Aviso anual de cambios para 2015

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1 CCHP Senior Program (HMO) ofrecido por Chinese Community Health Plan Aviso anual de cambios para 2015 Usted está actualmente inscrito como miembro de CCHP Senior Program (HMO). El próximo año, se aplicarán algunos cambios en los costos y beneficios del plan. Este folleto describe los cambios. Usted tiene tiempo desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre para hacer cambios en su cobertura de Medicare para el próximo año. Recursos adicionales Esta información está disponible en otros idiomas sin costo alguno. Por favor llame a nuestro número de Servicios para Miembros al para más información. (Los usuarios de TTY deben llamar al ). Nuestro horario es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., siete días a la semana. Servicio para Miembros también provee servicios de intérpretes gratis para las personas que no hablan inglés (los números de teléfonos están en la sección 7.1 de este libro). This information is available for free in other languages. Please contact our Member Services number at for additional information. (TTY users should call ). Hours are seven days a week, 8:00 a.m. to 8:00 p.m. Member Services also has free language interpreter services available for non-english speakers (phone numbers are in section 7.1 of this booklet). 此文件有其它的語言版本免費提供 了解詳情請致電 與會員服務中心聯絡 ( 聽力殘障人士請電 TTY ), 每週 7 天, 上午 8 時至晚上 8 時 會員服務中心也有提供免費其它語言的口譯服務 ( 電話號碼印在本手冊的第 7.1 節 ) Este documento puede estar disponible en otros formatos, como braille, tamaño de letra grande u otros formatos alternativos. Para obtener más información, puede llamar al Servicio para los miembros al Los usuarios de TTY deben llamar al Acerca de CCHP Senior Program (HMO) CCHP Senior Program (HMO) es un plan HMO que tiene un contrato Medicare. La inscripción en CCHP Senior Program (HMO) depende en la renovación de contrato. CCHP Senior Program (HMO) es un plan de atención coordinada que tiene un contrato con Medicare. La inscripción en CCHP Senior Program (HMO) depende de la renovación del contrato. H0571_2015_001SP File & Use

2 東華耆英 (HMO) 計劃是一個 HMO 與聯邦保健簽有合約, 而東華耆英 (HMO) 計劃能否接收會員取決於這合約是否獲得續約 Cuando este folleto dice nosotros, nos o nuestro/a, hace referencia a Chinese Community Health Plan. Cuando se refiere a plan o nuestro plan, se refiere a CCHP Senior Program (HMO).

3 Aviso anual de cambios para 2014 de CCHP Senior Program (HMO) 1 Piense en su cobertura de Medicare para el próximo año Cada otoño, Medicare le permite cambiar su cobertura para medicamentos y de salud de Medicare durante el período de inscripción anual. Es importante que revise ahora su cobertura para asegurarse de que satisfagan sus necesidades el próximo año. Cosas importantes que debe hacer: Verifique los cambios en nuestros beneficios y costos para saber si lo afectan a usted. Estos cambios afectan los servicios que usted utiliza? Es importante revisar los cambios en los beneficios y costos para asegurarse de que satisfagan sus necesidades el próximo año. Consulte las secciones 2.1 y 2.5 para obtener información sobre los cambios a los beneficios y costos de nuestro plan. Verifique los cambios en nuestra cobertura para medicamentos con receta para saber si lo afectan a usted. Estarán cubiertos sus medicamentos? Se encuentran en un nivel diferente? Puede continuar utilizando las mismas farmacias? Es importante revisar los cambios para asegurarse de que nuestra cobertura para medicamentos satisfaga sus necesidades el próximo año. Consulte la Sección 2.6 para obtener información acerca de los cambios en nuestra cobertura para medicamentos. Verifique si sus médicos y otros proveedores se encontrarán en nuestra red el próximo año. Se encuentran sus médicos en nuestra red? Qué ocurre con los hospitales y otros proveedores que usted utiliza? Consulte la Sección 2.3 para obtener información acerca de nuestro Directorio de proveedores y farmacias. Piense acerca de los costos de atención de la salud generales. Cuánto dinero pagará de su bolsillo por los servicios y medicamentos con receta que utiliza habitualmente? Cuánto dinero gastará en las primas? Cómo se comparan los costos totales con otras opciones de cobertura de Medicare? Piense si se encuentra satisfecho con nuestro plan. Si decide seguir en CCHP Senior Program (HMO): Si desea seguir con nosotros el próximo año, es fácil: no es necesario que haga nada. Si no realiza ningún cambio hasta el 7 de diciembre, automáticamente seguirá inscrito en nuestro plan. Si decide cambiar de plan: Si decide que otra cobertura satisface mejor sus necesidades, puede cambiar de plan entre el 15 de octubre y el 7 de diciembre. Si se inscribe en un nuevo plan, su nueva cobertura comenzará el 01 de enero, Consulte la sección 3.2 para obtener información adicional sobre sus opciones.

