1.b. Conjuntivitis estreptocócica: los gérmenes muy frecuentes son el pneumoniae y el piogénico que produce pseudo membranas.

Transcripción

1 OJO ROJO Dr. Ricardo Colvin T. El ojo rojo es un signo frecuente de patología ocular, que en ocasiones, puede ser una condición simple que se resuelve espontáneamente y sin tratamiento, como una hemorragia subconjuntival, pero en otros estados puede corresponder a patología, como el orzuelo, la blefaritis, conjuntivitis, etc. que requieren un tratamiento específico sin que comprometan mayormente la condición visual. Por otro lado existen ojos rojos derivados de desórdenes más severos como las infecciones corneales, escleritis, glaucoma agudo, etc. que requieren un tratamiento adecuado y oportuno y que por tanto deben ser referidos al oftalmólogo. Revisaremos someramente las patologías más frecuentes de ojo rojo cuyas causas pueden deberse a traumas, químicas, infecciosas, alérgicas o alteraciones sistémicas. I. Patología Conjuntival A. Conjuntivitis: Hay inflamaciones de los vasos conjuntivales preferentemente palpebrales y bulbares. Estas pueden ser agudas o crómicas, de acuerdo al tiempo de duración. Las etiologías más frecuentes son las bacterianas, virales alérgicas, tóxicas o por una condición de ojos secos (falta de lágrimas). A menudo los signos de secreción nos orientan en el agente casual, así por ejemplo: purulento sugiere de origen bacteriano, seroso o acuoso se asocia a virus, secreción mucosa se debe a alergias o deficiencia lagrimal. 1. Conjuntivitis bacteriana: Es frecuente en niños y algo menos en adultos donde a menudo se asocia a conjuntivitis virales. Los gérmenes más frecuentes los estafilococos (asociados a blefaritis estafilocócica),los streptococos y hemólifos. El tratamiento puede iniciarse con tobramicina, cloranfenicol, neomicina, etc. en forma de colirio (gotas). Si no responde en 3 a 4 días puede realizarse un cultivo y antibiograma. El tratamiento debe aplicarse por 5 veces al día y durante 5 días. 1.a. Conjuntivitis bacteriana estafilocócica: puede deberse a estáfilo aureos o epidermidis. Es frecuentemente purulenta y puede asociarse a blefaritis y/o queratitis. Se recomienda usar ácido fusídico o tobramicina. 1.b. Conjuntivitis estreptocócica: los gérmenes muy frecuentes son el pneumoniae y el piogénico que produce pseudo membranas. Los antibióticos de elección son la tobramicina y la neomicina. 1.c. Conjuntivitis por hemófilos: es frecuente en niños, produciendo hemorragias subconjuntivales e infiltrados corneales. Se tratan con gentamicina.

2 1.d. Conjuntiviits por neisseria: se presenta en el recién nacido, es extremadamente purulenta y responde bien a las sulfas. 2. Conjuntivitis virales: se presenta con ojo rojo muy intenso, secreción acuosa, en ocasiones con folículos en el tarso inferior y puede existir una adenopatía prearicular que es característico del origen viral. El agente de mayor frecuencia es el adenovirus. En ocasiones, estas virosis pueden ser muy contagiosas, adoptando el aspecto de epidémica. Habitualmente el período de duración es de 1 a 2 semanas. El tratamiento es sintomático. Pueden usarse los corticoides tópicos. Se usa antibióticos si hay infección secundaria. 3. Conjuntivitis alérgicas: el síntoma característico es la picazón. Además puede haber secreción mucosa y edema conjuntival y palpebral. Pueden presentarse papilas hipertróficas en el tarso superior. Hay sujetos que responden frecuentemente a los agentes ambientales, radiación solar, smog, polvo, etc. 4. Conjuntivitis tóxicas: se deben al contacto con productos químicos (cremas faciales, cosméticos, etc.). También puede deberse a medicamentos. Pueden haber folículos y secreción escasa produciendo sensación de ardor o quemaduras. En el tratamiento puede emplearse descongestionantes y/o corticoides tópicos. 5. Conjuntivitis por Clamidias: no son frecuentes, pero puede presentarse en las primeras semanas en el recién nacido, de parto vaginal. Se presenta con secreción mucopurulenta y ligero edema palpebral y conjuntival. El diagnóstico debe hacerse mediante cultivo y frotis. El tratamiento es en base a eritromicina, tanto tópico como oral; debe además tratarse a los padres. B. Patología conjuntival no infecciosa: 1. Hemorragia subconjuntival: ojo rojo de color muy vivo localizado, a menudo producto de un esfuerzo físico. En los niños, puede darse cuando existe mucha tos. No requiere tratamiento y se resuelve la hemorragia en 1 a 2 semanas. 2. Pingüecula: es una condición benigna de tejido bulbar inflamado y muy vascularizado, además de tejido adiposo subconjuntival. A menudo se inflama con el polvo, sol y viento. No es invasiva a la córnea. El tratamiento es con descongestionante y/o corticoides tópicos, llegando a la cirugía sólo en casos extremos. 3. Pterigion: se presenta generalmente en el sector nasal con tejido hipertrófico conjuntival y con tendencia a ser invasivo a córnea. Puede crear problemas visuales cuando avanza en superficie. La decisión quirúrgica es discutible como alternativa a los descongestionantes. (ver capítulo 22).

