GUÍA DE PRACTICA CLINICA - CONJUNTIVITIS. Definición, aspectos epidemiológicos, etiología y fisiopatología del problema

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2 GUÍA DE PRACTICA CLINICA - CONJUNTIVITIS I. Nombre y CIE 10 : Conjuntivitis ( H10) II. Definición, aspectos epidemiológicos, etiología y fisiopatología del problema El término conjuntivitis se describe como cualquier proceso inflamatorio que involucra la conjuntiva. Sin embargo para la mayoría de pacientes se le ha denominado ojo rojo (síndrome inflamatorio conjuntival) comúnmente caracterizado por hiperemia conjuntival, descarga ocular, parpados pegajosos por la mañana, generalmente sin dolor. La conjuntivitis suele estar originada por un amplio rango de condiciones pudiendo ser clasificada clínicamente de acuerdo causas superpuestas. La causa puede ser hallada por examen microscópico o cultivo bacteriológico. Las alternativas de tratamiento dependen del agente causal pudiendo incluir agentes antimicrobianos, fármacos y alérgenos. La conjuntivitis puede ser clasificado en infecciosa (bacteriana o viral) y no infeccioso (alérgica y no alérgica). La conjuntivitis bacteriana es más común en niños que en adultos. La experiencia clínica sugiere que la mayoría de casos de conjuntivitis tanto en niños como en adultos es del tipo viral. La conjuntivitis vírica se presenta con mayor frecuencia en el verano, y la conjuntivitis bacteriana se produce con más frecuencia en el invierno y la primavera. Clasificación dentro de las enfermedades conjuntivales La conjuntivitis es una inflamación de la conjuntiva refiriéndose a la membrana mucosa que recubre la superficie interna de los párpados y de la esclera anterior. Esta inflamación produce enrojecimiento y molestias con los nervios del ojo y secreciones conjuntivales por lo general los vasos sanguíneos de la conjuntiva pueden dilatarse (hiperemia) o pueden sangrar (hemorragia sub-conjuntival). Agentes causales A) Bacterianos: Staphylococcus Aureus (más frecuente), Estreptococo Epidermidis además del Haemophilus, Estreptococo pneumoniae, Proteus, Moraxella, enterobacterias encabezadas por E. coli, Chlamydia. B) Víricas: Adenovirus (predominante), herpes, enterovirus, coxsackievirus. C) Alérgico ( no infeccioso) D) Químicos: Medicamentos, tetra cloruro de carbono, cloroformo, naftaleno, irritantes. E) Enfermedad sistémicas: Artritis reumatoide, espondiloartropatías, lupus, síndrome de Stevens-Johnson, Sindrome Sjögren, penfigoide cicatricial. F) Otros: Cuerpos extraños, lentes de contacto, micro traumas.

3 III. Frecuencia La conjuntivitis es la enfermedad más común del ojo. Representa el 3% de todas las consultas en el servicio de emergencia y es responsable del 30% de las consultas en oftalmología. Las conjuntivitis infecciosas y las no-infecciosas se presentan con una frecuencia similar (50,24% y 44,44% respectivamente). IV. Etiología Ante el diagnostico se evidencia existe predominante frente a la conjuntivitis bacteriana seguida de la conjuntivitis atópica simple, vírica, conjuntivitis alérgica de contacto, conjuntivitis irritativas, queratoconjuntivitis de inclusión. V. Factores de riesgo asociados El contacto con una persona que padezca conjuntivitis Compartir toallas, ropa de cama u otros objetos con una persona infectada La exposición a químicos o irritantes ambientales. Los lentes de contacto, particularmente si no son cuidados apropiadamente Edad: más frecuente en niños, en adultos del sexo femenino y ancianos. Las alergias de temporadas o el contacto con alérgenos conocidos La propensión genética a la atopia El uso de medicamentos tópicos, lentes de contacto y laxitud palpebral Los pacientes con antecedentes de quimioterapia, tratamiento inmunosupresor o VIH/SIDA Antecedentes oftálmicos de traumas o cirugías pueden generar cuadros inflamatorios a largo plazo VI. Cuadro clínico o Síntomas Sensación de cuerpo extraño o arenilla, escozor, lagrimeo y en ocasiones fotofobia. Ausencia de dolor ocular. Carencia de disminución agudeza visual. o Signos Hiperemia conjuntival. Quemosis (edema conjuntival). Secreción ocular. Reacción tisular. o Diagnóstico Clínico: Anamnesis e historia del paciente.