4 Aviso anual de cambios para 2014 de CCHP Senior Program (HMO) 2 Resumen de costos importantes para 2015 La siguiente tabla compara los costos de 2014 y 2015 para CCHP Senior Program (HMO) en varias áreas importantes. Tenga en cuenta que esto es solo un resumen de los cambios. Es importante leer el resto de este Aviso anual de cambios y revisar la Evidencia de cobertura que se adjunta para saber si otros cambios en los beneficios o costos lo afectan a usted (este año) 2015 (próximo año) Prima mensual del plan* * Su prima puede ser superior o inferior a este monto. Consulte la Sección 2.1 para más información. $40.00 $38.00 Monto máximo que paga de su bolsillo Este es el monto máximo que pagará de su bolsillo por los servicios cubiertos. (Consulte la Sección 2.2 para obtener más detalles). $3,400 $3,400 Consultas en el consultorio del médico Estadías como paciente internado en un hospital Cobertura de medicamentos con receta de la Parte D (Consulte la Sección 2.6 para obtener más detalles). Consultas de atención primaria: $15.00 por consulta Consultas a especialistas: $15.00 por visita Días 1 a 7: Copago de $200 por día (en el Chinese Hospital) Días 1 a 7: Copago de $300 por día (en otros centros) Días 8 a 90: Copago de $0 por día Deducible: $310 Copagos durante la Etapa de cobertura inicial. Medicamentos de Nivel 1: Copago de $3 por el (31 Consultas de atención primaria: $15.00 por visita Consultas a especialistas: $15.00 por consulta Días 1 a 7: Copago de $200 por día (en el Chinese Hospital) Días 1 a 7: Copago de $300 por día (en otros centros) Días 8 a 90: copago de $0 por día Deducible: $320 Copagos durante la Etapa de cobertura inicial. Medicamentos de Nivel 1: Copago de $3 por el (31

5 Aviso anual de cambios para 2014 de CCHP Senior Program (HMO) 3 Medicamentos de Nivel 1: Copago de $6 por un (60 Medicamentos de Nivel 1: Copago de $6 por un Medicamentos de Nivel 1: Copago de $3 por un suministro de un mes (30 no Medicamentos de Nivel 1: Copago de $6 por un (60 no Medicamentos de Nivel 1: Copago de $9 por un no Medicamentos de Nivel 1: Copago de $6 por el suministro para tres meses de pedidos por correo Medicamentos de Nivel 1: Copago de $3 por un (31 días) Medicamentos de Nivel 1: Copago de $3 para el suministro de un mes (14 fuera de la red Medicamentos de Nivel 1: Copago de $6 por un (60 Medicamentos de Nivel 1: Copago de $6 por un Medicamentos de Nivel 1: Copago de $3 por un suministro de un mes (31 no Medicamentos de Nivel 1: Copago de $6 por un (60 no Medicamentos de Nivel 1: Copago de $9 por un no Medicamentos de Nivel 1: Copago de $6 por un de pedidos por correo Medicamentos de Nivel 1: Copago de $3 por un (31 días) Medicamentos de Nivel 1: Copago de $3 para el suministro de un mes (14 fuera de la red

6 Aviso anual de cambios para 2014 de CCHP Senior Program (HMO) 4 Medicamentos de Nivel 2: Copago de $7 por el (31 Medicamentos de Nivel 2: Copago de $14 por un (60 Medicamentos de Nivel 2: Copago de $14 por un Medicamentos de Nivel 2: Copago de $7 por un suministro de un mes (30 no Medicamentos de Nivel 2: Copago de $14 por un (60 no Medicamentos de Nivel 2: Copago de $21 por un no Medicamentos de Nivel 2: Copago de $14 por el suministro para tres meses de pedidos por correo Medicamentos de Nivel 2: Copago de $7 por un (31 días) Medicamentos de Nivel 2: Copago de $7 por un suministro de un mes (31 Medicamentos de Nivel 2: $14 copago para un suministro de 2 meses (60 días) farmacia preferida de la red Medicamentos de Nivel 2: Copago de $14 por un Medicamentos de Nivel 2: Copago de $7 por un suministro de un mes (31 no Medicamentos de Nivel 2: $14 copago de por un (60 no Medicamentos de Nivel 2: Copago de $21 por un no Medicamentos de Nivel 2: Copago de $14 por un de pedidos por correo Medicamentos de Nivel 2: Copago de $7 por un (31 días)

