El Examen Neurológico en el Caballo

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1 El Examen Neurológico en el Caballo RAMIRO E. TORIBIO DVM, MS, PHD, DACVIM COLLEGE OF VETERINARY MEDICINE THE OHIO STATE UNIVERSITY COLUMBUS, OH USA R e s u m e n Una de nuestras limitaciones como veterinarios en práctica equina es que consideramos el examen neurológico, así como las enfermedades neurológicas, un área complicada. Aunque en muchos casos esto es cierto, más que la falta de entendimiento en neurología equina, es la falta de integración en fisiología, patofisiología y etiologías del sistema nervioso central (SNC) lo que nos dificulta hacer un diagnóstico correcto y, por lo tanto, un tratamiento apropiado. Si como veterinarios entendemos los conceptos y términos básicos en neurología equina y enfermedades comunes del SNC, el diagnostico diferencial se reduce a pocas patologías neurológicas. ORGANIZACIÓN FUN- CIONAL DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Antes de entrar en detalles sobre el examen neurológico, es importante saber que desde el punto de vista funcional el SNC está organizado en un sistema motor, un sistema sensor y un sistema vestibular. 1. Sistema Motor: Las unidades funcionales del sistema motor son la neurona motora superior (NMS) y la neurona motora inferior (NMI). Este sistema lleva información (instrucciones descendentes) hacia la periferia. La NMI es una neurona eferente localizada en la materia gris de los segmentos intermedios y ventrales de la médula espinal, así como en los núcleos de los nervios craneales en el tallo cerebral. La función de la NMI es conectar el SNC con efectores (músculos, glándulas). Los signos de disfunción de la NMI son fáciles de reconocer e incluyen parálisis, pérdida de tono, y pérdida de reflejos. La NMS es un término colectivo que se refiere a los sistemas cerebrales que 8

2 controlan la NMI. La NMS es responsable de iniciar movimientos y mantener el tono de músculos extensores que sostienen el cuerpo en contra de las fuerzas de gravedad. Estas neuronas se localizan en la corteza cerebral, núcleos basales y tallo cerebral. Los signos de disfunción de la NMS son paresis, espasticidad e hiperreflexia. Interpretación clínica: La NMS controla a la NMI vía axones descendentes. Si esta conexión se interrumpe (ej. trauma) la NMI se libera, lo que lleva a descargas continuas, espasticidad y reflejos exagerados. Por el contrario, si hay daño de la NMI hay poca estimulación de los efectores (músculo esquelético) lo que lleva a debilidad, flaccidez, reflejos pobres y, con el tiempo, atrofia muscular neurogénica. 2. Sistema Sensor: Las neuronas sensoras están localizadas en los ganglios dorsales de las raíces nerviosas de la columna vertebral, así como en los ganglios de los nervios (pares) craneales. Este sistema lleva información (dolor/posición/temperatura) ascendente desde la periferia hacia el SNC. Interpretación clínica: Los signos de disfunción dolorosa incluyen anestesia (lesión completa), hipoestesia (lesión parcial), o hiperestesia. El daño de los tractos ascendentes en las porciones dorsales y dorsolaterales de la médula espinal resulta en déficits propioceptivos conscientes (evidentes en reposo) porque estos tractos llevan información hacia el tallo cerebral y el tálamo. El daño de los tractos laterales que llevan información al cerebelo causan déficits propioceptivos inconscientes/ataxia (evidentes durante la locomoción). Los tractos asociados con dolor están localizados en las porciones laterales y ventrolaterales de la médula espinal y llevan información hacia el tálamo. Los déficits propioceptivos son los primeros signos observados en lesiones compresivas de la médula espinal (ej. wobbler). La sensación de dolor superficial está reducida o ausente. El dolor profundo es la última función neurológica que se pierde por compresión espinal. 3. Sistema Vestibular: El sistema vestibular es una parte del sistema nervioso que mantiene el equilibrio y la orientación corporal con respecto a las fuerzas gravitacionales. Este sistema mantiene posiciones apropiadas de los ojos, el tronco y los miembros en relación a movimientos y posiciones de la cabeza. La unidad aferente del sistema vestibular consta de receptores en el oído interno y el nervio vestibulococlear (VIII). Las fibras nerviosas terminan en los núcleos vestibulares en la médula oblongada así como en el cerebelo. Las neuronas de los núcleos vestibulares hacen sinapsis con neuronas motoras en la médula espinal, los núcleos de los nervios craneales, el cerebelo, el sistema autónomo, la formación reticular, y la corteza cerebral. Los tractos vestibuloespinales descienden en el lado ipsilateral de la médula espinal para estimular neuronas que controlan músculos extensores en el mismo lado e inhibir neuronas en el lado contralateral, resultando en extensión ipsilateral y flexión contralateral. Esto es importante para mantener el equilibrio. Otras fibras ascienden a los nervios que controlan el movimiento ocular (III, IV, VI). Interpretación clínica: Una función anormal del sistema vestibular resulta en nistagmo, ataxia, lateralización y rotación de la cabeza hacia el lado afectado, caídas, movimiento en círculos, y flexión del tronco con concavidad hacia el lado afectado. El nistagmo puede ser periférico o central. Cuando hay poco control vestibular de la actividad motora, los animales hacen movimientos bruscos e imprecisos hacia el lado de la lesión en un intento por no caerse. Durante el examen neurológico, los signos de disfunción vestibular se exacerban al cubrir los ojos porque hay pérdida de la actividad visual que el animal usa para compensar. Articulo de Revisión N Ú M E R O 24 S E G U N D O C U A T R I M E S T R E