4 Examen ocular debe incluir: agudeza visual y screening neuro-oftálmico (respuesta pupilar, motilidad extra-ocular, campo visual). Examen ocular (anatomía) Conjuntivitis bacteriana 1. Instauración hiperaguda o purulenta ( poco frecuente) Generada por Neisseria gonorrhoeae y N. meningitidis, por contacto con secreciones uretrales a través de las manos o en el caso del recién nacido durante el parto vaginal (3-5 días post contacto). Suele ser rápidamente progresiva con abundante secreción purulenta, intenso edema palpebral, adenopatías pre-auricular. Exámenes auxiliares: Cultivos son obligatorios, antibiograma y tinción Gram. Riesgo: Perforación corneal de no tratarse. 2. Aguda, mucopurulento o catarral ( frecuente ) Generada por S. Aureus, S. Epidermidis, S. Pneumoniae, Haemophilus influenza, Moraxella Lacunata. Suele ser de evolución más lenta, duración 3 semanas; Con percepción de cuerpo extraño, eritema y secreción mucopurulenta, adherencias palpebrales por las mañanas, ligero edema, ausencia de adenopatías, sin afectación de la agudeza visual. Exámenes auxiliares: Cultivo en niños y en inmunosuprimidos. 3. Crónico ( 4 semanas ) Afección facilitada por la mala higiene, patologías oculares parcialmente resueltas, enfermedades metabólicas. Su duración suele ser más prolongada de evolución tórpida y suele re-agudizarse. Riesgo: blefaritis 4. Chlamydia Trachomatis ( Infrecuente) Condiciona conjuntivitis de inclusión pudiendo provocar también el Tracoma (causal de ceguera en la niñez pobreza extrema), conjuntivitis neonatal y linfogranuloma venéreo. Se da por contacto directo con secreciones provenientes de cervicitis o uretritis por chlamydia. La trasmisión indirecta a través agua de piscinas con insuficientemente cloradas. Clínicamente son de secreción mucopurulenta escasa y crónica generalmente bilateral, adenopatías pre-auriculares. Exámenes auxiliares: Cultivo, estudios serológicos y citológicos. Indicado la detección de anticuerpos monoclonales. Investigar enfermedades de trasmisión sexual, abuso sexual infantil y tratamiento a la pareja. Riesgo: Ceguera, queratitis corneal. Conjuntivitis viral Suele anticiparse un cuadro prodrómico viral con adenopatías pre-auricular, volviéndose bilateral a las horas. Duración por 2 semanas que suelen resolverse espontáneamente. Cursa con ojo rojo (significativo), prurito, petequias, menor descarga conjuntival, quemosis.

5 a. Conjuntivitis adenovirus Riesgo: queratoconjuntivitis epidémica, queratitis punctata. b. Conjuntivitis herpética: Erupciones vesiculares en el parpado o piel peri orbital. c. Conjuntivitis por coxsackievirus Cuando la infección se compromete o extiende a la córnea es indicativo de corticoides. Exámenes auxiliares: PCR múltiple y la secuenciación son herramientas útiles para la identificación y caracterización de agentes causantes por adenovirus y son muchos más sensibles que la técnica de aislamiento por cultivo. Conjuntivitis alérgica Reacción alérgica por mediación inmune por expresión directa del ambiente, suele realizarse por reacción hipersensibilidad tipo 1 o anafiláctica por estimulación de mastocitos y liberación elementos pre-formadores inflamatorios. La mayoría presenta rinitis simultánea, asma, dermatitis atópica. Es una afección benigna ocurre usualmente adolescencia y adultez temprana, suele recidivante y estacional durante temporada primavera y final del verano. Cursa con hiperemia conjuntival bilateral, prurito ocular, lagrimeo, ojo rojo, descarga acuosa, fotofobia (severo). - Queratoconjuntivitis atópica : Asociado a dermatitis, severa inflamación ocular externa ( adultez) - Conjuntivitis alérgica simple: Exposición alérgenos - Conjuntivitis estacional o perennal: Recurrente y auto-limitada (polen, polvo, esporas). - Conjuntivitis vernal: Severa inflamación conjuntival, en clima seco, tendencia hacia varones jóvenes. - Conjuntivitis papilar gigante: Asociado lentes contacto blando, prótesis ocular o exposición suturas conjuntivales. Diagnóstico suele hacerse sobre datos clínicos, se haya eosinófilos en los raspados conjuntivales. Riesgo: Blefaritis Estafilocócica, Queratitis herpes simple. Otras formas de Conjuntivitis A) Conjuntivitis relacionados lentes de contacto. B) Conjuntivitis mecánica (cuerpo extraño, suturas, entropión, etc.) C) Conjuntivitis traumática ( abrasiones, laceraciones, defectos epiteliales) D) Conjuntivitis toxica: Tras administración de fármacos o exposición a químicos nocivos. E) Síndrome Óculo-glandular Parinaud : Asociada a enfermedad por arañazo de gato, linfoadenopatia ipsilateral. F) Conjuntivitis flictenar : Reacción hipersensibilidad retardada, asociada a infecciones estafilocócicas, unilateral