7 Aviso anual de cambios para 2014 de CCHP Senior Program (HMO) 5 Medicamentos de Nivel 2: Copago de $7 para el suministro de un mes (14 fuera de la red Medicamentos de Nivel 3: Copago de $40 un suministro de un mes (31 Medicamentos de Nivel 3: Copago de $80 por un (60 Medicamentos de Nivel 3: Copago de $80 por un Medicamentos de Nivel 3: Copago de $40 por un suministro de un mes (31 no Medicamentos de Nivel 3: Copago de $80 por un (60 no Medicamentos de Nivel 3: Copago de $120 por un no Medicamentos de Nivel 3: Copago de $80 por un de pedidos por correo Medicamentos de Nivel 2: Copago de $7 para el suministro de un mes (14 fuera de la red Medicamentos de Nivel 3: Copago de $40 por un suministro de un mes (31 Medicamentos de Nivel 3: Copago de $80 por un (60 Medicamentos de Nivel 3: Copago de $80 por un Medicamentos de Nivel 3: Copago de $40 por un suministro de un mes (31 no Medicamentos de Nivel 3: Copago de $80 por un (60 no Medicamentos de Nivel 3: Copago de $120 por un no Medicamentos de Nivel 3: Copago de $80 por un de pedidos por correo

8 Aviso anual de cambios para 2014 de CCHP Senior Program (HMO) 6 Medicamentos de Nivel 3: Copago de $40 por un (31 de atención a largo plazo Medicamentos de Nivel 3: Copago de $40 para el suministro de un mes (14 fuera de la red Medicamentos de Nivel 4: $60 copago por el (31 Medicamentos de Nivel 4: Copago de $120 por un (60 Medicamentos de Nivel 4: Copago de $120 por el suministro para tres meses no Medicamentos de Nivel 4: $60 copago por el (31 no Medicamentos de Nivel 4: Copago de $120 por un (60 no Medicamentos de Nivel 4: Copago de $180 por un no Medicamentos de Nivel 4: Medicamentos de Nivel 3: Copago de $40 por un (31 de atención a largo plazo Medicamentos de Nivel 3: Copago de $40 para un suministro de un mes (14 fuera de la red Medicamentos de Nivel 4: $60 copago por el (31 Medicamentos de Nivel 4: Copago de $120 por un (60 Medicamentos de Nivel 4: Copago de $120 por el suministro para tres meses (90 días) en una farmacia no preferida de la red Medicamentos de Nivel 4: $60 copago por el (31 no Medicamentos de Nivel 4: Copago de $120 por un (60 no Medicamentos de Nivel 4: Copago de $180 por un no Medicamentos de Nivel 4:

9 Aviso anual de cambios para 2014 de CCHP Senior Program (HMO) 7 Copago de $120 por un de pedidos por correo Medicamentos de Nivel 4: $60 copago por un (31 de atención a largo plazo Medicamentos de Nivel 4: $60 copago por el (14 fuera de la red Medicamentos de Nivel 5: suministro de un mes (31 Medicamentos de Nivel 5: suministro de 2 meses (60 Medicamentos de Nivel 5: Medicamentos de Nivel 5: suministro de un mes (31 no Copago de $120 por un de pedidos por correo Medicamentos de Nivel 4: $60 copago por un (31 de atención a largo plazo Medicamentos de Nivel 4: $60 copago por el (14 fuera de la red Medicamentos de Nivel 5: suministro de un mes (31 Medicamentos de Nivel 5: suministro de 2 meses (60 Medicamentos de Nivel 5: Medicamentos de Nivel 5: suministro de un mes (31 no Medicamentos de Nivel 5: suministro (60 días) en una farmacia no preferida de la red Medicamentos de Nivel 5: suministro (60 días) en una farmacia no preferida de la red Medicamentos de Nivel 5: 20% del costo para un Medicamentos de Nivel 5: 20% del costo para un

10 Aviso anual de cambios para 2014 de CCHP Senior Program (HMO) 8 no Medicamentos de Nivel 5: de pedidos por correo Medicamentos de Nivel 5: (31 de atención a largo plazo Medicamentos de Nivel 5: 20% del costo para el suministro de un mes (14 fuera de la red no Medicamentos de Nivel 5: de pedidos por correo Medicamentos de Nivel 5: (31 de atención a largo plazo Medicamentos de Nivel 5: 20% del costo para el suministro de un mes (14 fuera de la red