3 TERMINOLOGÍA Propiocepción = sentido automático de posición de los miembros (consciente, inconsciente). Circunducción = Movimiento circular o cónico de un miembro durante locomoción. Hipermetría = Incoordinación de movimientos voluntarios en general es una manifestación de enfermedad cerebelar. Tendencia de los miembros a sobrepasar o no alcanzar un objetivo o blanco (dismetría). Espasticidad = Desorden del sistema motor en el cual ciertos músculos se contraen de manera continua. Hay rigidez que interfiere con el movimiento del animal. La espasticidad está causada por disfunción de la neurona motora superior, liberando la neurona motora inferior. Ataxia = Incoordinación. Signo neurológico que consiste en incoordinación de movimientos musculares. Manifestación de disfunción de partes del SNC que coordinan movimientos (cerebelo, vestíbulo) o que conducen información sensoria (tractos espinales ascendentes). La ataxia puede ser cerebelar (hipermetría, hipometría, tremores), sensora (pérdida de propiocepción), o vestibular (desequilibrio, nistagmo, lateralización). Tremor = Movimiento muscular rítmico que involucra oscilaciones de una o varias partes del cuerpo. neurológicos. Lo que sí se requiere es un buen entendimiento anatomía y fisiología del SNC, así como de enfermedades neurológicas comunes del caballo. De manera simple, el examen neurológico tiene el objetivo de confirmar o refutar la información obtenida en la historia clínica, signos clínicos, y el examen físico. El examen neurológico se basa en las 4 respuestas del SNC a daño o disfunción: Deficiencia (parálisis, anestesia, ataxia). Liberación (espasticidad, hiperreflexia, hipertonía). Descarga (epilepsia, espasmo muscular). Shock/choque (concusión, depresión). Principios básicos del diagnóstico neurológico: Localización Caracterización Causa Localización Dónde está la lesión? Es focal, multifocal, difusa? La mayoría de los signos neurológicos son déficits que ayudan en localizar la lesión. El lugar de la lesión reduce el diagnostico diferencial a pocas enfermedades. PRINCIPIOS DEL EXAMEN NEUROLÓGICO Para el veterinario es importante entender que el examen neurológico no es el fin de la evaluación clínica, sino una continuación del examen físico y por lo tanto NO debe considerarse de manera separada. Es también importante enfatizar que la evaluación del SNC en muchos casos puede ser un proceso complicado y que un abordaje sistemático ayuda a la localización y descripción de los signos Caracterización Cuál es el carácter de la lesión? Naturaleza de la lesión: obliterativa, irritativa, masa, aguda, subaguda, crónica, cíclica, episódica, progresiva, mejorando, empeorando, sin cambio. Causa Cuál es la causa/etiología? Diagnóstico diferencial. 10