6 Conjuntivitis Secundaria Causado por síndrome ojo seco Queratoconjuntivitis sicca Síndrome Reiter Penfigoide cicatricial Eritema multinodular (Síndrome Stevens-Johnson). Enfermedad de Lyme Sarcoidosis Colagenopatías Diagnósticos Diferenciales: Traumas, secundario a enfermedades sistémicas, ataque de glaucoma ángulo cerrado, queratitis, iridociclitis, uveítis anterior, escleritis, alteraciones anexos oculares, malformaciones vasculares, dacriocistitis, queratoconjuntivitis (viral-herpético), orzuelo, entre otras. Una vez excluidas estas causas intentar hacer el diagnóstico diferencial entre el presunto origen viral, bacteriano, alérgico o por irritantes. VII. Exámenes Auxiliares La tinción Gram y cultivo de secreción conjuntival, muestra mediante hisopado del fondo de saco conjuntival orientado para sustentar el diagnóstico de conjuntivitis bacteriana. Estos exámenes estarán indicados en aquellos pacientes que no respondan al tratamiento inicial, en pacientes con cuadros iterativos o de inmunosupresión, conjuntivitis neonatal e hiperaguda. El diagnóstico de conjuntivitis por Chlamydia o Herpes debe estar sustentado mediante la coloración de Giemsa en una muestra de secreción. Bio-microscopio: Evaluación en parpados, conjuntiva bulbar, conjuntiva tarsal, córnea, cámara anterior e iris. Tonometría: Contraindicado ante casos de historia de glaucoma. Fondo de ojo: dilatación pupilar tras indicaciones explícitas. Inmuno-ensayo: Anticuerpos monoclonal fluorescencia conjugada, altamente sensible y especifico en casos de conjuntivitis por chlamydia. Biopsia conjuntival: Generalmente ante conjuntivitis refractarias y atípicas, mandatorio ante sospecha de neoplasia. VIII. Manejo según nivel de complejidad y capacidad resolutiva. - NIVEL DE ATENCION I y II Ambulatorio Emergencia

7 - INDICACIONES CLINICAS PARA REFERIR PACIENTES: Todos los casos con posibilidad de compromiso corneal, presencia de fotofobia o sensación de cuerpo extraño. Todos los casos complicados con deformación de los parpados (ectropión). 1. Medidas Generales: Limpieza de secreciones con material desechable. Lavado de manos antes y después de aplicación de tratamientos. Compresas de agua fría cada 6 horas, con excepción de aquellos casos en los que hay presencia de secreción purulenta. Evitar frotarse los ojos. Lavado de ojos, con agua hervida fría, cada 6 horas. 2. Tratamiento Farmacológico En todos los casos de conjuntivitis infecciosa se recomienda utilizar un colirio antibiótico. Si se tiene un cultivo y antibiograma debe emplearse el agente anti-infeccioso tópico según la sensibilidad. Cuando se sospecha o confirma conjuntivitis viral, aplicar tratamiento sintomático con gotas naturales, compresas frías, vasoconstrictores-antihistamínicos (prurito severo), no se han evidenciado beneficios en la reducción replicación viral con el uso de Aines ; El uso de corticoides es controversial en casos de herpes simple Trifluridine ( sin corticoides); El tratamiento del Herpes zoster involucra la combinación ATB/esteroides + terapia antiviral sistémica Aciclovir mg/kg/día cada 8horas IM o EV días reduce la replicación viral y neuralgia post herpética ( instauración dentro de las primeras 72 horas de iniciado el cuadro). En los casos de Conjuntivitis hiperaguda (Gonococo / chlamydia) tratamiento agresivo e ingreso hospitalario manejo E.V+ antibiótico tópico. En casos menos severos dosis única Ceftriaxona (Gram-) I.M + única dosis Azitromicina 1 gr o doxiciclina 100 mg 2 veces día x 7 días (chlamydia)+ ATB tópicos; Se recomienda consejería sexual, manejo de pareja y en niños indagar abuso sexual. Seguimiento oftalmológico: riesgo perforación corneal y endoftalmitis. Conjuntivitis neonatal (Ophthalmia Neonatorum); Dentro 36 horas post-parto suele ser por inducción química mediante nitrato de plata tratamiento contra gonococo y chlamydia, suele remitir espontáneamente (1-2 días). Actualmente dicha sustancia ha sido reemplazada en los EEUU por la eritromicina tópica. Otras causales bacterianas pueden establecerse a partir del 2-5 día post parto y el tratamiento debe de guiarse de acuerdo al cultivo, manejo con eritromicina gotas contra Gram (+) y Tobramicina o gentamicina