11 Aviso anual de cambios para 2014 de CCHP Senior Program (HMO) 9 Aviso anual de cambios para 2015 Índice Piense en su cobertura de Medicare para el próximo año... 1 Resumen de costos importantes para SECCIÓN 1 A menos que elija otro plan, será automáticamente inscrito en CCHP Senior Program (HMO) en SECCIÓN 2 Cambios en los beneficios y costos para el próximo año... 9 Sección 2.1 Cambios en la prima mensual...9 Sección 2.2 Cambios al monto máximo que paga de su bolsillo.9 Sección 2.3 Cambios en la red de proveedores...10 Sección 2.4 Cambios en la red de farmacias...10 Sección 2.5 No hay cambios en sus beneficios ni en los montos que usted paga por los servicios médicos...10 Sección 2.6 Cambios en la cobertura para medicamentos con receta de la Parte D...11 SECCIÓN 3 Cómo decidir qué plan elegir Sección 3.1 Si desea permanecer en CCHP Senior Program (HMO)...14 Sección 3.2 Si desea cambiar de plan...14 SECCIÓN 4 Fecha límite para cambiar de plan SECCIÓN 5 Programas que ofrecen asesoramiento gratuito sobre Medicare SECCIÓN 6 Programas que ayudan a pagar los medicamentos con receta SECCIÓN 7 Tiene preguntas? Sección 7.1 Cómo recibir ayuda de CCHP Senior Program (HMO)...16 Sección 7.2 Cómo recibir ayuda de Medicare...17

12 Aviso anual de cambios para 2015 de CCHP Senior Program (HMO) 9 SECCIÓN 1 A menos que elija otro plan, se lo inscribirá automáticamente en CCHP Senior Program (HMO) en 2015 Si no ha hecho nada para cambiar su cobertura de Medicare hasta el 07 de diciembre de 2014, lo inscribiremos automáticamente en CCHP Senior Program (HMO). Esto significa que a partir del 1 de enero de 2014, obtendrá su cobertura médica y cobertura para medicamentos con receta a través del CCHP Senior Program (HMO). Usted tiene opciones para obtener su cobertura de Medicare. Si lo desea, puede cambiarse a un plan de salud de Medicare distinto. También puede cambiarse a Original Medicare. La información contenida en este documento trata sobre las diferencias existentes entre los beneficios actuales que recibe en CCHP Senior Program (HMO) y los beneficios que tendrá a partir del 01 de enero de 2015 como miembro de CCHP Senior Program (HMO). SECCIÓN 2 Cambios en los beneficios y costos para el próximo año Sección 2.1 Cambios en la prima mensual 2014 (este año) 2015 (próximo año) Prima mensual $40.00 $38.00 (También debe seguir pagando su prima de la Parte B de Medicare). Su prima mensual del plan será más elevada si debe pagar una multa por inscripción tardía. Si posee ingresos más elevados, es posible que deba pagar un monto adicional por mes directamente al gobierno por su cobertura para medicamentos con receta de Medicare. Su prima mensual será menor si recibe Ayuda adicional para pagar los costos de los medicamentos con receta. Sección 2.2 Cambios en el monto máximo que paga de su bolsillo Para protegerlo, Medicare exige que todos los planes de salud limiten el monto que usted paga de su bolsillo durante el año. Este límite se denomina el monto máximo que paga de su bolsillo. Una vez que alcance el monto máximo que paga de su bolsillo, por lo general, no paga nada por los servicios cubiertos por el resto del año.

13 Aviso anual de cambios para 2015 de CCHP Senior Program (HMO) (este año) 2015 (próximo año) Monto máximo que paga de su bolsillo Los costos por los servicios médicos cubiertos (como los copagos) se consideran para el monto máximo que paga de su bolsillo. Su prima del plan y sus costos para medicamentos con receta no se consideran para el monto máximo que paga de su bolsillo. $3,400 $3,400 Una vez que haya pagado $3,400 de su bolsillo por servicios cubiertos, no pagará nada por sus servicios cubiertos durante el resto del año calendario. Sección 2.3 Cambios en la red de proveedores Hemos cambiado nuestra red de médicos y otros proveedores para el próximo año. Hemos incluido una copia de nuestro Directorio de proveedores y farmacias en el sobre con este folleto. También puede llamar al Servicio para los miembros para obtener información actualizada sobre los proveedores o para solicitarnos que le enviemos un Directorio de proveedores y farmacias. Revise el Directorio de proveedores y farmacias de 2015 para verificar si sus proveedores se encuentran en nuestra red. Es importante que usted sepa que es posible que nosotros realicemos cambios sobre los hospitales, médicos y especialistas (proveedores) que son parte de su plan durante el año. Hay una serie de razones por las que su proveedor podría dejar su plan, pero si su médico o especialista deja su plan usted tiene ciertos derechos y protecciones que se resumen a continuación: A pesar de que nuestra red de proveedores puede cambiar durante el año, Medicare requiere que le proporcionamos acceso ininterrumpido a los médicos y especialistas calificados. Siempre que sea posible le avisaremos con una antelación mínima de 30 días si su proveedor está dejando nuestro plan para que usted tenga tiempo para seleccionar un nuevo proveedor. Le ayudaremos a seleccionar un nuevo proveedor calificado para continuar manejando sus necesidades de atención médica. Si se somete a un tratamiento médico usted tiene el derecho de solicitar que el tratamiento médicamente necesario que está recibiendo no se interrumpa, y nosotros trabajaremos con usted para asegurarnos de que así sea. Si usted cree que no le hemos proporcionado un proveedor calificado para reemplazar a su proveedor anterior o que su cuidado no está siendo manejado apropiadamente, usted tiene el derecho de presentar una apelación de nuestra decisión. Si se entera de que su médico o especialista va a dejar su plan por favor póngase en contacto