4 Clasificación de enfermedades del SNC Habitualmente, se usa el siguiente criterio de clasificación etiológica, que es fácil de recordar usando el acrónimo de las iniciales (VITAMINA D). De esta forma, las enfermedades del SNC pueden tener etiología: V: vascular I: inflamatoria, infecciosa T: traumática, tóxica A: anomalías congénitas M: metabólica I: idiopática, inmune N: neoplásica, nutricional A: alteración crecimiento D: degenerativa Tipos de lesiones del tejido nervioso Focales: Ruptura de disco, infarto, tumores, trauma, trombosis. Multifocales: Trauma, metástasis, parásitos, vasculitis. Difusas: Encefalitis, inflamatorias, metabólicas, tóxicas, genéticas. Masas: Tumores, abscesos, hematomas, compresiones. Obliterativas/compresivas: Destructivas, trauma, infartos, tumores, abscesos, hernias de disco. Irritativas: Dolor, epilepsia, espasmos, tremores, fasciculaciones, inflamatorias, metabólicas. Estáticos - Signos clínicos permanecen similares. Empeorando - Signos clínicos progresan, progresivos. Evaluando el caballo con enfermedad neurológica (examen neurológico per se) Durante la evaluación neurológica, el abordaje craneocaudal es el más lógico, sencillo y eficiente. Este abordaje está enfocado en la localización neuroanatómica de la lesión(es). Porque no hay una receta específica en cómo evaluar el paciente con signos neurológicos, salvo ser sistemático, cada veterinario debe desarrollar un método con el cual se sienta cómodo. En general, sirve de ayuda disponer de un cuestionario, como el que aparece en la Tabla 1, para no olvidar ningún paso del examen. Uno de los primeros pasos en el examen neurológico es observar el animal en reposo, evaluar simetría facial (Figura 1) y de grupos musculares, posición de los miembros (Figura 2), estado mental, para finalmente evaluar el animal en locomoción. Un entendimiento básico en cojeras es importante ya que ciertas condiciones ortopédicas pueden crear confusión. Desordenes neurológicos moderados pueden escaparse del examen físico y el diagnóstico diferencial por la falta de conocimiento o integración entre el SNC y otros sistemas. Además, desórde- Articulo de Revisión Clasificación cronológica de los signos clínicos Agudos - De progresión rápida (minutos a horas). Subagudos - De días. Crónicos - Progresión de semanas. Cíclicos - Mejora y empeoran, pero nunca son normales. Episódicos - Períodos normales y anormales. Mejorando - Signos clínicos mejoran. Figura 1. Importancia de observación clínica. Caballo presentado por sudoración unilateral excesiva en la región cervical craneal izquierda De acuerdo a la historia clínica, dos días antes el animal recibió una inyección endovenosa en la yugular izquierda. Los signos clínicos son consistentes con el síndrome de Horner (disfunción simpática), caracterizados por blefaroptosis (flecha), miosis, enoftalmo, y sudoración localizada. N Ú M E R O 24 S E G U N D O C U A T R I M E S T R E

5 Figura 2. Caballo con déficit propioceptivo consciente de los miembros posteriores. Al caminar este caballo tenía ataxia severa (grado 3). nes neurológicos pueden ser confundidos con problemas musculoesqueléticos o metabólicos. La sistemática del examen neurológico equino se resume en el siguiente algoritmo: Historia Examen físico Examen Neurológico Observación del animal Nervios craneales Simetría facial. Buscar atrofia muscular. Posición de ojos/orejas. Sensación facial/bucal/cavidad nasal/ orejas. Tono muscular facial y de la lengua. Cuello Flexión ventral. Flexión lateral. Extensión. Sensación. Atrofia. Tronco Flexión lateral. Sensación superficial y profunda (presión). Atrofia. Patas Posición en descanso. Flexión y extensión. Sensación. Atrofia. Conformación. Evaluar fisis/efusión articular en animales jóvenes. Movimiento (paso, trote) En línea recta. Círculos. Cabeza elevada. Con obstáculos. Hacia atrás. Cubriendo ojos (vestibular). Gradación del examen neurológico Establecer grados de severidad de ataxia, debilidad y espasticidad es importante en el diagnóstico y pronóstico de enfermedad neurológica, pero también para evaluar la respuesta al tratamiento. La gradación más comúnmente utilizada es la de Lahunta (1983): Grado 0 = No hay déficits. Grado 1 = Déficits difíciles de notar, pero son más evidentes al levantar la cabeza. Grado 2 = Déficits solo se notan cuando el animal camina. Grado 3 = Déficits que se notan tanto en reposo como al caminar. 12

