Fidelis Medicare con prima de $0 (HMO)

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3 Fidelis Medicare con prima de $0 (HMO) ofrecido por Fidelis Care Aviso Anual de Cambios para 2016 Actualmente usted está inscrito como socio de Fidelis Medicare con prima de $0. El próximo año, habrá algunos cambios en los costos y beneficios del plan. Este folleto le indica cuáles son los cambios. Usted tiene desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre para hacer los cambios en su cobertura de Medicare para el próximo año. Recursos adicionales Esta información está disponible en forma gratuita en otros idiomas. Comuníquese con nuestro número de Servicios al Socio al para obtener información adicional. (Los usuarios de TTY deben llamar al ). Nuestros horarios son de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. siete días a la semana del 1. de octubre al 14 de febrero, y de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. del 15 de febrero al 30 de septiembre. Servicios al Socio tiene servicios gratuitos de intérprete disponibles para personas que no hablan inglés. This information is available for free in other languages. Please contact our Member Services number at for additional information. (TTY users should call ). Hours are 8:00 a.m. to 8:00 p.m. seven days a week from October 1st through February 14th and Monday through Friday, 8:00 a.m. to 8:00 p.m. from February 15th through September 30th. Member Services has free language interpreter services available for non-english speakers. 這些資訊也可以以其他語言免費提供 其他資訊, 請聯絡我們的會員服務部, 電話 : (TTY 使用者應撥打 ) 10 月 1 日到 2 月 14 日期間, 我們的辦公時間是週一至週日每天上午 8:00 至晚上 8:00,2 月 15 日到 9 月 30 日期間, 我們的辦公時間是週一至週五每天上午 8:00 至晚上 8:00 會員服務部為非英語母語的人士提供免費的口譯服務 Данная информация доступна бесплатно на других языках. Свяжитесь с отделом обслуживания клиентов по номеру (Пользователям телетайпа нужно звонить ). С 8:00 до 20:00 без выходных с 1 октября по 14 февраля, и с 8:00 до 20:00, с понедельника по пятницу с 15 февраля до 30 сентября. В отделе обслуживания клиентов лица, не говорящие по-английски, могут получить бесплатную помощь переводчиков. Este documento está disponible el letra grande y cintas de audio. Form CMS ANOC/EOC OMB Approval (Approved 03/2014)

4 Acerca de Fidelis Medicare con prima de $0 Fidelis Care es un plan HMO con un contrato de Medicare. La inscripción en Fidelis Care depende de la renovación del contrato. Cuando este folleto dice nosotros o nuestro, se refiere a Fidelis Care. Cuando dice plan o nuestro plan", se refiere a Fidelis Medicare con prima de $0. H3328_FC CMS Accepted

5 Aviso Anual de Cambios de Fidelis Medicare con prima de $0 para Piense acerca de su cobertura de Medicare para el próximo año Cada otoño, Medicare le permite cambiar su cobertura de salud y medicamentos de Medicare durante el Período de Inscripción Anual. Es importante que revise su cobertura ahora para asegurarse de que cubrirá sus necesidades el próximo año. Pasos importantes a seguir: Verifique los cambios en nuestros costos y beneficios para ver si le afectan. Los cambios afectan los servicios que utiliza? Es importante que revise los cambios en los beneficios y costos para asegurarse de que le servirán el próximo año. Revise la información que se encuentra en la Sección 1.5 sobre los cambios a los costos y beneficios de nuestro plan. Verifique los cambios a nuestra cobertura de medicamentos recetados para ver si le afectan. Sus medicamentos estarán cubiertos? Están en un nivel diferente? Puede seguir comprando en las mismas farmacias? Es importante revisar los cambios para asegurarse de que nuestra cobertura de medicamentos funcionará para usted el próximo año. Revise la información que se encuentra en la Sección 1.6 sobre los cambios a nuestra cobertura de medicamentos. Verifique si sus médicos y otros proveedores estarán en nuestra red el próximo año. Están sus médicos en nuestra red? Qué sucede con los hospitales u otros proveedores a los que acude? Revise la información que se encuentra en la Sección 1.3 sobre el Directorio de Proveedores y Farmacias. Piense acerca de sus costos generales de atención médica. Cuánto dinero desembolsará para pagar los servicios y los medicamentos recetados que usted usa regularmente? Cuánto pagará por su prima? Cómo se comparan los costos totales con otras opciones de cobertura de Medicare? Piense si está contento con nuestro plan. Si decide permanecer con Fidelis Medicare con prima de $0: Si decide permanecer con nosotros el próximo año, es fácil: no necesita hacer nada. Si decide cambiar de plan: Si decide que otra cobertura se adaptará mejor a sus necesidades, usted puede cambiar de planes entre el 15 de octubre y el 7 de diciembre. Si se inscribe en un nuevo plan, su nueva

