PIÉ DIABÉTICO: Exploraciones, Monofilamento 5,07 y Tratamiento.

Transcripción

1 PIÉ DIABÉTICO: Exploraciones, Monofilamento 5,07 y Tratamiento.

2 Los problemas derivados de la patología del pie del paciente diabético constituyen uno de los objetivos prioritarios de la Declaración de St. Vincent y del Programa Nacional de Diabetes, siendo la principal causa de amputación no traumática. Los factores responsables de la lesión del pie pueden evitarse mediante un correcto adiestramiento del paciente. Asimismo, un diagnóstico precoz y tratamiento adecuado de dicha lesión, puede mantener la integridad del pie en la mayor parte de los pacientes. Las lesiones de los pies son causa importante de morbilidad, incapacidad e incluso mortalidad en los diabéticos. Estas lesiones constituyen un gran problema médico, social y económico. Son más frecuentes e importantes en los diabéticos de edad avanzada y con muchos años de evolución de la enfermedad. POBLACION DE RIESGO Por una mayor probabilidad de padecer neuropatía y/o arteriopatía: Fumadores. DM de más de 10 años de evolución. Control muy deficiente (media + 12 DE) de forma prolongada. Existencia de otras complicaciones macro y microvasculares. Por favorecer la infección: Higiene deficiente, aislamiento, bajo status social. EXPLORACIONES Reflejos aquíleos: Paciente estirado o sentado en la camilla con las piernas colgando. Con una mano sujetar la planta del pie, de forma que el tendón de Aquiles esté en tensión moderada. Percutir con el martillo de reflejos y evaluar el movimiento, o bien

3 colocar al paciente arrodillado en una silla con los pies colgando. Sensibilidad táctil y dolorosa: Utilizar un clip desplegado (o una aguja despuntada) y una gasa. Probar primero en el antebrazo y repetir la operación en los dos primeros dedos del pie. Sensibilidad térmica: En el dorso del pie con una barra térmica o, en su defecto, usar dos tubos llenos de agua fría y caliente. La vasculopatía se explora mediante: palpación de los pulsos tibial posterior y pedio y muy especialmente, con los cambios de color en relación con los cambios de posición de la extremidad (excesiva palidez al elevar el pie y enrojecimiento al descenderlo). No debemos olvidar la posible presencia de trastornos tróficos (atrofia del tejido celular subcutáneo, piel brillante, ausencia de vello en dorso del pie y onicogriposis) y comprobar la temperatura de los pies con el dorso de nuestra mano. Radiografía: ante una úlcera que evolucione tórpidamente, está indicada la realización de una radiografía para valorar afectación ósea. Evalúa la sensibilidad a la presión y táctil, lo que se viene denominando como sensibilidad protectora. Normas para utilizar el monofilamento (MF) - PROTOCOLO Se aplica perpendicularmente a la piel del paciente y la presión se va incrementando paulatinamente hasta que el MF se dobla. Es entonces cuando se valora. No debe dejarse apoyar más de 1-2 segundos. La exploración basta con realizarla en tres puntos en cada pie (Olmos, 1997): Superficie plantar de la última falange del primer dedo. Superficie plantar de la cabeza del primer metatarsiano. Superficie plantar correspondiente al quinto metatarsiano. Cuando exista hiperqueratosis, el monofilamento se aplicará en la zona circundante a la misma, o bien se repartirá la exploración cuando se haya

4 eliminado la callosidad. Por cada una de las localizaciones se puntuará 1 o 0, según el paciente sea o no sensible. La suma de los valores nos dará el índice de sensibilidad al MF (de 0 a 6). Se considerará sensible solo cuando la puntuación obtenida sea de 6/6. Precauciones en el uso del MF Procurar que los pacientes tengan una experiencia previa: Aplicar el MF en una zona distinta y fácil de apreciar (extremidades superiores, cara...) para que puedan hacerse una idea del tipo de sensación. Durante la exploración: el paciente cerrará los ojos y se le dirá: Ahora, voy a ponerle este aparato en distintos puntos de los dos pies: avíseme cuando lo sienta e intente decirme dónde lo siente: en qué pie, en el dedo, en la planta... A los pacientes con algún punto sensible se repartirá la exploración en esos puntos al finalizar la primera (exploración repetida en dos tiempos). Si en la segunda ocasión es sensible se considerará ese punto como sensible. En los pacientes con todos los puntos sensibles (índice MF = 6), no se repetirá. TRATAMIENTO Hiperqueratosis (callos o durezas) o grietas: crema hidratante a base de lanolina o urea después de un correcto lavado y secado de los pies, 1 o 2 veces al día. También es útil el uso de vaselina salicílica al 10%. Puede aconsejarse la utilización de piedra pómez. En las fisuras están indicados también los antisépticos suaves y que no tiñan la piel. Deformidades (hallux valgus, dedos en martillo, pie cavo...): valorar la posibilidad de prótesis de silicona o plantillas y preferiblemente cirugía ortopédica. Uña incarnata: como regla general no se deben cortar nunca las uñas sino limarlas; el calzado no debe comprimir los dedos. Si esta es recidivante el tratamiento es quirúrgico. Micosis, pie de atleta: Suele aparecer entre los dedos y en la planta como una zona enrojecida con maceración y ruptura de la piel. Se trata con antimicóticos tópicos y evitando la humedad del pie.