14 Aviso anual de cambios para 2015 de CCHP Senior Program (HMO) 11 con nosotros para que podamos ayudarle a encontrar un nuevo proveedor para manejar su cuidado. Sección 2.4 Cambios en la red de farmacias Los montos que paga por sus medicamentos con receta pueden depender de la farmacia que utilice. Los planes de medicamentos de Medicare tienen una red de farmacias. En la mayoría de los casos, los medicamentos con receta están cubiertos solo si se obtienen en una de nuestras farmacias de la red. Nuestra red incluye farmacias preferidas, lo cual permite ofrecerle un monto menor de costo compartido que con otras farmacias de la red. Hemos cambiado nuestra red de farmacias para el próximo año. Hemos incluido una copia de nuestro Directorio de proveedores y farmacias en el sobre con este folleto. También puede llamar al Servicio para los miembros para obtener información actualizada sobre los proveedores o para solicitarnos que le enviemos un Directorio de proveedores y farmacias. Revise el Directorio de proveedores y farmacias de 2015 para verificar qué farmacias se encuentran en nuestra red. Sección 2.5 No hay cambios en sus beneficios ni en los montos que usted paga por los servicios médicos Nuestros beneficios y lo que usted paga por estos servicios médicos cubiertos serán exactamente iguales en 2015 que en 2014.

15 Aviso anual de cambios para 2015 de CCHP Senior Program (HMO) 12 Sección 2.6 Cambios en la cobertura para medicamentos con receta de la Parte D Cambios en las reglas básicas de la cobertura de la Parte D del plan A partir del 1 de junio de 2015, antes de que sus medicamentos puedan ser cubiertos por el beneficio de la Parte D, CMS requerirá que sus médicos y otros personas que recetan acepten Medicare o presenten documentación a CMS que muestre que ellos están calificados para escribir recetas. Cambios en nuestra lista de medicamentos Nuestra lista de medicamentos cubiertos se denomina Formulario o Lista de medicamentos. En este sobre, le enviamos una copia de nuestra Lista de medicamentos. Hemos realizado cambios en nuestra Lista de medicamentos, incluidos cambios en los medicamentos que cubrimos y cambios en las restricciones que se aplican a nuestra cobertura para ciertos medicamentos. Revise la Lista de medicamentos para asegurarse de que sus medicamentos estén cubiertos el próximo año y para saber si habrá restricciones de algún tipo. Si un cambio en la cobertura para medicamentos lo afecta a usted, puede hacer lo siguiente: Consultar a su médico (u otra persona que recete) y pedir al plan que haga una excepción para cubrir el medicamento. Los miembros actuales pueden solicitar una excepción antes del próximo año y le daremos una respuesta en un plazo de 72 horas después de recibir su solicitud (o declaración que respalda su solicitud por parte de la persona autorizada a dar recetas). Si aprobamos su solicitud, podrá obtener su medicamento al comienzo del año del plan nuevo. o Para obtener más información sobre lo que debe hacer para pedir una excepción, consulte el Capítulo 9 de su Evidencia de cobertura (Qué hacer si tiene un problema o queja [decisiones de cobertura, apelaciones y quejas]) o llame a Servicios para los miembros. Buscar un medicamento distinto que esté cubierto. Puede llamar al Servicios para los miembros y pedir una lista de medicamentos cubiertos que traten la misma afección médica. En algunos casos, cubriremos un único suministro temporal. (Para obtener más información sobre cuándo puede obtener un suministro temporal y cómo solicitar uno, consulte la Sección 5.2 del Capítulo 5 de la Evidencia de cobertura). Durante el período en que vaya a obtener un suministro temporal de un medicamento, debe hablar con su médico para decidir qué hacer cuando se agote el suministro temporal. Puede cambiar a un medicamento diferente cubierto por el plan o solicitarle al plan que haga una excepción para usted y cubra el medicamento actual. Cambios en los costos de los medicamentos con receta Nota: Si participa en un programa que le ayuda a pagar sus medicamentos ( Ayuda adicional ), es posible que la información sobre costos para medicamentos con receta de la Parte D no se aplique en su caso. Hemos incluido un documento adjunto que se denomina Evidence of Coverage Rider for People Who Get Extra Help Paying for Prescription Drugs