3 II. Patología corneal (para mayor información, ver capítulo 7) El compromiso corneal produce fotofobia, dolor tipo puntadas o manteniendo a veces visión borrosa, además de un ojo rojo más profundo por la inyección de los vasos ciliares perilímbicos. A. Patología corneal no infecciosa: son todas aquellas condiciones que producen un daño epitelial produciendo la sintomatología mencionada anteriormente. El daño epitelial puede evidenciarse usando fluoresceína tópica que con luz amerita permite detectarlo. El tratamiento de estas lesiones es con reposo visual (oclusión palpebral), en ocasiones ciclopléjicos y analgésicos orales. Las lesiones más frecuentes corresponden a: erosiones o laceraciones traumáticas de la córnea, cuerpos extraños, erosión recurrente, alteraciones epiteliales por sobre uso de lentes de contacto, quemaduras químicas, térmicas (radiación) y radicación ultra violeta (nieve, soldadura al arco), y alteraciones palpebrales. B. Queratitis infecciosas 1. Bacterianas: - Estafilocócica: produce una queratitis epitelial del 1/3 inferior de la cornea tipo punctata. A menudo puede asociarse a blefaritis estafilocócica. Otras manifestación del estáfilo es la úlcera marginal cercana al limbo que responde muy bien a los corticoides tópicos. - Pseudomona: es una úlcera corneal grave a menudo extensa, profunda y con infiltración del tejido adyacente. Requiere un tratamiento muy oportuno y agresivo. 2. Fúngicas: los patógenos más frecuentes son los fusarium, cándidas y aspergillus. La úlcera epitelial con zonas infiltrada presenta además úlceras satélites. Se da asociada a factores traumáticos (vegetales), al uso indiscriminado de corticoides tópicos y en condiciones de ojos secos o asociado a herpes. Es importante en estas úlceras revisar el estado de la vía lagrimal. El tratamiento de la queratitis bacteriana comprende antibióticos tópicos; tobramicina, cefazolina, neomicina, quinolona (ciprofloxacino). Además antibiótico terapia sistémica cuando el proceso no va a la resolución; ciclopléjicos para calmar el dolor, corticoides cuando está controlando el proceso infeccioso para mejorar el estado general del ojo. Si el proceso ulcerativo no se resuelve puede llegarse a alterativas quirúrgicas, como el recubrimiento conjuntival o al injerto corneal. En las úlceras corneales, debería rutinariamente tomarse un cultivo de la lesión, haciendo un raspaje de los bordes de la úlcera y así identificando el germen a tratar.

4 3. En las úlcera fúngicas el raspaje es mandatorio para identificar la etiología 3.a. Filamentoso: natamicina 5% o miconazol tópicos. 3.b. Levaduras: se emplea anfotericina B o miconazol. Además en las infecciones fúngicas el tratamiento sistémico es útil en estas úlceras que son graves. Se usa Ketoconazol o Fenconazol, llegando también en ocasiones al recubrimiento conjuntival o al injerto corneal para salvar el ojo. 4. Queratitis virales: a. Herpes simple: esta infección corneal adopta diferentes formas en la cornea. El 90% de los adultos han tenido una infección sistémica primaria. Los tipos que puede tomar esta afección viral son: - Epitelial: produciendo daño corneal, generalmente en forma de dendrita. - Geográfica: es una queratitis ulcerativa más amplia. - Disciforme: existe una reacción antigénica-inmunitaria del tejido corneal, en forma discoidea. En las dos primeras formas el tratamiento es con aciclovir tópico; pudiendo realizarse un debridamiento si hay dendrita. En la forma discoidea además deben agregarse corticoides tópicos. b. Herpes zoster: esta infección produce lesiones epiteliales corneales y las características vesículas a nivel de la piel siguiendo la rama del trigémino. Cuando las lesiones dérmicas comprometen el ala de la nariz, generalmente hay compromiso inflamatorio profundo del ojo (iris, glaucoma, etc.). c. Varicela-zoster: esta generalmente produce lesiones epiteliales en niños y puede dar compromiso general. d. Adenovirus: se presenta como una queratitis epitelial con compromiso folicular agudo y en ocasiones de carácter epidérmico. El tratamiento de estas lesiones virales debe ser sintomático. 5. Queratitis alérgicas-atópicas. a. Úlceras catarral: es una úlcera gris yuxtalimbar que responde bien a los corticoides. b. Queratitis Vernal: generalmente se da en épocas primaveral con nódulos asalmonados de la conjuntiva bulbar y compromiso papilar tarsal. Se controla con corticoides. c. Querato conjuntivitis flictenular: flictena a nivel yuxta limbar, a veces, ulcerada generalmente en la zona nasal.

