EVALUACION ECONÓMICA DEL TISUACRYL VS SUTURA EN EL TRATAMIENTO DE LACERACIONES CUTANEAS

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1 EVALUACION ECONÓMICA DEL TISUACRYL VS SUTURA EN EL TRATAMIENTO DE LACERACIONES CUTANEAS R.M. Guerra Bretaña, Elena Bomant Cuang, M. Pérez Alvarez, Calixto Sosa 1 Centro de Biomateriales, Universidad de la Habana, CP10400, bomant@biomat.uh.cu RESUMEN Las laceraciones cutáneas son una de las causas más comunes de asistencia a los servicios de urgencias. Para su tratamiento el método convencional utilizado en Cuba es la sutura con seda 3-0. Sin embargo, con la introducción de los adhesivos tisulares ciaacrílicos se cuenta con un método alternativo a la sutura que presenta ventajas en cuanto a la mayor rapidez del tratamiento y a la disminución del trauma causado por la anestesia y la sutura. El objetivo de este trabajo fue comparar ambos tratamientos desde el punto de vista de su impacto económico y social. Se demuestra que el tratamiento de una herida superficial producida por trauma es 9.8 pesos mes costoso cuando se emplea Tisuacryl, que cuando se utiliza el método convencional con sutura 3-0. Esta ventaja económica está dada, fundamentalmente, por la diferencia entre el costo del adhesivo, por un lado, y el de la anestesia y la sutura, por el otro, a como en la disminución del tiempo de tratamiento, tanto en la visita inicial al médico como en la segunda visita, necesaria en el caso de la sutura. Palabras claves: selle de heridas, laceraciones, adhesivo tisular, ciaacrilato 1-INTRODUCCION Las heridas traumáticas, conjuntamente con las enfermedades respiratorias, son las causas más comunes de asistencias a los cuerpos de guardia. Estas laceraciones son tratadas tradicionalmente con suturas reabsorbibles. Sin embargo, recientemente, en el mercado nacional se oferta un nuevo tratamiento para este tipo de heridas utilizando el adhesivo tisular Tisuacryl como sellante. El método ideal para el cierre de heridas debe ser rápido y fácil de realizar, barato y poco doloroso. Por supuesto el método debe brindar bues resultados estéticos, con la mínima incidencia de dehiscencias y/o infecciones [7]. Desde este punto de vista, la sutura constituye un método ideal ya que para realizarla se inyecta un anestésico local, lo que resulta doloroso y, tanto este proceder como la sutura misma, trae mayor estrés al paciente, sobre todo en el caso de los niños. Además, este tratamiento consume un tiempo relativamente largo, tanto en la sutura, como en la segunda visita al médico para retirarla. Estos problemas podrían eliminarse con la utilización de adhesivos tisulares. Internacionalmente, los adhesivos tisulares basados en el 2 ciaacrilato de n butilo, como el Tisuacryl, vienen utilizándose exitosamente desde hace más de tres décadas en el tratamiento de pequeñas heridas cutáneas y, muy especialmente, en salas de emergencias pediátricas [1,2,3,5,10,11]. Este adhesivo muestra toxicidad alguna en su aplicación tópica en piel. Más recientemente, ha surgido en el mercado un nuevo adhesivo basado en el 2 ciaacrilato de n octilo que, si bien presenta mejores propiedades mecánicas, sus resultados clínicos son muy similares al 2 ciaacrilato de n butilo [9,12]. Los adhesivos tisulares ciaacrílicos se presentan como monómeros líquidos en ampolletas plásticas. En presencia de sustancias básicas, como la humedad de la piel o los fluidos biológicos, estos monómeros polimerizan instantáneamente, formando enlaces muy fuertes con la piel. En este proceso, se genera una pequeña cantidad de calor, que da una ligera sensación momentánea de quemazón, la cual se minimiza con una buena hemostasia de la herida. Los estudios clínicos controlados realizados en laceraciones limpias meres de 4 cm, demuestran que tanto la eficiencia, como los resultados estéticos de los adhesivos tisulares y la sutura son similares. No se encontraron diferencias significativas en la infección o la dehiscencia entre los dos tratamientos. Como ventajas del uso de los adhesivos están que es un