16 Aviso anual de cambios para 2015 de CCHP Senior Program (HMO) 13 (Cláusula adicional a la Evidencia de cobertura para las personas que reciben ayuda adicional para pagar los medicamentos con receta), también conocida como Low Income Subsidy Rider o LIS Rider (Cláusula adicional para subsidio por bajos ingresos o Cláusula adicional LIS), que le informa sobre la cobertura para sus medicamentos. Si recibe Ayuda adicional y no recibió este documento con el paquete, llame a Servicios para los miembros y solicite la Cláusula adicional LIS. En la Sección 7.1 de este folleto, encontrará los números de teléfono de Servicios para los miembros. Existen cuatro etapas de pago de los medicamentos. La cantidad que pague por un medicamento de la Parte D depende de la etapa de pago de los medicamentos en la que se encuentra. (Puede buscar en Sección 2 del Capítulo 6 de la Evidencia de cobertura para obtener más información sobre las etapas). La siguiente información describe los cambios para el próximo año en las dos primeras etapas: la Etapa del deducible anual y la Etapa de cobertura inicial. (La mayoría de los miembros no llega a las otras dos etapas: la Etapa del período sin cobertura o la Etapa de cobertura en situaciones catastróficas. Para obtener información sobre los costos en estas etapas, consulte las Secciones 6 y 7 del Capítulo 6 de la Evidencia de cobertura que se adjunta).

17 Aviso anual de cambios para 2015 de CCHP Senior Program (HMO) 14 Cambios en la Etapa del deducible 2014 (este año) 2015 (próximo año) Etapa 1: Etapa del deducible El deducible es de $ El deducible es de $ Anual Durante esta etapa, usted paga el costo total de los medicamentos de marca y especialidad hasta que alcance el deducible anual.

18 Aviso anual de cambios para 2015 de CCHP Senior Program (HMO) 15 Cambios en sus copagos en la Etapa de cobertura inicial Etapa 2: Etapa de cobertura inicial Una vez que paga el deducible anual, pasa a la Etapa de cobertura inicial. Durante esta etapa, el plan paga la parte que le corresponde del costo de sus medicamentos y usted paga su parte. Los costos en esta fila son para un (31 días) cuando obtiene sus medicamentos con receta en una farmacia de la red. Para obtener más información sobre los costos de un suministro a largo plazo, en farmacias preferidas o de medicamentos con receta para pedido por correo, consulte la Sección 5 del Capítulo 6 de la Evidencia de cobertura (este año) 2015 (próximo año) Su costo por un suministro para un mes obtenido en una farmacia de la red: Medicamentos genéricos preferidos: Costo compartido estándar: Usted paga $3 por receta. Costo compartido preferido: Usted paga $3 por receta. Medicamentos genéricos no preferidos: Costo compartido estándar: Usted paga $7 por receta. Costo compartido preferido: Usted paga $7 por receta. Medicamentos de marca preferidos: Costo compartido estándar: Usted paga $40 por receta. Costo compartido preferido: Usted paga $40 por receta. Medicamentos de marca no preferidos: Costo compartido estándar: Usted paga $60 por receta. Costo compartido preferido: Usted paga $60 por receta. Especialidad: Costo compartido estándar: Usted paga el 20% del costo total. Costo compartido preferido: Usted paga el 20% del costo total. Una vez que los costos totales de los medicamentos alcancen los $2,850, pasará a la siguiente etapa (Etapa del período sin cobertura). Su costo por un suministro para un mes obtenido en una farmacia de la red: Medicamentos genéricos preferidos: Costo compartido estándar: Usted paga $3 por receta. Costo compartido preferido: Usted paga $3 por receta. Medicamentos genéricos no preferidos: Costo compartido estándar: Usted paga $7 por receta. Costo compartido preferido: Usted paga $7 por receta. Medicamentos de marca preferidos: Costo compartido estándar: Usted paga $40 por receta. Costo compartido preferido: Usted paga $40 por receta. Medicamentos de marca no preferidos: Costo compartido estándar: Usted paga $60 por receta. Costo compartido preferido: Usted paga $60 por receta. Especialidad: Costo compartido estándar: Usted paga el 20% del costo total. Costo compartido preferido: Usted paga el 20% del costo total. Una vez que los costos totales de los medicamentos alcancen los $2,850, pasará a la siguiente etapa (Etapa del período sin cobertura).

