el principio de equidad desarrollado en el punto anterior. Sin negar que los derechos individuales sean muy importantes, el establecimiento de prioridades según la prevalencia y gravedad de los 2 JOSEP EGOZCUE I CUIXART (2007) Aspectos éticos y científicos de la reproducción asistida. Materiales de la Master de bioética y Derecho de la Universidad de Barcelona. (Para el desarrollo del concepto de ética de mínimos ver: CORTINA, A. (1986) Introducción a la filosofía práctica. Madrid: Tecnos) 4

5 problemas en salud, permite una más justa distribución de recursos. El problema de la infertilidad esta por ahora lejos de ser un problema prevalente o urgente en nuestro país, como lo son la mortalidad de la mujer gestante, el tabaquismo, las muertes por accidentes, el VIH, los tumores y enfermedades cardiovasculares. La escasa y seleccionada población que padece problemas de fertilidad y pudiera ser pasible de alguna técnica de fertilización asistida, debería tener un lugar en la cobertura de obras sociales, prepagas y aun del estado, pero sujeta a férreas regulaciones, basadas en el derecho a la salud y en valores éticos explicitados, que no permitan de ninguna manera que exista inequidad en el acceso, y mucho menos un uso indiscriminado de recursos por parte de las empresas médicas y de biotecnología. Tal como plantea Hugo Spinelli 3, Director de la Maestría de Políticas de Salud de la Universidad de Lanús: Hay que establecer prioridades, ya que el recurso en salud siempre es limitado. La provincia tiene altas tasas de mortalidad por tuberculosis, por Chagas, por falta de agua corriente y cloacas. Es prioritario aumentar los centros de salud barriales. Cuando una cobertura como la de la fertilización asistida se transforma en derecho individual, el Estado queda obligado a pagarlo y las instituciones privadas multiplican sus clientes a través de las obras sociales. La financiación finalmente proviene de los sectores pobres, a través de mecanismos de solidaridad invertida : los más pobres transfieren recursos a prácticas de alta complejidad que son utilizadas por otros sectores sociales Aspectos sociales y culturales Hay que señalar que la opinión de la sociedad ante la reproducción asistida en la actualidad es de aceptación generalizada. Sin embargo, en su trasfondo, existen concepciones morales y religiosas contrapuestas. Es interesante señalar que la religión católica se muestra en su doctrina totalmente contraria a ellas aunque en la práctica no hace hincapié en su prohibición, contrariamente a lo que sucede con otras cuestiones, como por ejemplo sobre el aborto. Tampoco otras religiones, como la ortodoxa, el judaísmo, o el 3 SPINELLI, H; URQUÍA, M; BARGALLÓ, M; ALAZRAQUI, M (2002). Equidad en Salud: teoría y praxis. Serie seminarios salud y políticas públicas. Centro de Estudios de Estado y Sociedad. www. cedes.org. Acceso

6 islamismo son favorables a la utilización de las técnicas de reproducción asistida; las iglesias reformadas minoritarias sí son algo más permisivas (Observatorio de ByD, 2003). Desde planteamientos radicalmente distintos, la consideración del respeto a los derechos de la mujer hace que tampoco los análisis feministas sean favorables a la aceptación de estas técnicas. La creencia de que en ciertos casos las mujeres están sometidas a presión, de que la información no es todo lo explícita que sería necesario en cuanto al carácter fuertemente intrusivo de los procedimientos, de donación de óvulos, por ejemplo, y la idea de que el consentimiento informado no es ni tan informado ni tan libre en determinados casos, lleva a plantearse si tras las indudables ventajas no existen puntos oscuros que deberían ser puestos de manifiesto y debatidos conjuntamente. Tras las nuevas tecnologías se evidencia que subyacen los mismos planteamientos tradicionalmente patriarcales. Lo que se presenta como un logro para la mujer tiene importantes costos que deben ser tenidos en cuenta ya que, una vez iniciado el proceso, el control escapa totalmente de sus manos y lo que se plantea como una nueva opción reproductiva puede devenir una nueva forma de opresión. Conviene considerar que las tasas de éxito son bajas, especialmente en algunas de las técnicas de reproducción asistida. Y si fracasan, el hecho de tener que aceptar la esterilidad de forma reiterada y definitiva genera nuevos sufrimientos. La misma aceptación social antes mencionada conoce sin embargo ciertos límites. No suele aceptarse fácilmente ni la maternidad de alquiler ni la aplicación de estas técnicas como medio para dar hijos a parejas del mismo sexo, problemas de algún modo semejantes a los que se suscitan con la adopción y las nuevas modalidades de filiación, que la legislación argentina ha ido resolviendo. Otros problemas sociofamiliares como la limitación del número de hijos por donante tendrán que ser resueltos por las normas jurídicas y las de la buena práctica clínica. La sociedad debe decidir si el derecho a la vida implica también el reconocimiento del derecho a crear vida y cuáles son los límites a considerar en tal sentido. 6