método más rápido y mes doloroso para el tratamiento de heridas traumáticas que la sutura [10,12]. Un estudio realizado en Departamento de Emergencias del Hospital Pediátrico de Otawa en Canadá, [8] demostró que la utilización de 2 ciaacrilato de n- butilo en la reparación de laceraciones faciales pediátricas es la opción más eficiente desde el punto de vista de la utilización de los recursos económicos, además de ser la opción preferida por la mayoría de los padres. Para ello, se tomó 3 dlres. como el costo de una aplicación del adhesivo Histoacryl, el cual se oferta en ampolletas reutilizables de 0.5 ml, a un precio de más de 30 dlres. la unidad. Además de sus características adhesivas, ha sido demostrado que los ciaacrilatos presentan efecto antimicrobia contra organismos Gram-positivos, tanto en experiencias in vitro como in vivo [11]. En Cuba se ha realizado una primera compra por la Dirección Nacional de Estomatología del MINSAP de 20 mil ampolletas del adhesivo tisular TISUACRYL. Si bien los resultados, en aquellos lugares donde se ha utilizado el adhesivo, son muy prometedores, aun se ha realizado una introducción masiva del producto. Las mayores desventajas del uso de los adhesivos tisulares,

2 en Cuba, radican en que éstos productos requieren de un almacenamiento a bajas temperaturas (mes de 5 0 C) y el descocimiento o, en algus casos, el rechazo propio de los especialistas para aceptar un nuevo producto nacional. En el estudio que se presenta en este trabajo, se pretende determinar cuál es la opción más ventajosa, Tisuacryl o sutura, desde el punto de vista social y económico, para el tratamiento de pequeñas laceraciones cutáneas en consultorios del médico de la familia y cuerpos de guardias de urgencias en las condiciones de Cuba. Para ello, se comparan el costo y las ventajas de cada método. 2-MATERIALES Y MÉTODOS El Tisuacryl se oferta en ampolletas modosis de 0.15 ml. Para este trabajo se tuvieron en cuenta heridas de las características siguientes: limpias, de mes de 5 cm de largo y mes de 0.5 cm de ancho, producidas por trauma, en zonas tensionadas de la piel, que necesiten suturas profundas. En la Tabla I se presentan los procedimientos que se utilizan en la práctica médica, tanto para el tratamiento con Tisuacryl como para sutura reabsorbible. Tabla I. Características de los procedimientos para el tratamiento de laceraciones cutáneas No Características Sutura Tisuacryl Es realizado por un médico con la asistencia de un enfermero Anestesia: 1% Lidocaína Limpieza con agua y jabón y/o solución antiséptica 4 Sutura de seda Aplicación del adhesivo 6 Bendaje (opcional) si 7 Segunda visita al médico para eliminar la sutura Para realizar este análisis, los costos de los materiales de importación fueron tomados de las ofertas obtenidas por MEDICUBA y los precios de los productos de producción nacional, de las ofertas de ENSUME. Se calculan los valores mínimos y máximos para cada u de los procedimientos reflejados en la Tabla I. Esto permite valorar la robustez del análisis económico. Los costos generales de los servicios médicos se tuvieron en cuenta en este análisis, ya que se consideran similares para los dos tratamientos. En la Tabla II se muestran algus de los valores primarios utilizados para el cálculo. En el caso de los productos que se ofertan en dólares, se realizó la conversión sobre la base de 20 pesos por dólar. Es de señalar, que el precio reportado en la Tabla II para el Tisuacryl es un precio preferencial al cual se vende el producto al MINSAP, muy por debajo del precio internacional para productos de este tipo Tabla II. Valores primarios de las variables utilizadas en el análisis Variable Valores Salario del médico 231 pesos 525 pesos Salario del enfermero 171 pesos 271 pesos Salario del paciente 100 pesos 400 pesos Tisuacryl 0.30 USD 0.40 USD Seda negra 3-0 (unid.) 0.56 USD 0.60 USD Anestesia (unidad) 0.16 USD 0.20 USD Timerosal (unid.) 2.50 pesos 2.70 pesos Esparadrapo (rollo) 0.80 USD 1.20 USD Gasa (m 2 ) 0.15 USD 0.20 USD 3-RESULTADOS