6 Grado 4 = Déficits severos y el animal se puede caer. Grado 5 = Recumbente. Interpretando el examen neurológico con ejemplos Mieloencefalopatía por Herpesvirus Equino Tipo-1 (EHV-1) La Mieloencefalopatía por EHV-1 es un desorden neurológico agudo y progresivo de equinos adultos. La patogénesis de las formas respiratoria y reproductiva, así como la epidemiología y tratamiento no son presentadas aquí. El endotelio vascular es el sitio de replicación viral inicial en el SNC. Además, la deposición de complejos antígeno-anticuerpo en el endotelio vascular de la médula espinal induce una vasculitis inmunomediada (hipersensibilidad tipo III). Esto lleva a trombosis, hipoxia, degeneración, hemorragias, y necrosis tanto de la materia blanca como de la materia gris. Signos clínicos: Al haber daño de la materia blanca (déficit propioceptivo) estos animales tienen ataxia, en general simétrica y asociada con paresia. Como hay daño de la materia gris, también hay signos de la neurona motora inferior (flaccidez, debilidad, incontinencia urinaria). Los miembros posteriores están más afectados, con déficits propioceptivos conscientes e inconscientes. Hay arrastre del casco, giro en una pata (pivoteo), y circunducción. Caballos con signos más severos tienen debilidad, parálisis, paraplejía, o tetraplejía. La analgesia perineal puede estar presente y el tono anal y de la cola son pobres. La incontinencia urinaria es frecuente. El cólico como resultado de impactación del colon puede ocurrir. Muchos de estos animales requieren cateterización urinaria continua y la cistitis es una complicación común (Figura 3). Mielopatía Estenótica Cervical Vertebral (CVM, wobblers) La Mielopatía Estenótica Vertebral Cervical (CVM), también conocida como wobblers, es una enfermedad del desarrollo caracterizada por estenosis del canal vertebral cervical que resulta en compresión intermitente o continua de la médula espinal cervical. Hay compresión de tractos ascendentes (sensorios) y descendentes (motores). Signos Clínicos: Dependiendo de la severidad hay compresión de tractos ascendentes y descendentes. Esto se caracteriza por ataxia simétrica, paresia, y espasticidad que son peores en los miembros posteriores. Los signos neurológicos Articulo de Revisión Figura 3. Mielopatía por herpesvirus equino tipo 1. Yegua presentada con ataxia espinal severa, con signos más severos en los miembros posteriores (flecha negra), úlceras por decúbito (flechas blancas), e incontinencia urinaria (inserto). Esta yegua estaba en una escuela de equitación donde otros animales tenían signos similares. N Ú M E R O 24 S E G U N D O C U A T R I M E S T R E

7 Figura 4. Potro de 4 meses de edad con malformación cervicovertebral (wobbler, mielopatía estenótica) y enfermedad ortopédica del desarrollo. El animal se presentó con ataxia espinal progresiva (grado 3). De acuerdo con la historia clínica, el crecimiento de este potro era más rápido que el de otros de edad similar. Note la conformación anormal de los miembros delanteros (parado) con agrandamiento de las físis (flechas). son más severos en los miembros posteriores porque los tractos espinales que llevan información hacia y desde estas aéreas son más superficiales y por lo tanto se afectan primero. En reposo estos animales pueden tener una posición anormal de los miembros (déficit propioceptivo consciente) (Figura 3). Tropiezo, arrastre de los cascos, circunducción de los miembros posteriores, y lateralización del tronco que se observan al caminar (déficit propioceptivo inconsciente). Estos signos pueden exacerbarse con manipulación durante el examen neurológico usando círculos, lomas, obstáculos, y elevación de la cabeza. La atrofia muscular neurogénica puede estar presente en casos crónicos. Signos de enfermedad ortopédica del desarrollo como agrandamiento fiseal (fisitis, epifisitis), efusión articular resultado de osteocondrosis, y deformidades de los tendones flexores pueden estar presentes en animales jóvenes (Figura 4). Mieloencefalopatía Degenerativa Equina (EDM) La Mieloencefalopatía Degenerativa Equina (EDM) es una enfermedad neurodegenerativa, no compresiva, difusa, y simétrica caracterizada por ataxia, debilidad, e hipometría que afecta a caballos jóvenes. Los tractos espinales ascendentes están afectados en estos animales. Signos Clínicos: Como el daño es de tractos ascendentes el animal pierde sentido de la posición de los miembros y los signos clínicos son déficits propioceptivos y ataxia. Todos los miembros están involucrados, pero los signos son más severos en los posteriores. Hay déficit propioceptivo, circunducción, hiporreflexia generalizada e hipometría. En general no hay atrofia muscular (no hay daño de la materia gris), no hay pérdida de sensación cutánea o déficits de los nervios craneales. Esta condición es más común en animales jóvenes (<1 año) que se presentan con ataxia simétrica. Encefalomielitis del Virus del Nilo Occidental Esta es una enfermedad viral (flavivirus) que causa tanto con mielitis como encefalitis severa en caballos, humanos y aves. El virus se mantiene en un ciclo enzoótico que involucra mosquitos (Culex spp., Aedes spp.) y aves. Las infecciones en humanos, equinos, y otros mamíferos no resultan en altas viremias, por lo tanto éstos son huéspedes terminales. Signos clínicos: En el caballo el período de incubación es de 5-15 días. Los signos clínicos incluyen debilidad, ataxia, somnolencia, fasciculaciones musculares incluyendo los músculos de la cara, tremores, ceguera, parálisis facial, recumbencia e incapacidad para levantarse. Como las lesiones varían en localización y severidad, los signos espinales son variables, desde cojeras hasta recumbencia. Los tremores y fasciculaciones son el resultado de inflamación en el tallo cerebral. 14