8 contra Gram (-). Estos pacientes deben de ser tratados concomitantemente contra chlamydia. Tratamiento N. Gonorrhoeae /Chlamydia: Penicilina E.V o Ceftriaxona / Cefotaxime I.M + ATB tópicos penicilina o eritromicina ungüento cada 2 horas o tetraciclina 1% 3 veces día durante 2 semanas+ Lavados salinos. Tratamiento conjunto neonatología, infectologo-pediatra. Conjuntivitis bacteriana Antibióticos amplio espectro En casos pediátricos se recomienda : Eritromicina ungüento ( fácil aplicación) Cloramfenicol 0.5% gotas cada 2 horas x 2 días, luego 4 veces al día x 5 días o cloramfenicol 1% ungüento 4 veces al día x 2 días luego 2 veces al día x 5 días. En casos uso lentes de contacto cobertura contra Pseudomona: Primera línea quinolonas. Según criterio médico se puede retrasar el inicio antibiótico (1-2 días) hasta obtener el cultivo e ir brindando medidas de soporte: Evitar cubrir el ojo, lavado ocular con solución salina o agua hervida fría para efecto removedor y medidas higiénico-dietético (no compartir toallas, pañuelos). Advertir al paciente la condición de contagio; sugerir al paciente que retorne si los síntomas persisten. Derivación al oftalmólogo: Si la condición no se resuelve o si hay compromiso corneal. Los agentes antimicrobianos recomendados para el tratamiento de Conjuntivitis Bacterianas son: Cloramfenicol, colirio al 0.5% ó 1% Gentamicina, solución al 0.3% Neomicina + Polimixina, solución al 0.35% - 10,000 U Sulfacetamida, solución al 0.3% Ciprofloxacino, solución al 0.3% Ofloxacino, solución al 0.3% Tobramicina, solución al 0.3% Referencia: Compromiso corneal indica un empeoramiento clínico, indicativo de manejo oftalmológico. CONJUNTIVITIS ALÉRGICA Evitar el contacto con alérgenos.

9 En los casos leves pueden emplearse colirios descongestionantes cada 4 a 8 horas mientras persistan los síntomas. como antagonista selectivo H1, levocabastina 0.05%, Aines tópico Ketorolaco 0.5%; Corticoides tópicos Loteprednol 0.2% solución efectiva contra conjuntivitis estacional. En pacientes atópicos se recomienda el uso de estabilizadores de membrana del mastocito en gotas, 4 a 6 veces al día Pemirolast 0.1% (aprobado por la FDA). En casos severos se recomienda el uso de antihistamínicos sistémicos. Inmunosupresor: Ciclosporina A potente efecto sistémico frente a queratoconjuntivitis atópica severa. En caso de infección sobre agregada, seguir el tratamiento correspondiente. No hay indicación para tratamiento quirúrgico ni procedimientos invasivos. No hay indicación para hospitalización AGENTE Nafazolina Fenilefrina Oximetazolina Tetrizolina Colirios Descongestionantes PRESENTACIÓN Solución al 0.01%, 0.025% y 0.05% Solución al 0.12% Solución al 0.025% Solución al 0.025% Agentes estabilizadores de la membrana del masto cito AGENTE Cromoglicato di sódico Ácido Espaglúmico Lodoxamina Solución al 2% Solución al 0.12% Solución al 0.1% PRESENTACIÓN IX. REFERENCIA A) Todos los casos en los que no se observa mejoría clínica después de 48 horas de tratamiento. B) Todos los casos sospechosos o confirmados de Tracoma.

10 C) Todos los casos en los que hay disminución permanente de la agudeza visual, fotofobia o sensación de cuerpo extraño. Requieren evaluación con lámpara de hendidura. D) No hay indicación para tratamiento quirúrgico ni procedimientos invasivos. INDICACIONES PARA HOSPITALIZACIÓN Los casos de Conjuntivitis gonocócica en el recién nacido confirmada mediante tinción que muestre presencia de cocos Gram negativos intracelulares. Requiere terapia intravenosa.ejm: Conjuntivitis hiperaguda o fulminante. X. FLUJOGRAMA

11 XI. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS - American Optometric Association. Clinical Practice Guideline: Care of the patient with conjunctivitis Conjunctivitis (bacterial). Clinical Management Guidelines. The College of Optometrists. Version 8. January Sheikh A, Hurwitz B. Antibiotics versus placebo for acute bacterial conjunctivitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 2 - Mueller J. Ocular infection and inflammation. Emerg Med Clin N Amer 2008; 26:57-72