En las Tablas III y IV se muestran los costos del tratamiento con sutura de seda negra 3-0 y Tisuacryl, respectivamente. Para estimar el fondo de salario empleado por el personal médico y de enfermería se tomó un tiempo medio de 15.6 minutos para realizar la sutura de una herida y de 7.9 minutos para el selle con Tisuacryl. Estos datos han sido reportados por Osmond y cols. [8]. Se tomó un tiempo promedio de 20 minutos para la retirada de la sutura y la pérdida de una sesión de trabajo para el paciente o el acompañante en el caso de los niños. La diferencia de costo entre los dos tratamientos se estimó en base a los valores medios del costo para cada tratamiento. Este cálculo demuestra que el tratamiento de una herida superficial producida por trauma es 9.8 pesos mes costoso cuando se emplea Tisuacryl, que cuando se utiliza el método convencional con sutura reabsorbible. Tabla III Costos del tratamiento con sutura Elemento del costo (pesos) (pesos) Salario del médico Salario del enfermo Anestesia Desinfectante Sutura 3/0 seda negra Bendaje Salario total 2 da visita Salario del enfermo Costo total Valor medio 17.47

3 Tabla IV. Costos del tratamiento con Tisuacryl Elementos del costo (pesos) (pesos) Salario del médico Salario del enfermo Tisuacryl Desinfectante Bendaje Costo total Valor Medio DISCUSIÓN Los adhesivos tisulares pueden reemplazar a las suturas para todos los tipos de heridas, aun las traumáticas, por lo que debe prestarse gran atención a la selección de las heridas antes de sellarlas con el adhesivo. La evidencia obtenida hasta el momento en los ensayos clínicos realizados, tanto en Cuba como en el extranjero, demuestran que los adhesivos deben utilizarse en zonas de alta tensión, como puede ser la piel sobre las articulaciones. En estas zonas podrían utilizarse sólo después de colocar una sutura profunda para lograr el afrontamiento adecuado de los bordes. Además, han sido excluidas las heridas producidas por mordidas de animales o aplastamiento. Otro aspecto importante es la buena preparación de la herida para el sellaje con el adhesivo, sin descuidar la limpieza de la misma y una buena hemostasia, la cual, comúnmente, se obtiene por presión manual de la herida con una gasa seca. Por otra parte, se recomienda utilizar el adhesivo como un agente tópico para enlazar la parte superior del epitelio (Fig. 1). La entrada del producto en la herida puede retrasar la cicatrización actuando como barrera entre los bordes de la herida. A B Fig. 1. A: Uso tópico apropiado; B: Uso inadecuado, de los adhesivos tisulares de ciaacrilato. En general, con una técnica cuidadosa y un mínimo de entrenamiento el adhesivo es fácil y seguro de utilizar. Para el selle de heridas cutáneas de origen traumático el Tisuacryl tiene ventajas desde el punto de vista del paciente y del médico. Específicamente, este método es mucho mes invasivo y doloroso que la sutura y más rápido de aplicar. Estas ventajas son especialmente importantes en las urgencias pediátricas. Además, se ha demostrado que el tratamiento con Tisuacryl es sensiblemente mes costoso, que la sutura, dando un margen de seis pesos entre la variante más costosa para el adhesivo y la mes costosa para la sutura y de 9.8 pesos entre los valores medios para cada tratamiento. En la Tabla V se muestra una información brindada por la Dirección Nacional de Servicios Hospitalarios y la Dirección de Servicios Ambulatorios, referente a la cantidad de consultorios médicos, servicios de urgencias de Cirugía Mer en Policlínicos Principales de Urgencias (PPU) y hospitales existentes en las provincias occidentales. En la información brindada en el 1999, estas entidades estimaron que en cada consultorio de la familia se podrían atender tres heridas de este tipo por mes, tres diarias en los PPU y cinco diarias, como promedio, en cuerpos de guardia de hospitales. Empleando estas cifras, el cálculo muestra que se tratarían mensualmente heridas en colsultorios médicos, en PPU y en hospitales, para un total de heridas mensuales. Teniendo en