19 Aviso anual de cambios para 2015 de CCHP Senior Program (HMO) 16 Cambios en la Etapa del período sin cobertura y en la Etapa de cobertura en situaciones catastróficas Las otras dos etapas de cobertura para medicamentos: la Etapa del período sin cobertura y la Etapa de cobertura en situaciones catastróficas, son para personas que necesitan medicamentos más costosos. La mayoría de los miembros no llega a la Etapa del período sin cobertura o a la Etapa de cobertura en situaciones catastróficas. Para obtener información sobre los costos en estas etapas, consulte las Secciones 6 y 7 del Capítulo 6 de la Evidencia de cobertura. SECCIÓN 3 Cómo decidir qué plan elegir Sección 3.1 Si desea permanecer en CCHP Senior Program (HMO) Para seguir inscrito en nuestro plan no será necesario que haga nada. Si no se registra para un plan diferente ni se cambia a Original Medicare hasta el 7 de diciembre, automáticamente seguirá inscrito como miembro de nuestro plan para el año Sección 3.2 Si desea cambiar de plan Esperamos que continúe siendo miembro de nuestro plan durante 2014, pero si desea cambiar, siga estos pasos: Paso 1: conozca y compare sus opciones Puede inscribirse en un plan de salud de Medicare diferente, -- O-- Puede cambiarse a Original Medicare. Si cambia a Original Medicare, deberá decidir si se inscribe en un plan de medicamentos de Medicare o si compra una póliza complementaria de Medicare (Medigap). Para obtener más información acerca de Original Medicare y los diferentes tipos de planes de Medicare, lea Medicare & You (Medicare y Usted) 2015, llame a su Programa estatal de asistencia de seguros de salud (consulte la sección 5), o llame a Medicare (consulte la sección 7.2). También puede encontrar información sobre los planes de su área mediante el Buscador de planes de Medicare disponible en el sitio web de Medicare y haga clic en Compare Drug and Health Plans (Comparar los planes de medicamentos y de salud) Aquí puede encontrar información sobre costos, cobertura y calificaciones de la calidad de los planes de Medicare. Como recordatorio, Chinese Community Health Plan ofrece otros planes de salud de Medicare. Estos otros planes pueden diferir en la cobertura, las primas mensuales y los costos compartidos.

20 Aviso anual de cambios para 2015 de CCHP Senior Program (HMO) 17 Paso 2: cambie su cobertura Para cambiarse a un plan de salud de Medicare diferente, inscríbase en el plan nuevo. Su inscripción en CCHP Senior Program (HMO) se cancelará automáticamente. Para cambiarse a Original Medicare con un plan de medicamentos con receta, inscríbase en el plan de medicamentos nuevo. Su inscripción en CCHP Senior Program (HMO) se cancelará automáticamente. Para cambiar a Original Medicare sin un plan de medicamentos con receta, debe elegir una de las siguientes opciones: o Enviarnos una solicitud por escrito para cancelar la inscripción. Si necesita más información sobre cómo hacerlo, comuníquese con el Servicio para los miembros (en la Sección 7.1 de este folleto encontrará los números de teléfono). o o comuníquese con Medicare al MEDICARE ( ), durante las 24 horas, los 7 días de la semana, y solicite la cancelación de su inscripción. Los usuarios de TTY deben llamar al SECCIÓN 4 Plazo para el cambio de plan Si desea cambiarse a un plan diferente o a Original Medicare para el próximo año, lo puede hacer desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre. El cambio entrará en vigencia el 01 de enero de Puedo realizar un cambio en otro momento del año? En ciertas situaciones, también se permite realizar cambios en otros momentos del año. Por ejemplo, las personas que tienen Medi-Cal (Medicaid), aquellos que reciben Ayuda adicional para pagar sus medicamentos y las personas que se trasladan fuera del área de servicio pueden realizar un cambio en otros momentos del año. Para obtener más información, consulte la Sección 2.3 del Capítulo 10 de la Evidencia de Cobertura. Si se inscribió en un plan Medicare Advantage para el 1 de enero de 2015 y no le agrada su opción del plan, puede cambiarse a Original Medicare entre el 1 de enero y el 14 de febrero de Para más información, consulte la Sección 2.2 del Capítulo 10 de la Evidencia de cobertura. SECCIÓN 5 Programas que ofrecen asesoramiento gratuito sobre Medicare El Programa estatal de asistencia en seguros de salud (SHIP, por sus siglas en inglés) es un programa gubernamental que cuenta con asesores capacitados en todos los estados. En California, el Programa estatal de asistencia en seguros de salud (SHIP, por sus siglas en inglés) se denomina Programa de asesoramiento y defensa para seguros de salud (HICAP, por sus siglas en inglés). El Programa de asesoramiento y defensa para seguros de salud (HICAP) es independiente (no