5 Úlcera superficial: reposo absoluto del pie lesionado, limpieza diaria con suero fisiológico y posterior aplicación de antisépticos locales suaves (que no coloreen la piel). Valorar la lesión cada 2-3 días. Úlcera profunda: reposo absoluto del pie lesionado. Debe sospecharse la posible existencia de infección. Se realizará un desbridamiento minucioso, eliminando los tejidos necróticos, así como la hiperqueratosis que cubre la herida. Se instaurará siempre tratamiento antibiótico tras la toma de una muestra de exudado de la úlcera para cultivo y antibiograma. Se aconseja amoxicilina con ácido clavulánico (500 mg/6-8 h) o una quinolona (oxfloxacino 400 mg/12 h, o ciprofloxacino 750 mg/12 h); si la lesión presenta tejido necrótico o aspecto fétido se asocia la quinolona con clindamicina (300 mg/6-8 h) o con metronidazol (500 mg/8 h). Un correcto cuidado de los pies puede evitar gran cantidad de hospitalizaciones y amputaciones. Lavarse los pies diariamente con agua y jabón neutro. El agua debe estar templada (36-37º C) y es conveniente comprobarlo introduciendo la punta del codo, la mano o bien utilizando un termómetro adecuado, si se percibe poco la temperatura. Si le es difícil acceder a ellos puede usar un cepillo blando o atar a este una manopla de tejido de algodón para poder lavarlos delicadamente. No deje los pies en remojo durante largo rato. La piel se reblandece y puede levantarse fácilmente. Secarlos con una toalla de algodón, especialmente entre los dedos, para evitar que quede humedad y puedan aparecer lesiones producidas por hongos. Inspeccionar los pies con mucho detalle: A nivel del empeine y planta del pie; insistiendo en las zonas donde pueden hacerse callosidades. En el dorso, por debajo y entre los dedos (buscando fisuras interdigitales).

6 En los bordes laterales del pie, en especial cuando existen hallux valgus. Y en el centro y parte posterior del talón. Observar los cambios de color y valorar su temperatura. Usar una crema hidratante para evitar la sequedad, pero no la extienda entre los dedos ya que mantendría la humedad. Si aparece alguna callosidad es conveniente acudir al podólogo. Cortar las uñas en línea recta, con tijeras de punta roma, para evitar que los bordes de las uñas penetren en los tejidos y pueda aparecer inflamación, dolor, infección o que se dañe accidentalmente. Es preferible usar una lima para uñas de los pies. Vigile su color, engrosamiento... Recomendaciones generales. Procure cambiarse diariamente los calcetines o medias. Es mejor usar tejidos que sean de algodón y que no tengan las gomas demasiado apretadas. Evite exponer sus pies a temperaturas extremas, no los acerque a fuentes de calor (estufas, chimeneas, braseros...), ni los caliente con bolsas de agua caliente o esterilla eléctrica. Es mejor que les de un suave masaje y los abrigue con calcetines o zapatillas de lana. Procurar usar medias que no necesiten ligas. El calzado debe ser cómodo, de piel, para que el pie pueda transpirar adecuadamente con una anchura suficiente para que no apriete. Si usa tacón que tenga como máximo entre 2 o 4 cm de altura. Hay que vigilar las costuras o plantillas anatómicas que ya llevan algunos zapatos, pudiera ser que no se adaptaran a sus pies, en tal caso podrían aparecer rozaduras o callosidades. Es prudente que antes de ponerse los zapatos compruebe diariamente que no tengan ningún cuerpo extraño en su interior (la plantilla levantada, puntas de clavos, piedrecitas, agujeros etc.), si el pie tuviera poca sensibilidad podrían provocar una herida profunda.

7 Es conveniente disponer de más de un par de zapatos para todo uso, para ir combinándolos y así dejar que se aireen. Procure cambiarse de calzado al llegar a casa. Existen zapatos para casi todas las patologías del pie es conveniente consultar al especialista si tiene un pie problemático (malformaciones, secuelas de polio, hallux valgus, etc.). Ante una rozadura deberemos lavar la herida con agua y jabón, secar suavemente con una gasa y aplicar preferentemente un antiséptico incoloro para poder ver la evolución de la herida mientras cicatriza. No es conveniente usar esparadrapo o similar con un adhesivo demasiado fuerte, al retirarlo podríamos levantar piel. Es por ello recomendable usar esparadrapo hipoalérgico con un poco de gasa estéril. No use los zapatos que hayan provocado la rozadura hasta que esta esté bien curada y cuando lo haga protéjase bien el pie. No debe caminar descalzo, y muy especialmente en lugares como playas o piscinas. Paciente inmovilizado en cama. Los pies deben asearse y vigilarse, al igual que las otras partes del cuerpo, a diario aunque se esté en cama. Es conveniente que le hagan movilizaciones y masajes en ellos, en particular sobre las zonas de presión, para activar la circulación y desentumecerlos. Después de aplicar todas las recomendaciones indicadas deberán protegerse (principalmente talones y dedos) con celulosa o similares y cubrirlos con una malla, para evitar que se ulceren las zonas de presión. Entre los ejercicios recomendados para el cuidado de sus pies aparte de caminar, se pueden hacer ejercicios y estiramientos con los pies, incluso estando sentado. Para los estiramientos se puede usar una toalla o bufanda. Se pasa por debajo de la planta del pie y se estira suavemente con ambos brazos, se repite la acción varias veces.

8 Mover el pie de izquierda a derecha, de arriba abajo y en círculos, etc. Mover los dedos de los pies. Levantar y bajar el talón del suelo. Un suave masaje antes de acostarse puede serle gratificante. No deben olvidar las visitas periódicas con su médico, enfermero y podólogo y debe consultar siempre ante cualquier duda. Insistir en que la gravedad de la lesión no está en el tamaño. Extracto del curso sobre el curso Novedades en Diabetes Mellitus de OCÉANO MEDICINA. Más información en