cuenta la diferencia de costo entre el tratamiento con sutura y con Tisuacryl, la aplicación del adhesivo brindaría un ahorro mensual de pesos, es decir, un aproximado anual de mas de 5 millones 550 mil pesos, sólo en las tres provincias occidentales y el Mpio. Especial Isla de la Juventud. Tabla V. Instituciones de salud que realizan cirugía mer urgente en las provincias occidentales Provincias Hospitales PPU Consultorios Médicos Pinar del Río C. Habana Habana Matanzas Isla de la J Total CONCLUSIONES El análisis económico realizado demuestra que, además de las ventajas clínicas inherentes a la utilización del Tisuacryl en el tratamiento de laceraciones cutáneas seleccionadas, existe una ventaja económica evidente que está dada, de manera fundamental, por la diferencia en el costo del adhesivo, por un lado, y el de la anestesia y la sutura, por el otro, además de la disminución del tiempo de tratamiento, tanto en la visita inicial al consultorio médico, como en la segunda visita, necesaria para la retirada de la sutura. 6-REFERENCIAS 1. J.S Applebaum,. T. Zalut, D. Applebaum, The Use of Tissue Adhesion for Traumatic Laceration Repair in the Emergency Department. Ann. Emergency Medicine, v. 22, p , T.B. Bruns, H.K. Simon, D.J. Mc Lario, Laceration Repair Using a Tissue Adhesive in Children s Emergency Department. Pediatric, v. 98, p , F.N. Elmasane, S.A. Matbouli, M.S. Zuberi, M.S. Use of Tissue Adhesive in the Closure of Small Incisions and Lacerations. J. Pediatric Surg., v.30, p , G. Falbo, J.L. Figuereido, L.F. Aencar, Uso da cola de Cyaacrylato Fechamento da pele em Cirurgía Pediátricas

4 Ambulatorias. Brasil, Rev. Inst. Mater Infantil de Pernambuco, v. 7, p.29-30, F.M. Kamer, J.H. Joseph, Histoacryl. Its Use in Aesthetic Facial Plastic Surgery. Arch Otolaryngol Head Neck Surg Vol. 115, , S. Mizrahi, A. Bickel, E. Ben Layish, Use of Tissue Adhesives in the Repair of Lacerations in Children. J. Pediatr. Surg., v. 23, p , M.H. Osmond, Pediatric wound management: The role of tissue adhesives. Pediatric Emergency Care v. 15 (2), , M.H. Osmond, T.P. Klassen, Quinn, Ecomic Evaluation Comparing a Tissue Adhesive With Suturing in the Repair of Pediatric Facial Lacerations. J. Pediatr., v. 126, p , M.H. Osmond, J.V. Quinn, T. Sutcliffe, M. Jarmuske, T.P. Klassen, A Randomized, Clinical Trial Comparing Butylcyaacrylate with Octylcyaacrylate in the Management of Selected Pediatric Facial Lacerations. Acad. Emerg. Med., v.6, , J.V. Quinn, A. Drzewiecki, M.M. Li, I.G. Stiell, T. Sutcliffe, T.J. Elmslie, W.E. Wood, A Randomized, Controlled Trial Comparing a Tissue Adhesive with Suturing in the Repair of Pediatric Lacerations. Annals of Emergency Medicine, v. 22, p , J.V. Quinn, M.H. Osmond, J.A. Yurack, P.J. Moir, N-2- butylcyaacrylate: Risk of Bacterial Contamination With an Appraisal of its antimicrobial effects. J. Emerg. Medicine, v. 1314, p , J.V. Quinn, G.Wells, T. Sutcliffe, M. Jarmuske, J. Maw, I. Stiell, P.A Johns, A Randomized, Trial Comparing Octylcyaacrylate Tissue Adhesive and Sutures in the Management of Lacerations. JAMA, v. 277, p , A.T. Trott, Cyaacrylate Tissue Adhesive. An Advance in Wound Care. JAMA, v.277, p , 1997.

5 ECONOMICAL EVALUATION OF TISUACRYL VS SUTURING IN THE MANAGEMENT OF CUTANEOUS LACERATIONS ABSTRACT Cutaneous lacerations are one of the most common reasons for attendance in emergency services. Suturing with silk thread 3-0 is the conventional treatment for these lacerations In Cuba. However, since the appearance of cyaacrylic tissue adhesives, a faster and less painful alternative method for skin closure is available. The aim of this work is to compare both treatments regarding their social and ecomic impact. It was demonstrated that the average cost of the treatment of superficial traumatic wounds with an adhesive is 9.8 pesos lower than suturing, largely due to the savings related to the needed materials and the time spent by the physician in wound closure and follow-up. Key words: wound closure, lacerations, tissue adhesive, cyaacrylate.