21 Aviso anual de cambios para 2015 de CCHP Senior Program (HMO) 18 se relaciona con ninguna compañía aseguradora ni plan de salud). Es un programa estatal que recibe fondos del gobierno federal con el propósito de brindar asesoramiento sobre seguros de salud, a nivel local y en forma gratuita, a las personas que tienen Medicare. Los asesores del HICAP pueden ayudarlo con sus preguntas y problemas de Medicare. Podrán ayudarle a comprender las opciones de los planes de Medicare y a responder preguntas sobre cómo cambiar de plan. Puede llamar al Programa de asesoramiento y defensa para seguros de salud (HICAP) al Para obtener más información sobre el Programa de profesionales de salud de California del Programa de asesoramiento y defensa para seguros de salud (HICAP), visite su sitio web ( SECCIÓN 6 Programas que ayudan a pagar los medicamentos con receta Es posible que reúna los requisitos para recibir ayuda para pagar los medicamentos con receta. Ayuda adicional de Medicare. Las personas con ingresos limitados pueden calificar para obtener Ayuda adicional para pagar el costo de sus medicamentos de venta con receta médica. Si reúne los requisitos, Medicare podría pagar hasta el setenta y cinco (75) por ciento o más de los costos de sus medicamentos, incluidas las primas mensuales para medicamentos con receta, los deducibles anuales y los coseguros. Además, las personas que reúnan los requisitos no quedarán supeditadas a un período sin cobertura ni a una multa por inscripción tardía. Muchas personas son elegibles para recibir esta ayuda y no lo saben. Para saber si reúne los requisitos, llame: o MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben llamar al , durante las 24 horas, los 7 días de la semana. o La Administración del Seguro Social al desde las 7 a.m. hasta las 7 p.m., de lunes a viernes. Los usuarios de TTY deben llamar al o A la Oficina de Medicaid de su estado (solicitudes). Necesita asistencia con los costos compartidos de recetas para personas que padecen del VIH/SIDA? El Programa de Asistencia de Medicamentos contra el SIDA (ADAP, por sus siglas en inglés) ayuda a garantizar que las personas que reúnan los requisitos de ADAP y que viven con el VIH/SIDA tengan acceso a medicamentos para el VIH que salvan vidas. Los individuos deben cumplir con ciertos criterios, incluyendo la prueba de residencia en el Estado y estatus de VIH, tener bajos ingresos según lo definido por el Estado, y no estar asegurados o estar infra asegurados. Los medicamentos con receta de la Parte D de Medicare que también están cubiertos por ADAP califican para la asistencia con los costos compartidos de recetas a través del Programa de Asistencia de Medicamentos contra el SIDA (ADAP). Para obtener información sobre los requisitos, los medicamentos cubiertos, o cómo inscribirse en el programa, por favor llame al Condado de San Francisco: y al Condado de San Mateo:

22 Aviso anual de cambios para 2015 de CCHP Senior Program (HMO) 19 SECCIÓN 7 Tiene preguntas? Sección 7.1 Como recibir ayuda de CCHP Senior Program (HMO) Tiene preguntas? Estamos aquí para ayudar. Llame al Servicio para los miembros al , (solo los usuarios de TTY deben llamar al ). Estamos disponible para llamadas telefónicas los siete días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Las llamadas a estos números son gratuitas. Lea su Evidencia de cobertura de 2015 (describe en detalles los beneficios y costos para el próximo año) Este Aviso anual de cambios le da un resumen de los cambios en sus beneficios y costos para Para obtener más detalles, consulte la Evidencia de cobertura de 2014 para CCHP Senior Program (HMO). La Evidencia de cobertura es la descripción detallada legal de sus beneficios del plan. Explica sus derechos y las normas que debe seguir para recibir sus servicios cubiertos y medicamentos con receta. En este sobre hemos incluido una copia de la Evidencia de cobertura. Visite nuestro sitio web También puede visitar nuestro sitio web en Como recordatorio, en nuestro sitio web puede encontrar información más actualizada acerca de nuestra red de proveedores (Directorio de proveedores y farmacias) y nuestra lista de medicamentos cubiertos (Formulario/Lista de medicamentos). Sección 7.2 Cómo recibir ayuda de Medicare Para obtener información directamente de Medicare: Llame al MEDICARE ( ) Puede llamar al MEDICARE ( ), durante las 24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Visite el sitio web de Medicare Puede visitar el sitio web de Medicare ( Posee información acerca de los costos, la cobertura y las calificaciones de calidad para ayudarlo a comparar los plan de salud de Medicare. Puede encontrar información sobre los planes disponibles en su área mediante el Buscador de planes de Medicare en el sitio web de Medicare. (Para conocer más información sobre los planes, visite y haga clic en Compare Drug and Health Plans (Comparar planes de medicamentos y de salud). Lea Medicare & You 2015 (Medicare y Usted 2015) Puede leer el manual Medicare & You 2015 (Medicare y Usted 2015). Cada año, en otoño, este

23 Aviso anual de cambios para 2015 de CCHP Senior Program (HMO) 20 folleto se envía por correo a las personas que tienen Medicare. Contiene un resumen de los beneficios, derechos y protecciones de Medicare, y las respuestas a las preguntas más frecuentes acerca de Medicare. Si no tiene una copia de este folleto, puede obtenerla en el sitio web de Medicare ( o llamando al MEDICARE ( ), durante las 24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al