7 Acerca de la consejería genética y la selección de sexo Muchas veces, el control social se ejerce de manera implícita e indirecta, producto de sistemas de valores no examinados y poco críticos; por ejemplo, cuando los consejeros genéticos guían inconscientemente a las mujeres a un aborto al detectar una anormalidad en el feto 4. La selección de sexo por motivos no terapéuticos, ha dado origen a la polémica alegándose que no perjudicaría ni al interés público ni a la dignidad de la persona. Como establece el Documento del Observatorio de Bioética y Derecho de la Universidad de Barcelona 5 : La elección de sexo nos sitúa frente a la alternativa que opone la toma de decisiones con arreglo a criterios estrictamente individuales a la resolución de las cuestiones atendiendo a los planteamientos del interés colectivo. Tanto desde el punto de vista jurídico, como del ético, del médico o del sociológico, la libre elección del sexo de los hijos genera problemas que pueden ser resueltos de distinta forma si se considera la cuestión como una decisión individual, simplemente, o como algo que repercute en la comunidad misma. Esto nos lleva al dilema fundamental entre los derechos del individuo y los del grupo: hasta dónde puede pedirse al individuo que renuncie a sus mejores intereses en nombre de una colectividad genérica? La propia concepción del mundo y de la sociedad serán determinantes a la hora de identificar los intereses en juego y de establecer cuáles deben ser los valores que es necesario proteger y su jerarquización. Las conclusiones a que se llegue deben ser cotejadas con las del conjunto de la sociedad en una discusión libre e informada. La existencia de una determinada regulación legal no cierra el asunto de manera definitiva: las interrelaciones entre las normas jurídicas y la sociedad son mutuas y de esta influencia se deriva en gran medida la evolución y la vida de ambos. 4 RAPP, R. (1998), Real-Time Fetus: The role of the Sonogram in the Age of Monitored Reproduction, en Downey,G. and Dumit,J.eds. (1998), Cyborgs and Citadels: Anthropological Interventions in Emerging Sciences and Technologies, NM, School of American Research Press, 31-48, Santa Fe. 5 DOCUMENTO SOBRE SELECCIÓN DE SEXO (2003). Elaborado por el Grupo de Opinión del Observatori de Bioètica i DretParc Científic de la Universidad de Barcelona. Barcelona 7

8 A modo de conclusión Las instituciones, los sectores políticos y la sociedad en general deben ser comprensivas con aquellas opciones que no impliquen un sacrificio desorbitado para la comunidad y, en este contexto, el punto de partida es respetar la decisión razonada de las personas, que son las que eligen y deciden sobre sus procesos reproductivos. Las normas que se establezcan en estos campos deberán estar imbuidas de la idea de vigencia temporal, ya que el ritmo de los descubrimientos científicos y el de la reflexión y normativización son necesariamente distintos. Es preciso que el consenso normativo se establezca a partir de los datos empíricos y en el marco de lo establecido por los derechos reconocidos desde una perspectiva de equidad (Observatorio de ByD, 2003, modificado). Es claro que la manera en que sea regulada la práctica de las TRA tendrá consecuencias directas en el incremento o no de las desigualdades en salud. 8