8 Figura 5. Caballo con enfermedad de la neurona motora en el que se observa la típica posición horizontal del cuello. Estos animales tienen debilidad, fasciculaciones y atrofia muscular progresiva, pero no tienen ataxia. Articulo de Revisión Enfermedad Equina de la Neurona Motora (EMND) EMND es una enfermedad neurodegenerativa de caballos adultos similar a la esclerosis amiotrófica lateral en humanos (enfermedad de Lou Gehrig). Estos animales tienen una historia de estabulación y alimentación con heno de baja calidad y deficiente en vitamina E. Las lesiones de EMND están en las neuronas motoras ventrales de la médula espinal y en los núcleos del tallo cerebral (V, VII, XII, núcleo ambiguo), pero no hay daño de la materia blanca. La degeneración neuronal resulta en atrofia muscular neurogénica, pero no hay ataxia porque los tractos ascendentes (materia blanca) no están afectados. Signos Clínicos: Temblores y fasciculaciones musculares, recumbencia excesiva, constante movimiento de las patas, atrofia muscular, cabeza y cuello en un posición baja por atrofia de los músculos extensores del cuello. Hay debilidad pero no hay ataxia (Figura 5). Mieloencefalitis Protozoaria Equina (EPM) huéspedes intermediarios (aves, gatos) en los que el parásito se localiza en músculo esquelético, en el caballo prefiere neuronas en la médula espinal, tallo cerebral, y ocasionalmente el cerebro. Como las lesiones son variables, los signos clínicos son asimétricos y variables. Signos Clínicos: En general ésta es una enfermedad progresiva y crónica. Los signos típicos incluyen ataxia espinal asimétrica y progresiva, debilidad, y atrofia muscular. También se puede presentar con signos neurológicos agudos y recumbencia (Figuras 6 y 7). Métodos auxiliares Dependiendo del diagnóstico diferencial son los métodos ancilares. Estos EPM es una enfermedad neurológica de las Américas causada por un protozoario (Sarcocystis neurona) en la que el caballo es un huésped terminal. Los huéspedes definitivos son marsupiales del genero Didelphis. A diferencia de los Figura 6. Caballo con atrofia gluteal resultado de encefalomielitis protozoaria. La presentación típica de esta condición es ataxia espinal asimétrica y atrofia muscular. N Ú M E R O 24 S E G U N D O C U A T R I M E S T R E

9 incluyen radiografía cervical (Figura 8), mielografía, tomografía computarizada, resonancia magnética, evaluación de fluido cerebroespinal, endoscopía, serología y aislamiento viral (herpes tipo 1, virus del Nilo), y niveles séricos de vitamina E. Figura 7. Yegua presentada con disfagia y condición corporal pobre. Note la atrofia temporal derecha (flecha). Este animal fue diagnosticado con encefalomielitis protozoaria en el tallo cerebral. Figura 8. Radiografía cervical de un potro con Síndrome de Wobbler. Este animal tenía un canal cervical estrecho (C6, flecha blanca) y cambios consistentes con osteocondrosis y artritis degenerativa (C6-C7, flecha negra). BIBLIOGRAFÍA 1. De Lahunta, A. (1983). Veterinary neuroanatomy and clinical neurology (Saunders, Philadelphia). 2. Pusterla, N, David, WW, Madigan, JE, Ferraro, GL (2009). Equine herpesvirus-1 myeloencephalopathy: a review of recent developments. Vet J 180: Reed, SM & Toribio, RE (2004). Equine herpesvirus 1 and 4. Vet Clin North Am Equine Pract 20: Saville WJA, Sofaly CD, Toribio RE (2003). West Nile virus encephalitis in horses. Compendium on Continuing Education for the Practicing Veterinarian. 25: Toribio RE. The equine neurological examination (2008). Continuing Education for Equine Practitioners. The Ohio State University. Columbus, Ohio, February