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9 Aviso Anual de Cambios de Fidelis Medicare con prima de $0 para Aviso Anual de Cambios para 2016 Índice Piense acerca de su cobertura de Medicare para el próximo año... 1 Resumen de costos importantes para SECCIÓN 1 Cambios de costos y beneficios para el próximo año... 6 Sección 1.1 Cambios en la prima mensual... 6 Sección 1.2 Cambios en su monto máximo de desembolso personal... 6 Sección 1.3 Cambios en la red de proveedores... 7 Sección 1.4 Cambios en la red de farmacias... 8 Sección 1.5 Cambios de costos y beneficios por servicios médicos... 8 Sección 1.6 Cambios en la cobertura de medicamentos recetados de la Parte D... 9 SECCIÓN 2 Decidir cuál plan elegir Sección 2.1 Si decide mantenerse con Fidelis Medicare con prima de $ Sección 2.2 Si quiere cambiar de plan SECCIÓN 3 Fecha límite para cambiar de planes SECCIÓN 4 Programas que ofrecen asesoría gratuita sobre Medicare SECCIÓN 5 Programas de ayuda para pagar los medicamentos recetados SECCIÓN 6 Preguntas? Sección 6.1 Cómo obtener ayuda de Fidelis Medicare con prima de $ Sección 6.2 Cómo obtener ayuda de Medicare... 19

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16 Aviso Anual de Cambios de Fidelis Medicare con prima de $0 para socios no llegan a la Etapa de Transición de Cobertura o a la Etapa de Cobertura Catastrófica. Para obtener información sobre sus costos en estas etapas, consulte el Capítulo 6, Secciones 6 y 7, en su folleto Evidencia de Cobertura. SECCIÓN 2 Decidir cuál plan elegir Sección 2.1 Si decide mantenerse con Fidelis Medicare con prima de $0 Para permanecer en nuestro plan usted no necesita hacer nada. Si no se inscribe en otro plan diferente o cambia a Original Medicare antes del 7 de diciembre, permanecerá automáticamente afiliado como socio de nuestro plan en Sección 2.2 Si quiere cambiar de plan Esperamos conservarlo como socio el próximo año, pero si desea cambiar para 2016, siga estos pasos: Paso 1: Conozca y compare sus opciones Puede afiliarse a otro plan de salud de Medicare. --O-- Puede cambiarse a Original Medicare. Si usted hace el cambio a Original Medicare, debe decidir si se afilia a un plan de medicamentos de Medicare o si compra una póliza suplementaria de Medicare (Medigap). Para más información sobre Original Medicare y los diferentes tipos de planes Medicare, lea Medicare y Usted 2016, llame a su Programa Estatal de Asistencia para Seguros Médicos (ver sección 4), o llame a Medicare (ver sección 6.2). También puede hallar información de los planes en su área utilizando el Buscador de planes Medicare (Medicare Plan Finder) en el sitio web de Medicare. Visite y haga clic en Planes de Salud y de Medicamentos. Aquí usted podrá encontrar información sobre costos, cobertura y niveles de calidad de los planes de Medicare. Recuerde que Fidelis Care ofrece otros planes de salud de Medicare. Estos otros planes pueden diferir en cuanto a cobertura, primas mensuales y montos de costos compartidos. Paso 2: Cambie su cobertura Para cambiarse a un plan de salud diferente de Medicare, inscríbase en el nuevo plan. Se le dará de baja automáticamente de Fidelis Medicare con prima de $0. Para cambiarse a Original Medicare con un plan de medicamentos recetados, inscríbase en el nuevo plan de medicamentos. Se le dará de baja automáticamente de Fidelis Medicare con prima de $0.