5 d. Rosacea: la queratitis se acompaña de las características lesiones de la cara adoptando múltiples formas. Las lesiones corneales antiguas suelen vascularizarse. 6. Queratitis no infecciosas: a. Thygesson: lesiones múltiples epiteliales remanentes, generalmente bilaterales con ojo tranquilo. Responde al corticoide. b. Filamentosa: la queratitis se produce por adherencia de filamentos de mucus que se acompañan generalmente en un ojo seco. Tratamiento: lágrimas artificiales, mucolíticos. c. Terrien: úlcera marginal, de carácter no inflamatoria con adelgazamiento corneal. Se presenta en un ojo tranquilo, sin tratamiento específico. Benigna. d. Mooren: úlcera de la periferia corneal, muy inflamatoria, progresiva y dolora. El tratamiento es en base de corticoides, inmunosupresores y/o cirugía. e. Límbica superior: lesión inflamatoria del sector superior de la cornea, generalmente bilateral de etiología desconocida. Responde a corticoides. f. Exposición: se producen por alteraciones de la superficie de párpados y/o por problemas en la motilidad ocular que permite que la cornea se exponga sin lubricación. g. Neuroparalíticas: las queratitis se producen por alteraciones del nervio facial y del nervio trigémino. III Patología escleral A. Epiescleritis: ojo rojo doloroso que puede adoptar la forma simple o nodular. Generalmente benigna, idiopática, recurrente, más frecuente en mujeres. Se asocia a enfermedades sistémicas-autoinmunes. Suele dar compromiso corneal (queratitis). Responde bastante bien al tratamiento corticoidal tópico. B. Escleritis: presenta las mismas características que la epiescleritis, pero por ser más profundas, son más dolorosas y adoptan diversos estados. 1. Anterior: puede ser difusa, nodular o necrotizante. Son poco frecuentes, también se asocian a enfermedades autoinmunes. El 30% cambia su forma clínica a un estado de mayor gravedad. El pronóstico es reservado.

6 El tratamiento es en base a corticoides (tópicos o sistémicos). También se utilizan los inmunodepresores e incluso puede llegarse al injerto tectónico como último recurso en las formas graves. 2. Posterior: son afortunadamente poco frecuentes debido a su gravedad. Se asocian a iritis y escleritis anteriores. Se manifiestan con dolor y compromiso visual. Es importante el diagnóstico precoz para efectuar el tratamiento oportuno. IV Patología Párpados y vía lagrimal A. Blefaritis: es una irritación crónica del borde libre del párpado que incluye a las glándulas que rodean las pestañas. 1. Estafilocócica: es muy común produciendo picazón y caída de pestañas, con pequeños abscesos en los folículos pilosos y ulceración. 2. Seborreica: a menudo puede asociarse a la anterior; es característico el menor nivel de inflamación y la caspita que se libera a modo de seborrea. El tratamiento va dirigido a una muy buena limpieza de párpados con compresas calientes, aseo con shampoo de niños y masajes frecuentes. Además se agrega antibióticos. Los corticoides también ayudan a mejorar el estado palpebral y a disminuir las molestias. B. Orzuelo: inflamación de las glándulas de Zeiss y Moll que rodean las pestañas, produciendo una tumoración palpebral dolorosa. El tratamiento debe propender a vaciado mediante calor localizado y antibióticos tópicos. C. Chalazión: a menudo es una tumoración más bien indolora de las glándulas de Meibomio. Su tratamiento puede ser quirúrgico. D. Distriquiasis: es una mala implantación de las pestañas que suele producir problemas corneales. E. Triquiasis: son pestañas que de acuerdo a su posición, también producen queratitis. El tratamiento generalmente es a extirpar las pestañas, aliviando las molestias. Si el problema se repite puede hacerse electrocoagulación de los folículos alterados. F. Ectropion: es una eversión del párpado que no permite una buena lubricación corneal lo que acarrea molestias corneales. Puede ser senil, cicatrizal o mecánico y paralítico por compromiso del nervio facial. G. Entropion: es una inversión del párpado produciendo una queratitis epitelial por daño de las pestañas. Puede presentarse en forma congénita en recién nacidos que suelen ceder, espontáneamente. Cuando es adquirido se presenta en las formas senil, espástico y cicatrizal. El tratamiento debe ser etiológico y generalmente es quirúrgico.

7 H. Dacriocistitis: es una inflamación del saco lagrimal que puede adoptar la forma aguda o crónica. Se presenta con ojo rojo, secreción a menudo purulenta y dolor; con aumento de volumen en la zona lagrimal. El tratamiento incluye antibióticos tópicos y sistémicos, antiinflamatorios, calor local y cirugía cuando el proceso infeccioso se ha controlado. I. Canaliculitis: alteraciones de los conductos lagrimales asociada a alteraciones conjuntivales, quemadura o traumatismo. Las obstrucciones del conducto producen diferentes grados de infección secundaria debido a un mal funcionamiento del sistema lagrimal.