17 Aviso Anual de Cambios de Fidelis Medicare con prima de $0 para Para cambiarse a Original Medicare sin un plan de medicamentos recetados, usted debe: o Enviarnos una solicitud por escrito para que descontinuemos su cobertura. Comuníquese con Servicios al Socio si necesita más información sobre la forma de hacerlo (los teléfonos están en la Sección 7.1 de este folleto). o También puede comunicarse con Medicare al MEDICARE ( ) las 24 horas del día, los 7 días de la semana y solicitar la desincorporación. Los usuarios de TTY deben llamar al SECCIÓN 3 Fecha límite para cambiar de planes Si desea cambiarse a un plan diferente o a Original Medicare para el próximo año, puede hacerlo desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre. Estos cambios entrarán en vigencia el 1. de enero de Hay otros momentos en el año para hacer cambios? En ciertas situaciones, también se permiten cambios en otras épocas del año. Por ejemplo, las personas con cobertura de Medicaid, aquellos que reciben Ayuda Adicional para pagar sus medicamentos y aquellos que se han mudado fuera del área de servicio tienen permitido cambiarse en otras fechas durante el año. Para mayor información, consulte la Sección 2.3 del Capítulo 10 de la Evidencia de Cobertura. Si está inscrito en un plan Medicare Advantage a partir del 1. de enero de 2016 y no está conforme con la elección de su plan, puede cambiarse a Original Medicare entre el 1. de enero y el 14 de febrero de Para mayor información, consulte la Sección 2.2 del Capítulo 10 del folleto Evidencia de Cobertura. SECCIÓN 4 Programas que ofrecen asesoría gratuita sobre Medicare El Programa Estatal de Asistencia para Seguros Médicos (SHIP) es un programa gubernamental que cuenta con asesores capacitados en cada estado. En el estado de Nueva York, el SHIP se denomina Programa de Información, Asesoramiento y Asistencia para Seguros Médicos (HIICAP). El HIICAP es independiente (no está vinculado con ninguna compañía de seguros o plan de salud). Es un programa estatal que recibe dinero del gobierno federal para brindar asesoramiento local gratuito sobre seguros médicos a personas con Medicare. Los asesores del HIICAP pueden ayudarle con sus preguntas o problemas con respecto a Medicare. Ellos pueden ayudarle a comprender sus opciones de plan de Medicare y responder preguntas relacionadas con cambios de planes. Puede llamar al HIICAP al: Para mayor información sobre el HIICAP, visite su sitio web o póngase en contacto con su oficina local, indicada a continuación:

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22 Aviso Anual de Cambios de Fidelis Medicare con prima de $0 para o A la oficina de Seguro Social al desde las 7 a. m. a las 7 p. m., de lunes a viernes. Los usuarios de TTY deberán llamar al (solicitudes); o o A su oficina estatal de Medicaid (solicitudes); Ayuda del programa de asistencia farmacéutica de su estado. El Estado de Nueva York tiene un programa denominado Cobertura de Gastos Farmacéuticos para Personas de la Tercera Edad (Elderly Pharmaceutical Insurance Coverage, EPIC) que ayuda a las personas a pagar sus medicamentos recetados basado en sus necesidades financieras, edad o afección médica. Para más información sobre el programa, consulte su Programa Estatal de Asistencia para Seguros Médicos (el nombre y los números telefónicos de esta organización se encuentran en la Sección 4 del presente folleto). SECCIÓN 6 Preguntas? Sección 6.1 Cómo obtener ayuda de Fidelis Medicare con prima de $0 Preguntas? Estamos aquí para ayudarle. Por favor, llame a Servicios al Socio al (solo para usuarios de TTY, llame al ). Nuestros horarios de atención telefónica son de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. siete días a la semana del 1. de octubre al 14 de febrero, y de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. del 15 de febrero al 30 de septiembre. Las llamadas a estos números son gratuitas. Consulte su Evidencia de Cobertura 2016 (tiene detalles de los beneficios y costos para el próximo año) Este Aviso Anual de Cambios le brinda un resumen de los cambios en los beneficios y costos para Para obtener mayores detalles, puede revisar la Evidencia de Cobertura 2016 de Fidelis Medicare con prima de $0. La Evidencia de Cobertura es la descripción legal detallada de los beneficios de su plan. Le explica cuáles son sus derechos y cuáles son las reglas que debe seguir para recibir servicios cubiertos y los medicamentos recetados. Una copia de la Evidencia de Cobertura fue incluida en este sobre. Visite nuestro sitio web También puede visitar nuestro sitio web en Le recordamos que nuestro sitio web tiene la información más actualizada sobre nuestra red de proveedores (Directorio de Proveedores y Farmacias) y nuestra Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario o Lista de Medicamentos ).

23 Aviso Anual de Cambios de Fidelis Medicare con prima de $0 para Sección Cómo obtener ayuda de Medicare? Para obtener información directamente de Medicare: Llame al MEDICARE ( ) Puede llamar al MEDICARE ( ) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Visite el sitio web de Medicare Puede visitar el sitio web de Medicare ( Encontrará información sobre costos, cobertura y niveles de calidad para ayudarle a comparar los planes de salud de Medicare. Puede hallar información de los planes disponibles en su área utilizando el Buscador de planes de Medicare (Medicare Plan Finder) en el sitio web de Medicare. (Para ver la información sobre los planes, visite y haga clic en Buscar planes de salud y de medicamentos ). Lea Medicare y Usted Puede leer el manual Medicare y Usted Todos los años durante el otoño, se les envía por correo el presente folleto a las personas con Medicare. Incluye un resumen de los beneficios, derechos y protecciones de Medicare, además de las respuestas a las preguntas más frecuentes sobre Medicare. Si no tiene una copia de este folleto, puede obtenerla en el sitio web de Medicare ( o llamando al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al